分娩時の子宮活動と陣痛異常

🧠 全体像：正常分娩では、子宮底優位fundal dominance 子宮底優位（fundal dominance）fundal dominance（子宮底優位） の規則的収縮が次第に強くなり、頸管開大cervical dilation 頸管開大（cervical dilation）cervical dilation（頸管開大） と胎児下降を進める。進行不良を評価するときは、陣痛の力 power 力（power） power（力） だけでなく産道と胎児を同時に確認し、活動期停止active-phase arrest 活動期停止（active-phase arrest）active-phase arrest（活動期停止） は6 cm以降の現行基準で診断する。

分娩への準備

妊娠末期にはBraxton Hicks収縮 Braxton Hicks contractions Braxton Hicks収縮（Braxton Hicks contractions） Braxton Hicks contractions（Braxton Hicks収縮） が増える。頸管は水分増加とコラーゲン再構築 remodel 再構築（remodel） remodel（再構築） で軟化し、内子宮口internal os 内子宮口（internal os）internal os（内子宮口） 側から短くなる頸管展退 effacement 展退（effacement） effacement（展退） が進む。

正常な子宮収縮

• 収縮は子宮底で強く、下部へ向かって弱くなる子宮底優位 fundal dominance 子宮底優位（fundal dominance） fundal dominance（子宮底優位） を示す。
• 分娩進行に伴い、収縮は一般に強く、長く、頻回になる。
• 第2期では子宮収縮に母体の努責 bearing down 努責（bearing down） bearing down（努責） が加わり、胎児を下降させる。

古典的Friedman曲線 Friedman curve Friedman曲線（Friedman curve） Friedman curve（Friedman曲線） は4 cmから急速に開大するS字曲線を示したが、現代の集団では進行はより緩徐で、活動期active phase 活動期（active phase）active phase（活動期） は6 cmからと扱う¹。1.2〜1.5 cm/時という一律の開大速度を帝王切開の根拠にしない。

分娩進行異常の枠組み

活動期遷延と停止

• 活動期遷延active-phase protraction 活動期遷延（active-phase protraction）active-phase protraction（活動期遷延） は6 cm以降の進行が遅い状態で、母児が安定し進行があれば時間をかけて評価する。
• 活動期停止active-phase arrest 活動期停止（active-phase arrest）active-phase arrest（活動期停止） は、頸管開大cervical dilation 頸管開大（cervical dilation）cervical dilation（頸管開大） 6 cm以上かつ破水後に、次のいずれかを満たす場合とする²。
  • 十分な子宮活動が4時間続いても開大しない。
  • オキシトシン増強下でも不十分な子宮活動が6時間続き、開大しない。
• 破水後で外測法 external monitoring (tocodynamometry) 外測法（external monitoring (tocodynamometry)） external monitoring (tocodynamometry)（外測法） では強度が判断できない場合、子宮内圧カテーテルintrauterine pressure catheter (IUPC) 子宮内圧カテーテル（intrauterine pressure catheter (IUPC)）intrauterine pressure catheter (IUPC)（子宮内圧カテーテル） で評価し、200 Montevideo units/10分以上が十分な活動の参考となる。

子宮活動異常

低緊張性子宮機能不全

収縮の方向性は保たれるが、強度または頻度が不十分で頸管開大 cervical dilation頸管開大（cervical dilation） cervical dilation（頸管開大）・下降が進まない。

1. 胎位fetal lie胎位（fetal lie）fetal lie（胎位）、児頭骨盤不均衡cephalopelvic disproportion, CPD児頭骨盤不均衡（cephalopelvic disproportion, CPD）cephalopelvic disproportion, CPD（児頭骨盤不均衡）、膀胱充満bladder distension膀胱充満（bladder distension）bladder distension（膀胱充満）、感染、薬剤を再評価する。
2. 適応があれば人工破膜 amniotomy 人工破膜（amniotomy） amniotomy（人工破膜） とオキシトシンで増強する。
3. 胎児心拍と頻収縮を監視する。
4. 停止基準を満たす、または母児が悪化すれば分娩方法を変更する。

子宮頻収縮

子宮頻収縮uterine tachysystole 子宮頻収縮（uterine tachysystole）uterine tachysystole（子宮頻収縮） は、30分間の平均で10分に5回を超える収縮をいう。胎児心拍異常abnormal fetal heart rate 胎児心拍異常（abnormal fetal heart rate）abnormal fetal heart rate（胎児心拍異常） を伴うかを必ず併記する。

💡 オキシトシンは頻収縮の主要な原因薬剤である。 米国の単一病院システムの50,335分娩のコホートでは、オキシトシンやミソプロストール misoprostol, PGE1 ミソプロストール（misoprostol, PGE1） misoprostol, PGE1（ミソプロストール） の使用で頻収縮の発生が増え用量依存的 dose-dependent 用量依存的（dose-dependent） dose-dependent（用量依存的） な関連があり、頻収縮事象の約4分の1で胎児心拍変化を伴ったと報告されている³。

flowchart TD
    A["10分に5回を超える収縮"] --> B["胎児心拍と原因薬剤を確認"]
    B --> C["オキシトシンを減量・中止<br>除去可能なプロスタグランジンを除去"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='repositioning of the body'>体位変換</span>、低血圧補正、輸液を個別化"]
    D --> E{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='abnormal fetal heart rate'>胎児心拍異常</span>が持続するか"}
    E -->|"いいえ"| F["収縮と胎児心拍を再評価"]
    E -->|"はい"| G["短時間作用型<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tocolysis'>子宮収縮抑制</span>を検討<br>緊急分娩の準備"]

古典的な「疝痛性子宮」「過活動hyperactivity 過活動（hyperactivity）hyperactivity（過活動） 性下部子宮」という分類だけで鎮静薬やニフェジピンnifedipineニフェジピン（nifedipine）nifedipine（ニフェジピン）を機械的に投与しない。胎盤早期剥離、子宮破裂uterine rupture子宮破裂（uterine rupture）uterine rupture（子宮破裂）、オキシトシン過量など危険な原因を先に除外する。

第2期進行不良

• 胎児下降・回旋、努責bearing down努責（bearing down）bearing down（努責）、収縮、鎮痛、疲労、児頭骨盤関係を評価する。
• 後方後頭位occiput posterior, OP 後方後頭位（occiput posterior, OP）occiput posterior, OP（後方後頭位） や横向き後頭位 occiput transverse (OT) 横向き後頭位（occiput transverse (OT)） occiput transverse (OT)（横向き後頭位） では、超音波が内診 vaginal examination 内診（vaginal examination） vaginal examination（内診） より胎位 fetal lie 胎位（fetal lie） fetal lie（胎位） を正確に示すことがある。
• 母児が安定し下降・回旋が続く場合は、時間だけで直ちに帝王切開としない。
• 停止時には熟練者による回旋・器械分娩operative vaginal delivery 器械分娩（operative vaginal delivery）operative vaginal delivery（器械分娩） の適否を評価し、安全条件を満たさなければ帝王切開とする。

まとめ

• 正常収縮は子宮底優位 fundal dominance 子宮底優位（fundal dominance） fundal dominance（子宮底優位） で、頸管開大cervical dilation 頸管開大（cervical dilation）cervical dilation（頸管開大） と胎児下降を進める。
• 活動期active phase 活動期（active phase）active phase（活動期） は6 cmからとし、Friedman曲線Friedman curve Friedman曲線（Friedman curve）Friedman curve（Friedman曲線） の一律速度を停止診断に用いない。
• 活動期停止active-phase arrest 活動期停止（active-phase arrest）active-phase arrest（活動期停止） は破水後、十分な収縮4時間または不十分な収縮6時間でも開大しない場合である。
• 頻収縮では原因薬剤を止め、胎児心拍異常abnormal fetal heart rate 胎児心拍異常（abnormal fetal heart rate）abnormal fetal heart rate（胎児心拍異常） の有無を軸に緊急対応する。