多胎妊娠

🧠 全体像：多胎妊娠multiple gestation (twin pregnancy)多胎妊娠（multiple gestation (twin pregnancy)）multiple gestation (twin pregnancy)（多胎妊娠）を理解する幹は、「胎児が何人いるか」よりも「胎盤・羊膜を何枚共有しているか（膜性）」がその後の予後・管理方針をすべて決める、という一点である。二卵性か一卵性か（接合子zygote接合子（zygote）zygote（接合子）としての由来）と、二絨毛膜か一絨毛膜monochorionic一絨毛膜（monochorionic）monochorionic（一絨毛膜）か（胎盤を共有するかどうか）は別の軸であり、周産期リスクを左右するのは後者の膜性である。膜性は妊娠が進むほど超音波所見が不明瞭になるため、妊娠初期にラムダ徴候lambda signラムダ徴候（lambda sign）lambda sign（ラムダ徴候）／T徴候T signT徴候（T sign）T sign（T徴候）で確定し画像を保存することが、以降のサーベイランスsurveillanceサーベイランス（surveillance）surveillance（サーベイランス）強度・双胎間輸血症候群twin-twin transfusion syndrome (TTTS)双胎間輸血症候群（twin-twin transfusion syndrome (TTTS)）twin-twin transfusion syndrome (TTTS)（双胎間輸血症候群）（TTTS）などのスクリーニング計画・分娩時期のすべての起点になる。

発生学・分類

二卵性双胎と一卵性双胎

一卵性双胎monozygotic twin一卵性双胎（monozygotic twin）monozygotic twin（一卵性双胎）は、接合子zygote接合子（zygote）zygote（接合子）が分離する時期が遅いほど共有する構造が増える。

⭐ 「一絨毛膜monochorionic一絨毛膜（monochorionic）monochorionic（一絨毛膜）＝一卵性双胎monozygotic twin一卵性双胎（monozygotic twin）monozygotic twin（一卵性双胎）でのみ起こりうる」という対応は非常によく問われるが、逆は成り立たない。 早期（1〜3日）に分離した一卵性双胎monozygotic twin一卵性双胎（monozygotic twin）monozygotic twin（一卵性双胎）は二絨毛膜二羊膜dichorionic diamniotic二絨毛膜二羊膜（dichorionic diamniotic）dichorionic diamniotic（二絨毛膜二羊膜）となるため、二絨毛膜であっても一卵性双胎monozygotic twin一卵性双胎（monozygotic twin）monozygotic twin（一卵性双胎）の可能性は否定できない。膜性だけで一卵性/二卵性を断定してはならない。

妊娠初期の膜性診断

膜性は第1三半期に経腟超音波transvaginal ultrasound, TVUS経腟超音波（transvaginal ultrasound, TVUS）transvaginal ultrasound, TVUS（経腟超音波）で決定し、所見を画像として保存する。妊娠が進むにつれて隔壁は菲薄化し、徴候が不明瞭になっていく。

💡 なぜ「初期に」確定させる必要があるのか。 膜性は妊娠週数とともに超音波所見（ラムダ徴候lambda signラムダ徴候（lambda sign）lambda sign（ラムダ徴候）・T徴候T signT徴候（T sign）T sign（T徴候））の明瞭さが低下し、後方視的retrospectively後方視的（retrospectively）retrospectively（後方視的）な確定が難しくなる。一方でMCDA双胎は16週の時点からTTTSの2週ごとサーベイランスsurveillanceサーベイランス（surveillance）surveillance（サーベイランス）を開始する必要があり、判定が遅れればそれだけ監視の空白期間が生じる。「膜性の確定は初期にしかできない仕事」という時間的制約Limitations制約（Limitations）Limitations（制約）こそが、初診超音波を重視する理由である。

⚠️ まれに、完全胞状奇胎complete mole完全胞状奇胎（complete mole）complete mole（完全胞状奇胎）が生存胎児を伴う双胎妊娠（complete hydatidiform mole with a coexisting fetus）を来すことがあり、妊娠性絨毛性疾患gestational trophoblastic disease (GTD)妊娠性絨毛性疾患（gestational trophoblastic disease (GTD)）gestational trophoblastic disease (GTD)（妊娠性絨毛性疾患）（胞状奇胎hydatidiform mole胞状奇胎（hydatidiform mole）hydatidiform mole（胞状奇胎）・絨毛癌Choriocarcinoma絨毛癌（Choriocarcinoma）Choriocarcinoma（絨毛癌））との鑑別が必要になる。通常の多胎multiple gestation多胎（multiple gestation）multiple gestation（多胎）の胎盤性状と異なる嚢胞状cystic嚢胞状（cystic）cystic（嚢胞状）変化やhCG異常高値を認めた場合はこの鑑別を念頭に置く。

母体・胎児合併症

膜性を軸にした分類の次に重要なのが、「単胎singleton pregnancy単胎（singleton pregnancy）singleton pregnancy（単胎）より頻度が上がるだけの合併症」と「一絨毛膜monochorionic一絨毛膜（monochorionic）monochorionic（一絨毛膜）性でなければ原理的に起こらない合併症」を区別することである。

母体側の合併症

胎児・新生児側の合併症

⭐ 一絨毛膜monochorionic一絨毛膜（monochorionic）monochorionic（一絨毛膜）性に特有の合併症（TTTS・TAPS・sFGR・臍帯相互巻絡cord entanglement臍帯相互巻絡（cord entanglement）cord entanglement（臍帯相互巻絡））は、いずれも「単一の胎盤を2人で分け合う」という一絨毛膜monochorionic一絨毛膜（monochorionic）monochorionic（一絨毛膜）性の解剖そのものから生じる。 二絨毛膜双胎ではこれらは原理的に起こらない——この対比が膜性を重視する理由をもう一段具体化する。

💡 高リスク因子として多胎妊娠multiple gestation (twin pregnancy)多胎妊娠（multiple gestation (twin pregnancy)）multiple gestation (twin pregnancy)（多胎妊娠）が挙げられるため、禁忌がなければ低用量アスピリンlow-dose aspirin低用量アスピリン（low-dose aspirin）low-dose aspirin（低用量アスピリン）を妊娠12〜28週（可能なら16週未満）に開始し分娩まで継続することが、妊娠高血圧腎症preeclampsia妊娠高血圧腎症（preeclampsia）preeclampsia（妊娠高血圧腎症）の発症リスク低減として広く推奨されている。

一絨毛膜性に特有の合併症

一絨毛膜monochorionic一絨毛膜（monochorionic）monochorionic（一絨毛膜）双胎は単一の胎盤上で両児の血管系が吻合するため、二絨毛膜双胎にはない一群の合併症を負う。

双胎間輸血症候群（TTTS）

胎盤上の動静脈吻合arteriovenous anastomosis (AVA)動静脈吻合（arteriovenous anastomosis (AVA)）arteriovenous anastomosis (AVA)（動静脈吻合）により血流が一方向に偏ると、供血児donor twin供血児（donor twin）donor twin（供血児）は循環血液量低下、受血児recipient twin受血児（recipient twin）recipient twin（受血児）は容量負荷volume overload容量負荷（volume overload）volume overload（容量負荷）に陥る。

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='monochorionic'>一絨毛膜</span>胎盤の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='arteriovenous anastomosis (AVA)'>動静脈吻合</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='donor twin'>供血児</span>から<span class='jp-term jp-term-diagram' title='recipient twin'>受血児</span>への持続的な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='unidirectional'>一方向性</span>血流"]
  B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='donor twin'>供血児</span>：循環血液量低下・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='renal blood flow'>腎血流</span>低下"]
  C --> D["乏尿・膀胱縮小・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='oligohydramnios'>羊水過少</span>"]
  B --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='recipient twin'>受血児</span>：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='volume overload'>容量負荷</span>"]
  E --> F["多尿・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='polyhydramnios'>羊水過多</span>・心機能障害"]

Quintero病期分類Quintero staging systemQuintero病期分類（Quintero staging system）Quintero staging system（Quintero病期分類）で重症度を層別化する。

flowchart TD
  A["MCDA双胎：16週から少なくとも2週ごとに<span class='jp-term jp-term-diagram' title='amniotic fluid volume'>羊水量</span>・膀胱・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='umbilical artery Doppler'>臍帯動脈ドプラ</span>を評価"] --> B{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='oligohydramnios'>羊水過少</span>・過多<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sequence'>シークエンス</span>があるか"}
  B -->|"なし"| A
  B -->|"あり（Quintero I期以上）"| C{"病期は"}
  C -->|"I期・無症状"| D["少なくとも週1回の厳重監視。母体症状や進行があれば<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fetal therapy'>胎児治療</span>施設へ紹介"]
  C -->|"II〜IV期"| E["16〜26週なら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fetoscopic laser photocoagulation'>胎児鏡下レーザー凝固</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Solomon technique'>Solomon法</span>）が第一選択"]
  C -->|"V期（一方または両方が死亡）"| F["専門施設で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='living children'>生存児</span>の状態評価・分娩時期を個別化"]

⭐ 16〜26週のQuintero II〜IV期では、胎盤吻合血管を遮断する胎児鏡下レーザー凝固fetoscopic laser photocoagulation胎児鏡下レーザー凝固（fetoscopic laser photocoagulation）fetoscopic laser photocoagulation（胎児鏡下レーザー凝固）が標準治療である。 現在は全ての吻合を焼灼ablation焼灼（ablation）ablation（焼灼）した後、焼灼ablation焼灼（ablation）ablation（焼灼）点同士を胎盤辺縁までつなぐSolomon法Solomon techniqueSolomon法（Solomon technique）Solomon technique（Solomon法）を用いることで、見落とされた小吻合まで含めて遮断し、周産期生存率survival生存率（survival）survival（生存率）を改善することが示されている。羊水除去（減量羊水穿刺amnioreduction減量羊水穿刺（amnioreduction）amnioreduction（減量羊水穿刺））は症状緩和や橋渡しにはなり得るが、原因となる吻合血管を解消しない対症療法にすぎない。

双胎貧血多血症シークエンス（TAPS）

微細な吻合血管を介した慢性的chronic慢性的（chronic）chronic（慢性的）な輸血によって生じ、TTTSのような明瞭な羊水量amniotic fluid volume羊水量（amniotic fluid volume）amniotic fluid volume（羊水量）の不均衡を欠く点が診断上重要である。

• 供血児donor twin供血児（donor twin）donor twin（供血児）：中大脳動脈収縮期最高血流速度MCA-PSV中大脳動脈収縮期最高血流速度（MCA-PSV）MCA-PSV（中大脳動脈収縮期最高血流速度）の上昇（貧血を反映）
• 受血児recipient twin受血児（recipient twin）recipient twin（受血児）：MCA-PSVの低下（多血を反映）
• 出生後はヘモグロビン差・網赤血球reticulocyte網赤血球（reticulocyte）reticulocyte（網赤血球）比・胎盤上の微細吻合の確認で診断する。

💡 TAPSは自然発生spontaneous自然発生（spontaneous）spontaneous（自然発生）する場合と、TTTSへのレーザー治療laser therapyレーザー治療（laser therapy）laser therapy（レーザー治療）後に遺残・新生した微細吻合から生じる場合（治療後TAPS）の両方があり、レーザー治療laser therapyレーザー治療（laser therapy）laser therapy（レーザー治療）後も継続してMCA-PSVを評価する理由になっている。進行例では妊娠週数・重症度に応じ、胎児鏡下レーザー、胎児輸血fetal transfusion胎児輸血（fetal transfusion）fetal transfusion（胎児輸血）・部分交換輸血exchange transfusion交換輸血（exchange transfusion）exchange transfusion（交換輸血）、分娩を専門施設で検討する。

選択的胎児発育不全（sFGR）

一絨毛膜monochorionic一絨毛膜（monochorionic）monochorionic（一絨毛膜）双胎で胎盤床の分割が不均等な場合に生じる、双胎間の著明な体重不一致である。臍帯動脈ドプラumbilical artery Doppler臍帯動脈ドプラ（umbilical artery Doppler）umbilical artery Doppler（臍帯動脈ドプラ）波形でGratacos分類Gratacos classificationGratacos分類（Gratacos classification）Gratacos classification（Gratacos分類）（I〜III型）により層別化する。

⚠️ III型では、動脈間吻合を通じた発育不全児から健常児への急激な血流移動により、健常に発育している側の胎児にも予期しない神経学的neurological神経学的（neurological）neurological（神経学的）損傷が及びうる。I型は待機的elective待機的（elective）elective（待機的）管理が中心だが、II・III型では胎児鏡下レーザー凝固fetoscopic laser photocoagulation胎児鏡下レーザー凝固（fetoscopic laser photocoagulation）fetoscopic laser photocoagulation（胎児鏡下レーザー凝固）や選択的減胎selective fetal reduction選択的減胎（selective fetal reduction）selective fetal reduction（選択的減胎）を含む介入が検討される。

一絨毛膜一羊膜双胎

隔壁がなく両児の臍帯が同一の羊膜腔amniotic cavity羊膜腔（amniotic cavity）amniotic cavity（羊膜腔）内にあるため、臍帯相互巻絡cord entanglement臍帯相互巻絡（cord entanglement）cord entanglement（臍帯相互巻絡）・圧迫による突発的な胎児死亡のリスクが常に存在する。頻回の胎児心拍モニタリング、入院管理開始時期、計画帝王切開の時期は施設方針と個別リスクで決定するが、サーベイランスsurveillanceサーベイランス（surveillance）surveillance（サーベイランス）を尽くしても突発的な臍帯事故を完全には予測できないことをあらかじめ説明しておく必要がある。

一児死亡

• 二絨毛膜双胎では生存児living children生存児（living children）living children（生存児）への急性の循環動態hemodynamics循環動態（hemodynamics）hemodynamics（循環動態）への影響は比較的小さいが、早産や原因疾患自体の影響を評価する。
• 一絨毛膜monochorionic一絨毛膜（monochorionic）monochorionic（一絨毛膜）双胎では、死亡した児から生存児living children生存児（living children）living children（生存児）へ共有血管を介した急性の血圧低下が生じ、生存児living children生存児（living children）living children（生存児）の脳・腎などに虚血性障害（小児脳性麻痺infantile cerebral palsy小児脳性麻痺（infantile cerebral palsy）infantile cerebral palsy（小児脳性麻痺）を含む神経学的neurological神経学的（neurological）neurological（神経学的）後遺症sequela後遺症（sequela）sequela（後遺症））が及びうる。損傷が生じた後に直ちに娩出しても既存の損傷は防げないため、専門施設で画像評価・監視・分娩時期を個別化する。
• 死亡した児の長期残留により母体に播種性血管内凝固disseminated intravascular coagulation, DIC播種性血管内凝固（disseminated intravascular coagulation, DIC）disseminated intravascular coagulation, DIC（播種性血管内凝固）が生じることがあるが、機械的に「一定期間で発症する」とみなさず、臨床所見clinical signs臨床所見（clinical signs）clinical signs（臨床所見）と凝固検査coagulation assay凝固検査（coagulation assay）coagulation assay（凝固検査）で評価する。

分娩管理

分娩様式・時期は、膜性・合併症の有無・施設の体制body plan体制（body plan）body plan（体制）で個別化する。双胎であることだけを理由に、頭位第1児で一律に帝王切開を選択するわけではない。

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='multiple gestation (twin pregnancy)'>多胎妊娠</span>と診断"] --> B["第1三半期に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chorionicity'>絨毛膜性</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='amnionicity'>羊膜性</span>を確定（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lambda sign'>ラムダ徴候</span> vs <span class='jp-term jp-term-diagram' title='T sign'>T徴候</span>）"]
  B --> C{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chorionicity'>絨毛膜性</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='amnionicity'>羊膜性</span>は"}
  C -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dichorionic diamniotic'>二絨毛膜二羊膜</span>"| D["おおむね24週から4週ごとに成長評価"]
  C -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='MCDA'>一絨毛膜二羊膜</span>"| E["16週から少なくとも2週ごとにTTTS・TAPS・sFGRを監視"]
  C -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='MCMA'>一絨毛膜一羊膜</span>"| F["頻回監視・入院時期を個別化"]
  D --> G{"合併症（sFGR・TTTS・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='preeclampsia'>妊娠高血圧腎症</span>・発育不全等）が生じたか"}
  E --> G
  F --> G
  G -->|"あり"| H["合併症の種類・重症度に応じて分娩時期を個別に前倒し"]
  G -->|"なし"| I["膜性ごとの目安週数（DCDA 38週台・MCDA 36〜37週台・MCMA 32〜34週）で計画分娩"]

• 早産が見込まれる場合は、適応週数に応じて副腎皮質ステロイドを投与し、妊娠32週未満での早産が見込まれる場合は胎児神経保護neuroprotection神経保護（neuroprotection）neuroprotection（神経保護）目的に硫酸マグネシウムmagnesium sulfate, MgSO4硫酸マグネシウム（magnesium sulfate, MgSO4）magnesium sulfate, MgSO4（硫酸マグネシウム）の投与を検討する（早産陣痛preterm labor早産陣痛（preterm labor）preterm labor（早産陣痛）・早産と共通の原則）。
• 第1児が非頭位、MCMA、結合双胎conjoined twins結合双胎（conjoined twins）conjoined twins（結合双胎）、重大な胎児機能不全fetal compromise胎児機能不全（fetal compromise）fetal compromise（胎児機能不全）などでは帝王切開が一般的である（骨盤位breech presentation骨盤位（breech presentation）breech presentation（骨盤位）・胎位fetal lie胎位（fetal lie）fetal lie（胎位）異常）。
• 第1児娩出後は、第2児の胎位fetal lie胎位（fetal lie）fetal lie（胎位）・心拍を直ちに超音波で確認し、外回転external cephalic version外回転（external cephalic version）external cephalic version（外回転）・内回転internal podalic version内回転（internal podalic version）internal podalic version（内回転）、骨盤位娩出breech extraction骨盤位娩出（breech extraction）breech extraction（骨盤位娩出）、緊急帝王切開を状況に応じて選択する。この間の胎位fetal lie胎位（fetal lie）fetal lie（胎位）変化や臍帯脱出umbilical cord prolapse臍帯脱出（umbilical cord prolapse）umbilical cord prolapse（臍帯脱出）への即応体制body plan体制（body plan）body plan（体制）が経腟分娩を計画する前提になる。
• 子宮筋uterine muscle子宮筋（uterine muscle）uterine muscle（子宮筋）の過伸展hyperextension過伸展（hyperextension）hyperextension（過伸展）を背景に分娩後出血postpartum hemorrhage分娩後出血（postpartum hemorrhage）postpartum hemorrhage（分娩後出血）のリスクが高いため、分娩前から大口径静脈路IV access静脈路（IV access）IV access（静脈路）の確保、子宮収縮薬uterotonics子宮収縮薬（uterotonics）uterotonics（子宮収縮薬）の準備、大量出血時のプロトコルを意識しておく。

まとめ

• 多胎妊娠multiple gestation (twin pregnancy)多胎妊娠（multiple gestation (twin pregnancy)）multiple gestation (twin pregnancy)（多胎妊娠）の管理は、胎児数ではなく膜性（絨毛膜性chorionicity絨毛膜性（chorionicity）chorionicity（絨毛膜性）・羊膜性amnionicity羊膜性（amnionicity）amnionicity（羊膜性））で決まる。妊娠初期にラムダ徴候DCDAラムダ徴候（DCDA）DCDA（ラムダ徴候）とT徴候T signT徴候（T sign）T sign（T徴候）（MCDA）で確定し、記録を残す。
• 二絨毛膜であっても一卵性双胎monozygotic twin一卵性双胎（monozygotic twin）monozygotic twin（一卵性双胎）の可能性はあり、膜性だけで一卵性/二卵性を断定できない。
• TTTS・TAPS・選択的胎児発育不全selective fetal growth restriction選択的胎児発育不全（selective fetal growth restriction）selective fetal growth restriction（選択的胎児発育不全）（sFGR）・臍帯相互巻絡cord entanglement臍帯相互巻絡（cord entanglement）cord entanglement（臍帯相互巻絡）は一絨毛膜monochorionic一絨毛膜（monochorionic）monochorionic（一絨毛膜）性に特有の合併症であり、MCDAでは16週から少なくとも2週ごとの監視が必要になる。
• Quintero II〜IV期のTTTSには16〜26週での胎児鏡下レーザー凝固fetoscopic laser photocoagulation胎児鏡下レーザー凝固（fetoscopic laser photocoagulation）fetoscopic laser photocoagulation（胎児鏡下レーザー凝固）（Solomon法Solomon techniqueSolomon法（Solomon technique）Solomon technique（Solomon法））が標準治療、TAPSは羊水量amniotic fluid volume羊水量（amniotic fluid volume）amniotic fluid volume（羊水量）の不均衡なくMCA-PSVで診断、sFGRはGratacos分類Gratacos classificationGratacos分類（Gratacos classification）Gratacos classification（Gratacos分類）（I〜III型）で管理方針を層別化する。
• 分娩時期は膜性ごとの目安（DCDA 38週台、MCDA 36〜37週台、MCMA 32〜34週）を出発点に、合併症・施設体制body plan体制（body plan）body plan（体制）で個別化する。第1児が頭位なら双胎であること自体は帝王切開の適応にならない。
• 多胎妊娠multiple gestation (twin pregnancy)多胎妊娠（multiple gestation (twin pregnancy)）multiple gestation (twin pregnancy)（多胎妊娠）は妊娠高血圧腎症preeclampsia妊娠高血圧腎症（preeclampsia）preeclampsia（妊娠高血圧腎症）・妊娠糖尿病gestational diabetes mellitus, GDM妊娠糖尿病（gestational diabetes mellitus, GDM）gestational diabetes mellitus, GDM（妊娠糖尿病）・前置胎盤placenta previa前置胎盤（placenta previa）placenta previa（前置胎盤）・常位胎盤早期剥離placental abruption常位胎盤早期剥離（placental abruption）placental abruption（常位胎盤早期剥離）・分娩後出血postpartum hemorrhage分娩後出血（postpartum hemorrhage）postpartum hemorrhage（分娩後出血）・早産・胎児発育不全fetal growth restriction, FGR胎児発育不全（fetal growth restriction, FGR）fetal growth restriction, FGR（胎児発育不全）などのリスクを増幅する「リスク増幅因子」として働くため、他疾患の評価・予防策preventive measures予防策（preventive measures）preventive measures（予防策）（低用量アスピリンlow-dose aspirin低用量アスピリン（low-dose aspirin）low-dose aspirin（低用量アスピリン）等）も個別に組み込む。