早産陣痛

🧠 全体像：早産陣痛 preterm labor 早産陣痛（preterm labor） preterm labor（早産陣痛） は陣痛と同じ「規則的収縮＋進行性の頸管変化」という所見を、妊娠37週未満という時期で区別した概念である。総論common features 総論（common features）common features（総論） と、陣痛と紛らわしい危険な痛み（常位胎盤早期剥離placental abruption常位胎盤早期剥離（placental abruption）placental abruption（常位胎盤早期剥離）・子宮破裂uterine rupture子宮破裂（uterine rupture）uterine rupture（子宮破裂））の外し方は陣痛のノートに譲り、ここでは早産の定義の国差、最初の評価、危険因子、そしてトコライシス tocolysis トコライシス（tocolysis） tocolysis（トコライシス） （子宮収縮抑制薬tocolytics子宮収縮抑制薬（tocolytics）tocolytics（子宮収縮抑制薬））をいつ使い、いつ使わないかに絞る。薬の用量や各介入の細部は早産陣痛・早産preterm labor and delivery早産陣痛・早産（preterm labor and delivery）preterm labor and delivery（早産陣痛・早産）にある。

定義と診断

早産の上限は37週未満でそろうが、下限は日本と米国で違う。

💡 日本で22週未満の妊娠終了は流産として扱われる。同じ21週の出産でも、国によって統計上の扱いが変わる。

早産陣痛preterm labor 早産陣痛（preterm labor）preterm labor（早産陣痛） の診断は、規則的な子宮収縮に頸管の開大・展退effacement 展退（effacement）effacement（展退） の変化を伴うこと、または規則的な収縮があり初診時に頸管が2 cm以上開いていることによる³。

⚠️ 早産期の規則的な収縮はよくあるが、その後に頸管が進行性に変化するかは予測できない。頸管変化のない収縮、とくに開大2 cm未満の例には、一般に子宮収縮抑制薬 tocolytics 子宮収縮抑制薬（tocolytics） tocolytics（子宮収縮抑制薬） を使わない³。

最初の評価

1. 危険な痛みと出血を先に外す。 持続痛・子宮の圧痛・性器出血・胎児心拍異常abnormal fetal heart rate 胎児心拍異常（abnormal fetal heart rate）abnormal fetal heart rate（胎児心拍異常） があれば、陣痛のノートの手順で常位胎盤早期剥離 placental abruption 常位胎盤早期剥離（placental abruption） placental abruption（常位胎盤早期剥離） などを評価する。前置胎盤placenta previa 前置胎盤（placenta previa）placenta previa（前置胎盤） が否定されるまで内診 vaginal examination 内診（vaginal examination） vaginal examination（内診） をしない。
2. 破水の有無を確かめる。 破水していれば前期破水premature rupture of membranes, PROM前期破水（premature rupture of membranes, PROM）premature rupture of membranes, PROM（前期破水）として管理が変わる。
3. 妊娠週数を確定し、胎児心拍と胎位 fetal lie胎位（fetal lie） fetal lie（胎位）・胎盤位置を確認する。 週数で使える介入が変わる（下の表）。
4. 頸管の変化を評価する。 経腟超音波transvaginal ultrasonography 経腟超音波（transvaginal ultrasonography）transvaginal ultrasonography（経腟超音波） の頸管長や腟分泌物 vaginal discharge 腟分泌物（vaginal discharge） vaginal discharge（腟分泌物） の胎児性フィブロネクチン fetal fibronectin 胎児性フィブロネクチン（fetal fibronectin） fetal fibronectin（胎児性フィブロネクチン） は危険度の層別に使われるが、陽性や短い頸管単独の陽性的中率 positive predictive value 陽性的中率（positive predictive value） positive predictive value（陽性的中率） は低く、急性症状acute symptoms 急性症状（acute symptoms）acute symptoms（急性症状） の場面で管理を決める唯一の根拠にしない³。
5. 感染の徴候を探す。 発熱、子宮の圧痛、胎児頻脈は絨毛膜羊膜炎 chorioamnionitis 絨毛膜羊膜炎（chorioamnionitis） chorioamnionitis（絨毛膜羊膜炎） を疑わせ、トコライシスtocolysis トコライシス（tocolysis）tocolysis（トコライシス） の禁忌になる。

危険因子

早産陣痛preterm labor 早産陣痛（preterm labor）preterm labor（早産陣痛） の背景には、既往（自然早産、前期破水premature rupture of membranes, PROM前期破水（premature rupture of membranes, PROM）premature rupture of membranes, PROM（前期破水）、頸管手術歴 surgical history手術歴（surgical history） surgical history（手術歴））、妊娠要因（多胎multiple gestation多胎（multiple gestation）multiple gestation（多胎）、羊水過多polyhydramnios羊水過多（polyhydramnios）polyhydramnios（羊水過多）、胎盤早期剥離、前置胎盤placenta previa前置胎盤（placenta previa）placenta previa（前置胎盤））、子宮・頸管因子（頸管無力症cervical insufficiency頸管無力症（cervical insufficiency）cervical insufficiency（頸管無力症）、短い頸管）、感染・炎症（絨毛膜羊膜炎chorioamnionitis絨毛膜羊膜炎（chorioamnionitis）chorioamnionitis（絨毛膜羊膜炎）、腎盂腎炎、症候性尿路感染）、生活・社会因子（喫煙、低栄養malnutrition低栄養（malnutrition）malnutrition（低栄養）、短い妊娠間隔）が挙げられる。

⭐ 羊水過多polyhydramnios羊水過多（polyhydramnios）polyhydramnios（羊水過多）による子宮の過伸展 hyperextension 過伸展（hyperextension） hyperextension（過伸展） は、陣痛そのものを誘発しうる直接的な危険因子である。 子宮壁が過度に伸展されると収縮が起こりやすくなり、規則的収縮から早産陣痛 preterm labor 早産陣痛（preterm labor） preterm labor（早産陣痛） へ進みやすい。

⚠️ 早産に至った経緯は、生まれた児の感染評価の閾値を変える。 米国小児科学会American Academy of Pediatrics 米国小児科学会（American Academy of Pediatrics）American Academy of Pediatrics（米国小児科学会） は、頸管無力症cervical insufficiency頸管無力症（cervical insufficiency）cervical insufficiency（頸管無力症）、早産陣痛preterm labor早産陣痛（preterm labor）preterm labor（早産陣痛）、前期破水premature rupture of membranes, PROM前期破水（premature rupture of membranes, PROM）premature rupture of membranes, PROM（前期破水）、子宮内感染intrauterine infection 子宮内感染（intrauterine infection）intrauterine infection（子宮内感染） の疑い、原因の分からない急な胎児状態の悪化によって早産で生まれた児を新生児敗血症neonatal sepsis新生児敗血症（neonatal sepsis）neonatal sepsis（新生児敗血症）（早発型early onset早発型（early onset）early onset（早発型））のリスクが最も高い群とし、血液培養を採って経験的抗菌薬を始めるのが最も妥当とする。子宮内感染intrauterine infection 子宮内感染（intrauterine infection）intrauterine infection（子宮内感染） が明らかでなくても、自然に起こった早産陣痛 preterm labor 早産陣痛（preterm labor） preterm labor（早産陣痛） そのものがこの群に入る。一方、子癇前症preeclampsia 子癇前症（preeclampsia）preeclampsia（子癇前症） や胎盤機能不全などの産科的適応による早産で、帝王切開で生まれ、陣痛・誘発の試み・破水がいずれもなかった児はリスクが低い群とされ、検査も抗菌薬も行わない、または血液培養と経過観察にとどめる選択肢がある⁴。

トコライシスの適応

子宮収縮抑制薬tocolytics 子宮収縮抑制薬（tocolytics）tocolytics（子宮収縮抑制薬） （トコライシスtocolysisトコライシス（tocolysis）tocolysis（トコライシス））は早産を根本的に防ぐ薬ではなく、出生前ステロイドantenatal corticosteroid 出生前ステロイド（antenatal corticosteroid）antenatal corticosteroid（出生前ステロイド） の投与や高次施設 tertiary care facility 高次施設（tertiary care facility） tertiary care facility（高次施設） への搬送のための時間を稼ぐことが目的である。ただし、どこまで続けるか、どの薬を使うかは国と機関で分かれる。

⚠️ リトドリンritodrine リトドリン（ritodrine）ritodrine（リトドリン） は肺水腫が心疾患・妊娠高血圧症候群hypertensive disorders of pregnancy 妊娠高血圧症候群（hypertensive disorders of pregnancy）hypertensive disorders of pregnancy（妊娠高血圧症候群） の合併・多胎妊娠multiple gestation (twin pregnancy)多胎妊娠（multiple gestation (twin pregnancy)）multiple gestation (twin pregnancy)（多胎妊娠）・副腎皮質ホルモンadrenocortical hormone 副腎皮質ホルモン（adrenocortical hormone）adrenocortical hormone（副腎皮質ホルモン） 剤の併用で起こりやすく、水分の過負荷 overload 過負荷（overload） overload（過負荷） を避ける。禁忌には強度の子宮出血・子癇・感染合併前期破水 premature rupture of membranes, PROM前期破水（premature rupture of membranes, PROM） premature rupture of membranes, PROM（前期破水）・妊娠16週未満などがある⁵。

胎児の脳保護 cerebral protection 脳保護（cerebral protection） cerebral protection（脳保護） を目的とする硫酸マグネシウム magnesium sulfate, MgSO4 硫酸マグネシウム（magnesium sulfate, MgSO4） magnesium sulfate, MgSO4（硫酸マグネシウム） は、32週未満の分娩が見込まれるときに使うと脳性麻痺 cerebral palsy 脳性麻痺（cerebral palsy） cerebral palsy（脳性麻痺） を減らすとされ、米国³もWHO（2015年、強い推奨）⁶も勧めている。

💡 硫酸マグネシウムmagnesium sulfate, MgSO4 硫酸マグネシウム（magnesium sulfate, MgSO4）magnesium sulfate, MgSO4（硫酸マグネシウム） は、米国では32週未満の胎児の脳保護 cerebral protection 脳保護（cerebral protection） cerebral protection（脳保護） が主な用途で子宮収縮抑制薬 tocolytics 子宮収縮抑制薬（tocolytics） tocolytics（子宮収縮抑制薬） としての第一選択ではないが、日本では子宮収縮抑制 tocolysis 子宮収縮抑制（tocolysis） tocolysis（子宮収縮抑制） の点滴 intravenous drip infusion (IV infusion) 点滴（intravenous drip infusion (IV infusion)） intravenous drip infusion (IV infusion)（点滴） としても使われる。同じ薬でも目的が違う点に注意する。週数の例外（22〜23週、34週以降のステロイド、反復投与repeated administration反復投与（repeated administration）repeated administration（反復投与））は早産陣痛・早産preterm labor and delivery早産陣痛・早産（preterm labor and delivery）preterm labor and delivery（早産陣痛・早産）にまとめてある。

⚠️ 次の状況では子宮収縮抑制 tocolysis 子宮収縮抑制（tocolysis） tocolysis（子宮収縮抑制） を行わず、分娩を優先するか母体の治療を先にする。

この表の禁忌は米国の指針による³。分娩が著しく進行している例も、抑制の成功が見込めず合併症だけが増えるため対象にしない。

まとめ

• 早産陣痛preterm labor 早産陣痛（preterm labor）preterm labor（早産陣痛） は陣痛と同じ所見を妊娠37週未満という時期で区別した概念で、総論common features 総論（common features）common features（総論） は陣痛のノートに譲る。
• 早産の範囲は日本が22週0日〜36週6日、米国が20週0日〜36週6日、WHOは37週満了前の出生と定義する。
• 診断は規則的な収縮と頸管の変化（または2 cm以上の開大）による。頸管変化のない収縮には一般に子宮収縮抑制薬 tocolytics 子宮収縮抑制薬（tocolytics） tocolytics（子宮収縮抑制薬） を使わない。胎児性フィブロネクチンfetal fibronectin 胎児性フィブロネクチン（fetal fibronectin）fetal fibronectin（胎児性フィブロネクチン） や頸管長の陽性単独で管理を決めない。
• 最初に常位胎盤早期剥離 placental abruption 常位胎盤早期剥離（placental abruption） placental abruption（常位胎盤早期剥離） などの出血・持続痛、破水、感染を外す。
• 危険因子は既往、妊娠要因、子宮・頸管因子、感染・炎症、生活・社会因子に大別される。羊水過多polyhydramnios 羊水過多（polyhydramnios）polyhydramnios（羊水過多） による子宮過伸展 hyperextension 過伸展（hyperextension） hyperextension（過伸展） はその一例である。
• 自然に起こった早産陣痛 preterm labor 早産陣痛（preterm labor） preterm labor（早産陣痛） や前期破水 premature rupture of membranes, PROM 前期破水（premature rupture of membranes, PROM） premature rupture of membranes, PROM（前期破水） で生まれた児は早発型敗血症 early-onset sepsis 早発型敗血症（early-onset sepsis） early-onset sepsis（早発型敗血症） のリスクが最も高い群に入り、血液培養と経験的抗菌薬が勧められる。
• トコライシスtocolysis トコライシス（tocolysis）tocolysis（トコライシス） は早産を止める薬ではなく時間稼ぎである。米国は最大48時間で維持療法を勧めず、WHOは条件を満たす24週0日〜33週6日の例に限ってニフェジピン nifedipine ニフェジピン（nifedipine） nifedipine（ニフェジピン） の急性期・維持療法を推奨し、日本はリトドリン ritodrine リトドリン（ritodrine） ritodrine（リトドリン） 塩酸 hydrochloric acid (HCl) 塩酸（hydrochloric acid (HCl)） hydrochloric acid (HCl)（塩酸） 塩や硫酸マグネシウム magnesium sulfate, MgSO4 硫酸マグネシウム（magnesium sulfate, MgSO4） magnesium sulfate, MgSO4（硫酸マグネシウム） の点滴 intravenous drip infusion (IV infusion) 点滴（intravenous drip infusion (IV infusion)） intravenous drip infusion (IV infusion)（点滴） を使う。感染・出血・母体不安定・胎児状態の悪化・分娩の高度進行があれば行わない。