性交痛

🧠 全体像：性交痛dyspareunia性交痛（dyspareunia）dyspareunia（性交痛）の評価で最初にすべきことは、痛みが表在性（挿入時・腟入口部）か深部性（深い挿入時）かの切り分けである。表在性は腟・外陰の局所病変（感染、萎縮、皮膚疾患）を反映し、深部性は骨盤内臓pelvic viscera骨盤内臓（pelvic viscera）pelvic viscera（骨盤内臓）器の病変を反映するため、想定すべき原因臓器がまったく違う。「入り口で痛いか、奥で痛いか」を問診medical interview (history-taking)問診（medical interview (history-taking)）medical interview (history-taking)（問診）で聞くだけで鑑別の方向が決まる。

表在性と深部性の切り分け

表在性の原因

感染性腟炎vaginitis腟炎（vaginitis）vaginitis（腟炎）ではカンジダ症（外陰腟カンジダ症vulvovaginal candidiasis, VVC外陰腟カンジダ症（vulvovaginal candidiasis, VVC）vulvovaginal candidiasis, VVC（外陰腟カンジダ症））が外陰瘙痒pruritus瘙痒（pruritus）pruritus（瘙痒）・灼熱感・浮腫とともに性交痛dyspareunia性交痛（dyspareunia）dyspareunia（性交痛）を来し、トリコモナス症trichomoniasisトリコモナス症（trichomoniasis）trichomoniasis（トリコモナス症）は悪臭を伴う泡沫状分泌物frothy discharge泡沫状分泌物（frothy discharge）frothy discharge（泡沫状分泌物）と腟壁発赤を伴う。いずれも局所の炎症により挿入時の摩擦で痛みが誘発される。

💡 閉経後は卵巣エストロゲン産生の低下により腟粘膜が萎縮・乾燥し、潤滑低下と易刺激性irritability易刺激性（irritability）irritability（易刺激性）から性交痛dyspareunia性交痛（dyspareunia）dyspareunia（性交痛）が生じる（閉経関連泌尿生殖器症候群genitourinary syndrome of menopause (GSM)閉経関連泌尿生殖器症候群（genitourinary syndrome of menopause (GSM)）genitourinary syndrome of menopause (GSM)（閉経関連泌尿生殖器症候群））。感染所見に乏しい閉経後の新規性交痛dyspareunia性交痛（dyspareunia）dyspareunia（性交痛）では、この萎縮性変化をまず考える。

深部性の原因

骨盤内炎症性疾患pelvic inflammatory disease, PID骨盤内炎症性疾患（pelvic inflammatory disease, PID）pelvic inflammatory disease, PID（骨盤内炎症性疾患）では子宮・付属器の炎症・圧痛そのものが深部性交痛deep dyspareunia深部性交痛（deep dyspareunia）deep dyspareunia（深部性交痛）の原因になる。子宮筋腫uterine fibroids (leiomyoma)子宮筋腫（uterine fibroids (leiomyoma)）uterine fibroids (leiomyoma)（子宮筋腫）は後方（子宮頸部・仙骨子宮靱帯uterosacral ligament仙骨子宮靱帯（uterosacral ligament）uterosacral ligament（仙骨子宮靱帯）側）へ発育した筋腫が深い挿入時に圧迫され、痛みを生じる。卵巣癌は腫瘤が増大し固定性になった時期に性交痛dyspareunia性交痛（dyspareunia）dyspareunia（性交痛）が出現することがあり、便通異常や月経異常menstrual irregularity月経異常（menstrual irregularity）menstrual irregularity（月経異常）を伴う。

⚠️ 子宮内膜症endometriosis子宮内膜症（endometriosis）endometriosis（子宮内膜症）に特徴的な、仙骨子宮靱帯uterosacral ligament仙骨子宮靱帯（uterosacral ligament）uterosacral ligament（仙骨子宮靱帯）・ダグラス窩cul-de-sacダグラス窩（cul-de-sac）cul-de-sac（ダグラス窩）病変による深部性交痛deep dyspareunia深部性交痛（deep dyspareunia）deep dyspareunia（深部性交痛）は深部性交痛deep dyspareunia深部性交痛（deep dyspareunia）deep dyspareunia（深部性交痛）で扱う。

評価の進め方

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dyspareunia'>性交痛</span>"] --> B{"挿入時に痛むか、深部で痛むか"}
    B -->|"挿入時・入口部"| C["外陰・腟の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inspection'>視診</span><br>感染・萎縮・皮膚病変を評価"]
    B -->|"深部"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vaginal examination'>内診</span>で子宮・付属器の圧痛・可動性を評価"]
    C --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vaginal pH'>腟pH</span>・鏡検・NAATで原因を確定"]
    D --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transvaginal ultrasound, TVUS'>経腟超音波</span>で腫瘤・癒着を評価"]

⭐ 性交歴を聴取する際は、身体的原因の検索だけでなく、性暴力sexual violence性暴力（sexual violence）sexual violence（性暴力）歴や心理的要因の可能性にも配慮し、本人の同意のもとで尋ねる。

まとめ

• 性交痛dyspareunia性交痛（dyspareunia）dyspareunia（性交痛）はまず表在性（挿入時・腟入口部）か深部性（深い挿入時）かを切り分ける。原因臓器が異なるため、この一点が鑑別の起点になる。
• 表在性の代表はカンジダ症・トリコモナス症trichomoniasisトリコモナス症（trichomoniasis）trichomoniasis（トリコモナス症）などの感染性腟炎vaginitis腟炎（vaginitis）vaginitis（腟炎）と、閉経後の萎縮性変化（閉経関連泌尿生殖器症候群genitourinary syndrome of menopause (GSM)閉経関連泌尿生殖器症候群（genitourinary syndrome of menopause (GSM)）genitourinary syndrome of menopause (GSM)（閉経関連泌尿生殖器症候群））である。
• 深部性の代表は骨盤内炎症性疾患pelvic inflammatory disease, PID骨盤内炎症性疾患（pelvic inflammatory disease, PID）pelvic inflammatory disease, PID（骨盤内炎症性疾患）、後方発育の子宮筋腫uterine fibroids (leiomyoma)子宮筋腫（uterine fibroids (leiomyoma)）uterine fibroids (leiomyoma)（子宮筋腫）、増大・固定した卵巣腫瘤である。
• 子宮内膜症endometriosis子宮内膜症（endometriosis）endometriosis（子宮内膜症）に特徴的な周期性の深部性交痛deep dyspareunia深部性交痛（deep dyspareunia）deep dyspareunia（深部性交痛）は派生ノートで扱う。
• 問診medical interview (history-taking)問診（medical interview (history-taking)）medical interview (history-taking)（問診）では身体的原因だけでなく心理・性暴力sexual violence性暴力（sexual violence）sexual violence（性暴力）歴にも配慮して尋ねる。