常位胎盤早期剥離

🧠 全体像：常位胎盤早期剥離 placental abruption 常位胎盤早期剥離（placental abruption） placental abruption（常位胎盤早期剥離） は、正常位置に付着した胎盤が胎児娩出前に剥離する産科救急である。診断は腹痛、性器出血、子宮緊張、胎児心拍異常abnormal fetal heart rate 胎児心拍異常（abnormal fetal heart rate）abnormal fetal heart rate（胎児心拍異常） を統合した臨床診断であり、超音波が正常でも除外できない。

病態

脱落膜decidua 脱落膜（decidua）decidua（脱落膜） の母体血管が破綻し、胎盤後血腫retroplacental hematoma 胎盤後血腫（retroplacental hematoma）retroplacental hematoma（胎盤後血腫） が形成される。血腫が拡大すると胎盤剥離面が広がり、胎児への酸素供給 myocardial oxygen supply 酸素供給（myocardial oxygen supply） myocardial oxygen supply（酸素供給） 低下と母体失血が同時に進む。

大量出血では胎盤・脱落膜decidua 脱落膜（decidua）decidua（脱落膜） 由来の組織因子 tissue factor 組織因子（tissue factor） tissue factor（組織因子） が凝固系を活性化し、低フィブリノゲン血症hypofibrinogenemia 低フィブリノゲン血症（hypofibrinogenemia）hypofibrinogenemia（低フィブリノゲン血症） と播種性血管内凝固disseminated intravascular coagulation, DIC播種性血管内凝固（disseminated intravascular coagulation, DIC）disseminated intravascular coagulation, DIC（播種性血管内凝固）を来し得る。血液が子宮筋層 myometrium 子宮筋層（myometrium） myometrium（子宮筋層） へ浸潤した所見をクーベレール子宮 Couvelaire uterus クーベレール子宮（Couvelaire uterus） Couvelaire uterus（クーベレール子宮） というが、それ自体は必ずしも子宮摘出の適応ではない。

危険因子

• 妊娠高血圧症候群hypertensive disorders of pregnancy妊娠高血圧症候群（hypertensive disorders of pregnancy）hypertensive disorders of pregnancy（妊娠高血圧症候群）、慢性高血圧chronic hypertension 慢性高血圧（chronic hypertension）chronic hypertension（慢性高血圧） （慢性高血圧chronic hypertension 慢性高血圧（chronic hypertension）chronic hypertension（慢性高血圧） はオッズ比 odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR） odds ratio, OR（オッズ比） 3.13との報告がある¹）、子癇前症preeclampsia子癇前症（preeclampsia）preeclampsia（子癇前症）
• 既往の常位胎盤早期剥離 placental abruption 常位胎盤早期剥離（placental abruption） placental abruption（常位胎盤早期剥離） （既往があると次回妊娠でのリスクは10倍以上に上昇すると報告されている¹）
• 喫煙、コカインcocaineコカイン（cocaine）cocaine（コカイン）・覚醒薬stimulant 覚醒薬（stimulant）stimulant（覚醒薬） 使用
• 腹部外傷abdominal trauma腹部外傷（abdominal trauma）abdominal trauma（腹部外傷）
• 前期破水prelabor rupture of membranes, PROM前期破水（prelabor rupture of membranes, PROM）prelabor rupture of membranes, PROM（前期破水）、絨毛膜羊膜炎chorioamnionitis絨毛膜羊膜炎（chorioamnionitis）chorioamnionitis（絨毛膜羊膜炎）
• 多胎multiple gestation多胎（multiple gestation）multiple gestation（多胎）・羊水過多polyhydramnios 羊水過多（polyhydramnios）polyhydramnios（羊水過多） 後の急激な子宮減圧
• 胎児発育不全fetal growth restriction, FGR胎児発育不全（fetal growth restriction, FGR）fetal growth restriction, FGR（胎児発育不全）、血栓性素因thrombophilia 血栓性素因（thrombophilia）thrombophilia（血栓性素因） など胎盤機能異常に関連する病態

臨床像

典型像は突然の持続性腹痛・背部痛back pain背部痛（back pain）back pain（背部痛）、性器出血、子宮圧痛uterine tenderness子宮圧痛（uterine tenderness）uterine tenderness（子宮圧痛）・板状硬board-like rigidity板状硬（board-like rigidity）board-like rigidity（板状硬）、頻回収縮である。胎児では頻脈、反復する遅発・変動一過性徐脈variable deceleration変動一過性徐脈（variable deceleration）variable deceleration（変動一過性徐脈）、徐脈、死亡が起こり得る。

⚠️ 外出血量と重症度は一致しない。潜在性出血occult bleeding 潜在性出血（occult bleeding）occult bleeding（潜在性出血） では、少量出血でも母体ショック、子宮緊張、胎児機能不全fetal compromise 胎児機能不全（fetal compromise）fetal compromise（胎児機能不全） が進行する。

診断

臨床診断が中心

• バイタルサインvital signバイタルサイン（vital sign）vital sign（バイタルサイン）、意識、皮膚灌流、尿量を評価する。
• 腹部触診で子宮緊張・圧痛・収縮を確認し、胎児心拍を連続評価する。
• 腟鏡で出血源を確認できるが、前置胎盤placenta previa前置胎盤（placenta previa）placenta previa（前置胎盤）を除外するまでは指による腟内診 vaginal examination 内診（vaginal examination） vaginal examination（内診） を避ける。
• 超音波は前置胎盤 placenta previa 前置胎盤（placenta previa） placenta previa（前置胎盤） やほかの病態の鑑別、胎児生存、羊水量amniotic fluid volume羊水量（amniotic fluid volume）amniotic fluid volume（羊水量）、時に胎盤後血腫 retroplacental hematoma 胎盤後血腫（retroplacental hematoma） retroplacental hematoma（胎盤後血腫） を示すが、急性血腫は胎盤と同じエコー輝度echogenicityエコー輝度（echogenicity）echogenicity（エコー輝度）になり得る。陰性超音波で剥離を否定しない。（分娩まで14日以内の症例では超音波の感度24%・特異度96%と報告されている²）

検査

初期対応

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='placental abruption'>常位胎盤早期剥離</span>を疑う"] --> B["応援要請・母体ABC・左側傾斜"]
  B --> C["太い<span class='jp-term jp-term-diagram' title='IV access'>静脈路</span>2本・採血・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='crossmatch'>交差適合</span>・保温"]
  C --> D["胎児心拍連続監視・超音波"]
  D --> E{"母体不安定または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fetal compromise'>胎児機能不全</span>か"}
  E -->|"はい"| F["蘇生と緊急分娩を並行"]
  E -->|"いいえ"| G["妊娠週数・出血・陣痛・検査を継続評価"]

• 酸素は母体低酸素血症に対して投与する。
• 晶質液だけで遅延せず、持続出血では赤血球、血漿、血小板、フィブリノゲン補充を大量輸血プロトコル massive transfusion protocol 大量輸血プロトコル（massive transfusion protocol） massive transfusion protocol（大量輸血プロトコル） に沿って行う。
• RhD陰性で未感作なら抗D免疫グロブリン anti-D immunoglobulin 抗D免疫グロブリン（anti-D immunoglobulin） anti-D immunoglobulin（抗D免疫グロブリン） を投与する。

分娩方針

安静のみで病態が治るわけではない。待機elective 待機（elective）elective（待機） 管理を選ぶのは、母児が安定し、出血・凝固・胎児監視antenatal fetal surveillance 胎児監視（antenatal fetal surveillance）antenatal fetal surveillance（胎児監視） を直ちに再評価でき、緊急分娩可能な場合に限る。

合併症

• 母体：出血性ショック hemorrhagic shock出血性ショック（hemorrhagic shock） hemorrhagic shock（出血性ショック）、DIC、急性腎障害acute kidney injury, AKI急性腎障害（acute kidney injury, AKI）acute kidney injury, AKI（急性腎障害）、ARDSARDS（acute respiratory distress syndrome）、産後出血postpartum hemorrhage, PPH産後出血（postpartum hemorrhage, PPH）postpartum hemorrhage, PPH（産後出血）、子宮摘出、死亡
• 胎児：低酸素、早産、発育不全、神経障害、胎児死亡
• 次回妊娠：再発リスクが上がるため、妊娠前から高血圧・喫煙・薬物など修正可能 Modifiable 修正可能（Modifiable） Modifiable（修正可能） 因子へ介入する。

まとめ

• 常位胎盤早期剥離placental abruption 常位胎盤早期剥離（placental abruption）placental abruption（常位胎盤早期剥離） は胎盤後血腫 retroplacental hematoma 胎盤後血腫（retroplacental hematoma） retroplacental hematoma（胎盤後血腫） が剥離を拡大させる病態で、外出血型と潜在性出血 occult bleeding 潜在性出血（occult bleeding） occult bleeding（潜在性出血） がある。
• 診断は臨床診断であり、超音波が正常でも除外できない。
• 出血量が少なく見えても子宮緊張、母体ショック、胎児心拍異常abnormal fetal heart rate胎児心拍異常（abnormal fetal heart rate）abnormal fetal heart rate（胎児心拍異常）、フィブリノゲン低下hypofibrinogenemia フィブリノゲン低下（hypofibrinogenemia）hypofibrinogenemia（フィブリノゲン低下） を重視する。
• 母体不安定または胎児機能不全 fetal compromise 胎児機能不全（fetal compromise） fetal compromise（胎児機能不全） では、蘇生・輸血準備と緊急分娩を並行する。