会陰裂傷

🧠 全体像：会陰裂傷 perineal tears 会陰裂傷（perineal tears） perineal tears（会陰裂傷） は第1度から第4度までの連続体で、深さが増すごとに越えていく層が決まっている——皮膚・腟粘膜vaginal mucosa 腟粘膜（vaginal mucosa）vaginal mucosa（腟粘膜） （第1度）→ 会陰筋perineal muscles 会陰筋（perineal muscles）perineal muscles（会陰筋） （第2度）→ 肛門括約筋複合体anal sphincter complex 肛門括約筋複合体（anal sphincter complex）anal sphincter complex（肛門括約筋複合体） （第3度）→ 肛門直腸粘膜anorectal mucosa 肛門直腸粘膜（anorectal mucosa）anorectal mucosa（肛門直腸粘膜） （第4度）¹。この「層の順番」さえ言えれば分類は再構成できる。 ⚠️ 学習上いちばん重要なのは、第3度・第4度＝産科的肛門括約筋損傷obstetric anal sphincter injury産科的肛門括約筋損傷（obstetric anal sphincter injury）obstetric anal sphincter injury（産科的肛門括約筋損傷）（OASIS）だけが別世界だという線引きである。第1・2度は分娩室 delivery room 分娩室（delivery room） delivery room（分娩室） で修復して大半は問題を残さないが、括約筋を越えた瞬間に、手術室・訓練を受けた術者 operator (person performing the procedure)術者（operator (person performing the procedure)） operator (person performing the procedure)（術者）・長期追跡・次回分娩様式の相談という別の診療が始まる。⚠️ そしてもう一つの幹が会陰切開episiotomy会陰切開（episiotomy）episiotomy（会陰切開）——「切っておけば裂けない」は現行のエビデンスで支持されていない²。

分類——層の順番がそのまま度数になる

Sultanによる分類が国際尿失禁学会とRCOGに採用されている¹。

第3度と第4度を合わせてOASISと呼ぶ¹。分類・修復手技・予後・次回分娩の扱いは産科的肛門括約筋損傷obstetric anal sphincter injury産科的肛門括約筋損傷（obstetric anal sphincter injury）obstetric anal sphincter injury（産科的肛門括約筋損傷）のノートに置いてある。本ノートは第1〜4度を通した親概念として、会陰切開episiotomy会陰切開（episiotomy）episiotomy（会陰切開）・予防・第1〜2度の修復を扱う。

• 💡 会陰切開episiotomy 会陰切開（episiotomy）episiotomy（会陰切開） は「人工的な第2度裂傷」である。 だから第1・2度の修復と会陰切開 episiotomy 会陰切開（episiotomy） episiotomy（会陰切開） 創の修復は同じエビデンスで語られ、Cochraneレビューの題名も「会陰切開episiotomy 会陰切開（episiotomy）episiotomy（会陰切開） または第2度裂傷の修復」になっている³。
• ⚠️ 「肛門上皮」ではなく「肛門直腸粘膜anorectal mucosa肛門直腸粘膜（anorectal mucosa）anorectal mucosa（肛門直腸粘膜）」と書く。 肛門管anal canal 肛門管（anal canal）anal canal（肛門管） の内張りは発生学的由来で異なり、近位は直腸粘膜（円柱上皮）、遠位1〜1.5 cmは修飾された扁平上皮である。RCOGは混乱を避けるため全編で肛門直腸粘膜 anorectal mucosa 肛門直腸粘膜（anorectal mucosa） anorectal mucosa（肛門直腸粘膜） の語を用いている¹。

⚠️ 「会陰裂傷」で産道損傷を代表させない

⭐ 経腟分娩の損傷は会陰だけに起こるのではない。頸管・腟・外陰（陰唇Labia陰唇（Labia）Labia（陰唇）、陰核Clitoris 陰核（Clitoris）Clitoris（陰核） 周囲、尿道周囲periurethral 尿道周囲（periurethral）periurethral（尿道周囲） を含む）にも生じ、その大半は機能的な悪影響を残さない⁴。

💡 この分布の理解が、産後の出血診療で効く。 子宮が硬く良好に収縮しているのに出血が続くなら、分娩後出血postpartum hemorrhage分娩後出血（postpartum hemorrhage）postpartum hemorrhage（分娩後出血）の4つのTのうち Trauma を疑い、会陰だけを見て終わらせずに頸管まで観察する——子宮破裂uterine rupture子宮破裂（uterine rupture）uterine rupture（子宮破裂）との鑑別もここに乗る。

会陰切開——「切れば裂けない」は支持されていない

選択的方針かルーチンか

⭐ これは会陰裂傷 perineal tears 会陰裂傷（perineal tears） perineal tears（会陰裂傷） の学習で最も試験に出る対比である。 12試験6,177人を統合したCochraneレビューが、選択的会陰切開 episiotomy 会陰切開（episiotomy） episiotomy（会陰切開） （必要なときだけ）とルーチン会陰切開 episiotomy 会陰切開（episiotomy） episiotomy（会陰切開） （管理の一部として全例に）を比較している²。

• 著者らの結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） は「ルーチン会陰切開 episiotomy 会陰切開（episiotomy） episiotomy（会陰切開） が会陰・腟損傷を減らすという考えは現行のエビデンスでは正当化 justification (radiological protection principle) 正当化（justification (radiological protection principle)） justification (radiological protection principle)（正当化） されない」である²。⭐ 選択的方針は害を増やさずに重度損傷を減らす。
• ⚠️ 経産回数parity 経産回数（parity）parity（経産回数） （初産primiparity初産（primiparity）primiparity（初産）・経産）でも術式（正中・正中側）でも、修飾効果は同定されなかった²。「初産婦primiparous woman (primipara) 初産婦（primiparous woman (primipara)）primiparous woman (primipara)（初産婦） なら切ったほうがよい」も、このレビューのサブグループ解析 subgroup analysis サブグループ解析（subgroup analysis） subgroup analysis（サブグループ解析） からは出てこない。
• ⚠️ 器械分娩operative vaginal delivery 器械分娩（operative vaginal delivery）operative vaginal delivery（器械分娩） は結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） の外にある。 器械分娩operative vaginal delivery 器械分娩（operative vaginal delivery）operative vaginal delivery（器械分娩） を予定した女性を扱った試験は1件175人だけで、重度会陰損傷に明らかな差を示せなかったが検出力不足であった²。だからRCOGは器械分娩 operative vaginal delivery 器械分娩（operative vaginal delivery） operative vaginal delivery（器械分娩） について別立てで「正中側切開mediolateral episiotomy 正中側切開（mediolateral episiotomy）mediolateral episiotomy（正中側切開） を考慮する」（推奨度D）としている¹。

正中か正中側か

⚠️ 正中会陰切開midline episiotomy 正中会陰切開（midline episiotomy）midline episiotomy（正中会陰切開） は肛門括約筋 anal sphincter 肛門括約筋（anal sphincter） anal sphincter（肛門括約筋） を保護しない。 初産婦primiparous woman (primipara) 初産婦（primiparous woman (primipara)）primiparous woman (primipara)（初産婦） を3群に分けた後ろ向きコホート研究 retrospective cohort study 後ろ向きコホート研究（retrospective cohort study） retrospective cohort study（後ろ向きコホート研究） で、会陰切開episiotomy 会陰切開（episiotomy）episiotomy（会陰切開） 群は会陰が無傷の群と比べ産後3か月の便失禁 fecal incontinence 便失禁（fecal incontinence） fecal incontinence（便失禁） のオッズ比 odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR） odds ratio, OR（オッズ比） が5.5（95%CI 1.8〜16.2）であり、自然裂傷群と比べても便失禁 fecal incontinence 便失禁（fecal incontinence） fecal incontinence（便失禁） の危険が3倍（3か月、1.3〜7.9）、排ガス失禁flatal incontinence 排ガス失禁（flatal incontinence）flatal incontinence（排ガス失禁） の危険が2倍（3か月、1.3〜3.4）だった⁵。

• ⭐ 決定的なのは「進展しなかった会陰切開 episiotomy会陰切開（episiotomy） episiotomy（会陰切開）」の比較である。 括約筋まで裂けなかった、すなわち第2度に相当する手術切開だけを取り出しても、自然の第2度裂傷に比べて産後3か月の便失禁 fecal incontinence 便失禁（fecal incontinence） fecal incontinence（便失禁） の危険は3倍（1.1〜9.0）だった⁵。⚠️ 「切ったから深く裂けた」だけでは説明できない——切開そのものが肛門の禁制 continence (continent) 禁制（continence (continent)） continence (continent)（禁制） を損なっている。
• ⚠️ 数値の読み方に注意する。 6か月時点の便失禁 fecal incontinence 便失禁（fecal incontinence） fecal incontinence（便失禁） の信頼区間 confidence interval 信頼区間（confidence interval） confidence interval（信頼区間） は1をまたぐ（自然裂傷群との比較で0.7〜11.2、無傷群との比較で0.9〜15.6）⁵。「3か月では明確、6か月では不確か」と読む。
• 会陰切開episiotomy 会陰切開（episiotomy）episiotomy（会陰切開） を行う場合は、会陰が伸展した状態で正中線 midline 正中線（midline） midline（正中線） から60度離した正中側切開 mediolateral episiotomy正中側切開（mediolateral episiotomy） mediolateral episiotomy（正中側切開）が推奨される（推奨度D）¹。実際の角度の取り方と器械分娩 operative vaginal delivery 器械分娩（operative vaginal delivery） operative vaginal delivery（器械分娩） での位置づけはOASISのノートに詳しい。

予防——妊娠中のマッサージと分娩中のマッサージは別物である

⚠️ ここは取り違えが起きやすい。 同じ「会陰マッサージperineal massage会陰マッサージ（perineal massage）perineal massage（会陰マッサージ）」でも、妊娠最終月に本人やパートナーが行うものと、分娩第2期second stage of labor 分娩第2期（second stage of labor）second stage of labor（分娩第2期） に介助者が行うものでは、対象も結果も違う。

💡 妊娠中のマッサージが減らしたのは「縫合を要する損傷全体」と「会陰切開episiotomy会陰切開（episiotomy）episiotomy（会陰切開）」であって、裂傷の度数ではない。 ⚠️ 度数別に見ると差が消えるので、「マッサージで重い裂傷を防げる」とは言えない¹。⭐ 減った分のほとんどは会陰切開episiotomy 会陰切開（episiotomy）episiotomy（会陰切開） が減ったことで説明できる、と原典が明言している⁶。

⚠️ 二次資料の数字の付け方に注意する。 RCOGガイドラインは「第1度・第2度裂傷にも第3〜4度損傷にも差が無かった（RR 0.81、95%CI 0.56〜1.18）」と1つのRRを2つの転帰に付けて引用しているが、原典（Beckmann 2013、Analysis 1.4）でこのRRが与えられているのは第3〜4度損傷だけである⁶。💡 「差が無かった」という結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） は変わらないが、数値を引くときは原典の解析番号まで降りる。

分娩第2期の手技——温罨法だけが抜けている

2024年のCochraneレビューが17試験13,695人を統合している⁷。

• ⭐ 中等度の確実性で第3・4度裂傷を減らしたのは温罨法 warm compress therapy 温罨法（warm compress therapy） warm compress therapy（温罨法） だけである⁷。⚠️ ただし温罨法warm compress therapy 温罨法（warm compress therapy）warm compress therapy（温罨法） は第2度裂傷を減らしていない——重い裂傷にだけ効いているように見える点は覚えておく。
• ⚠️ 「手を触れない」対「手を添える」は決着していない。 2試験しかなく、どちらの転帰も低確実性で差が出ていない⁷。
• ⚠️ レビュー著者自身の総括は「エビデンスは全体として非常に不確実」である。 産後出血postpartum hemorrhage, PPH産後出血（postpartum hemorrhage, PPH）postpartum hemorrhage, PPH（産後出血）・有害事象・女性や医療者の経験を報告した試験がごく少ないと述べている⁷。⚠️ 個々の行の RR を「確立した効果」として暗記しない。
• 💡 このレビューが会陰手技を産後出血 postpartum hemorrhage, PPH 産後出血（postpartum hemorrhage, PPH） postpartum hemorrhage, PPH（産後出血） の文脈に置いているのは、産後出血postpartum hemorrhage, PPH 産後出血（postpartum hemorrhage, PPH）postpartum hemorrhage, PPH（産後出血） が世界の妊産婦死亡 maternal death 妊産婦死亡（maternal death） maternal death（妊産婦死亡） の約27%を占めるからである⁷。会陰裂傷perineal tears 会陰裂傷（perineal tears）perineal tears（会陰裂傷） は失血の一因として扱われている。

分娩直後の評価

flowchart TD
    A["経腟分娩の直後"] --> B["説明・鎮痛・良好な照明・体位を整える"]
    B --> C["会陰だけでなく頸管・腟・外陰も観察する"]
    C --> D["縫合を始める前に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='digital rectal examination, DRE'>直腸診</span>を行う"]
    D --> E{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anal sphincter complex'>肛門括約筋複合体</span>に及んでいるか"}
    E -->|"及んでいる"| F["第3〜4度＝OASIS<br>手術室・麻酔・訓練を受けた<span class='jp-term jp-term-diagram' title='operator (person performing the procedure)'>術者</span>へ"]
    E -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='perineal muscles'>会陰筋</span>まで"| G["第2度<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='delivery room'>分娩室</span>で層ごとに修復"]
    E -->|"皮膚・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vaginal mucosa'>腟粘膜</span>のみ"| H["第1度<br>出血と辺縁の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='synapsis'>対合</span>で判断"]

⚠️ 直腸診digital rectal examination, DRE 直腸診（digital rectal examination, DRE）digital rectal examination, DRE（直腸診） は縫合を始める前に行う。 全経腟分娩がOASISまたは孤立性の直腸ボタンホール裂傷 rectal buttonhole tear 直腸ボタンホール裂傷（rectal buttonhole tear） rectal buttonhole tear（直腸ボタンホール裂傷） を負う危険を持つためで、根拠と訴訟の実測はOASISのノートにまとめてある¹。

第1・2度の修復

⭐ 修復法の比較は「連続縫合continuous suture 連続縫合（continuous suture）continuous suture（連続縫合） か結節縫合 interrupted suture 結節縫合（interrupted suture） interrupted suture（結節縫合） か」に集約される。 会陰切開episiotomy 会陰切開（episiotomy）episiotomy（会陰切開） 創と第2度裂傷を対象に、8か国16試験・登録時8,184人を統合したCochraneレビューがある³。

• 💡 「連続縫合continuous suture 連続縫合（continuous suture）continuous suture（連続縫合） のほうが痛くない」の中身は短期である。 差が出たのは産後10日までの疼痛・鎮痛薬analgesic鎮痛薬（analgesic）analgesic（鎮痛薬）・抜糸suture removal 抜糸（suture removal）suture removal（抜糸） で、再縫合resuturing 再縫合（resuturing）resuturing（再縫合） の必要性と長期疼痛には差が無い³。
• 連続法は縫合材 suture material 縫合材（suture material） suture material（縫合材） の使用量も少ない（1パックに対し結節法は2〜3パック）³。
• ⚠️ 試験は術者 operator (person performing the procedure) 術者（operator (person performing the procedure)） operator (person performing the procedure)（術者） の技量と訓練の点で異質だったとレビュー自身が述べている³。手技の差が結果に混ざっている可能性を残す。
• ⚠️ 第1度裂傷を縫合しないという選択について、本ノートの出典は答えを持たない。 上記のレビューは会陰切開 episiotomy 会陰切開（episiotomy） episiotomy（会陰切開） 創と第2度裂傷を対象としており、出血が無い浅い第1度裂傷を保存的に扱う運用を直接支持する比較は引いていない。「第1度は縫わなくてよい」と断定して覚えない。

合併症

⚠️ 産科的裂傷の大半は機能的な悪影響を残さない。 ACOGがこう述べているのは、会陰だけでなく頸管・腟・外陰を含む裂傷全体についてであり、これに対比されているのが「肛門括約筋複合体anal sphincter complex 肛門括約筋複合体（anal sphincter complex）anal sphincter complex（肛門括約筋複合体） に及ぶかこれを貫く重度会陰裂傷 perineal tears会陰裂傷（perineal tears） perineal tears（会陰裂傷）」である⁴。恐れるべき対象を第3・4度に絞れることが、この分類の実務的な価値である。

まとめ

• 会陰裂傷perineal tears 会陰裂傷（perineal tears）perineal tears（会陰裂傷） は第1〜4度の連続体で、越える層の順番（皮膚・腟粘膜vaginal mucosa腟粘膜（vaginal mucosa）vaginal mucosa（腟粘膜） → 会陰筋perineal muscles会陰筋（perineal muscles）perineal muscles（会陰筋） → 肛門括約筋複合体anal sphincter complex肛門括約筋複合体（anal sphincter complex）anal sphincter complex（肛門括約筋複合体） → 肛門直腸粘膜anorectal mucosa肛門直腸粘膜（anorectal mucosa）anorectal mucosa（肛門直腸粘膜））がそのまま度数になる。
• ⭐ 第3・4度＝OASISだけが別の診療になる。 手術室・訓練を受けた術者 operator (person performing the procedure)術者（operator (person performing the procedure)） operator (person performing the procedure)（術者）・長期追跡・次回分娩様式の相談まで含む。
• 産道損傷birth canal injury 産道損傷（birth canal injury）birth canal injury（産道損傷） は会陰に限らない。頸管・腟・外陰にも起こり、大半は機能的な悪影響を残さない。
• ⭐ 選択的会陰切開 episiotomy 会陰切開（episiotomy） episiotomy（会陰切開） はルーチン会陰切開 episiotomy 会陰切開（episiotomy） episiotomy（会陰切開） より重度会陰・腟損傷が30%少ない（RR 0.70）。「切れば裂けない」は現行のエビデンスで正当化 justification (radiological protection principle) 正当化（justification (radiological protection principle)） justification (radiological protection principle)（正当化） されない。
• ⚠️ サブグループ解析subgroup analysis サブグループ解析（subgroup analysis）subgroup analysis（サブグループ解析） では経産回数 parity 経産回数（parity） parity（経産回数） でも正中／正中側でも修飾効果は出ていない。器械分娩operative vaginal delivery 器械分娩（operative vaginal delivery）operative vaginal delivery（器械分娩） は検出力不足で結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） の外にある。
• ⚠️ 正中会陰切開midline episiotomy 正中会陰切開（midline episiotomy）midline episiotomy（正中会陰切開） は括約筋を保護しない。 進展しなかった切開でも、自然の第2度裂傷に比べ産後3か月の便失禁 fecal incontinence 便失禁（fecal incontinence） fecal incontinence（便失禁） が3倍。ただし6か月時点の信頼区間 confidence interval 信頼区間（confidence interval） confidence interval（信頼区間） は1をまたぐ。
• ⚠️ 妊娠最終月のマッサージと分娩第2期 second stage of labor 分娩第2期（second stage of labor） second stage of labor（分娩第2期） のマッサージを混同しない。 前者は縫合を要する損傷全体と会陰切開 episiotomy 会陰切開（episiotomy） episiotomy（会陰切開） を減らすが度数別では差が消え、後者は第2度裂傷を減らさない。
• ⭐ 分娩第2期second stage of labor 分娩第2期（second stage of labor）second stage of labor（分娩第2期） で中等度の確実性をもって第3・4度裂傷を減らしたのは温罨法warm compress therapy温罨法（warm compress therapy）warm compress therapy（温罨法）だけ（RR 0.46）。それでも著者らの総括は「エビデンスは全体として非常に不確実」。
• 第1・2度の修復は連続縫合continuous suture連続縫合（continuous suture）continuous suture（連続縫合）が短期の疼痛・鎮痛薬analgesic鎮痛薬（analgesic）analgesic（鎮痛薬）・抜糸suture removal 抜糸（suture removal）suture removal（抜糸） を減らす（RR 0.76）。再縫合resuturing 再縫合（resuturing）resuturing（再縫合） と長期疼痛には差が無い。
• ⚠️ 縫合を始める前に直腸診 digital rectal examination, DRE 直腸診（digital rectal examination, DRE） digital rectal examination, DRE（直腸診） を行う。第1度を縫合しない運用は、本ノートの出典では裏づけられていない。