性交痛

🧠 全体像：性交痛 dyspareunia 性交痛（dyspareunia） dyspareunia（性交痛） の評価で最初にすべきことは、痛みが表在性（挿入時・腟入口部）か深部性（深い挿入時）かの切り分けである。表在性は腟・外陰の局所病変（感染、萎縮、皮膚疾患）を反映し、深部性は骨盤内臓器 pelvic organ 骨盤内臓器（pelvic organ） pelvic organ（骨盤内臓器） の病変を反映するため、想定すべき原因臓器がまったく違う。「入り口で痛いか、奥で痛いか」を問診 medical interview (history-taking) 問診（medical interview (history-taking)） medical interview (history-taking)（問診） で聞くだけで鑑別の方向が決まる。

表在性と深部性の切り分け

表在性の原因

感染性腟炎 vaginitis 腟炎（vaginitis） vaginitis（腟炎） ではカンジダ症（外陰腟カンジダ症vulvovaginal candidiasis, VVC外陰腟カンジダ症（vulvovaginal candidiasis, VVC）vulvovaginal candidiasis, VVC（外陰腟カンジダ症））が外陰掻痒・灼熱感・浮腫とともに性交痛 dyspareunia 性交痛（dyspareunia） dyspareunia（性交痛） を来し、トリコモナス症trichomoniasisトリコモナス症（trichomoniasis）trichomoniasis（トリコモナス症）は悪臭を伴う泡沫状分泌物 frothy discharge 泡沫状分泌物（frothy discharge） frothy discharge（泡沫状分泌物） と腟壁発赤を伴う。いずれも局所の炎症により挿入時の摩擦で痛みが誘発される。

💡 閉経後は卵巣エストロゲン産生の低下により腟粘膜 vaginal mucosa 腟粘膜（vaginal mucosa） vaginal mucosa（腟粘膜） が萎縮・乾燥し、潤滑低下と易刺激性 irritability 易刺激性（irritability） irritability（易刺激性） から性交痛 dyspareunia 性交痛（dyspareunia） dyspareunia（性交痛） が生じる（閉経関連泌尿生殖器症候群genitourinary syndrome of menopause (GSM)閉経関連泌尿生殖器症候群（genitourinary syndrome of menopause (GSM)）genitourinary syndrome of menopause (GSM)（閉経関連泌尿生殖器症候群））。感染所見に乏しい閉経後の新規性交痛 dyspareunia 性交痛（dyspareunia） dyspareunia（性交痛） では、この萎縮性変化をまず考える。ただしこの症候群は、潤滑不足・性交時の痛みなどの症状がほかの診断でよりよく説明されないことを前提とする¹。萎縮と決めつけず、感染・皮膚疾患・腫瘍を視診 inspection 視診（inspection） inspection（視診） で除いてから当てはめる。

明らかな感染や皮膚病変がないのに腟入口部の痛みが続く場合は、外陰痛症を考える。EAUは、明らかな感染や局所病変のない持続性・反復性の外陰痛を一次性外陰痛症候群とし、限局型limited (localized) form 限局型（limited (localized) form）limited (localized) form（限局型） では綿棒 cotton swab 綿棒（cotton swab） cotton swab（綿棒） などで外陰を点状に押すと痛む部位を再現でき、多くは接触・圧迫・摩擦（挿入）で誘発されるとしている²。慢性の痛みとみなす目安は3か月以上の持続・反復である²。明らかな局所病変のない持続・反復する骨盤底の痛み（一次性骨盤底筋 pelvic floor muscle 骨盤底筋（pelvic floor muscle） pelvic floor muscle（骨盤底筋） 痛症候群）は、骨盤底筋pelvic floor muscle 骨盤底筋（pelvic floor muscle）pelvic floor muscle（骨盤底筋） の過活動 hyperactivity 過活動（hyperactivity） hyperactivity（過活動） やトリガーポイント trigger point トリガーポイント（trigger point） trigger point（トリガーポイント） を伴いうる²。挿入時の痛みの予期が骨盤底筋 pelvic floor muscle 骨盤底筋（pelvic floor muscle） pelvic floor muscle（骨盤底筋） の緊張を強め、さらに痛む悪循環に入りやすい。

深部性の原因

骨盤内炎症性疾患pelvic inflammatory disease, PID骨盤内炎症性疾患（pelvic inflammatory disease, PID）pelvic inflammatory disease, PID（骨盤内炎症性疾患）では子宮・付属器の炎症・圧痛そのものが深部性交痛 deep dyspareunia 深部性交痛（deep dyspareunia） deep dyspareunia（深部性交痛） の原因になる。⚠️ 骨盤内炎症性疾患pelvic inflammatory disease, PID 骨盤内炎症性疾患（pelvic inflammatory disease, PID）pelvic inflammatory disease, PID（骨盤内炎症性疾患） は性交痛 dyspareunia性交痛（dyspareunia） dyspareunia（性交痛）・異常出血・腟分泌物vaginal discharge 腟分泌物（vaginal discharge）vaginal discharge（腟分泌物） といった軽く非特異的な症状だけで経過して見逃されることがあり、軽症でも不妊のリスクが残りうる³。STIのリスクがある女性の新しい性交痛 dyspareunia 性交痛（dyspareunia） dyspareunia（性交痛） では、内診vaginal examination 内診（vaginal examination）vaginal examination（内診） で子宮頸部移動痛 cervical motion tenderness子宮頸部移動痛（cervical motion tenderness） cervical motion tenderness（子宮頸部移動痛）・子宮・付属器の圧痛を確かめる（診断の閾値は骨盤痛pelvic pain骨盤痛（pelvic pain）pelvic pain（骨盤痛）で扱う）。子宮筋腫uterine fibroids (leiomyoma)子宮筋腫（uterine fibroids (leiomyoma)）uterine fibroids (leiomyoma)（子宮筋腫）は後方（子宮頸部・仙骨子宮靱帯uterosacral ligament 仙骨子宮靱帯（uterosacral ligament）uterosacral ligament（仙骨子宮靱帯） 側）へ発育した筋腫が深い挿入時に圧迫され、痛みを生じる。卵巣癌は腫瘤が増大し固定性になった時期に性交痛 dyspareunia 性交痛（dyspareunia） dyspareunia（性交痛） が出現することがあり、便通異常altered bowel habits 便通異常（altered bowel habits）altered bowel habits（便通異常） や月経異常 menstrual irregularity 月経異常（menstrual irregularity） menstrual irregularity（月経異常） を伴う。

⚠️ 子宮内膜症endometriosis 子宮内膜症（endometriosis）endometriosis（子宮内膜症） に特徴的な、仙骨子宮靱帯uterosacral ligament仙骨子宮靱帯（uterosacral ligament）uterosacral ligament（仙骨子宮靱帯）・ダグラス窩pouch of Douglas (rectouterine pouch) ダグラス窩（pouch of Douglas (rectouterine pouch)）pouch of Douglas (rectouterine pouch)（ダグラス窩） 病変による深部性交痛 deep dyspareunia 深部性交痛（deep dyspareunia） deep dyspareunia（深部性交痛） は深部性交痛deep dyspareunia深部性交痛（deep dyspareunia）deep dyspareunia（深部性交痛）で扱う。

評価の進め方

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dyspareunia'>性交痛</span>"] --> B{"挿入時に痛むか、深部で痛むか"}
    B -->|"挿入時・入口部"| C["外陰・腟の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inspection'>視診</span><br>感染・萎縮・皮膚病変を評価"]
    B -->|"深部"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vaginal examination'>内診</span>で子宮・付属器の圧痛・可動性を評価"]
    C --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vaginal pH'>腟pH</span>・鏡検・NAATで原因を確定"]
    E -->|"局所の原因が見つからない"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cotton swab'>綿棒</span>で前庭を押して痛む部位を確認<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='pelvic floor muscle'>骨盤底筋</span>の緊張・圧痛を評価"]
    D --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transvaginal ultrasonography'>経腟超音波</span>で腫瘤・癒着を評価"]

⭐ 性交歴を聴取する際は、身体的原因の検索だけでなく、性暴力sexual violence 性暴力（sexual violence）sexual violence（性暴力） 歴や心理的要因 psychological factors 心理的要因（psychological factors） psychological factors（心理的要因） の可能性にも配慮し、本人の同意のもとで尋ねる。

まとめ

• 性交痛dyspareunia 性交痛（dyspareunia）dyspareunia（性交痛） はまず表在性（挿入時・腟入口部）か深部性（深い挿入時）かを切り分ける。原因臓器が異なるため、この一点が鑑別の起点になる。
• 表在性の代表はカンジダ症・トリコモナス症trichomoniasis トリコモナス症（trichomoniasis）trichomoniasis（トリコモナス症） などの感染性腟炎 vaginitis 腟炎（vaginitis） vaginitis（腟炎） と、閉経後の萎縮性変化（閉経関連泌尿生殖器症候群genitourinary syndrome of menopause (GSM)閉経関連泌尿生殖器症候群（genitourinary syndrome of menopause (GSM)）genitourinary syndrome of menopause (GSM)（閉経関連泌尿生殖器症候群））である。局所の原因がないまま続く入口部の痛みは外陰痛症や骨盤底筋 pelvic floor muscle 骨盤底筋（pelvic floor muscle） pelvic floor muscle（骨盤底筋） の過緊張を考える。
• 深部性の代表は骨盤内炎症性疾患 pelvic inflammatory disease, PID骨盤内炎症性疾患（pelvic inflammatory disease, PID） pelvic inflammatory disease, PID（骨盤内炎症性疾患）、後方発育の子宮筋腫 uterine fibroids (leiomyoma)子宮筋腫（uterine fibroids (leiomyoma)） uterine fibroids (leiomyoma)（子宮筋腫）、増大・固定した卵巣腫瘤である。骨盤内炎症性疾患pelvic inflammatory disease, PID 骨盤内炎症性疾患（pelvic inflammatory disease, PID）pelvic inflammatory disease, PID（骨盤内炎症性疾患） は性交痛 dyspareunia 性交痛（dyspareunia） dyspareunia（性交痛） だけで見つかることもある。
• 子宮内膜症endometriosis 子宮内膜症（endometriosis）endometriosis（子宮内膜症） による深部性交痛 deep dyspareunia 深部性交痛（deep dyspareunia） deep dyspareunia（深部性交痛） は深部性交痛deep dyspareunia深部性交痛（deep dyspareunia）deep dyspareunia（深部性交痛）で扱う。月経前後に増悪することが多いが、子宮内膜症endometriosis 子宮内膜症（endometriosis）endometriosis（子宮内膜症） を考えるべき症状は周期性のものに限られず、周期性を欠いても子宮内膜症 endometriosis 子宮内膜症（endometriosis） endometriosis（子宮内膜症） は否定できない⁴。
• 問診medical interview (history-taking) 問診（medical interview (history-taking)）medical interview (history-taking)（問診） では身体的原因だけでなく心理・性暴力sexual violence 性暴力（sexual violence）sexual violence（性暴力） 歴にも配慮して尋ねる。