分娩後出血

🧠 全体像：分娩後出血postpartum hemorrhage, PPH分娩後出血（postpartum hemorrhage, PPH）postpartum hemorrhage, PPH（分娩後出血）は「出血量の数値が確定してから動く」病態ではない。出血を定量しながら、蘇生・子宮マッサージuterine massage子宮マッサージ（uterine massage）uterine massage（子宮マッサージ）・子宮収縮薬uterotonics子宮収縮薬（uterotonics）uterotonics（子宮収縮薬）・トラネキサム酸tranexamic acid, TXAトラネキサム酸（tranexamic acid, TXA）tranexamic acid, TXA（トラネキサム酸）・産道診察を同時並行で開始し、原因を4T（Tone弛緩・Trauma損傷・Tiscarcinoma in situTis（carcinoma in situ）carcinoma in situ（Tis）sue遺残・Thrombin凝固異常）という枠組みで探す——この「同時並行で動く」ことと「4Tで原因を探す」ことの2つが、初期蘇生initial resuscitation初期蘇生（initial resuscitation）initial resuscitation（初期蘇生）から外科的止血・子宮摘出に至るまでの管理全体を貫く一本の幹になる。

概要・定義

PPHは、分娩様式を問わず分娩後24時間以内の累積cumulative累積（cumulative）cumulative（累積）出血量1,000 mL以上、または出血量にかかわらず循環血液量減少hypovolemia循環血液量減少（hypovolemia）hypovolemia（循環血液量減少）（低血圧、頻脈、乏尿などの徴候）を伴う出血と定義される。

• 経腟分娩後500 mL以上の出血も異常であり、直ちに評価と対応を開始すべき警告warnings警告（warnings）warnings（警告）値として扱う。
• この分娩後24時間以内に生じるものを一次性PPHと呼び、24時間以降から産後12週頃までに生じる異常出血は二次性（晩期）PPHと呼ぶ。二次性PPHでは胎盤・卵膜fetal membranes卵膜（fetal membranes）fetal membranes（卵膜）遺残、感染（子宮内膜炎Endometritis子宮内膜炎（Endometritis）Endometritis（子宮内膜炎）など）、胎盤付着部の復古不全などを鑑別に挙げる。
• 頻度は報告により幅があるが、全分娩の約1〜10%に発生し、世界的に妊産婦死亡の最大の原因である。子宮弛緩症uterine atony子宮弛緩症（uterine atony）uterine atony（子宮弛緩症）が原因の70〜80%を占める。

💡 目測による出血量評価は過小評価しやすい。採血布の重量測定、吸引量、校正proofreading校正（proofreading）proofreading（校正）済みドレープなどによる定量的出血量評価が、視認による見積もりより実際の出血量に近く、遅れた対応の防止につながる。頻脈・血圧低下・意識変化・冷汗cold sweat冷汗（cold sweat）cold sweat（冷汗）・乏尿といった循環血液量減少hypovolemia循環血液量減少（hypovolemia）hypovolemia（循環血液量減少）の徴候は出血量に対して遅れて出現しうるため、出血の速度そのものも重視する。

病因・危険因子：4T

PPHの原因は、子宮そのものの収縮不全Tone収縮不全（Tone）Tone（収縮不全）、産道の損傷Trauma損傷（Trauma）Trauma（損傷）、胎盤・卵膜fetal membranes卵膜（fetal membranes）fetal membranes（卵膜）の遺残Tissue遺残（Tissue）Tissue（遺残）、凝固系の異常Thrombin異常（Thrombin）Thrombin（異常）という4系統（4T）に整理すると鑑別が立てやすい。

子宮弛緩（Tone）の危険因子

• 多胎妊娠multiple gestation (twin pregnancy)多胎妊娠（multiple gestation (twin pregnancy)）multiple gestation (twin pregnancy)（多胎妊娠）、羊水過多polyhydramnios羊水過多（polyhydramnios）polyhydramnios（羊水過多）、巨大児macrosomia巨大児（macrosomia）macrosomia（巨大児）による子宮の過伸展hyperextension過伸展（hyperextension）hyperextension（過伸展）、子宮筋腫uterine fibroids (leiomyoma)子宮筋腫（uterine fibroids (leiomyoma)）uterine fibroids (leiomyoma)（子宮筋腫）
• 遷延分娩prolonged labor遷延分娩（prolonged labor）prolonged labor（遷延分娩）または急速分娩、オキシトシンの長時間使用
• 多産（経産回数parity経産回数（parity）parity（経産回数）の増加）、絨毛膜羊膜炎chorioamnionitis絨毛膜羊膜炎（chorioamnionitis）chorioamnionitis（絨毛膜羊膜炎）
• 子宮筋uterine muscle子宮筋（uterine muscle）uterine muscle（子宮筋）弛緩作用をもつ吸入麻酔薬inhalational anesthetic吸入麻酔薬（inhalational anesthetic）inhalational anesthetic（吸入麻酔薬）・子宮収縮抑制薬tocolytics子宮収縮抑制薬（tocolytics）tocolytics（子宮収縮抑制薬）（トコリシス）の使用
• PPH既往

⭐ 4Tはそれぞれ独立して起こるだけでなく併存する（例：遷延分娩prolonged labor遷延分娩（prolonged labor）prolonged labor（遷延分娩）がTraumaとToneの両方の危険因子になる、常位胎盤早期剥離placental abruption常位胎盤早期剥離（placental abruption）placental abruption（常位胎盤早期剥離）がTiscarcinoma in situTis（carcinoma in situ）carcinoma in situ（Tis）sueの剥離とThrombinのDICを同時に引き起こす）。1つの原因が見つかっても、他の3系統を並行して検索する姿勢を崩さない。

臨床像・診断

出血自体は視認できるが、重症度は出血量だけでなく速度と代償の程度で決まる。バイタルサインvital signバイタルサイン（vital sign）vital sign（バイタルサイン）の変化は妊娠による循環血液量増加hypervolemia循環血液量増加（hypervolemia）hypervolemia（循環血液量増加）のため代償されやすく、出現が遅れることを常に念頭に置く。

• 経腟分娩後・帝王切開後を問わず、子宮底の高さと硬さ、持続する性器出血、頻脈・血圧低下・冷汗cold sweat冷汗（cold sweat）cold sweat（冷汗）・意識変化・乏尿の有無を評価する。
• 目測は過小評価しやすいため、採血布の重量測定や吸引量、校正proofreading校正（proofreading）proofreading（校正）済みドレープによる定量的出血量の追跡を行う。
• 娩出胎盤の母体面・卵膜fetal membranes卵膜（fetal membranes）fetal membranes（卵膜）・副葉を確認し、胎盤・卵膜fetal membranes卵膜（fetal membranes）fetal membranes（卵膜）遺残の有無を評価する。
• 血算、PT、aPTT、フィブリノゲン、血液型・交差適合crossmatch交差適合（crossmatch）crossmatch（交差適合）を確認し、Thrombin系の異常を並行して評価する。

⚠️ 出血が急性期に多量でなくとも持続する場合や、妊娠高血圧腎症preeclampsia妊娠高血圧腎症（preeclampsia）preeclampsia（妊娠高血圧腎症）・HELLP症候群HELLP syndromeHELLP症候群（HELLP syndrome）HELLP syndrome（HELLP症候群）、常位胎盤早期剥離placental abruption常位胎盤早期剥離（placental abruption）placental abruption（常位胎盤早期剥離）、羊水塞栓amniotic fluid embolism羊水塞栓（amniotic fluid embolism）amniotic fluid embolism（羊水塞栓）、敗血症、胎児死亡などの基礎疾患があれば、DICの進行を疑って凝固検査coagulation assay凝固検査（coagulation assay）coagulation assay（凝固検査）を早期に行う。

💡 前置血管vasa previa前置血管（vasa previa）vasa previa（前置血管）の破綻による出血は胎児側fetal part胎児側（fetal part）fetal part（胎児側）の出血であり、PPHが本質とする母体側maternal part母体側（maternal part）maternal part（母体側）の出血とは病態がまったく異なる（前置血管vasa previa前置血管（vasa previa）vasa previa（前置血管）の詳細は前置胎盤placenta previa前置胎盤（placenta previa）placenta previa（前置胎盤）ノートを参照）。分娩後の性器出血であっても、胎盤娩出前後の出血源が母体か胎児かを区別する視点は残しておく。

管理・治療

子宮収縮薬uterotonics子宮収縮薬（uterotonics）uterotonics（子宮収縮薬）と原因検索、蘇生は並行して開始し、段階を律儀に待たず、患者の状態に応じて迅速にエスカレートする。

flowchart TD
  A["PPHを認識"] --> B["応援要請・出血定量・母体ABC評価・保温"]
  B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='uterine massage'>子宮マッサージ</span>・太い<span class='jp-term jp-term-diagram' title='IV access'>静脈路</span>2本確保・採血・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='crossmatch'>交差適合</span>"]
  C --> D["オキシトシン投与・早期<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tranexamic acid, TXA'>トラネキサム酸</span>・晶質液と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='blood components'>血液製剤</span>"]
  D --> E["4Tを同時に検索"]
  E --> F{"出血が止まるか"}
  F -->|"いいえ"| G["追加の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='uterotonics'>子宮収縮薬</span>・原因別処置・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='uterine balloon tamponade'>子宮内バルーンタンポナーデ</span>"]
  G --> H["塞栓術・圧迫縫合・血管<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ligation'>結紮</span>・子宮摘出"]
  F -->|"はい"| I["継続監視・貧血と凝固異常を補正"]

初期蘇生と検査

• 産科・麻酔科・輸血部門・手術チームを早期に招集する。
• 太い静脈路IV access静脈路（IV access）IV access（静脈路）を2本確保し、血算、PT、aPTT、フィブリノゲン、電解質、血液ガス、交差適合crossmatch交差適合（crossmatch）crossmatch（交差適合）を採取する。
• 加温した晶質液を開始し、持続出血では大量輸血プロトコルmassive transfusion protocol大量輸血プロトコル（massive transfusion protocol）massive transfusion protocol（大量輸血プロトコル）に従って赤血球・血漿・血小板・フィブリノゲン製剤を早期に補充する。晶質液のみで対応を遅らせない。
• 低体温、アシドーシス、低カルシウム血症hypocalcemia低カルシウム血症（hypocalcemia）hypocalcemia（低カルシウム血症）を補正する。
• 尿道カテーテルurethral catheter尿道カテーテル（urethral catheter）urethral catheter（尿道カテーテル）で膀胱を空にし、尿量を継続監視する。

子宮収縮薬（Toneへの対応）

子宮マッサージuterine massage子宮マッサージ（uterine massage）uterine massage（子宮マッサージ）と両手子宮圧迫を並行しながら投与する。各薬剤の禁忌は患者ごとに個別に確認する。

トラネキサム酸（TXA）

⭐ WOMAN試験の結果に基づき、PPH診断後できるだけ早く、分娩から3時間以内にトラネキサム酸tranexamic acid, TXAトラネキサム酸（tranexamic acid, TXA）tranexamic acid, TXA（トラネキサム酸）1 gを10分かけて静注する。30分後も出血が続く場合、または24時間以内に再出血した場合は1 gを再投与できる。

• 原因が子宮弛緩uterine relaxation子宮弛緩（uterine relaxation）uterine relaxation（子宮弛緩）でも産道損傷でも、標準治療に追加して投与する。既知の明確な抗線溶療法fibrinolytic therapy線溶療法（fibrinolytic therapy）fibrinolytic therapy（線溶療法）禁忌があれば確認する。
• TXAは子宮収縮薬uterotonics子宮収縮薬（uterotonics）uterotonics（子宮収縮薬）や外科的止血の代わりにはならない。

原因別処置

Trauma（産道損傷）

• 十分な照明と鎮痛・麻酔を確保し、頸管、腟壁、会陰を系統的に診察して縫合止血する。
• 拡大する腟・外陰血腫では切開・止血、または動脈塞栓arterial embolism動脈塞栓（arterial embolism）arterial embolism（動脈塞栓）術を検討する。
• 子宮破裂uterine rupture子宮破裂（uterine rupture）uterine rupture（子宮破裂）では緊急開腹を行い、修復または子宮摘出を行う。

Tiscarcinoma in situTis（carcinoma in situ）carcinoma in situ（Tis）sue（胎盤・卵膜fetal membranes卵膜（fetal membranes）fetal membranes（卵膜）遺残）

• 胎盤遺残と持続出血があれば、適切な鎮痛・麻酔下で用手除去を行う。
• 超音波ガイド下-guided (image-guided)ガイド下（-guided (image-guided)）-guided (image-guided)（ガイド下）吸引・子宮鏡hysteroscopy子宮鏡（hysteroscopy）hysteroscopy（子宮鏡）などは、残存組織と穿孔リスクを踏まえて選択し、盲目的な掻爬curettage掻爬（curettage）curettage（掻爬）を一律の第一選択にしない。
• 癒着胎盤スペクトラムPAS癒着胎盤スペクトラム（PAS）PAS（癒着胎盤スペクトラム）を疑う場合は無理に胎盤を剥離せず、専門チームと大量輸血体制body plan体制（body plan）body plan（体制）を整える（詳細は前置胎盤placenta previa前置胎盤（placenta previa）placenta previa（前置胎盤）ノートを参照）。

Thrombin（凝固異常）

原因疾患を治療しながら、血小板、血漿、フィブリノゲン製剤／クリオプレシピテートcryoprecipitateクリオプレシピテート（cryoprecipitate）cryoprecipitate（クリオプレシピテート）を検査値Labs検査値（Labs）Labs（検査値）と出血の程度に応じて補充する。常位胎盤早期剥離placental abruption常位胎盤早期剥離（placental abruption）placental abruption（常位胎盤早期剥離）、羊水塞栓amniotic fluid embolism羊水塞栓（amniotic fluid embolism）amniotic fluid embolism（羊水塞栓）、重症子癇前症preeclampsia子癇前症（preeclampsia）preeclampsia（子癇前症）・HELLP症候群HELLP syndromeHELLP症候群（HELLP syndrome）HELLP syndrome（HELLP症候群）、敗血症、胎児死亡などがDICの背景となりうる。まれにフォン・ヴィレブランド病von Willebrand diseaseフォン・ヴィレブランド病（von Willebrand disease）von Willebrand disease（フォン・ヴィレブランド病）など既存の凝固因子欠乏coagulation factor deficiency凝固因子欠乏（coagulation factor deficiency）coagulation factor deficiency（凝固因子欠乏）が初めてPPHで顕在化することもある。

機械的・外科的止血

子宮収縮薬uterotonics子宮収縮薬（uterotonics）uterotonics（子宮収縮薬）と原因別処置で止血できなければ、段階を機械的に待たず患者の状態に合わせて迅速にエスカレートする。

1. 子宮内バルーンタンポナーデuterine balloon tamponade子宮内バルーンタンポナーデ（uterine balloon tamponade）uterine balloon tamponade（子宮内バルーンタンポナーデ）
2. B-Lynchなどの子宮圧迫縫合
3. 子宮動脈塞栓術uterine artery embolization, UAE子宮動脈塞栓術（uterine artery embolization, UAE）uterine artery embolization, UAE（子宮動脈塞栓術）（血行動態が安定しており設備と時間がある場合）
4. 子宮動脈uterine artery子宮動脈（uterine artery）uterine artery（子宮動脈）・子宮卵巣動脈ovarian artery卵巣動脈（ovarian artery）ovarian artery（卵巣動脈）・内腸骨動脈internal iliac artery内腸骨動脈（internal iliac artery）internal iliac artery（内腸骨動脈）の結紮ligation結紮（ligation）ligation（結紮）
5. 子宮摘出術hysterectomy子宮摘出術（hysterectomy）hysterectomy（子宮摘出術）：制御不能な出血では遅らせない

⭐ 子宮摘出は「最後の手段」として温存するのではなく、制御不能な出血に対しては躊躇せず選択するべき治療である。段階を律儀に上から順に試すことに固執し、決断を遅らせることが最大のリスクになる。

子宮内反症（合併症として）

子宮底が子宮腔内へ陥入し、腟内または腟外へ反転する産科救急である。過度な臍帯牽引、弛緩した子宮、子宮底付着胎盤、癒着胎盤スペクトラムplacenta accreta spectrum, PAS癒着胎盤スペクトラム（placenta accreta spectrum, PAS）placenta accreta spectrum, PAS（癒着胎盤スペクトラム）が関与する。

臨床像

• 急激なPPHと強い疼痛
• 出血量に不釣合いな迷走神経性ショックvasovagal shock迷走神経性ショック（vasovagal shock）vasovagal shock（迷走神経性ショック）
• 腹部で子宮底を触れず、臍部umbilical臍部（umbilical）umbilical（臍部）が陥凹する
• 腟内に暗赤色の腫瘤を認める

治療

flowchart TD
  A["子宮<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inversion'>内反</span>を認識"] --> B["応援要請・蘇生・出血治療を開始"]
  B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='uterotonics'>子宮収縮薬</span>と臍帯牽引を中止"]
  C --> D["付着胎盤は原則剥がさず直ちに<span class='jp-term jp-term-diagram' title='manual reduction'>用手整復</span>"]
  D --> E{"整復できたか"}
  E -->|"はい"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='uterotonics'>子宮収縮薬</span>を開始し、再<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inversion'>内反</span>と出血を監視"]
  E -->|"いいえ"| G["麻酔・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tocolytics'>子宮弛緩薬</span>（トコリシス）・水圧法を検討"]
  G --> H["腹式または腟式の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='surgical'>手術的</span>整復"]

⚠️ 胎盤がまだ付着していれば、通常は整復前に剥がさない。 整復前の胎盤剥離は出血・ショックを増悪させうる。手掌で反転した子宮底を臍方向へ持続的に押し上げて整復し、必要に応じて麻酔やニトログリセリンglyceryl trinitrateニトログリセリン（glyceryl trinitrate）glyceryl trinitrate（ニトログリセリン）などの子宮弛緩薬tocolytics子宮弛緩薬（tocolytics）tocolytics（子宮弛緩薬）を用いる。子宮収縮薬uterotonics子宮収縮薬（uterotonics）uterotonics（子宮収縮薬）は整復が完了するまで中止し、整復後に速やかにオキシトシンを開始して再内反inversion内反（inversion）inversion（内反）を防ぐ。用手整復manual reduction用手整復（manual reduction）manual reduction（用手整復）が不能なら水圧整復hydrostatic reduction水圧整復（hydrostatic reduction）hydrostatic reduction（水圧整復）または外科的整復を行う。

まとめ

• PPHは分娩様式を問わず分娩後24時間以内の累積cumulative累積（cumulative）cumulative（累積）出血量1,000 mL以上、または循環血液量減少hypovolemia循環血液量減少（hypovolemia）hypovolemia（循環血液量減少）徴候を伴う出血と定義され、経腟分娩後500 mL以上でも直ちに評価する。24時間以降〜産後12週の異常出血は二次性PPHとして胎盤遺残・感染を鑑別する。
• 原因は4T（Tone弛緩・Trauma損傷・Tiscarcinoma in situTis（carcinoma in situ）carcinoma in situ（Tis）sue遺残・Thrombin凝固異常）で整理する。子宮弛緩症uterine atony子宮弛緩症（uterine atony）uterine atony（子宮弛緩症）が全体の70〜80%を占める最多の原因だが、複数のTが併存しうる。
• 蘇生、出血の定量、子宮マッサージuterine massage子宮マッサージ（uterine massage）uterine massage（子宮マッサージ）、オキシトシン、分娩後3時間以内のトラネキサム酸tranexamic acid, TXAトラネキサム酸（tranexamic acid, TXA）tranexamic acid, TXA（トラネキサム酸）投与、4T検索を同時並行で開始する。
• 子宮収縮薬uterotonics子宮収縮薬（uterotonics）uterotonics（子宮収縮薬）で止血できなければ、子宮内バルーンタンポナーデuterine balloon tamponade子宮内バルーンタンポナーデ（uterine balloon tamponade）uterine balloon tamponade（子宮内バルーンタンポナーデ）、圧迫縫合、塞栓術・血管結紮ligation結紮（ligation）ligation（結紮）、子宮摘出へ段階を律儀に待たず迅速にエスカレートする。
• 子宮内反inversion内反（inversion）inversion（内反）では、付着胎盤を先に剥がさず、子宮収縮薬uterotonics子宮収縮薬（uterotonics）uterotonics（子宮収縮薬）を中止して直ちに用手整復manual reduction用手整復（manual reduction）manual reduction（用手整復）し、整復後に子宮収縮薬uterotonics子宮収縮薬（uterotonics）uterotonics（子宮収縮薬）を再開する。
• DIC・常位胎盤早期剥離placental abruption常位胎盤早期剥離（placental abruption）placental abruption（常位胎盤早期剥離）・重症子癇前症preeclampsia子癇前症（preeclampsia）preeclampsia（子癇前症）・産褥感染puerperal infection産褥感染（puerperal infection）puerperal infection（産褥感染）はPPHと相互に関連する病態であり、原因検索・管理を並行して行う。