歯肉出血

🧠 全体像：歯肉出血gingival bleeding歯肉出血（gingival bleeding）gingival bleeding（歯肉出血）を診るときに最初に立てる分岐は「局所か全身か」である。頻度で言えば圧倒的多数はプラーク性歯肉炎gingivitis歯肉炎（gingivitis）gingivitis（歯肉炎）・歯周炎periodontitis歯周炎（periodontitis）periodontitis（歯周炎）という局所の問題だが、これで片付けると全身性の止血異常を見逃す。局所か全身かを分けるのは、①歯肉に炎症・腫脹という局所所見があるか、②歯肉以外の部位（鼻・皮膚・月経など）にも出血があるか、③誘因なく自然に出血しているか、の3点である。止血系hemostatic system止血系（hemostatic system）hemostatic system（止血系）そのものを一次止血primary hemostasis一次止血（primary hemostasis）primary hemostasis（一次止血）・二次止血secondary hemostasis二次止血（secondary hemostasis）secondary hemostasis（二次止血）に分けて系統的に鑑別する枠組みは出血傾向hemorrhagic diathesis出血傾向（hemorrhagic diathesis）hemorrhagic diathesis（出血傾向）に譲り、ここでは「歯肉から出血する」という所見に固有の切り分け——局所要因と全身要因のどちらを疑うか——に絞る。

定義と用語の整理

歯肉出血gingival bleeding歯肉出血（gingival bleeding）gingival bleeding（歯肉出血）は「口腔内出血」のうち最も頻度が高い型であり、口腔内出血はさらに広い「粘膜出血」というカテゴリーの一部をなす。粘膜出血全般が持つ一次止血primary hemostasis一次止血（primary hemostasis）primary hemostasis（一次止血）的な意味づけは出血傾向hemorrhagic diathesis出血傾向（hemorrhagic diathesis）hemorrhagic diathesis（出血傾向）を参照する。

患者の訴え方は大きく2つに分かれ、示唆する原因が異なる。

⚠️ 「歯磨きで血が出る」という訴えを反射的に歯肉炎gingivitis歯肉炎（gingivitis）gingivitis（歯肉炎）と決めつけない。 血小板減少や凝固異常があっても、最初に自覚awareness (subjective)自覚（awareness (subjective)）awareness (subjective)（自覚）されるのはブラッシング時の出血であることが多い。局所所見（歯垢dental plaque歯垢（dental plaque）dental plaque（歯垢）の付着、発赤、腫脹）に乏しいのに繰り返す、あるいは他部位の出血歴があるなら、全身性の原因検索へ進む。

隣接する所見との役割分担も明確にしておく。抜歯tooth extraction抜歯（tooth extraction）tooth extraction（抜歯）など処置を契機に出血が「なかなか止まらない」という形で前景化する場合は、誘因に対する不釣り合いな反応という切り口で遷延出血prolonged bleeding遷延出血（prolonged bleeding）prolonged bleeding（遷延出血）が詳しく扱う。歯肉出血gingival bleeding歯肉出血（gingival bleeding）gingival bleeding（歯肉出血）に加えて皮膚にも点状出血・紫斑を認める場合は、大きさ・圧迫での消退性・分布という所見の読み方は点状出血に譲る。本稿は、出血が歯肉という部位に限局しているときに「局所の炎症か、全身の止血異常の初発症状か」をどう切り分けるかに焦点を当てる。

問診medical interview (history-taking)問診（medical interview (history-taking)）medical interview (history-taking)（問診）では次を必ず確認する。

• 出血のタイミング（ブラッシング時のみか、自然出血か）と反復性
• 歯肉以外の出血（鼻出血epistaxis鼻出血（epistaxis）epistaxis（鼻出血）、皮下出血、月経過多menorrhagia (heavy menstruation)月経過多（menorrhagia (heavy menstruation)）menorrhagia (heavy menstruation)（月経過多）、血尿など）の有無
• 抗血小板薬Antiplatelet drugs抗血小板薬（Antiplatelet drugs）Antiplatelet drugs（抗血小板薬）・抗凝固薬の内服
• 抜歯tooth extraction抜歯（tooth extraction）tooth extraction（抜歯）・観血的open (invasive)観血的（open (invasive)）open (invasive)（観血的）歯科処置の予定や既往
• 食生活の偏り、体重減少、感染徴候などの全身症状

病態生理

機序で5つの群にまとめると、局所か全身かの分岐と対応させて鑑別しやすい。

①局所要因（最多） — 歯垢dental plaque歯垢（dental plaque）dental plaque（歯垢）中の細菌によるプラーク性歯肉炎gingivitis歯肉炎（gingivitis）gingivitis（歯肉炎）は、歯肉溝gingival sulcus歯肉溝（gingival sulcus）gingival sulcus（歯肉溝）上皮のバリア機能barrier functionバリア機能（barrier function）barrier function（バリア機能）を炎症性に破綻させ、わずかな機械的刺激でも出血しやすくする。炎症が歯周組織periodontium歯周組織（periodontium）periodontium（歯周組織）の深部（歯根膜periodontal ligament歯根膜（periodontal ligament）periodontal ligament（歯根膜）・歯槽骨alveolar bone歯槽骨（alveolar bone）alveolar bone（歯槽骨））まで及ぶと歯周炎periodontitis歯周炎（periodontitis）periodontitis（歯周炎）となり、歯周ポケットPeriodontal pocket歯周ポケット（Periodontal pocket）Periodontal pocket（歯周ポケット）形成や歯の動揺swaying (postural instability)動揺（swaying (postural instability)）swaying (postural instability)（動揺）を伴う。歯周炎periodontitis歯周炎（periodontitis）periodontitis（歯周炎）の分類は2017年World Workshop（2018年公表）で刷新され、従来の「慢性」「侵襲性」という二分法dichotomy二分法（dichotomy）dichotomy（二分法）を廃し、単一の「歯周炎periodontitis歯周炎（periodontitis）periodontitis（歯周炎）」を病期・進行度で記述する枠組みに統一された¹。

②血小板の量的異常 — 血小板数platelet count血小板数（platelet count）platelet count（血小板数）が減少すると一次止血栓primary hemostatic plug一次止血栓（primary hemostatic plug）primary hemostatic plug（一次止血栓）が形成できず、歯肉のように機械的刺激を受け続ける部位から出血しやすくなる。免疫性血小板減少症immune thrombocytopenia, ITP免疫性血小板減少症（immune thrombocytopenia, ITP）immune thrombocytopenia, ITP（免疫性血小板減少症）は破壊亢進、再生不良性貧血aplastic anemia, AA再生不良性貧血（aplastic anemia, AA）aplastic anemia, AA（再生不良性貧血）は産生低下、急性骨髄性白血病acute myeloid leukemia, AML急性骨髄性白血病（acute myeloid leukemia, AML）acute myeloid leukemia, AML（急性骨髄性白血病）は白血病細胞による骨髄占拠が、それぞれ血小板減少の機序となる。

③血小板の質的異常と血管因子 — 血小板数platelet count血小板数（platelet count）platelet count（血小板数）が正常でも機能が障害されていれば、一次止血栓primary hemostatic plug一次止血栓（primary hemostatic plug）primary hemostatic plug（一次止血栓）は不安定になる。von Willebrand病von Willebrand diseasevon Willebrand病（von Willebrand disease）von Willebrand disease（von Willebrand病）や抗血小板薬Antiplatelet drugs抗血小板薬（Antiplatelet drugs）Antiplatelet drugs（抗血小板薬）（アスピリン、クロピドグレルclopidogrelクロピドグレル（clopidogrel）clopidogrel（クロピドグレル）など）がここに含まれる。ビタミンCはコラーゲン合成に必須なプロリルprolylプロリル（prolyl）prolyl（プロリル）・リシルlysylリシル（lysyl）lysyl（リシル）水酸化酵素の補因子であり、欠乏すると血管壁・歯肉結合組織のコラーゲンが構造的な安定性を失う。壊血病scurvy壊血病（scurvy）scurvy（壊血病）で歯肉出血gingival bleeding歯肉出血（gingival bleeding）gingival bleeding（歯肉出血）が特徴的な初期徴候になるのはこのためである。

④凝固因子の異常 — 凝固カスケードcoagulation cascade凝固カスケード（coagulation cascade）coagulation cascade（凝固カスケード）の障害は本来、深部（関節内・筋肉内intramuscular筋肉内（intramuscular）intramuscular（筋肉内））出血が主体になる（詳細は関節内出血hemarthrosis関節内出血（hemarthrosis）hemarthrosis（関節内出血））。しかしワルファリンや直接経口抗凝固薬direct oral anticoagulant (DOAC)直接経口抗凝固薬（direct oral anticoagulant (DOAC)）direct oral anticoagulant (DOAC)（直接経口抗凝固薬）の投与中、あるいは肝硬変による凝固因子合成clotting factor synthesis凝固因子合成（clotting factor synthesis）clotting factor synthesis（凝固因子合成）低下では、歯肉のように常に軽微な外傷を受ける部位からの出血が最初の徴候になることが少なくない。

⑤歯肉の腫脹を伴うもの — 出血に加えて歯肉が腫脹している場合は、①〜④とは別の機序を疑う。フェニトイン・シクロスポリンAcyclosporin AシクロスポリンA（cyclosporin A）cyclosporin A（シクロスポリンA）・ニフェジピンnifedipineニフェジピン（nifedipine）nifedipine（ニフェジピン）は薬剤性歯肉増殖drug-induced gingival overgrowth薬剤性歯肉増殖（drug-induced gingival overgrowth）drug-induced gingival overgrowth（薬剤性歯肉増殖）を起こす代表的な3系統の薬剤であり、この組み合わせは現在も変わっていない²。増殖した歯肉は易出血性friability易出血性（friability）friability（易出血性）になるが、出血そのものは二次的な現象である。急性骨髄性白血病acute myeloid leukemia, AML急性骨髄性白血病（acute myeloid leukemia, AML）acute myeloid leukemia, AML（急性骨髄性白血病）、特に単球系分化monocytic differentiation単球系分化（monocytic differentiation）monocytic differentiation（単球系分化）を示す病型では白血病細胞が歯肉に浸潤し、腫脹と易出血性friability易出血性（friability）friability（易出血性）を来す——これは緊急度timing緊急度（timing）timing（緊急度）の高い所見であり次節で扱う。

⚠️ 見逃してはいけないこと

⚠️ 急性単球性白血病の歯肉浸潤・腫脹は、単なる歯肉炎gingivitis歯肉炎（gingivitis）gingivitis（歯肉炎）と誤認されやすい緊急度timing緊急度（timing）timing（緊急度）の高い所見である。 白血病細胞の歯肉浸潤は単球系分化monocytic differentiation単球系分化（monocytic differentiation）monocytic differentiation（単球系分化）を示す急性骨髄性白血病acute myeloid leukemia, AML急性骨髄性白血病（acute myeloid leukemia, AML）acute myeloid leukemia, AML（急性骨髄性白血病）のサブタイプSubtypeサブタイプ（Subtype）Subtype（サブタイプ）に特徴的とされ、汎血球減少pancytopenia汎血球減少（pancytopenia）pancytopenia（汎血球減少）や末梢血の異常な白血球像を伴えば血液内科への紹介を急ぐ。

⚠️ 汎血球減少pancytopenia汎血球減少（pancytopenia）pancytopenia（汎血球減少）を背景とした自然出血は、骨髄不全bone marrow failure骨髄不全（bone marrow failure）bone marrow failure（骨髄不全）を疑う所見である。 誘因なく歯肉から出血し、同時に感染徴候や貧血症状を伴う場合は、再生不良性貧血aplastic anemia, AA再生不良性貧血（aplastic anemia, AA）aplastic anemia, AA（再生不良性貧血）や白血病による骨髄占拠を考え、血算・末梢血塗抹peripheral smear末梢血塗抹（peripheral smear）peripheral smear（末梢血塗抹）を急ぐ。

⚠️ 壊血病scurvy壊血病（scurvy）scurvy（壊血病）（ビタミンC欠乏）は、偏った食生活・高齢者の独居・アルコール依存alcohol dependenceアルコール依存（alcohol dependence）alcohol dependence（アルコール依存）などの背景があれば見逃してはならない。 歯肉出血gingival bleeding歯肉出血（gingival bleeding）gingival bleeding（歯肉出血）に加え、毛包周囲の点状出血、関節腫脹、創傷治癒不良を伴えば疑う。治療可能な栄養性疾患であり、ビタミンC補充で速やかに改善する。

⚠️ 抗血栓薬antithrombotic agent抗血栓薬（antithrombotic agent）antithrombotic agent（抗血栓薬）（抗血小板薬Antiplatelet drugs抗血小板薬（Antiplatelet drugs）Antiplatelet drugs（抗血小板薬）・抗凝固薬）服用中の歯肉出血gingival bleeding歯肉出血（gingival bleeding）gingival bleeding（歯肉出血）は、自己判断で減量・中止させない。 出血源の局所評価に加え、血栓リスクthrombotic risk血栓リスク（thrombotic risk）thrombotic risk（血栓リスク）と出血リスクを天秤にかけた判断が必要であり、処方医と連携して決める。

鑑別の進め方

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gingival bleeding'>歯肉出血</span>を訴える"] --> B{"歯肉に炎症・腫脹などの局所所見があるか"}
    B -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dental plaque'>歯垢</span>付着・発赤・腫脹があり他部位に出血なし"| C["局所要因（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gingivitis'>歯肉炎</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='periodontitis'>歯周炎</span>、または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='drug-induced gingival overgrowth'>薬剤性歯肉増殖</span>）を第一に考える"]
    B -->|"局所所見に乏しい、または他部位にも出血がある"| D{"歯肉以外の部位にも出血があるか"}
    D -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='epistaxis'>鼻出血</span>・皮下出血・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='heavy menstrual bleeding (menorrhagia)'>過多月経</span>などを伴う"| E["全身性の止血異常を疑う"]
    D -->|"歯肉のみだが自然出血・反復性がある"| E
    C --> F["歯科・歯周病科へ紹介し確定・治療"]
    E --> G["血算・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peripheral smear'>末梢血塗抹</span>で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='platelet count'>血小板数</span>と血球形態を確認"]
    G --> H["PT・APTTで凝固因子を評価"]
    H --> I["結果に応じてVWF検査・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bone marrow examination'>骨髄検査</span>などへ進む"]

局所所見の有無を最初の分岐に置くのは、歯肉出血gingival bleeding歯肉出血（gingival bleeding）gingival bleeding（歯肉出血）の圧倒的多数が局所性localized局所性（localized）localized（局所性）だからである。局所所見が乏しいのに歯肉出血gingival bleeding歯肉出血（gingival bleeding）gingival bleeding（歯肉出血）が続く、あるいは他部位の出血を伴う場合は、出血傾向hemorrhagic diathesis出血傾向（hemorrhagic diathesis）hemorrhagic diathesis（出血傾向）と同じ枠組み（血小板数platelet count血小板数（platelet count）platelet count（血小板数）・PT・APTT）で全身性の原因を検索する。歯肉腫脹を伴う場合は、薬剤歴（歯肉増殖gingival overgrowth歯肉増殖（gingival overgrowth）gingival overgrowth（歯肉増殖）を起こす薬剤の使用）と血算を同時に確認し、白血病性浸潤を除外する。

対応の考え方

局所要因が主体なら、ブラッシング指導や歯科での専門的な歯面tooth surface歯面（tooth surface）tooth surface（歯面）清掃など口腔衛生の是正と、歯科・歯周病科への紹介が中心になる。歯肉出血gingival bleeding歯肉出血（gingival bleeding）gingival bleeding（歯肉出血）そのものを止血処置の対象とすることは通常ない。

全身性の原因が疑われる場合は、歯肉出血gingival bleeding歯肉出血（gingival bleeding）gingival bleeding（歯肉出血）という所見自体を局所的に止めようとするのではなく、原疾患（血小板減少の原因、凝固異常、ビタミンC欠乏など）の治療に委ねる。トラネキサム酸tranexamic acid, TXAトラネキサム酸（tranexamic acid, TXA）tranexamic acid, TXA（トラネキサム酸）などの局所止血薬topical hemostatic agent局所止血薬（topical hemostatic agent）topical hemostatic agent（局所止血薬）は原疾患の治療と並行する補助的な位置づけであり、根本原因の検索を省略する理由にはならない。抗血栓薬antithrombotic agent抗血栓薬（antithrombotic agent）antithrombotic agent（抗血栓薬）服用中であれば、休薬drug holiday (treatment interruption)休薬（drug holiday (treatment interruption)）drug holiday (treatment interruption)（休薬）の要否は出血リスクと血栓リスクthrombotic risk血栓リスク（thrombotic risk）thrombotic risk（血栓リスク）を天秤にかけた個別判断であり、処方医と共有意思決定shared decision-making共有意思決定（shared decision-making）shared decision-making（共有意思決定）で決める。

抜歯tooth extraction抜歯（tooth extraction）tooth extraction（抜歯）など観血的open (invasive)観血的（open (invasive)）open (invasive)（観血的）な歯科処置の前後では、局所止血local hemostasis局所止血（local hemostasis）local hemostasis（局所止血）法（縫合、局所止血材topical hemostatic agent局所止血材（topical hemostatic agent）topical hemostatic agent（局所止血材）の使用など）で対応できる出血かどうかをまず検討し、抗血栓薬antithrombotic agent抗血栓薬（antithrombotic agent）antithrombotic agent（抗血栓薬）の休薬drug holiday (treatment interruption)休薬（drug holiday (treatment interruption)）drug holiday (treatment interruption)（休薬）は画一的なプロトコルで決めるのではなく、処置の出血リスクと患者個々の血栓リスクthrombotic risk血栓リスク（thrombotic risk）thrombotic risk（血栓リスク）を踏まえて歯科・処方医が連携して判断する。

まとめ

• 歯肉出血gingival bleeding歯肉出血（gingival bleeding）gingival bleeding（歯肉出血）は「局所か全身か」の分岐を最初に置く。頻度としては局所要因（歯肉炎gingivitis歯肉炎（gingivitis）gingivitis（歯肉炎）・歯周炎periodontitis歯周炎（periodontitis）periodontitis（歯周炎））が圧倒的多数を占める。
• ブラッシング時のみの出血は局所要因を、誘因のない自然出血・反復性は全身性の止血異常を示唆する。
• 病態生理は局所（歯肉炎gingivitis歯肉炎（gingivitis）gingivitis（歯肉炎）・歯周炎periodontitis歯周炎（periodontitis）periodontitis（歯周炎））、血小板の量的異常、血小板の質的異常・血管因子、凝固因子の異常、歯肉腫脹を伴うものの5群に分けて考える。
• 歯肉腫脹を伴う場合は、薬剤性歯肉増殖drug-induced gingival overgrowth薬剤性歯肉増殖（drug-induced gingival overgrowth）drug-induced gingival overgrowth（薬剤性歯肉増殖）（フェニトイン・シクロスポリンAcyclosporin AシクロスポリンA（cyclosporin A）cyclosporin A（シクロスポリンA）・ニフェジピンnifedipineニフェジピン（nifedipine）nifedipine（ニフェジピン））と白血病性浸潤を鑑別する。
• 急性単球性白血病の歯肉浸潤、汎血球減少pancytopenia汎血球減少（pancytopenia）pancytopenia（汎血球減少）を伴う自然出血、壊血病scurvy壊血病（scurvy）scurvy（壊血病）は見逃してはならない代表的な病態である。
• 抗血栓薬antithrombotic agent抗血栓薬（antithrombotic agent）antithrombotic agent（抗血栓薬）服用中の出血は自己判断で中止させず、処方医と休薬drug holiday (treatment interruption)休薬（drug holiday (treatment interruption)）drug holiday (treatment interruption)（休薬）の要否を検討する。
• 評価は血算・末梢血塗抹peripheral smear末梢血塗抹（peripheral smear）peripheral smear（末梢血塗抹）・PT・APTTという出血傾向hemorrhagic diathesis出血傾向（hemorrhagic diathesis）hemorrhagic diathesis（出血傾向）と共通の枠組みに沿って進める。
• 局所要因は歯科紹介、全身要因は原疾患の治療に委ねるという二本立てで対応する。