早産陣痛と早産

🧠 全体像：早産陣痛 preterm labor 早産陣痛（preterm labor） preterm labor（早産陣痛） は妊娠37週未満に規則的子宮収縮と進行性の頸管変化を認める状態である。治療目標Goals 治療目標（Goals）Goals（治療目標） は分娩を永久に止めることではなく、母児の安全を確認しつつ、出生前ステロイドantenatal corticosteroid出生前ステロイド（antenatal corticosteroid）antenatal corticosteroid（出生前ステロイド）、胎児神経保護 neuroprotection神経保護（neuroprotection） neuroprotection（神経保護）、母体搬送maternal transport 母体搬送（maternal transport）maternal transport（母体搬送） を行える時間を確保することである。

定義と臨床的重要性

• 早産は妊娠37週0日未満の出生をいう。日本では妊娠22週0日〜36週6日の分娩を早産とし、22週未満は流産として扱う¹。
• 早産陣痛preterm labor 早産陣痛（preterm labor）preterm labor（早産陣痛） は、施設が定める生存可能週数 gestational age of viability 生存可能週数（gestational age of viability） gestational age of viability（生存可能週数） 以降かつ37週未満で、規則的収縮に伴う頸管開大 cervical dilation頸管開大（cervical dilation） cervical dilation（頸管開大）・展退effacement 展退（effacement）effacement（展退） の進行として診断する。
• 「4回/20分」などの収縮回数だけでは診断できず、頸管変化、妊娠週数、破水、感染、出血、胎児状態を統合する。

早産児では呼吸窮迫症候群 respiratory distress syndrome, RDS呼吸窮迫症候群（respiratory distress syndrome, RDS） respiratory distress syndrome, RDS（呼吸窮迫症候群）、脳室内出血intraventricular hemorrhage脳室内出血（intraventricular hemorrhage）intraventricular hemorrhage（脳室内出血）、壊死性腸炎necrotizing enterocolitis, NEC壊死性腸炎（necrotizing enterocolitis, NEC）necrotizing enterocolitis, NEC（壊死性腸炎）、敗血症、低出生体重low birth weight, LBW 低出生体重（low birth weight, LBW）low birth weight, LBW（低出生体重） のリスクが高い。週数が早いほどリスクは大きい。

原因とリスク因子

評価

flowchart TD
    A["37週未満の規則的収縮、骨盤圧迫感、出血、漏水"] --> B["母体バイタルと胎児心拍を評価"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sterile speculum examination'>滅菌腟鏡診</span>：破水、出血、頸管、臍帯を確認"]
    C --> D["妊娠週数、頸管変化、感染、胎盤異常を評価"]
    D --> E{"分娩が近い／進行しているか"}
    E -->|"低リスク"| F["必要に応じ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transvaginal cervical length'>経腟頸管長</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fetal fibronectin, fFN'>胎児フィブロネクチン</span><br>経過観察と再受診基準"]
    E -->|"高リスク"| G["ステロイド、適応時Mg・GBS予防<br>短期<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tocolysis'>子宮収縮抑制</span>と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='maternal transport'>母体搬送</span>"]

検査の要点

• 滅菌腟鏡診sterile speculum examination 滅菌腟鏡診（sterile speculum examination）sterile speculum examination（滅菌腟鏡診） で破水、出血、羊水、頸管を確認する。前置胎盤placenta previa 前置胎盤（placenta previa）placenta previa（前置胎盤） が除外されていない出血例では内診 vaginal examination 内診（vaginal examination） vaginal examination（内診） を避ける。
• 尿検査・尿培養、血算などは症状と感染疑いに応じて行う。性感染症検査や腟・直腸GBS培養も適応に応じて採取する。
• 超音波で胎位 fetal lie胎位（fetal lie） fetal lie（胎位）、推定体重estimated weight推定体重（estimated weight）estimated weight（推定体重）、羊水量amniotic fluid volume羊水量（amniotic fluid volume）amniotic fluid volume（羊水量）、胎盤、形態を確認する。経腟頸管長transvaginal cervical length 経腟頸管長（transvaginal cervical length）transvaginal cervical length（経腟頸管長） は切迫早産 threatened preterm labor 切迫早産（threatened preterm labor） threatened preterm labor（切迫早産） の短期リスク層別化 risk stratification リスク層別化（risk stratification） risk stratification（リスク層別化） に有用である。
• 胎児フィブロネクチンfetal fibronectin, fFN 胎児フィブロネクチン（fetal fibronectin, fFN）fetal fibronectin, fFN（胎児フィブロネクチン） は適切な症例で陰性なら近い将来の分娩可能性が低いことを示すが、陽性だけで早産を確定しない。

治療

出生前ステロイド

7日以内の早産が見込まれる場合に、新生児呼吸障害 respiratory impairment呼吸障害（respiratory impairment） respiratory impairment（呼吸障害）、IVH、NEC、死亡を減らす目的で用いる²。

• 標準的には妊娠24週0日〜33週6日が中心で（米国ACOG Committee Opinion 713も7日以内の早産の危険がある24週0日〜33週6日に単回コースを推奨³）、生存可能性fetal viability 生存可能性（fetal viability）fetal viability（生存可能性） と新生児蘇生 newborn life support 新生児蘇生（newborn life support） newborn life support（新生児蘇生） の方針を踏まえ22〜23週台から検討する場合がある。
• 妊娠34週0日〜36週6日でも、7日以内の出生リスクが高く、過去に一連の投与を受けていない選択例で検討する。米国の無作為化試験（ALPS試験）はこの対象でベタメタゾン betamethasone ベタメタゾン（betamethasone） betamethasone（ベタメタゾン） 投与が新生児呼吸器系 respiratory system 呼吸器系（respiratory system） respiratory system（呼吸器系） 合併症の複合アウトカム all-or-none outcomes アウトカム（all-or-none outcomes） all-or-none outcomes（アウトカム） を減らした一方、新生児低血糖neonatal hypoglycemia 新生児低血糖（neonatal hypoglycemia）neonatal hypoglycemia（新生児低血糖） を増やしたと報告している⁴。
• 医学的に必要な分娩を、全コース完了のためだけに遅らせない。

子宮収縮抑制薬

子宮収縮抑制tocolysis 子宮収縮抑制（tocolysis）tocolysis（子宮収縮抑制） は、原則としてステロイド効果や高次施設 tertiary care facility 高次施設（tertiary care facility） tertiary care facility（高次施設） への搬送のため最大約48時間を得る手段である。⭐ カルシウム拮抗薬calcium channel blockers カルシウム拮抗薬（calcium channel blockers）calcium channel blockers（カルシウム拮抗薬） を中心とした子宮収縮抑制薬 tocolytics 子宮収縮抑制薬（tocolytics） tocolytics（子宮収縮抑制薬） のCochraneレビューは、分娩延長や一部の新生児罹患率 incidence rate 罹患率（incidence rate） incidence rate（罹患率） 低下を示す一方、周産期死亡率perinatal mortality rate 周産期死亡率（perinatal mortality rate）perinatal mortality rate（周産期死亡率） を改善するとは示していない⁵。

⚠️ ニフェジピンnifedipine ニフェジピン（nifedipine）nifedipine（ニフェジピン） による子宮収縮抑制 tocolysis 子宮収縮抑制（tocolysis） tocolysis（子宮収縮抑制） は、日本・米国とも添付文書に効能の無い適応外使用 off-label 適応外使用（off-label） off-label（適応外使用） である⁶⁷。WHO 2022は、自然早産陣痛 preterm labor早産陣痛（preterm labor） preterm labor（早産陣痛）・妊娠24週0日〜33週6日・禁忌が無い・出生前ステロイドantenatal corticosteroid 出生前ステロイド（antenatal corticosteroid）antenatal corticosteroid（出生前ステロイド） か母体搬送 maternal transport 母体搬送（maternal transport） maternal transport（母体搬送） が可能・分娩時の診療体制 body plan体制（body plan） body plan（体制）・利益と危険の説明、の6条件を満たす場合に限る状況依存の推奨として、子宮収縮抑制薬tocolytics 子宮収縮抑制薬（tocolytics）tocolytics（子宮収縮抑制薬） のなかでニフェジピン nifedipine ニフェジピン（nifedipine） nifedipine（ニフェジピン） を優先している⁸。

⚠️ 硫酸マグネシウムmagnesium sulfate, MgSO4硫酸マグネシウム（magnesium sulfate, MgSO4）magnesium sulfate, MgSO4（硫酸マグネシウム）は、早産陣痛preterm labor 早産陣痛（preterm labor）preterm labor（早産陣痛） を止める第一選択薬 First-line drugs 第一選択薬（First-line drugs） First-line drugs（第一選択薬） ではない。妊娠32週未満で出生が迫る場合に、児の脳性麻痺 cerebral palsy 脳性麻痺（cerebral palsy） cerebral palsy（脳性麻痺） リスクを下げる胎児神経保護 neuroprotection 神経保護（neuroprotection） neuroprotection（神経保護） 目的で施設プロトコルに従って投与する。Cochraneレビュー（5試験6145児）では脳性麻痺 cerebral palsy 脳性麻痺（cerebral palsy） cerebral palsy（脳性麻痺） の相対危険度 relative risk 相対危険度（relative risk） relative risk（相対危険度） 0.68、1例回避のための治療必要数 number needed to treat (NNT) 治療必要数（number needed to treat (NNT)） number needed to treat (NNT)（治療必要数） は63と報告されている⁹。

抗菌薬とGBS予防

• 卵膜fetal membranes 卵膜（fetal membranes）fetal membranes（卵膜） が保たれ感染徴候のない自然早産陣痛 preterm labor 早産陣痛（preterm labor） preterm labor（早産陣痛） に、妊娠延長目的の広域抗菌薬 broad-spectrum antibiotics 広域抗菌薬（broad-spectrum antibiotics） broad-spectrum antibiotics（広域抗菌薬） を一律投与しない。
• GBS陽性、培養不明の早産、PPROMなど適応があれば分娩時GBS予防を行う。第一選択は静注ペニシリンGbenzylpenicillinペニシリンG（benzylpenicillin）benzylpenicillin（ペニシリンG）で、アレルギー時は重症度と感受性でセファゾリンcefazolinセファゾリン（cefazolin）cefazolin（セファゾリン）、クリンダマイシン、バンコマイシンを選ぶ。

子宮収縮抑制を行わず分娩を優先する状況

• 絨毛膜羊膜炎chorioamnionitis絨毛膜羊膜炎（chorioamnionitis）chorioamnionitis（絨毛膜羊膜炎）・子宮内感染intrauterine infection子宮内感染（intrauterine infection）intrauterine infection（子宮内感染）
• 母体が不安定な大量出血、重症妊娠高血圧腎症 preeclampsia 妊娠高血圧腎症（preeclampsia） preeclampsia（妊娠高血圧腎症） など
• 胎児機能不全fetal compromise胎児機能不全（fetal compromise）fetal compromise（胎児機能不全）、胎児死亡、致死的胎児異常
• 分娩が著しく進行し遅延の利益が乏しい場合

安静臥床bed rest 安静臥床（bed rest）bed rest（安静臥床） や5%ブドウ糖輸液 glucose infusion ブドウ糖輸液（glucose infusion） glucose infusion（ブドウ糖輸液） は早産を予防する標準治療ではなく、血栓症、廃用disuse (deconditioning)廃用（disuse (deconditioning)）disuse (deconditioning)（廃用）、電解質異常を招き得る。脱水があれば適切に補正するが、漫然と投与しない。

予防

• 既往自然早産と経腟頸管長 transvaginal cervical length 経腟頸管長（transvaginal cervical length） transvaginal cervical length（経腟頸管長） を組み合わせてリスクを評価する。
• 単胎singleton pregnancy 単胎（singleton pregnancy）singleton pregnancy（単胎） 妊娠で短い頸管を認める場合は腟用プロゲステロン vaginal progesterone 腟用プロゲステロン（vaginal progesterone） vaginal progesterone（腟用プロゲステロン） を検討する。
• 既往、頸管長、診察所見に応じて頸管縫縮術 cervical cerclage 頸管縫縮術（cervical cerclage） cervical cerclage（頸管縫縮術） を検討する。
• 禁煙、感染治療treatment of infection感染治療（treatment of infection）treatment of infection（感染治療）、慢性疾患管理、適切な妊娠間隔を支援する。
• ⚠️ かつて既往早産の予防に用いられた筋注17α-ヒドロキシプロゲステロンカプロン酸エステル（17-OHPC、Makena）は、腟用プロゲステロンvaginal progesterone 腟用プロゲステロン（vaginal progesterone）vaginal progesterone（腟用プロゲステロン） とは別の薬剤である。 米国FDAは、有効性を検証する市販後試験（PROLONG試験）が臨床的有用性を確認できなかったことを理由に、2023年4月6日付でMakenaと後発品 generic drug 後発品（generic drug） generic drug（後発品） の販売承認を撤回した¹⁰。現在の予防の中心は本文にある腟用プロゲステロン vaginal progesterone 腟用プロゲステロン（vaginal progesterone） vaginal progesterone（腟用プロゲステロン） である。

まとめ

• 早産陣痛preterm labor 早産陣痛（preterm labor）preterm labor（早産陣痛） は37週未満の規則的収縮と進行性頸管変化で診断し、収縮回数だけでは決めない。
• ステロイドは胎児成熟、MgSO4は32週未満での胎児神経保護 neuroprotection神経保護（neuroprotection） neuroprotection（神経保護）、子宮収縮抑制tocolysis 子宮収縮抑制（tocolysis）tocolysis（子宮収縮抑制） は約48時間の猶予確保が目的である。
• 感染、母体不安定、胎児機能不全fetal compromise 胎児機能不全（fetal compromise）fetal compromise（胎児機能不全） では分娩を遅らせない。
• 卵膜fetal membranes 卵膜（fetal membranes）fetal membranes（卵膜） が保たれた早産陣痛 preterm labor 早産陣痛（preterm labor） preterm labor（早産陣痛） への一律抗菌薬と安静臥床 bed rest 安静臥床（bed rest） bed rest（安静臥床） は推奨されない。