血小板減少患者の診断アプローチ

🧠 全体像：血小板減少症 thrombocytopenia 血小板減少症（thrombocytopenia） thrombocytopenia（血小板減少症） は一般に血小板 < 150 × 10^9/Lを指すが、出血リスクは値だけでなく、低下速度、血小板機能platelet function血小板機能（platelet function）platelet function（血小板機能）、凝固異常、薬剤、処置によって変わる。最初にEDTA依存性偽性血小板減少 EDTA-dependent pseudothrombocytopenia EDTA依存性偽性血小板減少（EDTA-dependent pseudothrombocytopenia） EDTA-dependent pseudothrombocytopenia（EDTA依存性偽性血小板減少） を除外し、末梢血塗抹peripheral smear 末梢血塗抹（peripheral smear）peripheral smear（末梢血塗抹） で破砕赤血球 schistocyte破砕赤血球（schistocyte） schistocyte（破砕赤血球）、芽球、血小板凝集platelet aggregation 血小板凝集（platelet aggregation）platelet aggregation（血小板凝集） を確認する。TTP、DIC、HIT、重症出血は即時対応が必要である。

初期対応

出血のリスクは、血小板数platelet count 血小板数（platelet count）platelet count（血小板数） でおおむね段階づけられる。70〜149 × 10^9/Lでは無症状が多く、20〜70 × 10^9/Lでは外傷や処置時に出血しやすくなり、< 20 × 10^9/Lでは自然発生 spontaneous 自然発生（spontaneous） spontaneous（自然発生） の点状出血、紫斑、粘膜出血が増える。ただし出血リスクは、低下の速度、血小板機能platelet function血小板機能（platelet function）platelet function（血小板機能）、感染、抗血栓薬antithrombotic agent抗血栓薬（antithrombotic agent）antithrombotic agent（抗血栓薬）、処置の内容にも左右される。

緊急所見

• 頭痛、神経症状、意識障害、頭部外傷head injury (head trauma)頭部外傷（head injury (head trauma)）head injury (head trauma)（頭部外傷）
• 活動性消化管・肺・後腹膜・産科出血obstetric hemorrhage産科出血（obstetric hemorrhage）obstetric hemorrhage（産科出血）
• 発熱、腎障害、溶血、破砕赤血球schistocyte破砕赤血球（schistocyte）schistocyte（破砕赤血球）
• 新規血栓、皮膚壊死skin necrosis皮膚壊死（skin necrosis）skin necrosis（皮膚壊死）、ヘパリン曝露
• 芽球、重度汎血球減少 pancytopenia汎血球減少（pancytopenia） pancytopenia（汎血球減少）、敗血症・ショック

これらがあれば原因精査と血液専門医・救急対応を並行する。

偽性血小板減少を除外する

EDTA依存性血小板凝集 platelet aggregation 血小板凝集（platelet aggregation） platelet aggregation（血小板凝集） により、自動計数 counting 計数（counting） counting（計数） が偽低値 spuriously low value 偽低値（spuriously low value） spuriously low value（偽低値） となることがある。EDTAの存在下でのみ働く自己抗体が試験管内 in vitro 試験管内（in vitro） in vitro（試験管内） で血小板を凝集させ、自動分析装置automated analyzer 自動分析装置（automated analyzer）automated analyzer（自動分析装置） が凝集塊 aggregate 凝集塊（aggregate） aggregate（凝集塊） を血小板として数えないために、見かけ上の低値が出る。生体内in vivo 生体内（in vivo）in vivo（生体内） では止血に問題がなく、出血症状も他の血球異常も伴わない。最初に疑うのは病気ではなく採血管であり、この確認をせずに治療を始めない。

1. 末梢血塗抹peripheral smear 末梢血塗抹（peripheral smear）peripheral smear（末梢血塗抹） で血小板凝集 platelet aggregation血小板凝集（platelet aggregation） platelet aggregation（血小板凝集）・巨大血小板giant platelet 巨大血小板（giant platelet）giant platelet（巨大血小板） を確認する。
2. クエン酸またはヘパリン採血管で再採血し、正常値に戻れば偽性である。
3. 過去の血小板値と急激な変化を確認する。

クエン酸管citrate tube クエン酸管（citrate tube）citrate tube（クエン酸管） では希釈補正 dilution correction 希釈補正（dilution correction） dilution correction（希釈補正） が必要となる。採血困難や検体凝固も偽低値 spuriously low value 偽低値（spuriously low value） spuriously low value（偽低値） の原因になる。

原因分類

塗抹を起点にした鑑別

flowchart TD
    A["血小板減少を確認"] --> B["CBCと<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peripheral smear'>末梢血塗抹</span>"]
    B --> C["他血球は正常・塗抹に異常なし"]
    B --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='spherocyte'>球状赤血球</span>"]
    B --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='schistocyte'>破砕赤血球</span>"]
    B --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pancytopenia'>汎血球減少</span>または芽球"]
    B --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='leukoerythroblastosis'>白赤芽球症</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dacrocytes'>涙滴赤血球</span>"]
    C --> H["ITP、薬剤、感染関連を評価"]
    D --> I["Evans症候群、免疫性溶血、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Hypersplenism'>脾機能亢進</span>"]
    E --> J["TTP/HUS、DIC、HELLP、機械性溶血"]
    F --> K["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='aplastic anemia, AA'>再生不良性貧血</span>、MDS、白血病"]
    G --> L["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bone marrow involvement'>骨髄浸潤</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Myelofibrosis'>骨髄線維症</span>"]

巨大血小板giant platelet 巨大血小板（giant platelet）giant platelet（巨大血小板） は末梢破壊や遺伝性巨大血小板 giant platelet 巨大血小板（giant platelet） giant platelet（巨大血小板） 症を示唆する。白血球封入体 inclusion body封入体（inclusion body） inclusion body（封入体）、腎疾患、聴覚障害、家族歴があれば遺伝性血小板減少も考える。

病歴と基本検査

基本検査はCBC再検、塗抹、網赤血球reticulocyte網赤血球（reticulocyte）reticulocyte（網赤血球）、肝・腎機能、LDH・ビリルビン・ハプトグロビンhaptoglobinハプトグロビン（haptoglobin）haptoglobin（ハプトグロビン）、PT/APTT・フィブリノゲン・DダイマーD-dimer Dダイマー（D-dimer）D-dimer（Dダイマー） を臨床像に応じて選ぶ。HIV、HCV、B12・葉酸、妊娠、自己免疫検査も適応を絞って行う。

緊急疾患

血栓性血小板減少性紫斑病

血栓性血小板減少性紫斑病thrombotic thrombocytopenic purpura, TTP血栓性血小板減少性紫斑病（thrombotic thrombocytopenic purpura, TTP）thrombotic thrombocytopenic purpura, TTP（血栓性血小板減少性紫斑病）は、血小板減少と微小血管障害性溶血 microangiopathic hemolysis 微小血管障害性溶血（microangiopathic hemolysis） microangiopathic hemolysis（微小血管障害性溶血） を認めた時点で疑う。古典的五徴が揃うのを待たない。

• ADAMTS13活性ADAMTS13 activity ADAMTS13活性（ADAMTS13 activity）ADAMTS13 activity（ADAMTS13活性） 採血後、結果を待たず血漿交換 therapeutic plasma exchange, TPE 血漿交換（therapeutic plasma exchange, TPE） therapeutic plasma exchange, TPE（血漿交換） と副腎皮質ステロイドを開始する（判定基準と推奨の強さは診断と治療を参照）¹
• カプラシズマブcaplacizumab カプラシズマブ（caplacizumab）caplacizumab（カプラシズマブ） を早期に併用し、免疫性TTPimmune-mediated thrombotic thrombocytopenic purpura 免疫性TTP（immune-mediated thrombotic thrombocytopenic purpura）immune-mediated thrombotic thrombocytopenic purpura（免疫性TTP） ではリツキシマブを検討する¹
• 血小板輸血platelet transfusion 血小板輸血（platelet transfusion）platelet transfusion（血小板輸血） は生命危機出血を除き避ける

DIC

基礎疾患、PT延長、フィブリン関連マーカー上昇、フィブリノゲン低下hypofibrinogenemiaフィブリノゲン低下（hypofibrinogenemia）hypofibrinogenemia（フィブリノゲン低下）・血小板減少の推移で診断し、原因治療を優先する。

HIT

HITは、血小板が減るのに血栓ができる逆説的 paradoxically 逆説的（paradoxically） paradoxically（逆説的） な病態である。ヘパリン−血小板第4因子 platelet factor 4 血小板第4因子（platelet factor 4） platelet factor 4（血小板第4因子） （PF4）複合体に対するIgG抗体が血小板を活性化し、血小板は脾臓で除去されて数が減る一方、活性化血小板がトロンビン産生 thrombin generation トロンビン産生（thrombin generation） thrombin generation（トロンビン産生） を介して血栓をつくり続ける。血栓塞栓症の合併は最大50%、死亡率は最大30%に達する。²

ヘパリン開始5〜10日後の50%以上の低下または新規血栓で疑い、事前確率pretest probability 事前確率（pretest probability）pretest probability（事前確率） は4Tsスコア 4Ts score 4Tsスコア（4Ts score） 4Ts score（4Tsスコア） で評価する。血小板減少の程度、低下の時期、血栓症など後遺症 sequela 後遺症（sequela） sequela（後遺症） の有無、他の原因の有無の4項目を各0〜2点で採点し、合計8点満点で、0〜3点を低確率、4〜5点を中確率、6〜8点を高確率とする。³

中確率以上なら、抗体検査の結果を待たずに、ヘパリンフラッシュheparin flush ヘパリンフラッシュ（heparin flush）heparin flush（ヘパリンフラッシュ） やヘパリンコーティングカテーテルを含む全てのヘパリンを直ちに止める。² ただし「中〜高確率なら治療量」と一括りにはできない。ASH 2018ガイドラインは、始める非ヘパリン系抗凝固薬 non-heparin anticoagulant 非ヘパリン系抗凝固薬（non-heparin anticoagulant） non-heparin anticoagulant（非ヘパリン系抗凝固薬） の強度を事前確率 pretest probability 事前確率（pretest probability） pretest probability（事前確率） ごとに書き分けている。⁴

中確率で強度を落とす余地が残されているのは、ガイドライン自身の見積もりで、中〜高確率の4Tsで経験的治療 empiric therapy 経験的治療（empiric therapy） empiric therapy（経験的治療） を行うと1000人中 philtrum 人中（philtrum） philtrum（人中） 101人が正しく治療されて新規・進行性血栓のリスクが55〜70%下がる一方、408人は偽陽性として不要な抗凝固を受け、大出血のリスクが上がるためである。まだ確定していないHITのために出血させる方向へ倒れないよう、出血リスクの高い中確率例では予防強度から始める余地を残している。予防強度で始めて免疫測定が陽性になれば、機能的アッセイfunctional assay 機能的アッセイ（functional assay）functional assay（機能的アッセイ） の結果を待つ間に治療強度へ切り替える。⁴²

薬剤は、アルガトロバンargatrobanアルガトロバン（argatroban）argatroban（アルガトロバン）、ビバリルジンbivalirudinビバリルジン（bivalirudin）bivalirudin（ビバリルジン）、ダナパロイドdanaparoidダナパロイド（danaparoid）danaparoid（ダナパロイド）、フォンダパリヌクスfondaparinuxフォンダパリヌクス（fondaparinux）fondaparinux（フォンダパリヌクス）、DOACの5つが並列に示唆されている。ヘパリンを止めて非ヘパリン系抗凝固薬 non-heparin anticoagulant 非ヘパリン系抗凝固薬（non-heparin anticoagulant） non-heparin anticoagulant（非ヘパリン系抗凝固薬） を始めること自体は強い推奨（中等度の確実性）だが、どれを選ぶかは条件付き推奨・確実性は非常に低く、特定の薬が第一選択ではない。この2つを混同しない。⁴ 重症、出血リスクが高い、緊急処置の可能性があるときは、作用時間duration 作用時間（duration）duration（作用時間） の短いアルガトロバンargatrobanアルガトロバン（argatroban）argatroban（アルガトロバン）（半減期39〜51分）またはビバリルジンbivalirudinビバリルジン（bivalirudin）bivalirudin（ビバリルジン）が好まれうるが、中等度〜重度の肝機能障害 liver dysfunction 肝機能障害（liver dysfunction） liver dysfunction（肝機能障害） （Child-Pugh B・C）ではアルガトロバン argatroban アルガトロバン（argatroban） argatroban（アルガトロバン） を避けるか減量する。⁴² フォンダパリヌクスfondaparinux フォンダパリヌクス（fondaparinux）fondaparinux（フォンダパリヌクス） の位置づけは資料で書き方が違い、StatPearlsは「この適応でFDA承認はないが、安全かつ有効と考えられ、ASHガイドラインが推奨する薬剤の1つ」と記し、腎排泄renal excretion (renal elimination) 腎排泄（renal excretion (renal elimination)）renal excretion (renal elimination)（腎排泄） のためクレアチニンクリアランス creatinine clearance (CrCl) クレアチニンクリアランス（creatinine clearance (CrCl)） creatinine clearance (CrCl)（クレアチニンクリアランス） 30 mL/分未満では禁忌とする。一方、ASHガイドライン本文に「安全かつ有効」に相当する表現はない。²⁴ DOACの位置づけやワルファリンへの移行はHIT治療の要点を参照する。

免疫性血小板減少症

免疫性血小板減少症immune thrombocytopenia, ITP 免疫性血小板減少症（immune thrombocytopenia, ITP）immune thrombocytopenia, ITP（免疫性血小板減少症） は、他に原因がない孤立性血小板減少 isolated thrombocytopenia 孤立性血小板減少（isolated thrombocytopenia） isolated thrombocytopenia（孤立性血小板減少） として診断する除外診断 diagnosis of exclusion 除外診断（diagnosis of exclusion） diagnosis of exclusion（除外診断） である。骨髄検査bone marrow examination 骨髄検査（bone marrow examination）bone marrow examination（骨髄検査） は典型例すべてに必要ではなく、他血球異常、異常塗抹、治療反応不良などで検討する。

成人の新規ITPでは、血小板≥ 30 × 10^9/Lで無症状〜軽微出血なら多くは観察し、< 30 × 10^9/Lでは短期副腎皮質ステロイドを検討する。この閾値は2026年版のASHガイドラインでも更新されていないが、観察とステロイドで推奨の強さが違い、「治療するなら何を使うか」は2026年に変わった。⁵⁶ 推奨の強さ、初回治療と追加治療の薬剤、ステロイドの期間は治療開始の考え方と初回治療を参照する。

重大出血major bleeding 重大出血（major bleeding）major bleeding（重大出血） では高用量ステロイド、静注免疫グロブリンintravenous immunoglobulin, IVIG静注免疫グロブリン（intravenous immunoglobulin, IVIG）intravenous immunoglobulin, IVIG（静注免疫グロブリン）、血小板輸血platelet transfusion 血小板輸血（platelet transfusion）platelet transfusion（血小板輸血） を組み合わせる。血小板輸血platelet transfusion 血小板輸血（platelet transfusion）platelet transfusion（血小板輸血） は単独の持続的支持療法ではなく、他の迅速治療と併用して一時的な止血を得る手段である。⁷ ⚠️ ASH 2019 は緊急時の管理・妊娠・2017年以降に登場した治療を扱わないと明記しているので、この場面の根拠は同ガイドラインではない⁵。

血小板輸血

固定した血小板数 platelet count 血小板数（platelet count） platelet count（血小板数） だけで輸血せず、出血部位、処置、発熱、凝固異常、薬剤を考える。

まとめ

• まず再検・塗抹で偽性血小板減少 pseudothrombocytopenia 偽性血小板減少（pseudothrombocytopenia） pseudothrombocytopenia（偽性血小板減少） を除外する。
• 原因は産生低下、破壊・消費、脾貯留splenic sequestration脾貯留（splenic sequestration）splenic sequestration（脾貯留）、希釈に分類する。
• 破砕赤血球schistocyte破砕赤血球（schistocyte）schistocyte（破砕赤血球）、芽球、血栓、神経・腎症状は緊急疾患の手掛かりである。
• ITPは除外診断 diagnosis of exclusion 除外診断（diagnosis of exclusion） diagnosis of exclusion（除外診断） で、治療は血小板数 platelet count 血小板数（platelet count） platelet count（血小板数） だけでなく出血・患者背景で決める。
• TTP・HITでは血小板輸血 platelet transfusion 血小板輸血（platelet transfusion） platelet transfusion（血小板輸血） をルーチンに行わない。