子宮頸癌の病期・治療・病理

🧠 全体像：子宮頸癌 cervical cancer 子宮頸癌（cervical cancer） cervical cancer（子宮頸癌） はFIGO 2018病期で、原発巣primary tumor 原発巣（primary tumor）primary tumor（原発巣） の大きさ・局所浸潤・リンパ節・遠隔転移を整理する。早期は手術または放射線、局所進行期はシスプラチン併用化学放射線＋小線源治療 brachytherapy 小線源治療（brachytherapy） brachytherapy（小線源治療） が中心で、妊孕性温存は厳密に選択した早期例に限る。

FIGO 2018病期

現在は画像・病理情報を病期決定に利用し、リンパ節転移をIIIC期として扱う。旧病期との混同に注意する。

IIICには画像診断ならr、病理診断pathological diagnosis 病理診断（pathological diagnosis）pathological diagnosis（病理診断） ならpを付記できる。IA期では旧基準にあった水平方向7 mmの上限は廃止された。

病期別治療の考え方

flowchart TD
    A["組織診断と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='FIGO stage'>FIGO病期</span>"] --> B["IA〜選択された早期IB"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='conization (cone biopsy)'>円錐切除</span>・単純または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='curative surgery'>根治手術</span>"]
    C --> D["適格例では妊孕性温存"]
    A --> E["IB3〜IVAの局所進行癌"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='external beam radiotherapy'>外照射</span>＋同時シスプラチン"]
    F --> G["画像誘導<span class='jp-term jp-term-diagram' title='brachytherapy'>小線源治療</span>"]
    A --> H["IVB・再発癌"]
    H --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='systemic drug therapy'>全身薬物療法</span>・局所緩和・支持療法"]

早期癌

• IA1でリンパ脈管侵襲 lymphovascular space invasion, LVSI リンパ脈管侵襲（lymphovascular space invasion, LVSI） lymphovascular space invasion, LVSI（リンパ脈管侵襲） がなく、断端陰性なら、妊孕性希望に応じ円錐切除 conization (cone biopsy) 円錐切除（conization (cone biopsy)） conization (cone biopsy)（円錐切除） または単純子宮全摘 simple hysterectomy 単純子宮全摘（simple hysterectomy） simple hysterectomy（単純子宮全摘） を検討する。
• IA2〜早期IBでは根治的子宮全摘 hysterectomy 子宮全摘（hysterectomy） hysterectomy（子宮全摘） ＋リンパ節評価、または放射線治療を選ぶ。ただし低リスク例では手術の縮小が進んでいる。

💡 「早期＝根治的子宮全摘 hysterectomy子宮全摘（hysterectomy） hysterectomy（子宮全摘）」ではなくなった（SHAPE試験）。 2 cm以下で間質浸潤 stromal invasion (tumor); interstitial infiltrate (inflammation) 間質浸潤（stromal invasion (tumor); interstitial infiltrate (inflammation)） stromal invasion (tumor); interstitial infiltrate (inflammation)（間質浸潤） が限局する低リスク早期癌700例の非劣性試験 non-inferiority trial 非劣性試験（non-inferiority trial） non-inferiority trial（非劣性試験） で、リンパ節評価を伴う単純子宮全摘 simple hysterectomy 単純子宮全摘（simple hysterectomy） simple hysterectomy（単純子宮全摘） は根治的子宮全摘 hysterectomy 子宮全摘（hysterectomy） hysterectomy（子宮全摘） に対し3年骨盤内再発で非劣性 non-inferiority非劣性（non-inferiority） non-inferiority（非劣性）であった（2.52% vs 2.17%）。しかも尿失禁（4週以降4.7% vs 11.0%）と尿閉（4週以内0.6% vs 11.0%）は単純子宮全摘 simple hysterectomy 単純子宮全摘（simple hysterectomy） simple hysterectomy（単純子宮全摘） で明らかに少ない。低リスクの定義から外れる例に一般化しない。¹

⚠️ 根治的子宮全摘 hysterectomy 子宮全摘（hysterectomy） hysterectomy（子宮全摘） を行う場合は開腹が標準である（LACC試験）。 早期癌631例の無作為化試験で、低侵襲（腹腔鏡・ロボット）根治的子宮全摘 hysterectomy 子宮全摘（hysterectomy） hysterectomy（子宮全摘） は開腹より4.5年無病生存が劣った（86.0% vs 96.5%）。3年無病生存91.2% vs 97.1%（HR 3.74）、3年全生存 overall survival (OS) 全生存（overall survival (OS)） overall survival (OS)（全生存） 93.8% vs 99.0%（HR 6.00）で、低侵襲の利点は腫瘍学的成績を代償にしていた。²

• 妊孕性温存では、厳密な適格性評価のもと円錐切除 conization (cone biopsy) 円錐切除（conization (cone biopsy)） conization (cone biopsy)（円錐切除） または根治的子宮頸部摘出術 radical trachelectomy 根治的子宮頸部摘出術（radical trachelectomy） radical trachelectomy（根治的子宮頸部摘出術） ＋リンパ節評価を行う。
• 根治的子宮頸部摘出術radical trachelectomy 根治的子宮頸部摘出術（radical trachelectomy）radical trachelectomy（根治的子宮頸部摘出術） では、子宮頸部、子宮傍組織parametrium子宮傍組織（parametrium）parametrium（子宮傍組織）、腟上部を切除し、子宮体部を腟へ再吻合する。

💡 妊孕性温存の実数を押さえる。 根治的腟式子宮頸部摘出術471例では、再発3.4%・癌特異的生存97.9%と腫瘍学的には安全だが、再発の43%は術後5年以降に起きており長期追跡が要る。妊娠希望270例の73%が妊娠し205例が生児を得た一方、早産は46%で、頸部の容積喪失に伴う産科リスクを事前に説明する。³

局所進行癌

• IB3〜IVA期の中心は、外照射external beam radiotherapy外照射（external beam radiotherapy）external beam radiotherapy（外照射）、同時シスプラチン、腔内・組織内小線源治療interstitial brachytherapy 組織内小線源治療（interstitial brachytherapy）interstitial brachytherapy（組織内小線源治療） の組合せである。週1回シスプラチン40 mg/m²併用が標準的な同時化学療法である。

💡 化学放射線の上乗せ add-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ） 効果は臨床試験 clinical trial (clinical study) 臨床試験（clinical trial (clinical study)） clinical trial (clinical study)（臨床試験） の数字で覚える。 FIGO IIIB期扁平上皮癌850例の第III相試験 phase III trial 第III相試験（phase III trial） phase III trial（第III相試験） で、週1回シスプラチン併用は放射線単独に対し5年無病生存52.3% vs 43.8%（HR 0.81）、5年全生存5-year overall survival 5年全生存（5-year overall survival）5-year overall survival（5年全生存） 54.0% vs 46.0%（HR 0.82）と優った。代償は急性の血液毒性 hematologic toxicity 血液毒性（hematologic toxicity） hematologic toxicity（血液毒性） の増加である。⁴

• ブレオマイシンbleomycinブレオマイシン（bleomycin）bleomycin（ブレオマイシン）、マイトマイシンCmitomycin CマイトマイシンC（mitomycin C）mitomycin C（マイトマイシンC）、メトトレキサート、シクロホスファミドcyclophosphamideシクロホスファミド（cyclophosphamide）cyclophosphamide（シクロホスファミド）の一律併用は旧来の考え方で、現行標準ではない。
• 水腎症、出血、疼痛、血栓、栄養障害malnutrition 栄養障害（malnutrition）malnutrition（栄養障害） なども並行して治療する。

遠隔転移・再発

全身化学療法systemic chemotherapy 全身化学療法（systemic chemotherapy）systemic chemotherapy（全身化学療法） に加え、PD-L1発現と既治療に応じ免疫療法・分子標的薬を検討する。症状緩和目的の放射線・手術、緩和ケアpalliative care 緩和ケア（palliative care）palliative care（緩和ケア） も早期から統合する。

💡 一次治療への免疫チェックポイント阻害薬 immune checkpoint inhibitor (ICI) 免疫チェックポイント阻害薬（immune checkpoint inhibitor (ICI)） immune checkpoint inhibitor (ICI)（免疫チェックポイント阻害薬） の追加（KEYNOTE-826）。 持続・再発・転移癌metastatic carcinoma 転移癌（metastatic carcinoma）metastatic carcinoma（転移癌） で、プラチナ併用化学療法 combination chemotherapy 併用化学療法（combination chemotherapy） combination chemotherapy（併用化学療法） （±ベバシズマブ bevacizumabベバシズマブ（bevacizumab） bevacizumab（ベバシズマブ））へペムブロリズマブ pembrolizumab ペムブロリズマブ（pembrolizumab） pembrolizumab（ペムブロリズマブ） を加えると、PD-L1 CPS≥1集団の全生存 overall survival (OS) 全生存（overall survival (OS)） overall survival (OS)（全生存） が28.6か月 vs 16.5か月（HR 0.60）へ延長した。全例集団26.4 vs 16.8か月、CPS≥10集団29.6 vs 17.4か月であり、上乗せadd-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)）add-on (incremental benefit)（上乗せ） が最も明瞭なのはPD-L1陽性腫瘍である。Grade 3以上の有害事象は82.4% vs 75.4%と少なくない。⁵

⚠️ マイクロサテライト不安定性microsatellite instability, MSIマイクロサテライト不安定性（microsatellite instability, MSI）microsatellite instability, MSI（マイクロサテライト不安定性）・ミスマッチ修復欠損mismatch repair deficiency (dMMR) ミスマッチ修復欠損（mismatch repair deficiency (dMMR)）mismatch repair deficiency (dMMR)（ミスマッチ修復欠損） は横断的な適応の根拠にはなりうるが、子宮頸癌cervical cancer 子宮頸癌（cervical cancer）cervical cancer（子宮頸癌） の一次層別化因子として標準化されているのはPD-L1である。両者を同列に並べない。

子宮摘出術の範囲

子宮摘出術hysterectomy 子宮摘出術（hysterectomy）hysterectomy（子宮摘出術） は、子宮頸部・子宮傍組織parametrium子宮傍組織（parametrium）parametrium（子宮傍組織）・腟上部をどこまで切除するかで区別する。

病理

組織型

• 扁平上皮癌が最多で、腺癌が続く。SEERの36,310例では扁平上皮癌74.5%、腺癌21.4%、腺扁平上皮癌adenosquamous carcinoma 腺扁平上皮癌（adenosquamous carcinoma）adenosquamous carcinoma（腺扁平上皮癌） 4.1%であり、扁平上皮癌と比べ腺癌はHR 1.14、腺扁平上皮癌adenosquamous carcinoma 腺扁平上皮癌（adenosquamous carcinoma）adenosquamous carcinoma（腺扁平上皮癌） はHR 1.28と予後が不良であった。⁶
• 腺扁平上皮癌adenosquamous carcinoma腺扁平上皮癌（adenosquamous carcinoma）adenosquamous carcinoma（腺扁平上皮癌）、神経内分泌癌neuroendocrine carcinoma神経内分泌癌（neuroendocrine carcinoma）neuroendocrine carcinoma（神経内分泌癌）、明細胞癌clear cell carcinoma明細胞癌（clear cell carcinoma）clear cell carcinoma（明細胞癌）、胃型腺癌など稀な組織型は、予後・治療反応が異なる。
• 腫瘍径、浸潤深度、LVSI、切除断端surgical margin切除断端（surgical margin）surgical margin（切除断端）、子宮傍組織parametrium子宮傍組織（parametrium）parametrium（子宮傍組織）、リンパ節を報告する。

Bethesdaシステム

Papanicolaou Class I〜Vは歴史的分類であり、現在の報告は標本適否、上皮内病変・悪性所見の有無、Bethesdaカテゴリーを中心に行う。細胞診はスクリーニング、CIN分類は組織診 histology 組織診（histology） histology（組織診） である。

このClass分類とBethesda・CINを機械的に一対一対応させず、現行の記述式報告を読む。

まとめ

• FIGO 2018ではIB期が腫瘍径2 cm・4 cmで細分され、骨盤・傍大動脈リンパ節para-aortic lymph node 傍大動脈リンパ節（para-aortic lymph node）para-aortic lymph node（傍大動脈リンパ節） 転移がIIIC期に組み込まれた。
• 早期癌では手術または放射線、局所進行癌ではシスプラチン併用化学放射線＋小線源治療 brachytherapy 小線源治療（brachytherapy） brachytherapy（小線源治療） が中心となる。
• Bethesdaは細胞診、CINは組織診 histology 組織診（histology） histology（組織診） の分類であり、病理型・LVSI・断端・リンパ節を治療判断に統合する。
• 手術は「低リスクでは縮小（SHAPE）、根治的に行うなら開腹（LACC）」という二つの試験結果で方向づけられている。