産後出血と子宮内反症

🧠 全体像：産後出血 postpartum hemorrhage, PPH 産後出血（postpartum hemorrhage, PPH） postpartum hemorrhage, PPH（産後出血） は出血量の数値を待つ病態ではない。出血を定量しつつ、蘇生、子宮マッサージuterine massage子宮マッサージ（uterine massage）uterine massage（子宮マッサージ）、オキシトシン、トラネキサム酸tranexamic acid, TXAトラネキサム酸（tranexamic acid, TXA）tranexamic acid, TXA（トラネキサム酸）、産道診察を同時に開始し、原因を4T、すなわち収縮不全・損傷・遺残・凝固異常で探す。

定義と認識

• 分娩後24時間以内の累積 cumulative 累積（cumulative） cumulative（累積） 出血量1,000 mL以上、または出血量にかかわらず循環血液量減少 hypovolemia 循環血液量減少（hypovolemia） hypovolemia（循環血液量減少） の徴候を伴う出血を一次性PPHとして扱う（ACOGは2017年に、分娩様式を問わずこの基準へ定義を改めた。RCOGは経腟・帝王切開を問わず500〜1,000 mLをminor、1,000 mL超をmajorとする血液量ベースの区分を用いており、国により定義が異なる¹）。
• 経腟分娩後500 mL以上の出血も異常であり、評価と対応を開始する警告 warnings 警告（warnings） warnings（警告） 値である。
• 24時間以降から産後12週頃までの異常出血を二次性／晩期PPH（secondary PPH）と呼び、胎盤遺残、感染、胎盤付着部復古不全などを考える。

目測は過小評価しやすい¹。採血布の重量、吸引量、校正proofreading 校正（proofreading）proofreading（校正） ドレープを用いて定量的出血量を追跡する。頻脈、血圧低下、意識変化、冷汗cold sweat冷汗（cold sweat）cold sweat（冷汗）、乏尿は遅れて出ることがあるため、出血の速度も重視する。

原因：4T

子宮弛緩の危険因子

• 多胎multiple gestation多胎（multiple gestation）multiple gestation（多胎）、羊水過多polyhydramnios羊水過多（polyhydramnios）polyhydramnios（羊水過多）、巨大児macrosomia 巨大児（macrosomia）macrosomia（巨大児） による子宮過伸展 hyperextension過伸展（hyperextension） hyperextension（過伸展）
• 遷延分娩prolonged labor 遷延分娩（prolonged labor）prolonged labor（遷延分娩） または急速分娩、オキシトシン長時間使用
• 多産multiparity多産（multiparity）multiparity（多産）、絨毛膜羊膜炎chorioamnionitis絨毛膜羊膜炎（chorioamnionitis）chorioamnionitis（絨毛膜羊膜炎）
• 子宮筋uterine muscle 子宮筋（uterine muscle）uterine muscle（子宮筋） 弛緩作用をもつ麻酔薬・子宮収縮抑制薬tocolytics子宮収縮抑制薬（tocolytics）tocolytics（子宮収縮抑制薬）
• PPH既往、子宮筋腫uterine fibroids (leiomyoma)子宮筋腫（uterine fibroids (leiomyoma)）uterine fibroids (leiomyoma)（子宮筋腫）

初期対応バンドル

flowchart TD
  A["PPHを認識"] --> B["応援要請・出血定量・母体ABC・保温"]
  B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='uterine massage'>子宮マッサージ</span>・太い<span class='jp-term jp-term-diagram' title='IV access'>静脈路</span>2本・採血・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='crossmatch'>交差適合</span>"]
  C --> D["オキシトシン・早期TXA・晶質液と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='blood components'>血液製剤</span>"]
  D --> E["4Tを同時検索"]
  E --> F{"出血が止まるか"}
  F -->|"いいえ"| G["追加<span class='jp-term jp-term-diagram' title='uterotonics'>子宮収縮薬</span>・原因処置・子宮内バルーン"]
  G --> H["塞栓術・圧迫縫合・血管<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ligation'>結紮</span>・子宮摘出"]
  F -->|"はい"| I["継続監視・貧血と凝固異常を補正"]

蘇生と検査

• 産科・麻酔・輸血・手術チームを早期に招集する。
• 太い静脈路 IV access 静脈路（IV access） IV access（静脈路） を確保し、血算、PT、aPTT、フィブリノゲン、電解質、血液ガス、交差適合crossmatch 交差適合（crossmatch）crossmatch（交差適合） を採取する。
• 加温した晶質液を開始し、持続出血では大量輸血プロトコル massive transfusion protocol 大量輸血プロトコル（massive transfusion protocol） massive transfusion protocol（大量輸血プロトコル） に従い赤血球・血漿・血小板・フィブリノゲンを早期に補充する。
• 低体温、アシドーシス、低カルシウム血症hypocalcemia 低カルシウム血症（hypocalcemia）hypocalcemia（低カルシウム血症） を補正する。
• 尿道カテーテルurethral catheter 尿道カテーテル（urethral catheter）urethral catheter（尿道カテーテル） で膀胱を空にし、尿量を監視する。

子宮弛緩症の薬物治療

子宮マッサージuterine massage 子宮マッサージ（uterine massage）uterine massage（子宮マッサージ） と両手子宮圧迫を行いながら投与する。薬剤禁忌は患者ごとに確認する。

💡 経腟分娩後の出血予防目的では、コールドチェーンを要さない耐熱性 heat resistance (thermotolerance) 耐熱性（heat resistance (thermotolerance)） heat resistance (thermotolerance)（耐熱性） カルベトシン carbetocin カルベトシン（carbetocin） carbetocin（カルベトシン） がオキシトシンに対し出血500 mL以上・追加子宮収縮薬 uterotonics 子宮収縮薬（uterotonics） uterotonics（子宮収縮薬） 使用という指標で非劣性 non-inferiority 非劣性（non-inferiority） non-inferiority（非劣性） を示した（WHOWHO（World Health Organization） CHAMPION試験）。ただし出血1,000 mL以上という重症側の指標では非劣性 non-inferiority 非劣性（non-inferiority） non-inferiority（非劣性） が示されておらず、既に発症したPPHの治療薬としての位置づけではない²。

トラネキサム酸

• PPH診断後できるだけ早く、出生から3時間以内に1 gを10分かけて静注する（WOMAN試験では21か国20,060例のRCTで、出血による死亡がトラネキサム酸 tranexamic acid, TXA トラネキサム酸（tranexamic acid, TXA） tranexamic acid, TXA（トラネキサム酸） 群で有意に減少し〔1.5% vs 1.9%〕、3時間以内投与群でより大きな効果〔1.2% vs 1.7%〕を認めた³）。
• 30分後も出血が続く、または24時間以内に再出血した場合は1 gを再投与できる。
• 原因が子宮弛緩 uterine relaxation 子宮弛緩（uterine relaxation） uterine relaxation（子宮弛緩） でも産道損傷 birth canal injury 産道損傷（birth canal injury） birth canal injury（産道損傷） でも標準治療に追加する。既知の明確な抗線溶療法 fibrinolytic therapy 線溶療法（fibrinolytic therapy） fibrinolytic therapy（線溶療法） 禁忌を確認する。
• TXAは子宮収縮薬 uterotonics 子宮収縮薬（uterotonics） uterotonics（子宮収縮薬） や外科的止血の代わりではない。

原因別処置

Trauma

• 照明と鎮痛・麻酔を確保し、頸管、腟壁、会陰を系統的に診察して縫合止血する。
• 拡大する腟・外陰血腫では切開・止血、または動脈塞栓 arterial embolism 動脈塞栓（arterial embolism） arterial embolism（動脈塞栓） 術を検討する。
• 子宮破裂uterine rupture 子宮破裂（uterine rupture）uterine rupture（子宮破裂） では緊急開腹し、修復または子宮摘出を行う。

Tissue

• 娩出胎盤の母体面・卵膜fetal membranes卵膜（fetal membranes）fetal membranes（卵膜）・副葉を確認する。
• 胎盤遺残と出血があれば、適切な鎮痛・麻酔下で用手除去を行う。
• 超音波ガイド下ultrasound-guided 超音波ガイド下（ultrasound-guided）ultrasound-guided（超音波ガイド下） 吸引・子宮鏡hysteroscopy 子宮鏡（hysteroscopy）hysteroscopy（子宮鏡） などは、残存組織と穿孔リスクを踏まえて選ぶ。盲目的な掻爬 curettage 掻爬（curettage） curettage（掻爬） を一律の第一選択としない。
• PASを疑う場合は無理に胎盤を剥離せず、専門チームと大量輸血体制 body plan 体制（body plan） body plan（体制） を整える。

トロンビン

原因疾患を治療しながら、血小板、血漿、フィブリノゲン製剤／クリオプレシピテートcryoprecipitate クリオプレシピテート（cryoprecipitate）cryoprecipitate（クリオプレシピテート） を検査値 Labs 検査値（Labs） Labs（検査値） と出血に応じて補充する。常位胎盤早期剥離placental abruption常位胎盤早期剥離（placental abruption）placental abruption（常位胎盤早期剥離）、羊水塞栓amniotic fluid embolism羊水塞栓（amniotic fluid embolism）amniotic fluid embolism（羊水塞栓）、重症子癇前症 preeclampsia子癇前症（preeclampsia） preeclampsia（子癇前症）、敗血症、胎児死亡などがDICの背景となる。

機械的・外科的止血

子宮収縮薬uterotonics 子宮収縮薬（uterotonics）uterotonics（子宮収縮薬） と原因処置で止血できなければ、段階を機械的に待たず患者の状態に合わせて迅速にエスカレートする。

1. 子宮内バルーンタンポナーデuterine balloon tamponade子宮内バルーンタンポナーデ（uterine balloon tamponade）uterine balloon tamponade（子宮内バルーンタンポナーデ）
2. B-Lynchなど子宮圧迫縫合 uterine compression suture子宮圧迫縫合（uterine compression suture） uterine compression suture（子宮圧迫縫合）
3. 子宮動脈塞栓術uterine artery embolization, UAE 子宮動脈塞栓術（uterine artery embolization, UAE）uterine artery embolization, UAE（子宮動脈塞栓術） （安定しており設備と時間がある場合）
4. 子宮動脈uterine artery子宮動脈（uterine artery）uterine artery（子宮動脈）・子宮卵巣動脈 ovarian artery卵巣動脈（ovarian artery） ovarian artery（卵巣動脈）・内腸骨動脈internal iliac artery 内腸骨動脈（internal iliac artery）internal iliac artery（内腸骨動脈） の結紮 ligation結紮（ligation） ligation（結紮）
5. 子宮摘出術hysterectomy 子宮摘出術（hysterectomy）hysterectomy（子宮摘出術） ：制御不能な出血では遅らせない

子宮内反症

病態と診断

子宮底が子宮腔内へ陥入し、腟内または腟外へ反転する産科救急である。過度な臍帯牽引、弛緩した子宮、子宮底付着胎盤、PASが関与する。

• 急激なPPHと強い疼痛
• 出血量に不釣合いな迷走神経性ショック vasovagal shock迷走神経性ショック（vasovagal shock） vasovagal shock（迷走神経性ショック）
• 腹部で子宮底を触れない、臍部umbilical 臍部（umbilical）umbilical（臍部） が陥凹する
• 腟内に暗赤色の腫瘤を認める

治療

flowchart TD
  A["子宮<span class='jp-term jp-term-diagram' title='varus / inversion'>内反</span>を認識"] --> B["応援要請・蘇生・出血治療"]
  B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='uterotonics'>子宮収縮薬</span>と臍帯牽引を中止"]
  C --> D["付着胎盤は原則剥がさず直ちに<span class='jp-term jp-term-diagram' title='manual reduction'>用手整復</span>"]
  D --> E{"整復できたか"}
  E -->|"はい"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='uterotonics'>子宮収縮薬</span>を開始・再<span class='jp-term jp-term-diagram' title='varus / inversion'>内反</span>と出血を監視"]
  E -->|"いいえ"| G["麻酔・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tocolytics'>子宮弛緩薬</span>・水圧法を検討"]
  G --> H["腹式または腟式手術整復"]

手掌で反転した子宮底を臍方向へ持続的に押し上げる。胎盤がまだ付着していれば、通常は整復前に剥がさない。必要に応じて麻酔、ニトログリセリンglyceryl trinitrateニトログリセリン（glyceryl trinitrate）glyceryl trinitrate（ニトログリセリン）などの子宮弛緩 uterine relaxation 子宮弛緩（uterine relaxation） uterine relaxation（子宮弛緩） を用い、整復後にオキシトシンを開始して再内反 varus / inversion 内反（varus / inversion） varus / inversion（内反） を防ぐ。用手整復manual reduction 用手整復（manual reduction）manual reduction（用手整復） 不能なら水圧整復 hydrostatic reduction 水圧整復（hydrostatic reduction） hydrostatic reduction（水圧整復） または外科的整復を行う。

前置血管との区別

前置血管vasa previa 前置血管（vasa previa）vasa previa（前置血管） の破綻は出生前・破水時に起こる胎児出血で、PPHは出生後の母体出血である。卵膜付着velamentous cord insertion 卵膜付着（velamentous cord insertion）velamentous cord insertion（卵膜付着） や副胎盤 succenturiate lobe 副胎盤（succenturiate lobe） succenturiate lobe（副胎盤） に伴う露出胎児血管が破綻し、少量に見える出血でも胎児徐脈 fetal bradycardia胎児徐脈（fetal bradycardia） fetal bradycardia（胎児徐脈）・正弦波様波形sine-wave pattern正弦波様波形（sine-wave pattern）sine-wave pattern（正弦波様波形）・急速な失血を来すため、緊急帝王切開と新生児輸血を準備する。

まとめ

• PPHは1,000 mL以上または循環血液量減少 hypovolemia 循環血液量減少（hypovolemia） hypovolemia（循環血液量減少） 徴候を伴う出血で、500 mL以上でも直ちに評価する。
• 蘇生、出血定量、子宮マッサージuterine massage子宮マッサージ（uterine massage）uterine massage（子宮マッサージ）、オキシトシン、3時間以内のTXA、4T検索を同時に開始する。
• 出血が続けば子宮内バルーン、圧迫縫合、塞栓・血管結紮 ligation結紮（ligation） ligation（結紮）、子宮摘出へ遅滞なく進む。
• 子宮内反 varus / inversion 内反（varus / inversion） varus / inversion（内反） では付着胎盤を先に剥がさず、子宮収縮薬uterotonics 子宮収縮薬（uterotonics）uterotonics（子宮収縮薬） を止めて直ちに用手整復 manual reduction 用手整復（manual reduction） manual reduction（用手整復） し、整復後に収縮薬を再開する。