MYH9関連疾患

🧠 全体像：MYH9関連疾患 MYH9-related disease MYH9関連疾患（MYH9-related disease） MYH9-related disease（MYH9関連疾患） は、非筋ミオシンIIAnon-muscle myosin IIA 非筋ミオシンIIA（non-muscle myosin IIA）non-muscle myosin IIA（非筋ミオシンIIA） の重鎖 heavy chain 重鎖（heavy chain） heavy chain（重鎖） をコードする MYH9 の変異による常染色体顕性 autosomal dominant 常染色体顕性（autosomal dominant） autosomal dominant（常染色体顕性） の疾患である。生まれつきあるのは3つだけ——巨大血小板 giant platelet巨大血小板（giant platelet） giant platelet（巨大血小板）・血小板減少・好中球細胞質内のMYH9凝集。難聴・腎症・白内障cataract白内障（cataract）cataract（白内障）・肝酵素異常liver enzyme abnormality 肝酵素異常（liver enzyme abnormality）liver enzyme abnormality（肝酵素異常） は後から現れるので、初診時に無いことは否定の根拠にならない。⚠️ 最大の落とし穴は免疫性血小板減少症immune thrombocytopenia, ITP免疫性血小板減少症（immune thrombocytopenia, ITP）immune thrombocytopenia, ITP（免疫性血小板減少症）との誤診 misdiagnosis 誤診（misdiagnosis） misdiagnosis（誤診） で、登録症例の約60%が一度はそう診断され、30%が脾摘 splenectomy 脾摘（splenectomy） splenectomy（脾摘） を含む不適切な治療を受けていた。塗抹で血小板の大きさを見ることが分岐点 branch point 分岐点（branch point） branch point（分岐点） になる。

旧来のeponymが1つの疾患に統合された

かつては好中球のDöhle小体様封入体 Dohle body-like inclusion Döhle小体様封入体（Dohle body-like inclusion） Dohle body-like inclusion（Döhle小体様封入体） の有無と、難聴・腎症・白内障cataract 白内障（cataract）cataract（白内障） の組み合わせで別々の病名が付けられていた¹。原因遺伝子causative gene 原因遺伝子（causative gene）causative gene（原因遺伝子） がいずれも MYH9 と判明したことで、これらは同じ疾患の表現型のばらつきとして統合された。

💡 統合の教育的 educational 教育的（educational） educational（教育的） な意味は「Döhle小体様封入体Dohle body-like inclusion Döhle小体様封入体（Dohle body-like inclusion）Dohle body-like inclusion（Döhle小体様封入体） の有無で疾患を分けない」ことにある。 封入体inclusion body 封入体（inclusion body）inclusion body（封入体） は42〜84%にみられるが淡く、見落とされうる¹。免疫蛍光法immunofluorescence assay (IFA) 免疫蛍光法（immunofluorescence assay (IFA)）immunofluorescence assay (IFA)（免疫蛍光法） でMYH9凝集を染めれば、光学顕微鏡light microscopy, LM 光学顕微鏡（light microscopy, LM）light microscopy, LM（光学顕微鏡） で見えない例も捉えられる。

先天性の3徴と、後から現れる4つ

MYH9 は1,960アミノ酸の非筋ミオシンIIA non-muscle myosin IIA 非筋ミオシンIIA（non-muscle myosin IIA） non-muscle myosin IIA（非筋ミオシンIIA） 重鎖 heavy chain 重鎖（heavy chain） heavy chain（重鎖） （myosin-9）をコードし、細胞の運動・遊走・細胞質分裂cytokinesis細胞質分裂（cytokinesis）cytokinesis（細胞質分裂）・形態維持に関わる。常染色体顕性遺伝autosomal dominant inheritance 常染色体顕性遺伝（autosomal dominant inheritance）autosomal dominant inheritance（常染色体顕性遺伝） で、発端者proband 発端者（proband）proband（発端者） の約35%は孤発例（多くは新生変異 de novo variant新生変異（de novo variant） de novo variant（新生変異））である¹。

flowchart TD
    A["MYH9の病的変異"] --> B["出生時から全例にある3徴"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='giant platelet'>巨大血小板</span><br>（径3.9 µm超が40%超）"]
    B --> D["血小板減少<br>（15万/µL未満）"]
    B --> E["好中球細胞質内の<br>MYH9凝集"]
    A --> F["加齢とともに現れる症候"]
    F --> G["感音難聴<br>平均31歳"]
    F --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='proteinuric nephropathy'>蛋白尿性腎症</span><br>平均27歳"]
    F --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cataract'>白内障</span><br>平均37歳"]
    F --> J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='liver enzyme abnormality'>肝酵素異常</span>"]

⚠️ 横断的な有病率 prevalence 有病率（prevalence） prevalence（有病率） と生涯の発症頻度を混同しない。 平均年齢33歳の255例の連続症例では、聴力検査を受けた237例中114例（48%）に難聴、247例中61例（25%）に腎症、235例中43例（18%）に白内障 cataract 白内障（cataract） cataract（白内障） がみられた²。生涯を通じた難聴の発症頻度80〜85%¹と食い違うわけではなく、まだ発症していない患者が含まれていることの反映である。

出血は約30%が自然発症の粘膜皮膚出血 mucocutaneous bleeding 粘膜皮膚出血（mucocutaneous bleeding） mucocutaneous bleeding（粘膜皮膚出血） （主に過多月経heavy menstrual bleeding (menorrhagia)過多月経（heavy menstrual bleeding (menorrhagia)）heavy menstrual bleeding (menorrhagia)（過多月経）・鼻出血epistaxis鼻出血（epistaxis）epistaxis（鼻出血）・歯肉出血gingival bleeding歯肉出血（gingival bleeding）gingival bleeding（歯肉出血））を来す程度で、生命を脅かす出血はまれである¹。

遺伝子型が将来を決める

⭐ 変異部位から、腎症と難聴が来るかどうかを予測できる。 7つの遺伝子型でコホートの約85%が説明され、リスクが階層化される²。

診断

⚠️ 電子式血球計数器automated cell counter 電子式血球計数器（automated cell counter）automated cell counter（電子式血球計数器） は最大の血小板を認識せず、血小板数platelet count 血小板数（platelet count）platelet count（血小板数） も大きさもともに過小評価する¹。用手法と塗抹の目視に戻る。

鑑別

⚠️ イタリアのMYH9-RD登録では、発端者proband 発端者（proband）proband（発端者） の約60%が免疫性血小板減少症 immune thrombocytopenia, ITP 免疫性血小板減少症（immune thrombocytopenia, ITP） immune thrombocytopenia, ITP（免疫性血小板減少症） と診断されており、30%が脾摘 splenectomy 脾摘（splenectomy） splenectomy（脾摘） を含む不適切な治療を受けていた¹。ベルナール・スリエ症候群Bernard-Soulier syndrome ベルナール・スリエ症候群（Bernard-Soulier syndrome）Bernard-Soulier syndrome（ベルナール・スリエ症候群） と同じ誤診 misdiagnosis 誤診（misdiagnosis） misdiagnosis（誤診） の型である。巨大血小板giant platelet 巨大血小板（giant platelet）giant platelet（巨大血小板） を見たら遺伝性を疑う。

治療と経過観察

治癒的な治療は無く、出血の管理と非血液学的症候の進行抑制が柱になる¹。

経過観察は血小板数 platelet count血小板数（platelet count） platelet count（血小板数）・血算を年1回以上、腎症の検索を年1回（高リスク遺伝子high-risk genotype 高リスク遺伝子（high-risk genotype）high-risk genotype（高リスク遺伝子） 型では6か月ごと）、聴力と白内障 cataract 白内障（cataract） cataract（白内障） を3年ごとに行う¹。

まとめ

• MYH9関連疾患MYH9-related disease MYH9関連疾患（MYH9-related disease）MYH9-related disease（MYH9関連疾患） は MYH9（非筋ミオシンIIAnon-muscle myosin IIA 非筋ミオシンIIA（non-muscle myosin IIA）non-muscle myosin IIA（非筋ミオシンIIA） 重鎖 heavy chain重鎖（heavy chain） heavy chain（重鎖））の変異による常染色体顕性 autosomal dominant 常染色体顕性（autosomal dominant） autosomal dominant（常染色体顕性） 疾患で、May-Hegglin異常・Sebastian症候群・Fechtner症候群・Epstein症候群・DFNA17を統合した概念である。
• 出生時からあるのは巨大血小板 giant platelet巨大血小板（giant platelet） giant platelet（巨大血小板）・血小板減少・好中球のMYH9凝集の3つ。難聴（80〜85%、平均31歳）・腎症（25%、平均27歳）・白内障cataract 白内障（cataract）cataract（白内障） （20%、平均37歳）・肝酵素異常liver enzyme abnormality 肝酵素異常（liver enzyme abnormality）liver enzyme abnormality（肝酵素異常） （50%）は後から現れる。
• 好中球のMYH9免疫蛍光 immunofluorescence, IF 免疫蛍光（immunofluorescence, IF） immunofluorescence, IF（免疫蛍光） 染色は感度・特異度ともほぼ100%。Döhle小体様封入体Dohle body-like inclusion Döhle小体様封入体（Dohle body-like inclusion）Dohle body-like inclusion（Döhle小体様封入体） は42〜84%にとどまり、陰性でも否定できない。
• p.Arg702変異はほぼ全例が40歳までに腎症と高度難聴 severe hearing loss 高度難聴（severe hearing loss） severe hearing loss（高度難聴） を発症する最重症型で、遺伝子型が将来の合併症を予測する。
• 電子式血球計数器automated cell counter 電子式血球計数器（automated cell counter）automated cell counter（電子式血球計数器） は巨大血小板 giant platelet 巨大血小板（giant platelet） giant platelet（巨大血小板） を数え落とすため、血小板数platelet count 血小板数（platelet count）platelet count（血小板数） も大きさも過小評価される。
• 免疫性血小板減少症immune thrombocytopenia, ITP 免疫性血小板減少症（immune thrombocytopenia, ITP）immune thrombocytopenia, ITP（免疫性血小板減少症） との誤診 misdiagnosis 誤診（misdiagnosis） misdiagnosis（誤診） が多く、登録症例の約60%が一度そう診断され30%が不適切な治療を受けていた。塗抹での血小板径が最初の分岐点 branch point 分岐点（branch point） branch point（分岐点） になる。
• 治療は局所止血 local hemostasis 局所止血（local hemostasis） local hemostasis（局所止血） と抗線溶薬 antifibrinolytic agents 抗線溶薬（antifibrinolytic agents） antifibrinolytic agents（抗線溶薬） が土台で、必要に応じてエルトロンボパグ eltrombopagエルトロンボパグ（eltrombopag） eltrombopag（エルトロンボパグ）。腎症には早期のACE阻害薬・ARB、高度難聴severe hearing loss 高度難聴（severe hearing loss）severe hearing loss（高度難聴） には人工内耳 cochlear implant 人工内耳（cochlear implant） cochlear implant（人工内耳） を用いる。