分娩第3期・第4期と管理

🧠 全体像：分娩第3期 third stage of labor 分娩第3期（third stage of labor） third stage of labor（分娩第3期） は児娩出から胎盤娩出 placental delivery 胎盤娩出（placental delivery） placental delivery（胎盤娩出） まで、第4期はその直後の回復・監視期である。最優先は産後出血 postpartum hemorrhage, PPH 産後出血（postpartum hemorrhage, PPH） postpartum hemorrhage, PPH（産後出血） の予防と早期認識で、全例に有効な子宮収縮薬 uterotonics 子宮収縮薬（uterotonics） uterotonics（子宮収縮薬） を投与し、第一選択はオキシトシンとする。

分娩第3期

児娩出後から胎盤・卵膜fetal membranes 卵膜（fetal membranes）fetal membranes（卵膜） の完全娩出までで、通常は数分〜30分程度である。時間だけでなく、出血量、子宮緊張、胎盤剥離徴候、母体状態で判断する。

胎盤剥離徴候

• 腟から新鮮 fresh 新鮮（fresh） fresh（新鮮） 血が流出する。
• 臍帯が外へ長くなる。
• 子宮底が上昇し、子宮が硬く球状 spherical 球状（spherical） spherical（球状） になる。

⚠️ どちらが多いかは資料によって割れる。 分娩第3期third stage of labor 分娩第3期（third stage of labor）third stage of labor（分娩第3期） を積極的に管理した無作為化比較試験 randomized controlled trial (RCT) 無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)） randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験） 332例ではSchultze様式が81.9%（272例）、Duncan様式が18.1%（60例）だった²のに対し、19世紀末にローマで自然の娩出力のみによる正常例を観察した報告では逆にDuncan様式が75%、Schultze様式が25%だった¹。どちらも正常であり、「Schultzeが必ず多数派」と覚え込まない。

第3期の積極的管理

flowchart TD
    A["児娩出"] --> B["予防的<span class='jp-term jp-term-diagram' title='uterotonics'>子宮収縮薬</span><br>第一選択 オキシトシン"]
    B --> C["安定児では<span class='jp-term jp-term-diagram' title='delayed cord clamping'>遅延臍帯結紮</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='skin-to-skin contact'>皮膚接触</span>を支援"]
    C --> D["胎盤剥離徴候を確認"]
    D --> E["子宮を支えながら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='controlled cord traction'>制御臍帯牽引</span>"]
    E --> F["胎盤・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fetal membranes'>卵膜</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='completeness'>完全性</span>を確認"]
    F --> G["子宮緊張と出血量を反復評価"]

💡 積極的管理は「3点セット」ではなく、子宮収縮薬uterotonics 子宮収縮薬（uterotonics）uterotonics（子宮収縮薬） を主役とする階層構造 hierarchical structure 階層構造（hierarchical structure） hierarchical structure（階層構造） である。 2025年のWHOWHO（World Health Organization）統合ガイドラインは、各構成要素の寄与についての理解が更新されたとして、このパッケージ cage (spinal fusion implant) ケージ（cage (spinal fusion implant)） cage (spinal fusion implant)（ケージ） の主要な介入は子宮収縮薬 uterotonics子宮収縮薬（uterotonics） uterotonics（子宮収縮薬）であり、オキシトシンを投与している文脈では制御臍帯牽引controlled cord traction 制御臍帯牽引（controlled cord traction）controlled cord traction（制御臍帯牽引） が加える利益はわずか、子宮マッサージuterine massage 子宮マッサージ（uterine massage）uterine massage（子宮マッサージ） は予防には利益を加えない、早期臍帯結紮 ligation 結紮（ligation） ligation（結紮） は一般に禁忌、と整理している³。8試験・8,892例を統合したCochraneレビューも、積極的管理は1,000 mL超の出血を減らす可能性はあるが証拠の確実性は非常に低く、母体拡張期血圧 diastolic BP 拡張期血圧（diastolic BP） diastolic BP（拡張期血圧） の上昇・分娩後嘔吐・鎮痛薬analgesic 鎮痛薬（analgesic）analgesic（鎮痛薬） 使用の増加といった有害な影響を伴うとして、構成要素ごとに検討し直す必要があると結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） していた⁴。⚠️ 古い教科書が挙げる「子宮収縮薬uterotonics 子宮収縮薬（uterotonics）uterotonics（子宮収縮薬） ＋早期臍帯結紮 ligation 結紮（ligation） ligation（結紮） ＋制御臍帯牽引 controlled cord traction制御臍帯牽引（controlled cord traction） controlled cord traction（制御臍帯牽引）」という並列の3点セットで覚えると、いま推奨されていない早期臍帯結紮 ligation 結紮（ligation） ligation（結紮） まで一緒に覚えることになる。

子宮収縮薬

全分娩で品質の保証された子宮収縮薬 uterotonics 子宮収縮薬（uterotonics） uterotonics（子宮収縮薬） を1剤だけ用いる。2025年のWHO統合ガイドラインが予防に挙げるのはオキシトシン・カルベトシンcarbetocinカルベトシン（carbetocin）carbetocin（カルベトシン）・ミソプロストールmisoprostol, PGE1 ミソプロストール（misoprostol, PGE1）misoprostol, PGE1（ミソプロストール） の3剤で、複数の選択肢がある環境ではオキシトシンが選択薬である³。

⚠️ エルゴメトリンergometrineエルゴメトリン（ergometrine）ergometrine（エルゴメトリン）／メチルエルゴメトリンmethylergometrineメチルエルゴメトリン（methylergometrine）methylergometrine（メチルエルゴメトリン）は「高血圧を除外できれば予防に使ってよい薬」ではなくなった。 2018年のWHO推奨では、高血圧性疾患を安全に除外できる場合に限るという条件付きの選択肢として予防に挙がっていたが、2025年の統合ガイドラインは更新された証拠を検討したうえで、予防目的では推奨しないへ変更した（推奨9.1、Not recommended・Updated）。理由は、予防効果が限定的である一方で高血圧（1,000分娩あたり43件の増加）・悪心・嘔吐・頭痛といった有害作用 adverse effects 有害作用（adverse effects） adverse effects（有害作用） の危険が高いままで、より安全なオキシトシン・カルベトシンcarbetocinカルベトシン（carbetocin）carbetocin（カルベトシン）・ミソプロストールmisoprostol, PGE1 ミソプロストール（misoprostol, PGE1）misoprostol, PGE1（ミソプロストール） が利用できることである。同じ推奨枠でオキシトシンとエルゴメトリン ergometrine エルゴメトリン（ergometrine） ergometrine（エルゴメトリン） の配合剤（5 IU/500 µg筋注）と注射用プロスタグランジン（カルボプロストcarboprostカルボプロスト（carboprost）carboprost（カルボプロスト）・スルプロストンsulprostoneスルプロストン（sulprostone）sulprostone（スルプロストン））も予防には推奨されない（推奨9.2・9.3）³。

💡 ただしこれは「予防」に限った判断で、「治療」には及ばない。 同じガイドラインは、静注オキシトシンが使えないか出血がオキシトシンに反応しないときの二次選択として、静注エルゴメトリン ergometrineエルゴメトリン（ergometrine） ergometrine（エルゴメトリン）・オキシトシン＋エルゴメトリン ergometrine エルゴメトリン（ergometrine） ergometrine（エルゴメトリン） 配合剤・プロスタグランジン（舌下ミソプロストール misoprostol, PGE1 ミソプロストール（misoprostol, PGE1） misoprostol, PGE1（ミソプロストール） 800 µgを含む）を今も推奨している（推奨25）。WHO自身、歴史的な慣行と調達の都合から予防目的の使用が各国で続いていると述べており、予防と治療のどちらの話をしているのかを取り違えないことが要点である³。

臍帯結紮と胎盤娩出

• 臍帯結紮 ligation結紮（ligation） ligation（結紮）：生後1分未満の早期臍帯結紮 ligation 結紮（ligation） ligation（結紮） は、児が仮死で直ちに蘇生の場へ移す必要がある場合を除いて推奨されない（推奨19）。通常の新生児ケアを行いながら1〜3分の遅延結紮 ligation 結紮（ligation） ligation（結紮） を行う。この推奨は経腟分娩と帝王切開に、また早産児と正期産児 full term 正期産児（full term） full term（正期産児） に等しく当てはまり、早産児では遅延結紮 ligation 結紮（ligation） ligation（結紮） の利益がとくに重要とされる³。15試験・3,911組の母児を統合したCochraneレビューでは、遅延結紮 ligation 結紮（ligation） ligation（結紮） は産後出血 postpartum hemorrhage, PPH 産後出血（postpartum hemorrhage, PPH） postpartum hemorrhage, PPH（産後出血） の頻度を増やさず、児の出生時体重・生後24〜48時間のヘモグロビン・3〜6か月時点の鉄欠乏を改善したが、光線療法phototherapy 光線療法（phototherapy）phototherapy（光線療法） を要する黄疸がやや増えた⁵。
• 💡 予防的子宮収縮薬 uterotonics 子宮収縮薬（uterotonics） uterotonics（子宮収縮薬） は児娩出後できるだけ早く（できれば1分以内）投与するが、その投与が遅延臍帯結紮 delayed cord clamping 遅延臍帯結紮（delayed cord clamping） delayed cord clamping（遅延臍帯結紮） を妨げてはならない。 両者は競合しない³。
• 制御臍帯牽引controlled cord traction制御臍帯牽引（controlled cord traction）controlled cord traction（制御臍帯牽引）：熟練した分娩介助者がいる環境での経腟分娩に対する条件付き推奨で、出血量の平均11 mL減・第3期の平均6分短縮という小さな利益を介助者と本人が重視する場合に行う（推奨16）。熟練者がいない環境では行わず、予防的子宮収縮薬 uterotonics 子宮収縮薬（uterotonics） uterotonics（子宮収縮薬） を投与したうえで待機的管理 expectant management 待機的管理（expectant management） expectant management（待機的管理） とする（推奨17）。手技は子宮を恥骨上で支え、剥離徴候を確認してから行う。誤って行うと子宮内反 varus / inversion内反（varus / inversion） varus / inversion（内反）や胎盤遺残を起こすため、抵抗があるのに強く引かない³。フランスの5大学病院・4,000例超の無作為化比較試験 randomized controlled trial (RCT) 無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)） randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験） （TRACOR）では、両群とも児娩出直後に予防的オキシトシンを投与したうえで制御臍帯牽引 controlled cord traction 制御臍帯牽引（controlled cord traction） controlled cord traction（制御臍帯牽引） を追加しても、500 mL以上の産後出血 postpartum hemorrhage, PPH 産後出血（postpartum hemorrhage, PPH） postpartum hemorrhage, PPH（産後出血） は有意に減らなかった（9.8%対10.3%）⁶。
• 胎盤は母体面の小葉、胎児面、卵膜fetal membranes卵膜（fetal membranes）fetal membranes（卵膜）、臍帯血umbilical cord blood 臍帯血（umbilical cord blood）umbilical cord blood（臍帯血） 管2動脈1静脈を確認する。
• 胎盤遺残と出血では、麻酔・鎮痛、抗菌薬、出血対応を整えて用手剥離を行う。盲目的な掻爬 curettage 掻爬（curettage） curettage（掻爬） を自動的に行わず、超音波や吸引法を含め状況に応じる。

分娩第4期

胎盤娩出placental delivery 胎盤娩出（placental delivery）placental delivery（胎盤娩出） 後の最初の2時間は子宮弛緩 uterine relaxation 子宮弛緩（uterine relaxation） uterine relaxation（子宮弛緩） 性出血と急変 sudden deterioration (acute decompensation) 急変（sudden deterioration (acute decompensation)） sudden deterioration (acute decompensation)（急変） が起こりやすく、とくに厳重な監視を要する。ただし致死的な出血はこの時期を過ぎても起こりうるため、分娩後24時間を通じて監視を続ける³。

観察項目

• 意識、血圧、脈拍、呼吸、SpO2SpO2（peripheral oxygen saturation）、体温
• 定量的出血量と出血速度
• 子宮底の高さ・硬さ、膀胱充満bladder distension膀胱充満（bladder distension）bladder distension（膀胱充満）
• 頸管、腟、会陰の裂傷と血腫
• 疼痛、悪心、麻酔からの回復
• 新生児の体温、呼吸、授乳・皮膚接触skin-to-skin contact皮膚接触（skin-to-skin contact）skin-to-skin contact（皮膚接触）

⭐ 出血量は目分量ではなく客観的 objective 客観的（objective） objective（客観的） に測る。 2025年のWHO統合ガイドラインは全分娩で産後出血 postpartum hemorrhage, PPH 産後出血（postpartum hemorrhage, PPH） postpartum hemorrhage, PPH（産後出血） 量を客観的 objective 客観的（objective） objective（客観的） に測定することを推奨し（推奨21）、経腟分娩では目盛り付きドレープなどを挙げる。そのうえで初期治療を開始する基準を、①客観的 objective 客観的（objective） objective（客観的） に測定した出血量300 mL以上＋血行動態の異常所見（脈拍100/分超、ショック指数shock index, SIショック指数（shock index, SI）shock index, SI（ショック指数）1超、収縮期血圧systolic blood pressure, SBP収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP）systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧）100 mmHg未満、拡張期血圧diastolic BP拡張期血圧（diastolic BP）diastolic BP（拡張期血圧）60 mmHg未満のいずれか）、または②客観的 objective 客観的（objective） objective（客観的） に測定した出血量500 mL以上の、分娩後24時間以内に先に到達したほうと定めた（推奨22、新設）。子宮の緊張は全例で腹壁から評価する（推奨23）³。💡 これは分類のための定義ではなく治療開始の判断を導くための「治療的therapeutic 治療的（therapeutic）therapeutic（治療的） 定義」であると同ガイドライン自身が述べている。

⚠️ トラネキサム酸tranexamic acid, TXAトラネキサム酸（tranexamic acid, TXA）tranexamic acid, TXA（トラネキサム酸）は予防と治療で立場が正反対である。 経腟分娩・帝王切開のいずれでも予防目的の投与は推奨されない（推奨14・15、いずれも新設）が、すでに産後出血 postpartum hemorrhage, PPH 産後出血（postpartum hemorrhage, PPH） postpartum hemorrhage, PPH（産後出血） を来した場合には分娩後3時間以内の静脈内投与 IV dosing 静脈内投与（IV dosing） IV dosing（静脈内投与） を標準治療に追加することが推奨される（推奨27）³。

子宮が軟らかく出血が多ければ、子宮弛緩uterine relaxation 子宮弛緩（uterine relaxation）uterine relaxation（子宮弛緩） として子宮マッサージ uterine massage子宮マッサージ（uterine massage） uterine massage（子宮マッサージ）、オキシトシン、静脈路IV access静脈路（IV access）IV access（静脈路）、血液検査、輸液・輸血準備を同時に進める。子宮が硬いのに出血する場合は裂傷を疑う。💡 子宮マッサージuterine massage 子宮マッサージ（uterine massage）uterine massage（子宮マッサージ） も予防と治療で立場が分かれる——予防的オキシトシンを受けた産婦への持続的子宮マッサージ uterine massage 子宮マッサージ（uterine massage） uterine massage（子宮マッサージ） は予防としては推奨されない（推奨20）が、すでに起きた産後出血 postpartum hemorrhage, PPH 産後出血（postpartum hemorrhage, PPH） postpartum hemorrhage, PPH（産後出血） の治療としては推奨される（推奨26）³。

裂傷修復

• 十分な照明、鎮痛・麻酔下に頸管、腟、会陰を系統的に確認する。
• 吸収糸absorbable suture 吸収糸（absorbable suture）absorbable suture（吸収糸） で解剖学的に修復し、第3・4度会陰裂傷 perineal tears会陰裂傷（perineal tears） perineal tears（会陰裂傷）では肛門括約筋 anal sphincter肛門括約筋（anal sphincter） anal sphincter（肛門括約筋）・直腸粘膜を確認する。
• 修復後の直腸診 digital rectal examination, DRE 直腸診（digital rectal examination, DRE） digital rectal examination, DRE（直腸診） で直腸内縫合や未認識損傷がないか確認する。

産褥血栓症

静脈血栓塞栓症venous thromboembolism, VTE 静脈血栓塞栓症（venous thromboembolism, VTE）venous thromboembolism, VTE（静脈血栓塞栓症） リスクは妊娠中から産褥 puerperium (postpartum period) 産褥（puerperium (postpartum period)） puerperium (postpartum period)（産褥） に上昇し、特に出生後最初の6週間が高い。帝王切開、肥満、既往、血栓性素因thrombophilia血栓性素因（thrombophilia）thrombophilia（血栓性素因）、長期不動などから機械的・薬物的予防を個別化する。

まとめ

• 第3期は児娩出から胎盤娩出 placental delivery胎盤娩出（placental delivery） placental delivery（胎盤娩出）、第4期は直後の母体回復・監視期である。
• 予防の第一選択子宮収縮薬 uterotonics 子宮収縮薬（uterotonics） uterotonics（子宮収縮薬） はオキシトシン（10 IU筋注／静注）で、代替はカルベトシン carbetocin カルベトシン（carbetocin） carbetocin（カルベトシン） とミソプロストール misoprostol, PGE1 ミソプロストール（misoprostol, PGE1） misoprostol, PGE1（ミソプロストール） である。エルゴメトリンergometrine エルゴメトリン（ergometrine）ergometrine（エルゴメトリン） 系は2025年のWHO統合ガイドラインで予防から外れたが、治療の二次選択としては残る³。
• 積極的管理の主役は子宮収縮薬 uterotonics 子宮収縮薬（uterotonics） uterotonics（子宮収縮薬） で、制御臍帯牽引controlled cord traction 制御臍帯牽引（controlled cord traction）controlled cord traction（制御臍帯牽引） の上乗せ add-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ） は小さく、子宮マッサージuterine massage 子宮マッサージ（uterine massage）uterine massage（子宮マッサージ） は予防には利益を加えず、早期臍帯結紮 ligation 結紮（ligation） ligation（結紮） は一般に禁忌である³。
• 生後1分未満の早期臍帯結紮 ligation 結紮（ligation） ligation（結紮） は児の仮死時を除いて推奨されず、1〜3分の遅延結紮 ligation 結紮（ligation） ligation（結紮） を行う（正期産term birth (full term)正期産（term birth (full term)）term birth (full term)（正期産）・早産に共通）³。
• 熟練した分娩介助者がいる環境では、胎盤剥離徴候を確認して制御臍帯牽引 controlled cord traction 制御臍帯牽引（controlled cord traction） controlled cord traction（制御臍帯牽引） を行い、胎盤・卵膜fetal membranes 卵膜（fetal membranes）fetal membranes（卵膜） の完全性 completeness 完全性（completeness） completeness（完全性） を確認する。
• 胎盤の娩出様式はSchultze様式（中央から剥離し胎児面が先）とDuncan様式（下縁から下降し母体面が先）に分かれ、どちらも正常である。どちらが多数派かは報告により逆になる。
• 第4期は出血量、子宮緊張、裂傷、バイタルを反復評価し、異常時は原因検索と蘇生を同時に進める。出血量は客観的 objective 客観的（objective） objective（客観的） に測定し、300 mL＋血行動態異常または500 mLで初期治療を開始する³。