播種性血管内凝固

🧠 全体像：播種性血管内凝固 disseminated intravascular coagulation, DIC 播種性血管内凝固（disseminated intravascular coagulation, DIC） disseminated intravascular coagulation, DIC（播種性血管内凝固） は、基礎疾患による全身性凝固活性化が制御不能となり、微小血管血栓による臓器障害と、血小板・凝固因子消費および線溶による出血を同時に生じる後天性症候群である。単一検査で診断せず、原因疾患、臨床像、血小板・PT・フィブリノゲン・フィブリン関連マーカーの推移を統合する。最重要治療は原因の迅速な制御である。¹

原因

感染関連DICはグラム陰性菌に限られない。どの重症感染でも起こり得る。

病態

flowchart TD
    A["敗血症・産科異常・悪性腫瘍・外傷"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tissue factor'>組織因子</span>発現と凝固活性化"]
    B --> C["過剰な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thrombin generation'>トロンビン産生</span>"]
    C --> D["微小・大血管血栓"]
    D --> E["虚血と多臓器障害"]
    C --> F["血小板・凝固因子の消費"]
    C --> G["線溶活性化とフィブリン分解"]
    F --> H["出血"]
    G --> H
    H --> I["低血圧・ショック・組織障害"]
    E --> J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endothelial injury'>内皮障害</span>が凝固をさらに促進"]
    I --> J
    J --> B

敗血症では線溶抑制 fibrinolysis inhibition 線溶抑制（fibrinolysis inhibition） fibrinolysis inhibition（線溶抑制） が強く臓器障害優位、急性前骨髄球性白血病acute promyelocytic leukemia, APL 急性前骨髄球性白血病（acute promyelocytic leukemia, APL）acute promyelocytic leukemia, APL（急性前骨髄球性白血病） や一部産科DICでは線溶亢進 hyperfibrinolysis 線溶亢進（hyperfibrinolysis） hyperfibrinolysis（線溶亢進） が強く出血優位になりやすいが、病型は重なり、経時的serial 経時的（serial）serial（経時的） に変化する。

臨床像

出血

• 静脈路IV access静脈路（IV access）IV access（静脈路）・創部からの持続出血
• 点状出血、紫斑、粘膜出血
• 消化管、肺、頭蓋内、産科出血obstetric hemorrhage産科出血（obstetric hemorrhage）obstetric hemorrhage（産科出血）

血栓・臓器障害

• 腎障害、意識障害、呼吸不全、肝障害
• 末梢虚血peripheral ischemia末梢虚血（peripheral ischemia）peripheral ischemia（末梢虚血）、皮膚壊死skin necrosis皮膚壊死（skin necrosis）skin necrosis（皮膚壊死）
• 静脈・動脈血栓
• ショックと多臓器不全 multiple organ failure (MOF)多臓器不全（multiple organ failure (MOF)） multiple organ failure (MOF)（多臓器不全）

診断

国際血栓止血学会International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH) 国際血栓止血学会（International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH)）International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH)（国際血栓止血学会） の顕性DICスコア overt DIC score 顕性DICスコア（overt DIC score） overt DIC score（顕性DICスコア） は、基礎疾患がある患者で血小板数 platelet count血小板数（platelet count） platelet count（血小板数）、DダイマーD-dimerDダイマー（D-dimer）D-dimer（Dダイマー）、PT延長、フィブリノゲンの4項目を点数化し、合計5点以上を顕性DIC overt DIC 顕性DIC（overt DIC） overt DIC（顕性DIC） とする。2001年版からの変更はDダイマー D-dimer Dダイマー（D-dimer） D-dimer（Dダイマー） の閾値（正常上限upper limit of normal (ULN) 正常上限（upper limit of normal (ULN)）upper limit of normal (ULN)（正常上限） の3倍超で2点、7倍超で3点）を明示したことだけで、他の3項目は据え置かれた。スコアは診断補助であり、臨床判断や経時変化 evolution 経時変化（evolution） evolution（経時変化） を置き換えない。2025年のISTH更新では、DICを潜在的に無症候の早期相 early phase 早期相（early phase） early phase（早期相） から出血・臓器障害を伴う進行相へ連続的に進む病態として定義し、基礎疾患別に早期相 early phase 早期相（early phase） early phase（早期相） を検出する診断枠組みが示された。施設が採用する最新版を確認する。¹

診断基準diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria）diagnostic criteria（診断基準） は目的で使い分ける。JAAM基準はSIRS・血小板・PT-INR・FDPを組み合わせ、敗血症・外傷などの急性期をより早期・高感度に捉える基準で4点以上を陽性とする²。ただし、Sepsis-3移行後はSIRS依存という限界があり、敗血症ではSIC基準なども含めて目的に合う基準を選ぶ。³ 日本血栓止血学会Japanese Society on Thrombosis and Hemostasis 日本血栓止血学会（Japanese Society on Thrombosis and Hemostasis）Japanese Society on Thrombosis and Hemostasis（日本血栓止血学会） （JSTH）2017年版基準は、造血障害型hematopoietic disorder type造血障害型（hematopoietic disorder type）hematopoietic disorder type（造血障害型）・感染型・基本型basic type 基本型（basic type）basic type（基本型） という基礎疾患別の3型に分けてカットオフ cut-off カットオフ（cut-off） cut-off（カットオフ） （4/5/6点）を変えており、日本の臨床現場で広く用いられる⁴。造血器腫瘍関連DIChematologic malignancy-associated disseminated intravascular coagulation 造血器腫瘍関連DIC（hematologic malignancy-associated disseminated intravascular coagulation）hematologic malignancy-associated disseminated intravascular coagulation（造血器腫瘍関連DIC） では、JSTH 2017年版または旧厚生省1983年版基準が推奨される。⁵ 単一の基準に依存せず、経時的serial 経時的（serial）serial（経時的） な変化と基礎疾患の文脈を合わせて判断する。

flowchart TD
    A["DICを起こし得る基礎疾患"] --> B["出血・血栓・臓器障害を評価"]
    B --> C["血小板・PT・フィブリノゲン・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='D-dimer'>Dダイマー</span>"]
    C --> D["スコアと<span class='jp-term jp-term-diagram' title='evolution'>経時変化</span>を確認"]
    D --> E["DICを支持"]
    E --> F["原因治療を直ちに開始"]
    E --> G["出血優位か血栓優位か判断"]
    G --> H["必要な成分補充または限定的抗凝固"]

鑑別

治療

原因治療

• 敗血症：迅速な抗菌薬、感染源コントロールsource control感染源コントロール（source control）source control（感染源コントロール）、臓器支持
• 産科DIC：分娩・胎盤娩出placental delivery胎盤娩出（placental delivery）placental delivery（胎盤娩出）、止血、産科的原因の制御
• 急性前骨髄球性白血病acute promyelocytic leukemia, APL 急性前骨髄球性白血病（acute promyelocytic leukemia, APL）acute promyelocytic leukemia, APL（急性前骨髄球性白血病） ：疑った時点で専門医と連携し、全トランス型レチノイン酸all-trans retinoic acid, ATRA 全トランス型レチノイン酸（all-trans retinoic acid, ATRA）all-trans retinoic acid, ATRA（全トランス型レチノイン酸） を遅らせない
• 外傷・手術：出血源制御と蘇生

血液製剤

検査異常だけを理由に予防的補充しない。

抗凝固・抗線溶

ヘパリンは全DICへ一律投与しない。静脈血栓、末梢虚血peripheral ischemia末梢虚血（peripheral ischemia）peripheral ischemia（末梢虚血）、慢性DICなど血栓優位で出血リスクが許容される場合に検討する。造血器腫瘍関連DIChematologic malignancy-associated disseminated intravascular coagulation 造血器腫瘍関連DIC（hematologic malignancy-associated disseminated intravascular coagulation）hematologic malignancy-associated disseminated intravascular coagulation（造血器腫瘍関連DIC） （APLを含む）では、ヘパリンなど他の抗凝固薬はむしろ弱く非推奨とされる点が、敗血症関連DICsepsis-associated disseminated intravascular coagulation 敗血症関連DIC（sepsis-associated disseminated intravascular coagulation）sepsis-associated disseminated intravascular coagulation（敗血症関連DIC） での位置づけと異なる。⁵

トラネキサム酸tranexamic acid, TXA トラネキサム酸（tranexamic acid, TXA）tranexamic acid, TXA（トラネキサム酸） は微小血栓 microthrombi 微小血栓（microthrombi） microthrombi（微小血栓） を悪化させ得るため通常避け、一次性線溶亢進 hyperfibrinolysis 線溶亢進（hyperfibrinolysis） hyperfibrinolysis（線溶亢進） が明確で生命危機出血を伴う例に限り専門医管理で考慮する。APLに対するATRA投与中のトラネキサム酸 tranexamic acid, TXA トラネキサム酸（tranexamic acid, TXA） tranexamic acid, TXA（トラネキサム酸） はGrade 1Cで強く推奨されない。⁵

敗血症関連DICsepsis-associated disseminated intravascular coagulation 敗血症関連DIC（sepsis-associated disseminated intravascular coagulation）sepsis-associated disseminated intravascular coagulation（敗血症関連DIC） では、これらとは別に、アンチトロンビン濃縮製剤antithrombin concentrateアンチトロンビン濃縮製剤（antithrombin concentrate）antithrombin concentrate（アンチトロンビン濃縮製剤）と遺伝子組換えトロンボモジュリンrecombinant thrombomodulin遺伝子組換えトロンボモジュリン（recombinant thrombomodulin）recombinant thrombomodulin（遺伝子組換えトロンボモジュリン）によるDIC自体を標的とした抗凝固療法 Anticoagulation therapy抗凝固療法（Anticoagulation therapy） Anticoagulation therapy（抗凝固療法）が、2024年のJSTH（日本血栓止血学会Japanese Society on Thrombosis and Hemostasis日本血栓止血学会（Japanese Society on Thrombosis and Hemostasis）Japanese Society on Thrombosis and Hemostasis（日本血栓止血学会））診療ガイドラインでいずれもGrade 1B（強い推奨）とされている。ただし、両薬の併用・投与順序は同ガイドラインでも今後の研究課題であり、両薬を一律に併用する推奨ではない。⁶ 造血器腫瘍関連DIChematologic malignancy-associated disseminated intravascular coagulation 造血器腫瘍関連DIC（hematologic malignancy-associated disseminated intravascular coagulation）hematologic malignancy-associated disseminated intravascular coagulation（造血器腫瘍関連DIC） では遺伝子組換えトロンボモジュリン recombinant thrombomodulin 遺伝子組換えトロンボモジュリン（recombinant thrombomodulin） recombinant thrombomodulin（遺伝子組換えトロンボモジュリン） は弱い推奨（Grade 2B）にとどまり、基礎疾患ごとに推奨の強さが異なる点に注意する。⁵

⚠️ この Grade 1B は日本の診療文脈での評価であって、国際的に確立した推奨ではない。 トロンボモジュリンthrombomodulinトロンボモジュリン（thrombomodulin）thrombomodulin（トロンボモジュリン） アルファalfa (alpha) アルファ（alfa (alpha)）alfa (alpha)（アルファ） の国際共同第III相試験 phase III trial第III相試験（phase III trial） phase III trial（第III相試験） SCARLET（凝固障害coagulopathy 凝固障害（coagulopathy）coagulopathy（凝固障害） を伴う敗血症800例）は主要評価項目primary endpoint 主要評価項目（primary endpoint）primary endpoint（主要評価項目） を達成していない——28日全死亡 all-cause mortality 全死亡（all-cause mortality） all-cause mortality（全死亡） は 26.8%（106/395）対 29.4%（119/405）、P=0.32、絶対リスク差absolute risk difference絶対リスク差（absolute risk difference）absolute risk difference（絶対リスク差） 2.55%（95%CI −3.68〜8.77%）で有意差が無く、重篤な大出血はむしろ実薬 active drug (as opposed to placebo) 実薬（active drug (as opposed to placebo)） active drug (as opposed to placebo)（実薬） 群に多かった（5.8% 対 4.0%）⁷。国内推奨をそのまま国際的エビデンスと読み替えない。

まとめ

• DICは全身性凝固活性化により、血栓と出血を同時に起こす。
• 血小板、PT、フィブリノゲン、DダイマーD-dimer Dダイマー（D-dimer）D-dimer（Dダイマー） の単独値でなく推移を見る。
• 最重要治療は敗血症、産科異常、悪性腫瘍など原因の制御である。
• 血液製剤blood components 血液製剤（blood components）blood components（血液製剤） は出血・手技リスクと検査を組み合わせて使用する。
• ヘパリンと抗線溶薬 antifibrinolytic agents 抗線溶薬（antifibrinolytic agents） antifibrinolytic agents（抗線溶薬） を全例へ一律に投与しない。