子宮の良性疾患

🧠 全体像：子宮の良性疾患は、子宮筋腫uterine fibroids (leiomyoma)子宮筋腫（uterine fibroids (leiomyoma)）uterine fibroids (leiomyoma)（子宮筋腫）・ポリープなどの腫瘤性病変と、子宮腔癒着などの上皮・腔内病変に分ける。症状、病変位置、妊孕性希望を軸に、観察、薬物療法、低侵襲治療、手術を選ぶ。

子宮筋腫

子宮筋腫uterine fibroids (leiomyoma) 子宮筋腫（uterine fibroids (leiomyoma)）uterine fibroids (leiomyoma)（子宮筋腫） （uterine leiomyoma／fibroid）は子宮筋層 myometrium 子宮筋層（myometrium） myometrium（子宮筋層） の平滑筋細胞 smooth muscle cells 平滑筋細胞（smooth muscle cells） smooth muscle cells（平滑筋細胞） に由来する良性の単クローン性腫瘍で、非常に多い。多くは無症状である。

発育と病理

• 境界明瞭で白色・硬く、球形または楕円形を示す。
• エストロゲンとプロゲステロンに反応し、初経前premenarchal 初経前（premenarchal）premenarchal（初経前） は稀で、閉経後は通常縮小する。
• 妊娠中に増大することがあるが、増大の程度は一定でない。
• 平滑筋肉腫leiomyosarcoma 平滑筋肉腫（leiomyosarcoma）leiomyosarcoma（平滑筋肉腫） は通常、既存筋腫の悪性転化 malignant transformation 悪性転化（malignant transformation） malignant transformation（悪性転化） ではなく別個に発生する。

位置分類

筋腫は子宮内膜・筋層・漿膜との位置関係で分類する。

💡 「筋腫がある＝不妊」ではない。 妊孕性への影響が明確なのは主に子宮腔を変形させる粘膜下筋腫 submucosal fibroid粘膜下筋腫（submucosal fibroid） submucosal fibroid（粘膜下筋腫）で、筋層内intramural筋層内（intramural）intramural（筋層内）・漿膜下筋腫subserosal fibroid 漿膜下筋腫（subserosal fibroid）subserosal fibroid（漿膜下筋腫） の主問題は腫大と圧迫症状である。位置を確かめずに不妊の原因と決めない。

flowchart TD
    A["筋腫の発生部位"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='submucosal'>粘膜下</span>"]
    B --> C["子宮腔変形・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='heavy menstrual bleeding (menorrhagia)'>過多月経</span>・妊孕性への影響"]
    A --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intramural'>筋層内</span>"]
    D --> E["子宮腫大・出血・圧迫"]
    A --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Subserosal'>漿膜下</span>"]
    F --> G["膀胱・直腸などへの圧迫"]

リスクと臨床像

• 生殖年齢後半、家族歴、黒人、未経産nulliparity 未経産（nulliparity）nulliparity（未経産） などと関連する。黒人女性はより若年で発症し重症化しやすい¹。
• 約80%は無症状で、偶然chance 偶然（chance）chance（偶然） 発見される。
• 過多・過長月経prolonged menstrual bleeding過長月経（prolonged menstrual bleeding）prolonged menstrual bleeding（過長月経）、鉄欠乏性貧血iron-deficiency anemia, IDA鉄欠乏性貧血（iron-deficiency anemia, IDA）iron-deficiency anemia, IDA（鉄欠乏性貧血）、月経困難、骨盤圧迫感、腹部膨満を生じる。
• 膀胱圧迫で頻尿・夜間尿、後方筋腫で性交痛 dyspareunia性交痛（dyspareunia） dyspareunia（性交痛）、稀に尿閉・水腎症を来す。
• 梗塞・変性が起きると急性疼痛を生じる。妊娠中の赤色変性 red degeneration 赤色変性（red degeneration） red degeneration（赤色変性） が代表的である。

診断

双合診bimanual examination 双合診（bimanual examination）bimanual examination（双合診） で、腫大し可動性のある不整形 irregular 不整形（irregular） irregular（不整形） 子宮を触れる。経腟超音波検査transvaginal ultrasonography, TVUS 経腟超音波検査（transvaginal ultrasonography, TVUS）transvaginal ultrasonography, TVUS（経腟超音波検査） を基本とし、子宮腔病変には生理食塩水注入超音波検査 saline infusion sonohysterography (SIS) 生理食塩水注入超音波検査（saline infusion sonohysterography (SIS)） saline infusion sonohysterography (SIS)（生理食塩水注入超音波検査） または子宮鏡 hysteroscopy子宮鏡（hysteroscopy） hysteroscopy（子宮鏡）、巨大・多発例や術前マッピングには磁気共鳴画像 magnetic resonance imaging, MRI 磁気共鳴画像（magnetic resonance imaging, MRI） magnetic resonance imaging, MRI（磁気共鳴画像） を用いる。

閉経後の急速増大、非典型画像、持続性疼痛では肉腫を含む別病態 a separate disease entity 別病態（a separate disease entity） a separate disease entity（別病態） を評価するが、術前に筋腫と肉腫を完全に区別することは難しい。

治療

⚠️ UAE後の妊娠への影響は明確でなく、「妊孕性温存治療」と一律には扱わない。将来妊娠を希望する場合は筋腫核出術 myomectomy 筋腫核出術（myomectomy） myomectomy（筋腫核出術） との利点・リスクを個別に検討する。

⚠️ 筋腫治療は実態として手術に偏っており、選択の根拠となる質の高い比較試験は乏しい。 子宮全摘hysterectomy 子宮全摘（hysterectomy）hysterectomy（子宮全摘） の1/3〜1/2は筋腫が理由で、筋腫治療の約3/4が子宮全摘 hysterectomy 子宮全摘（hysterectomy） hysterectomy（子宮全摘） である。上表を「エビデンスで序列がついた選択肢」ではなく「患者の目標から逆算 back-calculate 逆算（back-calculate） back-calculate（逆算） する枠組み」として使う。¹

子宮内膜ポリープ

• 子宮内膜腔へ突出する局在性病変で、不正出血abnormal uterine bleeding 不正出血（abnormal uterine bleeding）abnormal uterine bleeding（不正出血） や不妊の原因となる。
• 多くは良性だが、過形成、内膜癌、癌肉腫carcinosarcoma 癌肉腫（carcinosarcoma）carcinosarcoma（癌肉腫） がポリープ状にみえることがある。
• 閉経後出血postmenopausal bleeding閉経後出血（postmenopausal bleeding）postmenopausal bleeding（閉経後出血）、タモキシフェンtamoxifenタモキシフェン（tamoxifen）tamoxifen（タモキシフェン）使用、増大・症候性病変では組織診断が重要である。
• 診断は経腟超音波transvaginal ultrasound, TVUS 経腟超音波（transvaginal ultrasound, TVUS）transvaginal ultrasound, TVUS（経腟超音波） が第一選択で、カラードプラcolor Dopplerカラードプラ（color Doppler）color Doppler（カラードプラ）・3D・生理食塩水注入超音波検査saline infusion sonohysterography (SIS) 生理食塩水注入超音波検査（saline infusion sonohysterography (SIS)）saline infusion sonohysterography (SIS)（生理食塩水注入超音波検査） で精度が上がる。外来子宮鏡 hysteroscopy 子宮鏡（hysteroscopy） hysteroscopy（子宮鏡） が診断精度・費用対効果cost-effectiveness 費用対効果（cost-effectiveness）cost-effectiveness（費用対効果） ともに最も高い。²
• 子宮鏡下ポリープ切除hysteroscopic polypectomy 子宮鏡下ポリープ切除（hysteroscopic polypectomy）hysteroscopic polypectomy（子宮鏡下ポリープ切除） は、病変を直視して完全切除し病理診断 pathological diagnosis 病理診断（pathological diagnosis） pathological diagnosis（病理診断） を得られる。病理検査は必須である。

⚠️ 盲目的なD&Cはポリープの診断にも治療にも用いない。 限局性内膜病変に対して不正確であり、避けるべきとされている（level A）。²

💡 無症候性ポリープは一律に切除しない。 閉経後では2 cm超または内膜癌のリスク因子がある場合に切除し、2 cm未満の無症候性ポリープの切除は費用対効果 cost-effectiveness 費用対効果（cost-effectiveness） cost-effectiveness（費用対効果） にも生存にも影響しない。閉経前でも切除はリスク因子をもつ患者で考慮する。一方、症候性、とくに閉経後出血 postmenopausal bleeding 閉経後出血（postmenopausal bleeding） postmenopausal bleeding（閉経後出血） がある例では経過観察は勧められない。ポリープに異型増殖症 atypical hyperplasia 異型増殖症（atypical hyperplasia） atypical hyperplasia（異型増殖症） や癌が見つかれば、閉経後の全例と妊孕性希望のない閉経前例では子宮全摘 hysterectomy 子宮全摘（hysterectomy） hysterectomy（子宮全摘） を検討する。不妊女性への定型的 routine 定型的（routine） routine（定型的） なポリープ切除 polypectomy ポリープ切除（polypectomy） polypectomy（ポリープ切除） は、現時点のエビデンスでは支持されていない。²

子宮頸管ポリープ

• 外頸管・内頸管から生じる一般的な良性病変で、接触出血や不正出血 abnormal uterine bleeding 不正出血（abnormal uterine bleeding） abnormal uterine bleeding（不正出血） の原因となる。
• 悪性は稀だが、扁平上皮癌・腺癌がポリープ状にみえることがあるため、切除標本resection specimen 切除標本（resection specimen）resection specimen（切除標本） は病理へ提出する。
• 閉経後出血postmenopausal bleeding 閉経後出血（postmenopausal bleeding）postmenopausal bleeding（閉経後出血） では、ポリープだけで説明せず子宮内膜も評価する。

Naboth嚢胞

Naboth嚢胞は、扁平上皮化生squamous metaplasia 扁平上皮化生（squamous metaplasia）squamous metaplasia（扁平上皮化生） が頸管腺開口部を覆い、粘液が貯留して生じる。極めて一般的な良性所見で、典型的・無症状なら治療不要である。

子宮腔癒着症候群

子宮内癒着Asherman syndrome子宮内癒着（Asherman syndrome）Asherman syndrome（子宮内癒着）（intrauterine adhesions）は、子宮内膜基底層endometrial basal layer 子宮内膜基底層（endometrial basal layer）endometrial basal layer（子宮内膜基底層） 損傷後に子宮腔内の癒着・瘢痕が形成される病態である。⚠️ 症状（疼痛・月経異常menstrual irregularity月経異常（menstrual irregularity）menstrual irregularity（月経異常）・妊孕性低下subfertility妊孕性低下（subfertility）subfertility（妊孕性低下））を伴うものだけを Asherman症候群Asherman syndrome Asherman症候群（Asherman syndrome）Asherman syndrome（Asherman症候群） と呼び、無症候例は無症候性子宮内癒着 asymptomatic intrauterine adhesions 無症候性子宮内癒着（asymptomatic intrauterine adhesions） asymptomatic intrauterine adhesions（無症候性子宮内癒着） として区別する——両者は同義ではない。

発生機序

産後などの脆弱な子宮内膜に強い掻爬 curettage 掻爬（curettage） curettage（掻爬） が加わると、機能層functional layer 機能層（functional layer）functional layer（機能層） だけでなく基底層が損傷し、対向する壁同士が癒着する。

flowchart TD
    A["妊娠関連処置・感染・子宮内手術"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endometrial basal layer'>子宮内膜基底層</span>の損傷"]
    B --> C["治癒過程で線維化"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='synechiae'>子宮腔内癒着</span>"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypomenorrhea'>過少月経</span>・無月経・不妊・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='recurrent miscarriage'>反復流産</span>"]

• 産後出血postpartum hemorrhage, PPH 産後出血（postpartum hemorrhage, PPH）postpartum hemorrhage, PPH（産後出血） や流産・感染後の掻爬 curettage掻爬（curettage） curettage（掻爬）、子宮内手術、子宮内膜焼灼 ablation 焼灼（ablation） ablation（焼灼） 後に起こりやすい。掻爬curettage 掻爬（curettage）curettage（掻爬） 以外に子宮鏡hysteroscopy 子宮鏡（hysteroscopy）hysteroscopy（子宮鏡） 下手術、子宮動脈塞栓術uterine artery embolization, UAE子宮動脈塞栓術（uterine artery embolization, UAE）uterine artery embolization, UAE（子宮動脈塞栓術）、子宮結核も原因となる³。
• 癒着量に応じ、過少月経hypomenorrhea過少月経（hypomenorrhea）hypomenorrhea（過少月経）、無月経、周期性疼痛、不妊、反復流産recurrent miscarriage 反復流産（recurrent miscarriage）recurrent miscarriage（反復流産） を生じる。
• 初期評価には造影子宮腔超音波または子宮卵管造影 hysterosalpingography (HSG) 子宮卵管造影（hysterosalpingography (HSG)） hysterosalpingography (HSG)（子宮卵管造影） が使えるが、確定診断は子宮鏡 hysteroscopy子宮鏡（hysteroscopy） hysteroscopy（子宮鏡）であり、そのまま癒着剥離 adhesiolysis 癒着剥離（adhesiolysis） adhesiolysis（癒着剥離） を行える。子宮腔が完全に閉塞した例ではMRIMRI（magnetic resonance imaging）を要する。
• 癒着剥離adhesiolysis 癒着剥離（adhesiolysis）adhesiolysis（癒着剥離） は子宮の中心部から周辺へ進める。術中超音波intraoperative ultrasonography術中超音波（intraoperative ultrasonography）intraoperative ultrasonography（術中超音波）、難例では透視 fluoroscopy 透視（fluoroscopy） fluoroscopy（透視） の併用が合併症予防に有用である。
• 術後は再癒着防止策と内膜再生支援を行い、妊娠時は胎盤付着異常 abnormally invasive placenta 胎盤付着異常（abnormally invasive placenta） abnormally invasive placenta（胎盤付着異常） などに注意する。

⚠️ 再癒着予防の最適法は決まっていない。 バルーンカテーテルballoon catheter バルーンカテーテル（balloon catheter）balloon catheter（バルーンカテーテル） やIUDIUD（intrauterine device）が好まれてはいるが、この症候群は予防法も最適な治療法もエビデンスが不足している。「標準的な予防策 preventive measures 予防策（preventive measures） preventive measures（予防策） がある」と説明しない。³

まとめ

• 子宮筋腫uterine fibroids (leiomyoma) 子宮筋腫（uterine fibroids (leiomyoma)）uterine fibroids (leiomyoma)（子宮筋腫） は位置により、出血、圧迫、妊孕性への影響が異なる。
• 治療は症状と妊娠希望を軸に選び、UAEの将来妊娠への影響は不明確である。
• ポリープは病理確認が必須で、盲目的D&Cは用いない。無症候性なら大きさとリスク因子で切除を判断する。
• Naboth嚢胞は典型例なら観察、Asherman症候群Asherman syndrome Asherman症候群（Asherman syndrome）Asherman syndrome（Asherman症候群） は基底層損傷からの腔内癒着として理解し、再癒着予防の根拠が薄いことを踏まえる。