胎児期と胎盤：分娩

🧠 分娩は「血中プロゲステロンが急に下がる」のではなく、子宮局所でプロゲステロンの静穏化作用が機能的に弱まり、炎症・エストロゲン・プロスタグランジン・オキシトシンへの応答が高まる過程と捉える。 分娩の経過は3期（開大期first stage of labor (dilation stage)開大期（first stage of labor (dilation stage)）first stage of labor (dilation stage)（開大期）・娩出期second stage of labor (expulsion stage)娩出期（second stage of labor (expulsion stage)）second stage of labor (expulsion stage)（娩出期）・胎盤娩出期third stage of labor (placental stage)胎盤娩出期（third stage of labor (placental stage)）third stage of labor (placental stage)（胎盤娩出期））に分け、オキシトシンは開始の単独引き金ではなく、子宮頸管cervical canal (uterine cervix) 子宮頸管（cervical canal (uterine cervix)）cervical canal (uterine cervix)（子宮頸管） 伸展から収縮を強める正のフィードバックの増幅役として理解する。¹²

分娩開始のホルモン機序

妊娠中はプロゲステロン（妊娠後期third trimester 妊娠後期（third trimester）third trimester（妊娠後期） は主に胎盤由来、07-2-placenta-fetal-membranes）が子宮筋 uterine muscle 子宮筋（uterine muscle） uterine muscle（子宮筋） の収縮を抑制し、妊娠を維持する（子宮静穏uterine quiescence子宮静穏（uterine quiescence）uterine quiescence（子宮静穏））。分娩の開始には、この抑制が解除され、複数のシグナルが協調して子宮収縮を促進する必要がある。

flowchart TD
  A["胎児・胎盤の成熟<br>機械刺激・母体胎児境界の炎症"]
  A --> B["局所プロスタグランジンと炎症性シグナルが増加"]
  B --> C["機能的プロゲステロン作用消退<br>血中濃度の単純低下ではない"]
  C --> D["エストロゲン作用と<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='uterine muscle'>子宮筋</span>の収縮刺激への感受性が増加"]
  D --> E["プロスタグランジンが<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cervical canal (uterine cervix)'>子宮頸管</span>を軟化・子宮収縮を促進"]
  E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cervical canal (uterine cervix)'>子宮頸管</span>の伸展が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='posterior pituitary'>下垂体後葉</span>からのオキシトシン分泌を促す（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Ferguson reflex'>Ferguson反射</span>：正のフィードバック）"]
  F --> G["子宮収縮がさらに強まり分娩が進行"]

⭐ Ferguson反射Ferguson reflex Ferguson反射（Ferguson reflex）Ferguson reflex（Ferguson反射） （子宮頸管cervical canal (uterine cervix) 子宮頸管（cervical canal (uterine cervix)）cervical canal (uterine cervix)（子宮頸管） の伸展→オキシトシン分泌増加→子宮収縮増強→さらなる頸管伸展）という正のフィードバックループは、分娩が一度始まった後の進行を自己増幅する。母体血オキシトシンは分娩に向けて漸増し、最大の上昇は出生時にみられるため、分娩開始前の急増を単独の引き金とは考えない。²

分娩の3期

胎盤の剥離

正常では胎盤は基底板 basal lamina / basal plate基底板（basal lamina / basal plate） basal lamina / basal plate（基底板）・脱落膜decidua 脱落膜（decidua）decidua（脱落膜） 側の生理的剥離面で子宮壁から分離する。剥離後、子宮筋uterine muscle 子宮筋（uterine muscle）uterine muscle（子宮筋） の強い収縮により胎盤剥離面の血管が圧迫され止血される（子宮収縮不良＝弛緩出血 uterine atony 弛緩出血（uterine atony） uterine atony（弛緩出血） は分娩後出血postpartum hemorrhage分娩後出血（postpartum hemorrhage）postpartum hemorrhage（分娩後出血）の主要な原因）。

娩出のされ方には2つの様式が記載されている。どちらも正常な娩出であり、異常の分類ではない。

• Schultze様式: 剥離が胎盤の中央から始まり、辺縁が最後まで付着したまま胎盤後方に血液がたまる（胎盤後血腫retroplacental hematoma胎盤後血腫（retroplacental hematoma）retroplacental hematoma（胎盤後血腫））。この血腫が卵膜 fetal membranes 卵膜（fetal membranes） fetal membranes（卵膜） に包まれたまま胎盤を押し出すため、胎児面（つるつるした羊膜面）を先にして娩出される。³
• Duncan様式: 胎盤が下縁（辺縁）から下降して娩出される。³ このとき先に現れるのは胎盤の縁、すなわち脱落膜 decidua 脱落膜（decidua） decidua（脱落膜） が付着した粗な母体面の側である。

⚠️ どちらが多いかは資料によって割れる。 分娩第3期third stage of labor 分娩第3期（third stage of labor）third stage of labor（分娩第3期） を積極的に管理した無作為化比較試験 randomized controlled trial (RCT) 無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)） randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験） 332例ではSchultze様式が81.9%（272例）、Duncan様式が18.1%（60例）だった⁴が、19世紀末にローマで観察された正常例では逆にDuncan様式が75%、Schultze様式が25%と報告されている³。「Schultzeが必ず多数派」と覚え込まない。

💡 胎盤剥離後の子宮収縮不全（弛緩出血uterine atony弛緩出血（uterine atony）uterine atony（弛緩出血）, uterine atony）は分娩後大量出血の主要な原因である。癒着胎盤スペクトラムplacenta accreta spectrum, PAS癒着胎盤スペクトラム（placenta accreta spectrum, PAS）placenta accreta spectrum, PAS（癒着胎盤スペクトラム）は、単に絨毛の「侵入力が強い」病態ではなく、子宮瘢痕部などの子宮内膜―筋層境界の欠損と脱落膜 decidua 脱落膜（decidua） decidua（脱落膜） 形成不全を基盤に、胎盤が異常に付着・進展する病態として理解する。⁵

まとめ

• 分娩開始は単一ホルモンではなく、機能的プロゲステロン作用消退、炎症、エストロゲン、プロスタグランジンなどの協調で起こる。
• 子宮頸管cervical canal (uterine cervix) 子宮頸管（cervical canal (uterine cervix)）cervical canal (uterine cervix)（子宮頸管） の伸展がオキシトシン分泌を促すFerguson反射 Ferguson reflex Ferguson反射（Ferguson reflex） Ferguson reflex（Ferguson反射） は、分娩開始後の進行を自己増幅する。
• 分娩は開大期 first stage of labor (dilation stage)開大期（first stage of labor (dilation stage)） first stage of labor (dilation stage)（開大期）・娩出期second stage of labor (expulsion stage)娩出期（second stage of labor (expulsion stage)）second stage of labor (expulsion stage)（娩出期）・胎盤娩出期third stage of labor (placental stage) 胎盤娩出期（third stage of labor (placental stage)）third stage of labor (placental stage)（胎盤娩出期） の3期に分けられる。
• 胎盤は基底板 basal lamina / basal plate基底板（basal lamina / basal plate） basal lamina / basal plate（基底板）・脱落膜decidua 脱落膜（decidua）decidua（脱落膜） 側の生理的剥離面で分離し、Schultze様式（中央から剥離し胎児面が先）またはDuncan様式（下縁から下降し母体面が先）で娩出される。どちらも正常で、どちらが多数派かは報告により異なる。
• 胎盤剥離後の子宮収縮不全（弛緩出血uterine atony弛緩出血（uterine atony）uterine atony（弛緩出血））は産後出血 postpartum hemorrhage, PPH 産後出血（postpartum hemorrhage, PPH） postpartum hemorrhage, PPH（産後出血） の主要な原因。