胎児発育不全（IUGR、現在はFGR）

🧠 全体像：胎児発育不全 fetal growth restriction, FGR 胎児発育不全（fetal growth restriction, FGR） fetal growth restriction, FGR（胎児発育不全） は、胎児が本来の発育能を十分に発揮できていない病的状態である。単に小さい在胎週数不相当（small for gestational age：SGA）と同義ではなく、推定体重estimated weight推定体重（estimated weight）estimated weight（推定体重）・腹囲abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)腹囲（abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)）abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)（腹囲）、発育経過、臍動脈umbilical arteries 臍動脈（umbilical arteries）umbilical arteries（臍動脈） ドプラ、胎児健常性を組み合わせて診断・分娩時期を決める。

用語と定義

原題の子宮内発育遅延 intrauterine growth restriction, IUGR 子宮内発育遅延（intrauterine growth restriction, IUGR） intrauterine growth restriction, IUGR（子宮内発育遅延） は旧来の表現で、現在は胎児発育不全 fetal growth restriction, FGR 胎児発育不全（fetal growth restriction, FGR） fetal growth restriction, FGR（胎児発育不全） （FGR）を用いる。

💡 「10パーセンタイル percentile パーセンタイル（percentile） percentile（パーセンタイル） 未満」は入口であり、FGRか体質性SGAかは発育速度、ドプラ、羊水、母体疾患を含めて判断する。現在国際的に広く用いられるDelphiコンセンサス基準（2016年）は、10パーセンタイル percentile パーセンタイル（percentile） percentile（パーセンタイル） 未満に加えて3パーセンタイル percentile パーセンタイル（percentile） percentile（パーセンタイル） 未満やドプラ異常の合併を組み合わせ、早発型early onset早発型（early onset）early onset（早発型）・遅発型late onset 遅発型（late onset）late onset（遅発型） FGRの定義について専門家 expert 専門家（expert） expert（専門家） の合意を得たものである¹。

原因

対称性と非対称性

• 対称性は頭囲 head circumference頭囲（head circumference） head circumference（頭囲）、腹囲abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)腹囲（abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)）abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)（腹囲）、長管骨long bone 長管骨（long bone）long bone（長管骨） が全体に小さく、早期の遺伝・感染要因を示唆することがある。
• 非対称性は腹囲 abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC) 腹囲（abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)） abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)（腹囲） 低下が目立ち、頭部が相対的に保たれる頭部温存を示すことがある。
• この二分法 dichotomy 二分法（dichotomy） dichotomy（二分法） は病態を理解する補助であり、原因や予後を確定しない。

胎盤機能不全型でみられる外観

• 頭部が体幹に比べ相対的に大きく、腹部は陥凹して見える。
• 大腿が細く皮下脂肪 subcutaneous fat 皮下脂肪（subcutaneous fat） subcutaneous fat（皮下脂肪） が少ない、皮膚が乾燥する、爪が長いなど消耗 wasting; depletion 消耗（wasting; depletion） wasting; depletion（消耗） 所見を示す。
• 長期間の発育不全では縫合・泉門が広く見えることがある。

これらは出生後の観察所見であり、FGRの出生前診断 prenatal diagnosis 出生前診断（prenatal diagnosis） prenatal diagnosis（出生前診断） は超音波計測 measuring 計測（measuring） measuring（計測） と胎児・胎盤機能評価で行う。

スクリーニングと診断

• 子宮底長fundal height 子宮底長（fundal height）fundal height（子宮底長） が週数より約3 cm以上小さい、または増加が停滞した場合は超音波を行う。ただし肥満、筋腫、多胎multiple gestation多胎（multiple gestation）multiple gestation（多胎）、羊水量amniotic fluid volume 羊水量（amniotic fluid volume）amniotic fluid volume（羊水量） で精度が落ちる。
• 超音波では頭囲 head circumference頭囲（head circumference） head circumference（頭囲）、腹囲abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)腹囲（abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)）abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)（腹囲）、大腿骨長femur length 大腿骨長（femur length）femur length（大腿骨長） からEFWを算出し、羊水、胎盤、形態を評価する。ACは胎盤機能不全の影響を捉えやすい。
• 単回値だけでなく、適切な間隔での連続計測 measuring 計測（measuring） measuring（計測） から発育速度をみる。
• 32週未満の早期FGRでは詳細形態評価を行い、奇形、羊水過多polyhydramnios羊水過多（polyhydramnios）polyhydramnios（羊水過多）、原因不明の孤立性FGRでは染色体マイクロアレイ chromosomal microarray 染色体マイクロアレイ（chromosomal microarray） chromosomal microarray（染色体マイクロアレイ） を含む出生前診断 prenatal diagnosis 出生前診断（prenatal diagnosis） prenatal diagnosis（出生前診断） を検討する。
• リスクがなければTORCH一式を機械的に検査しない。羊水検査amniocentesis 羊水検査（amniocentesis）amniocentesis（羊水検査） を行う原因不明FGRでは状況に応じCMVCMV（cytomegalovirus） PCRPCR（polymerase chain reaction）を検討する。

臍動脈ドプラと監視

flowchart TD
    A["EFWまたはACが10<span class='jp-term jp-term-diagram' title='percentile'>パーセンタイル</span>未満"] --> B["形態・羊水・母体疾患・発育経過を評価"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='umbilical arteries'>臍動脈</span>Doppler"]
    C --> D{"拡張期血流"}
    D -->|"正常"| E["週1回程度のCTG<br>Dopplerを1〜2週ごと"]
    D -->|"低下"| F["Dopplerを少なくとも毎週<br>分娩時期を前倒し"]
    D -->|"途絶 AEDV"| G["週2〜3回Doppler<br>厳密な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antenatal fetal surveillance'>胎児監視</span>"]
    D -->|"逆流 REDV"| H["入院、ステロイド<br>CTGを1日1〜2回以上"]

臍動脈拡張末期血流途絶absent end-diastolic velocity, AEDV 臍動脈拡張末期血流途絶（absent end-diastolic velocity, AEDV）absent end-diastolic velocity, AEDV（臍動脈拡張末期血流途絶） や拡張末期血流逆流 reversed end-diastolic velocity, REDV 拡張末期血流逆流（reversed end-diastolic velocity, REDV） reversed end-diastolic velocity, REDV（拡張末期血流逆流） は胎盤抵抗の高度上昇を示す。胎児心拍数陣痛図cardiotocography, CTG 胎児心拍数陣痛図（cardiotocography, CTG）cardiotocography, CTG（胎児心拍数陣痛図） や生物物理学的プロファイル biophysical profile, BPP 生物物理学的プロファイル（biophysical profile, BPP） biophysical profile, BPP（生物物理学的プロファイル） を組み合わせる。ハイリスク妊娠における臍動脈 umbilical arteries 臍動脈（umbilical arteries） umbilical arteries（臍動脈） ドプラ監視はCochraneレビューで周産期死亡の減少と関連すると報告されている²。

管理と分娩時期

• 早発型early onset 早発型（early onset）early onset（早発型） FGRの分娩時期を決める指標として、欧州の無作為化試験（TRUFFLE試験）は静脈管ドプラ ductus venosus Doppler 静脈管ドプラ（ductus venosus Doppler） ductus venosus Doppler（静脈管ドプラ） の遅い変化を用いる方法とCTG短時間変動（STV）を用いる方法を比較し、静脈管ductus venosus 静脈管（ductus venosus）ductus venosus（静脈管） を指標にした群で生存児 living children 生存児（living children） living children（生存児） の神経学的転帰 neurological outcome 神経学的転帰（neurological outcome） neurological outcome（神経学的転帰） が良好だったと報告している³。
• 早産が見込まれれば出生前ステロイド antenatal corticosteroid 出生前ステロイド（antenatal corticosteroid） antenatal corticosteroid（出生前ステロイド） を投与し、32週未満で分娩が迫ればMgSO4による胎児神経保護 neuroprotection 神経保護（neuroprotection） neuroprotection（神経保護） を行う。
• FGRだけで帝王切開が必須とはならない。胎位fetal lie胎位（fetal lie）fetal lie（胎位）、推定体重estimated weight推定体重（estimated weight）estimated weight（推定体重）、ドプラ、胎児心拍、分娩誘発induction of labor 分娩誘発（induction of labor）induction of labor（分娩誘発） への反応で経腟分娩か帝王切開かを選ぶ。
• AEDV/REDVでは分娩中 intrapartum 分娩中（intrapartum） intrapartum（分娩中） の胎児機能不全 fetal compromise 胎児機能不全（fetal compromise） fetal compromise（胎児機能不全） リスクが高く、全体像から帝王切開を考慮する。
• 栄養不良と喫煙には介入するが、FGR治療としての安静、シルデナフィルsildenafilシルデナフィル（sildenafil）sildenafil（シルデナフィル）、FGR再発予防だけを目的とする低分子ヘパリンは推奨されない。

新生児の注意点

• 低血糖、低体温、多血症erythrocytosis多血症（erythrocytosis）erythrocytosis（多血症）、呼吸障害respiratory impairment呼吸障害（respiratory impairment）respiratory impairment（呼吸障害）、壊死性腸炎necrotizing enterocolitis, NEC壊死性腸炎（necrotizing enterocolitis, NEC）necrotizing enterocolitis, NEC（壊死性腸炎）
• 胎便吸引、周産期低酸素
• 先天奇形congenital defects先天奇形（congenital defects）congenital defects（先天奇形）・感染が疑われる場合の原因検索
• 長期的には神経発達と心血管・代謝リスクを含めて追跡する

まとめ

• FGRは病的な発育不全であり、統計的に小さいSGAと同義ではない。
• EFWまたはAC 10パーセンタイル percentile パーセンタイル（percentile） percentile（パーセンタイル） 未満を起点に、発育経過と臍動脈 umbilical arteries 臍動脈（umbilical arteries） umbilical arteries（臍動脈） ドプラでリスク層別化 risk stratification リスク層別化（risk stratification） risk stratification（リスク層別化） する。
• AEDV・REDVほど監視を強め、分娩時期を早める。
• FGRは経腟分娩の絶対禁忌 absolute contraindication 絶対禁忌（absolute contraindication） absolute contraindication（絶対禁忌） ではなく、母児状態から分娩方法を個別化する。