凝固系の低下と亢進が併存する病態（TTP・HIT・DIC）

🧠 なぜ出血と血栓が同時に起きるのか＝この3疾患の共通テーマ。 過剰な凝固活性化で全身に微小血栓 microthrombi 微小血栓（microthrombi） microthrombi（微小血栓） （血栓傾向prothrombotic tendency血栓傾向（prothrombotic tendency）prothrombotic tendency（血栓傾向））→ そのために血小板・凝固因子を使い果たす→ 残りが足りず出血傾向 hemorrhagic diathesis出血傾向（hemorrhagic diathesis） hemorrhagic diathesis（出血傾向）。つまり 使いすぎて枯渇する（consumptive） が本質で、血栓と出血は矛盾しない。

flowchart TD
  A["過剰な凝固活性化"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='microthrombi'>微小血栓</span>が全身に形成（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='prothrombotic tendency'>血栓傾向</span>）"]
  B --> C["血小板・凝固因子を消費"]
  C --> D["残りが不足（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hemorrhagic diathesis'>出血傾向</span>）"]
  D -. "💡 使いすぎて枯渇する" .-> A

① 血栓性血小板減少性紫斑病

(Moschcowitz症候群Moschcowitz syndromeMoschcowitz症候群（Moschcowitz syndrome）Moschcowitz syndrome（Moschcowitz症候群）)

💡 TTPを一言で: ADAMTS13（vWFvWF（von Willebrand factor）を切るハサミ）が自己抗体で止められ、巨大 vWF が血小板を絡めて微小血栓 microthrombi 微小血栓（microthrombi） microthrombi（微小血栓） を作る。そこに赤血球がぶつかって砕け（破砕赤血球schistocyte破砕赤血球（schistocyte）schistocyte（破砕赤血球））、溶血が起こる。

flowchart TD
  N["正常：内皮が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ultra-large von Willebrand factor'>超大型vWF</span>分泌 → ADAMTS13 が切断 → 正常止血"] --> P["自己抗体が ADAMTS13 を阻害（またはクリアランス↑）"]
  P --> U["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ultra-large von Willebrand factor'>超大型vWF</span> が切断されない"]
  U --> MT["微小血管内で血小板と結合 → <span class='jp-term jp-term-diagram' title='microthrombi'>微小血栓</span>"]
  MT --> OCC["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vascular occlusion'>血管閉塞</span>→ <span class='jp-term jp-term-diagram' title='organ ischemia'>臓器虚血</span>"]
  MT --> RBC["RBCが衝突して<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fragmentation'>破砕</span> → <span class='jp-term jp-term-diagram' title='schistocyte'>破砕赤血球</span> → <span class='jp-term jp-term-diagram' title='microangiopathic hemolytic anemia'>微小血管性溶血性貧血</span>"]
  MT --> COMP["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='complement activation'>補体活性化</span> → 血管壁障害"]

臨床的5徴

💡 5徴すべてが揃う症例は少数派で、揃うのを待つと治療が遅れる。原因不明の微小血管性溶血性貧血 microangiopathic hemolytic anemia 微小血管性溶血性貧血（microangiopathic hemolytic anemia） microangiopathic hemolytic anemia（微小血管性溶血性貧血） ＋血小板減少だけで積極的にTTPTTP（thrombotic thrombocytopenic purpura）を疑うのが現在の考え方。

診断

• ADAMTS13活性ADAMTS13 activityADAMTS13活性（ADAMTS13 activity）ADAMTS13 activity（ADAMTS13活性）の測定：治療開始前に検体を採取する。ADAMTS13活性ADAMTS13 activity ADAMTS13活性（ADAMTS13 activity）ADAMTS13 activity（ADAMTS13活性） 10%未満が診断の要となる所見で、正常に近ければHUSなど他の血栓性微小血管症thrombotic microangiopathy, TMA血栓性微小血管症（thrombotic microangiopathy, TMA）thrombotic microangiopathy, TMA（血栓性微小血管症）を再考する。
• PLASMICスコアPLASMIC scorePLASMICスコア（PLASMIC score）PLASMIC score（PLASMICスコア）：ADAMTS13の実測結果が判明する前に、重度ADAMTS13欠乏severe ADAMTS13 deficiency 重度ADAMTS13欠乏（severe ADAMTS13 deficiency）severe ADAMTS13 deficiency（重度ADAMTS13欠乏） である事前確率 pretest probability 事前確率（pretest probability） pretest probability（事前確率） を血小板数 platelet count血小板数（platelet count） platelet count（血小板数）・溶血所見・活動性癌の非存在・移植歴の非存在・MCVMCV（mean corpuscular volume）・INRINR（international normalized ratio）・クレアチニンの7項目（各1点、合計0〜7点）で見積もる。6〜7点（高リスク）は重度ADAMTS13欠乏 severe ADAMTS13 deficiency 重度ADAMTS13欠乏（severe ADAMTS13 deficiency） severe ADAMTS13 deficiency（重度ADAMTS13欠乏） の頻度62〜82%に相当し、結果を待たず血漿交換 therapeutic plasma exchange, TPE 血漿交換（therapeutic plasma exchange, TPE） therapeutic plasma exchange, TPE（血漿交換） を開始する目安になる¹。確定診断はあくまでADAMTS13活性 ADAMTS13 activity ADAMTS13活性（ADAMTS13 activity） ADAMTS13 activity（ADAMTS13活性） の実測によるため、PLASMICスコアPLASMIC score PLASMICスコア（PLASMIC score）PLASMIC score（PLASMICスコア） はこれを代替しない。

治療

💡 血漿を使う操作は3つに分けて理解すると混乱しない——血漿輸注plasma infusion血漿輸注（plasma infusion）plasma infusion（血漿輸注）はADAMTS13を「補う」だけ、血漿除去Plasmapheresis 血漿除去（Plasmapheresis）Plasmapheresis（血漿除去） （血漿瀉血 phlebotomy瀉血（phlebotomy） phlebotomy（瀉血））は阻害自己抗体を「取り除く」だけ、血漿交換therapeutic plasma exchange, TPE血漿交換（therapeutic plasma exchange, TPE）therapeutic plasma exchange, TPE（血漿交換）はその両方を同時に行う。だから免疫性TTP immune-mediated thrombotic thrombocytopenic purpura 免疫性TTP（immune-mediated thrombotic thrombocytopenic purpura） immune-mediated thrombotic thrombocytopenic purpura（免疫性TTP） の標準は血漿交換 therapeutic plasma exchange, TPE 血漿交換（therapeutic plasma exchange, TPE） therapeutic plasma exchange, TPE（血漿交換） であり、血漿輸注plasma infusion 血漿輸注（plasma infusion）plasma infusion（血漿輸注） 単独は、血漿交換therapeutic plasma exchange, TPE 血漿交換（therapeutic plasma exchange, TPE）therapeutic plasma exchange, TPE（血漿交換） をすぐ開始できない場合のつなぎか、自己抗体が存在せず補充だけで足りる先天性TTP congenital thrombotic thrombocytopenic purpura 先天性TTP（congenital thrombotic thrombocytopenic purpura） congenital thrombotic thrombocytopenic purpura（先天性TTP） （Upshaw-Schulman症候群Upshaw-Schulman syndromeUpshaw-Schulman症候群（Upshaw-Schulman syndrome）Upshaw-Schulman syndrome（Upshaw-Schulman症候群））で意味をもつ。

⚠️ 血小板輸血platelet transfusion 血小板輸血（platelet transfusion）platelet transfusion（血小板輸血） は原則として避ける。 血小板を補充すると微小血栓 microthrombi 微小血栓（microthrombi） microthrombi（微小血栓） 形成をかえって悪化させ、虚血性臓器障害を増悪させ得る。生命を脅かす出血や侵襲的処置 invasive procedure 侵襲的処置（invasive procedure） invasive procedure（侵襲的処置） がどうしても必要な場合に限り、血液内科と相談のうえで慎重に検討する。

⚠️ 未治療 → 多臓器不全multiple organ failure (MOF) 多臓器不全（multiple organ failure (MOF)）multiple organ failure (MOF)（多臓器不全） （致死的）。

② ヘパリン起因性血小板減少症

💡 HITの核心は逆説paradox逆説（paradox）paradox（逆説）: 抗凝固薬を使っているのに血栓が増える。Type 2（免疫介在性immune-mediated免疫介在性（immune-mediated）immune-mediated（免疫介在性））が重篤 — 疑ったら4Tsスコア4Ts score4Tsスコア（4Ts score）4Ts score（4Tsスコア）で事前確率 pretest probability 事前確率（pretest probability） pretest probability（事前確率） を評価し、中〜高確率なら ヘパリン を即中止し非ヘパリン系抗凝固薬（アルガトロバンargatrobanアルガトロバン（argatroban）argatroban（アルガトロバン）等）へ切り替える。

I型・II型の発症時期・頻度・転帰は StatPearls の記載による³。抗体をもつ人がすべてHITを発症するわけではない。

flowchart TD
  A["ヘパリン + PF4（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='platelet factor 4'>血小板第4因子</span>）→ <span class='jp-term jp-term-diagram' title='immunogenic complex'>免疫原性複合体</span>"] --> B["IgG 抗体産生"]
  B --> C["抗体が血小板<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Fc receptor'>Fc受容体</span>＋免疫複合体に結合"]
  C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='platelet aggregation'>血小板凝集</span> → <span class='jp-term jp-term-diagram' title='thrombus formation'>血栓形成</span>"]
  B --> E["免疫複合体が単球活性化 → <span class='jp-term jp-term-diagram' title='coagulation cascade'>凝固カスケード</span>"]
  E --> D
  C --> F["内皮が促血栓性・促炎症性表現型に変化"]
  F --> D
  D --> G["抗体結合血小板 → 脾で除去 → <span class='jp-term jp-term-diagram' title='thrombocytopenia'>血小板減少症</span>（消費で悪化）"]

診断：4Tsスコア→抗体検査の順序

⭐ 4Tsスコア4Ts score4Tsスコア（4Ts score）4Ts score（4Tsスコア）は、血小板減少の程度・発症時期・血栓症の有無・他の原因の有無という4項目を各0〜2点（合計0〜8点）で評価し、事前確率pretest probability 事前確率（pretest probability）pretest probability（事前確率） を層別化する⁴。

0〜3点は低確率、4〜5点は中確率、6〜8点は高確率と判定する⁴³。低確率ならヘパリンを継続し他の原因を検索する。中〜高確率では、抗PF4/ヘパリン抗体の免疫測定を提出しつつ結果を待たずにヘパリンを中止して経験的治療 empiric therapy 経験的治療（empiric therapy） empiric therapy（経験的治療） へ進み、免疫測定が陽性なら可能な範囲でセロトニン放出試験（SRA）などの機能的検査で確認する。免疫測定は感度が高い一方で偽陽性が多く、機能的検査が特異度を担保する。

治療

• ヘパリンの中止だけでは不十分。 未分画ヘパリンunfractionated heparin (UFH)未分画ヘパリン（unfractionated heparin (UFH)）unfractionated heparin (UFH)（未分画ヘパリン）・低分子量ヘパリンlow-molecular-weight heparin, LMWH 低分子量ヘパリン（low-molecular-weight heparin, LMWH）low-molecular-weight heparin, LMWH（低分子量ヘパリン） のいずれも中止し、ヘパリンコーティングカテーテル・ヘパリンフラッシュheparin flushヘパリンフラッシュ（heparin flush）heparin flush（ヘパリンフラッシュ）・透析液dialysate 透析液（dialysate）dialysate（透析液） 中のヘパリンも含めて全て中止したうえで、非ヘパリン系抗凝固薬を直ちに開始する³。低分子量ヘパリンlow-molecular-weight heparin, LMWH 低分子量ヘパリン（low-molecular-weight heparin, LMWH）low-molecular-weight heparin, LMWH（低分子量ヘパリン） はHIT抗体と交差反応 cross-reactivity 交差反応（cross-reactivity） cross-reactivity（交差反応） するため代替にならない。
• ⚠️ 「中〜高確率なら治療量」と一括りにしない。 ASH 2018年ガイドラインは、高確率（6〜8点）ではヘパリン中止と治療強度の非ヘパリン系抗凝固薬を強い推奨とする（推奨2.6）一方、中確率（4〜5点）での強度は条件付き推奨にとどまり、治療量抗凝固therapeutic-dose anticoagulation 治療量抗凝固（therapeutic-dose anticoagulation）therapeutic-dose anticoagulation（治療量抗凝固） の別適応がない患者では「高出血リスクなら予防強度、高出血リスクでなければ治療強度」と書き分けている（推奨2.4b。別適応がある場合は推奨2.5bで治療強度）⁵。予防用量prophylactic dose 予防用量（prophylactic dose）prophylactic dose（予防用量） で始めた患者で免疫測定が陽性に出たら、機能的検査の結果を待つ間に治療強度へ切り替える³。
• 薬剤はアルガトロバンargatrobanアルガトロバン（argatroban）argatroban（アルガトロバン）・ビバリルジンbivalirudinビバリルジン（bivalirudin）bivalirudin（ビバリルジン）・ダナパロイド・フォンダパリヌクスfondaparinuxフォンダパリヌクス（fondaparinux）fondaparinux（フォンダパリヌクス）・直接経口抗凝固薬direct oral anticoagulant (DOAC) 直接経口抗凝固薬（direct oral anticoagulant (DOAC)）direct oral anticoagulant (DOAC)（直接経口抗凝固薬） （DOACDOAC, direct oral anticoagulant）の5つが挙げられるが、これは条件付き推奨・確実性は非常に低い並列の提示であって、特定の1剤が第一選択に立てられているわけではない⁵。⚠️ ヘパリンを止めて非ヘパリン系抗凝固薬を始めること自体は強い推奨（中等度の確実性）で、どれを選ぶかの推奨の弱さと混同しない。
• 血小板輸血platelet transfusion 血小板輸血（platelet transfusion）platelet transfusion（血小板輸血） は原則行わない。 ASHガイドラインは平均的な出血リスクの患者へのルーチンの血小板輸血 platelet transfusion 血小板輸血（platelet transfusion） platelet transfusion（血小板輸血） に反対する条件付き推奨（低い確実性）を置き、但し書きで活動性出血または高出血リスクの患者には選択肢になりうるとしている⁵。輸血された血小板もHIT抗体の標的となり血栓症を悪化させ得る。

⚠️ 急性期にワルファリンを単独で開始してはならない。 ワルファリン投与初期は半減期の短いプロテインC Protein CプロテインC（Protein C） Protein C（プロテインC）・Sが先に枯渇する一方、ビタミンK依存性凝固因子vitamin K-dependent clotting factor ビタミンK依存性凝固因子（vitamin K-dependent clotting factor）vitamin K-dependent clotting factor（ビタミンK依存性凝固因子） はまだ十分に残るため一過性の過凝固状態 hypercoagulability 過凝固状態（hypercoagulability） hypercoagulability（過凝固状態） となり、ワルファリン起因性の皮膚壊死skin necrosis皮膚壊死（skin necrosis）skin necrosis（皮膚壊死）・静脈性壊疽phlegmasia 静脈性壊疽（phlegmasia）phlegmasia（静脈性壊疽） のリスクを高める。血小板数platelet count 血小板数（platelet count）platelet count（血小板数） が15万/μL以上に回復し、非ヘパリン系抗凝固薬と少なくとも5日間治療域で重複させてからでなければワルファリン単独治療へ移行しない³。

③ 播種性血管内凝固症候群

DICの原因: 感染性= 敗血症（最多）／ 非感染性non-infectious 非感染性（non-infectious）non-infectious（非感染性） = 外傷・手術・分娩・流産。

💡 DICDIC（disseminated intravascular coagulation） は3つのブレーキ/アクセルが同時に壊れる: ①凝固アクセル全開（組織因子tissue factor 組織因子（tissue factor）tissue factor（組織因子） 〈TF〉・好中球細胞外トラップneutrophil extracellular trap (NET) 好中球細胞外トラップ（neutrophil extracellular trap (NET)）neutrophil extracellular trap (NET)（好中球細胞外トラップ） 〈NETs〉）②抗凝固ブレーキ破壊（好中球エラスターゼneutrophil elastase, NE 好中球エラスターゼ（neutrophil elastase, NE）neutrophil elastase, NE（好中球エラスターゼ） がアンチトロンビン antithrombin アンチトロンビン（antithrombin） antithrombin（アンチトロンビン） 等を分解）③線溶ブレーキも効かない（PAI-1PAI-1（plasminogen activator inhibitor-1）↑）→ 微小血栓microthrombi 微小血栓（microthrombi）microthrombi（微小血栓） が溶けずに溜まる。

flowchart TD
  T["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pathogen-associated molecular pattern, PAMP'>病原体関連分子パターン</span>（PAMPs）/組織障害関連分子パターン（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='damage-associated molecular patterns'>DAMPs</span>）/サイトカイン（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Systemic Inflammation'>全身性炎症</span>）"] --> A["A. 凝固活性化：単球に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tissue factor'>組織因子</span>（TF）↑・TF含有微小小胞・NETs（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='deoxyribonucleic acid'>DNA</span>+ヒストン）・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='von Willebrand factor'>vWF</span>大量放出"]
  T --> B["B. 抗凝固抑制：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antithrombin III'>アンチトロンビンIII</span>/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Protein C'>プロテインC</span>/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tissue factor pathway inhibitor (TFPI)'>組織因子経路インヒビター</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tissue factor pathway inhibitor'>TFPI</span>）↓・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neutrophil elastase, NE'>好中球エラスターゼ</span>が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anticoagulant factor'>抗凝固因子</span>を分解"]
  T --> C["C. <span class='jp-term jp-term-diagram' title='fibrinolysis inhibition'>線溶抑制</span>：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='plasminogen'>プラスミノゲン</span>活性化因子インヒビター1（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='plasminogen activator inhibitor-1'>PAI-1</span>）↑ → <span class='jp-term jp-term-diagram' title='plasmin'>プラスミン</span>阻害"]
  A --> TH["トロンビン過剰産生 → フィブリン<span class='jp-term jp-term-diagram' title='microthrombi'>微小血栓</span>"]
  B --> TH
  C --> TH
  TH --> OUT["広範な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='microthrombi'>微小血栓</span>"]
  OUT --> O1["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tissue ischemia'>組織虚血</span> → 臓器障害"]
  OUT --> O2["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endothelial injury'>内皮障害</span>（透過性↑）→ 浮腫"]
  OUT --> O3["血小板・凝固因子の消費 → 出血"]
  O1 --> MODS["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='multiple organ dysfunction syndrome (MODS)'>多臓器障害症候群</span>（MODS）"]
  O2 --> MODS
  O3 --> MODS

診断：ISTH顕性DICスコア

DICに単独の確定検査はない。基礎疾患の存在と、血小板数platelet count血小板数（platelet count）platelet count（血小板数）・フィブリン関連マーカー（DダイマーD-dimerDダイマー（D-dimer）D-dimer（Dダイマー）など）・PT延長・フィブリノゲンの経時変化 evolution 経時変化（evolution） evolution（経時変化） を統合して評価する。2025年に改訂されたISTH顕性DIC overt DIC 顕性DIC（overt DIC） overt DIC（顕性DIC） スコアは次の4項目からなる。

合計5点以上は顕性DIC overt DIC 顕性DIC（overt DIC） overt DIC（顕性DIC） に合致する⁶。1回の点数だけでなく反復測定を重視し、フィブリノゲンやaPTTaPTT（activated partial thromboplastin time）が正常範囲というだけで早期DICを除外しない。

治療

治療の骨格は原疾患の治療（敗血症なら抗菌薬と感染源制御 source control感染源制御（source control） source control（感染源制御）、産科DICなら出血源制御と胎盤娩出 placental delivery 胎盤娩出（placental delivery） placental delivery（胎盤娩出） など）であり、DIC自体を標的とした治療はこれを代替しない。血液製剤blood components 血液製剤（blood components）blood components（血液製剤） は検査値 Labs 検査値（Labs） Labs（検査値） の正常化だけを目的に予防的投与 prophylactic administration 予防的投与（prophylactic administration） prophylactic administration（予防的投与） せず、活動性の出血、または出血リスクの高い侵襲的手技がある場合に血小板・新鮮凍結血漿fresh frozen plasma (FFP)新鮮凍結血漿（fresh frozen plasma (FFP)）fresh frozen plasma (FFP)（新鮮凍結血漿）・フィブリノゲン製剤を用いる。

📋 3疾患の鑑別の軸

TTP・HIT・DICはいずれも血小板が減少するため混同されやすいが、鑑別の軸は別々である。

• TTP：ADAMTS13活性 ADAMTS13 activity ADAMTS13活性（ADAMTS13 activity） ADAMTS13 activity（ADAMTS13活性） （重度低下〈多くは10%未満〉かどうか）。PT・aPTT・フィブリノゲンはほぼ正常。
• HIT：ヘパリン曝露 heparin exposure ヘパリン曝露（heparin exposure） heparin exposure（ヘパリン曝露） の有無と、曝露開始からの時間経過 time course 時間経過（time course） time course（時間経過） （初回曝露なら通常5〜14日、直近100日以内の曝露がある再曝露なら1日目からもありうる）。血小板減少と同時に血栓症が新規に生じる点が特徴。
• DIC：DICを起こし得る基礎疾患（敗血症・外傷・産科合併症・悪性腫瘍等）の存在と、PT延長・フィブリノゲン低下hypofibrinogenemia フィブリノゲン低下（hypofibrinogenemia）hypofibrinogenemia（フィブリノゲン低下） という凝固因子消費の所見。TTP・HITでは通常PT・フィブリノゲンは保たれる。

📋 3疾患の比較まとめ