羊水とその異常・羊水過多症・羊水過少症

🧠 全体像：妊娠後半の羊水量 amniotic fluid volume 羊水量（amniotic fluid volume） amniotic fluid volume（羊水量） は、主に胎児尿と肺液 lung fluid 肺液（lung fluid） lung fluid（肺液） による流入、胎児嚥下と卵膜内吸収 intramembranous absorption 卵膜内吸収（intramembranous absorption） intramembranous absorption（卵膜内吸収） による流出の均衡で決まる。最大羊水深度deepest vertical pocket, DVP 最大羊水深度（deepest vertical pocket, DVP）deepest vertical pocket, DVP（最大羊水深度） または羊水指数 amniotic fluid index, AFI 羊水指数（amniotic fluid index, AFI） amniotic fluid index, AFI（羊水指数） で量を測り、異常を見つけたら「なぜ増えた／減ったか」を検索し、原因と妊娠週数に応じて管理する。

羊水の形成と機能

妊娠初期は母体血漿からの移行が中心だが、妊娠後半は胎児尿が主要な供給源となる。

flowchart TD
  A["胎児尿"] --> E["羊水腔"]
  B["胎児<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lung fluid'>肺液</span>"] --> E
  E --> C["胎児嚥下・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='GI absorption'>消化管吸収</span>"]
  E --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intramembranous absorption'>卵膜内吸収</span>・胎盤血流へ"]

羊水量の測定

超音波で臍帯や胎児部分を含まない垂直ポケットを測る。

多胎multiple gestation 多胎（multiple gestation）multiple gestation（多胎） では通常DVPを各羊膜腔 amniotic cavity 羊膜腔（amniotic cavity） amniotic cavity（羊膜腔） で測定する。測定値には観察者差があるため、臨床所見clinical signs臨床所見（clinical signs）clinical signs（臨床所見）・破水・胎児発育・ドプラと合わせて解釈する。

⭐ AFIとSDPのどちらを使うかは周産期転帰 perinatal outcome 周産期転帰（perinatal outcome） perinatal outcome（周産期転帰） に影響する。 Cochraneレビューおよびドイツの無作為化比較試験 randomized controlled trial (RCT) 無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)） randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験） （SAFE試験）は、AFIを用いると羊水過少 oligohydramnios 羊水過少（oligohydramnios） oligohydramnios（羊水過少） と診断される頻度や分娩誘発 induction of labor分娩誘発（induction of labor） induction of labor（分娩誘発）・帝王切開が増えるが、NICU入室などの周産期転帰 perinatal outcome 周産期転帰（perinatal outcome） perinatal outcome（周産期転帰） は改善しないと報告しており、SDPの使用がより望ましいとされる¹²。

羊水過多症

重症度

原因

羊水過多polyhydramnios 羊水過多（polyhydramnios）polyhydramnios（羊水過多） は「産生増加」または「嚥下・吸収低下」で考える。

臨床像と合併症

• 子宮底長fundal height 子宮底長（fundal height）fundal height（子宮底長） の過大、腹部緊満 engorgement (turgor)緊満（engorgement (turgor)） engorgement (turgor)（緊満）、呼吸困難、浮腫
• 胎位異常fetal malpresentation胎位異常（fetal malpresentation）fetal malpresentation（胎位異常）、早産、前期破水prelabor rupture of membranes, PROM前期破水（prelabor rupture of membranes, PROM）prelabor rupture of membranes, PROM（前期破水）、臍帯脱出umbilical cord prolapse臍帯脱出（umbilical cord prolapse）umbilical cord prolapse（臍帯脱出）
• 急激な減圧に伴う常位胎盤早期剥離placental abruption常位胎盤早期剥離（placental abruption）placental abruption（常位胎盤早期剥離）
• 子宮過伸展 hyperextension 過伸展（hyperextension） hyperextension（過伸展） による分娩停止・産後出血postpartum hemorrhage, PPH産後出血（postpartum hemorrhage, PPH）postpartum hemorrhage, PPH（産後出血）

評価と管理

1. 詳細超音波detailed anomaly scan 詳細超音波（detailed anomaly scan）detailed anomaly scan（詳細超音波） で消化管・中枢神経・心臓・胎児水腫hydrops fetalis (fetal hydrops)胎児水腫（hydrops fetalis (fetal hydrops)）hydrops fetalis (fetal hydrops)（胎児水腫）・発育・胎盤を評価する。
2. 母体糖尿病maternal diabetes 母体糖尿病（maternal diabetes）maternal diabetes（母体糖尿病） を評価し、必要に応じて同種免疫 alloimmunization同種免疫（alloimmunization） alloimmunization（同種免疫）、胎児貧血fetal anemia胎児貧血（fetal anemia）fetal anemia（胎児貧血）、感染、遺伝学的異常を所見に基づき検索する。所見のない軽度例に一律のTORCHパネル TORCH panel TORCHパネル（TORCH panel） TORCH panel（TORCHパネル） や侵襲的検査を行わない。
3. 原因疾患を治療し、重度で母体呼吸困難・疼痛が強い場合に羊水除去術 amnioreduction 羊水除去術（amnioreduction） amnioreduction（羊水除去術） を検討する。
4. インドメタシンindomethacinインドメタシン（indomethacin）indomethacin（インドメタシン）を羊水量 amniotic fluid volume 羊水量（amniotic fluid volume） amniotic fluid volume（羊水量） 低下だけを目的に使用しない。胎児動脈管fetal ductus arteriosus 胎児動脈管（fetal ductus arteriosus）fetal ductus arteriosus（胎児動脈管） 収縮などの危険がある。
5. 軽度の特発性羊水過多 polyhydramnios 羊水過多（polyhydramnios） polyhydramnios（羊水過多） だけを理由に監視や早期分娩を強化する必要はなく、自然陣痛を待てる。ほかの適応がなければ39週未満の誘発は行わない。
6. 重度例は未診断胎児異常に備え、高次higher order 高次（higher order）higher order（高次） 施設で分娩する。

羊水過少症

原因

臨床的意義

• 臍帯圧迫umbilical cord compression 臍帯圧迫（umbilical cord compression）umbilical cord compression（臍帯圧迫） による反復性変動一過性徐脈 variable deceleration変動一過性徐脈（variable deceleration） variable deceleration（変動一過性徐脈）
• 胎便吸引、胎児機能不全fetal compromise胎児機能不全（fetal compromise）fetal compromise（胎児機能不全）、帝王切開増加
• 早期・長期の重度羊水過少 oligohydramnios 羊水過少（oligohydramnios） oligohydramnios（羊水過少） では肺低形成 pulmonary hypoplasia 肺低形成（pulmonary hypoplasia） pulmonary hypoplasia（肺低形成） と四肢拘縮 limb contracture四肢拘縮（limb contracture） limb contracture（四肢拘縮）

両側腎無形成bilateral renal agenesis 両側腎無形成（bilateral renal agenesis）bilateral renal agenesis（両側腎無形成） などで胎児尿がほぼ産生されないと、ポッターシークエンスPotter sequenceポッターシークエンス（Potter sequence）Potter sequence（ポッターシークエンス）を来す。羊水による支持を失うことで、扁平な鼻、低位low 低位（low）low（低位） 耳、顎後退retrognathia 顎後退（retrognathia）retrognathia（顎後退） などの特徴的顔貌 characteristic facies特徴的顔貌（characteristic facies） characteristic facies（特徴的顔貌）、四肢拘縮limb contracture四肢拘縮（limb contracture）limb contracture（四肢拘縮）、肺低形成pulmonary hypoplasia 肺低形成（pulmonary hypoplasia）pulmonary hypoplasia（肺低形成） が連鎖的に生じる。

評価

1. 破水の病歴・腟鏡所見を確認する。
2. 詳細超音波detailed anomaly scan 詳細超音波（detailed anomaly scan）detailed anomaly scan（詳細超音波） で腎・膀胱・尿路、胎児発育、胎盤を評価する。
3. 胎児発育不全fetal growth restriction, FGR 胎児発育不全（fetal growth restriction, FGR）fetal growth restriction, FGR（胎児発育不全） があれば臍帯動脈ドプラ umbilical artery Doppler 臍帯動脈ドプラ（umbilical artery Doppler） umbilical artery Doppler（臍帯動脈ドプラ） を行う。
4. 薬剤、高血圧、感染徴候を確認する。

管理

母体輸液で一時的に測定値が増えることはあるが、原因治療の代わりにはならない。分娩中intrapartum 分娩中（intrapartum）intrapartum（分娩中） の反復性変動一過性徐脈 variable deceleration 変動一過性徐脈（variable deceleration） variable deceleration（変動一過性徐脈） に対する羊水注入 amnioinfusion 羊水注入（amnioinfusion） amnioinfusion（羊水注入） は施設方針に沿って選択例で検討する。

まとめ

• 妊娠後半の羊水は胎児尿・肺液lung fluid 肺液（lung fluid）lung fluid（肺液） の流入と、嚥下・卵膜内吸収intramembranous absorption 卵膜内吸収（intramembranous absorption）intramembranous absorption（卵膜内吸収） の均衡で保たれる。
• 羊水過少oligohydramnios 羊水過少（oligohydramnios）oligohydramnios（羊水過少） はDVP <2 cmまたはAFI ≤5 cm、羊水過多polyhydramnios 羊水過多（polyhydramnios）polyhydramnios（羊水過多） はDVP ≥8 cmまたはAFI ≥24 cmを基準とする。
• 羊水過多polyhydramnios 羊水過多（polyhydramnios）polyhydramnios（羊水過多） では糖尿病、嚥下障害、消化管閉鎖、胎児貧血fetal anemia胎児貧血（fetal anemia）fetal anemia（胎児貧血）、TTTSを検索し、羊水除去は重度の母体症状に限る。
• 羊水過少oligohydramnios 羊水過少（oligohydramnios）oligohydramnios（羊水過少） では破水、胎盤機能不全、腎尿路異常、薬剤を検索し、原因・胎児発育・妊娠週数に基づき分娩時期を決める。