歯肉出血

🧠 全体像：歯肉出血 gingival bleeding 歯肉出血（gingival bleeding） gingival bleeding（歯肉出血） を診るときに最初に立てる分岐は「局所か全身か」である。頻度で言えば圧倒的多数はプラーク性歯肉炎 gingivitis歯肉炎（gingivitis） gingivitis（歯肉炎）・歯周炎periodontitis 歯周炎（periodontitis）periodontitis（歯周炎） という局所の問題だが、これで片付けると全身性の止血異常を見逃す。局所か全身かを分けるのは、①歯肉に炎症・腫脹という局所所見があるか、②歯肉以外の部位（鼻・皮膚・月経など）にも出血があるか、③誘因なく自然に出血しているか、の3点である。止血系hemostatic system 止血系（hemostatic system）hemostatic system（止血系） そのものを一次止血 primary hemostasis一次止血（primary hemostasis） primary hemostasis（一次止血）・二次止血secondary hemostasis 二次止血（secondary hemostasis）secondary hemostasis（二次止血） に分けて系統的に鑑別する枠組みは出血傾向hemorrhagic diathesis出血傾向（hemorrhagic diathesis）hemorrhagic diathesis（出血傾向）に譲り、ここでは「歯肉から出血する」という所見に固有の切り分け——局所要因と全身要因のどちらを疑うか——に絞る。

定義と用語の整理

歯肉出血gingival bleeding 歯肉出血（gingival bleeding）gingival bleeding（歯肉出血） は「口腔内出血」のうち最も頻度が高い型であり、口腔内出血はさらに広い「粘膜出血」というカテゴリーの一部をなす。粘膜出血全般が持つ一次止血 primary hemostasis 一次止血（primary hemostasis） primary hemostasis（一次止血） 的な意味づけは出血傾向hemorrhagic diathesis出血傾向（hemorrhagic diathesis）hemorrhagic diathesis（出血傾向）を参照する。

患者の訴え方は大きく2つに分かれ、示唆する原因が異なる。

⭐ 歯科側では「出血するかどうか」ではなく「何%の部位が出血するか」で症例を定義する。 2017年World Workshopの症例定義 case definition 症例定義（case definition） case definition（症例定義） 論文は、部位単位の「歯肉炎gingivitis 歯肉炎（gingivitis）gingivitis（歯肉炎） の部位」と患者単位の「歯肉炎gingivitis 歯肉炎（gingivitis）gingivitis（歯肉炎） 症例」はまったく別のものであり、出血する部位があることは必ずしも歯肉炎 gingivitis 歯肉炎（gingivitis） gingivitis（歯肉炎） 症例を意味しないと明示したうえで、プロービングprobing プロービング（probing）probing（プロービング） 時出血（BOP）率で症例を定める¹。

⚠️ 後者の但し書きが分岐点 branch point 分岐点（branch point） branch point（分岐点） である。 深いポケットが出血しているなら、それは歯肉炎 gingivitis 歯肉炎（gingivitis） gingivitis（歯肉炎） ではなく歯周炎periodontitis歯周炎（periodontitis）periodontitis（歯周炎）側の所見として読む。💡 医科側にとっての含意は、「歯磨きで少し血が出る」だけでは歯肉炎 gingivitis 歯肉炎（gingivitis） gingivitis（歯肉炎） 症例とは言えないということ——局所要因で説明がつくかどうかを、出血の広がりで見積もる習慣を持っておくとよい。

⚠️ 「歯磨きで血が出る」という訴えを反射的に歯肉炎 gingivitis 歯肉炎（gingivitis） gingivitis（歯肉炎） と決めつけない。 血小板減少や凝固異常があっても、最初に自覚 awareness (subjective) 自覚（awareness (subjective)） awareness (subjective)（自覚） されるのはブラッシング時の出血であることが多い。局所所見（歯垢dental plaque 歯垢（dental plaque）dental plaque（歯垢） の付着、発赤、腫脹）に乏しいのに繰り返す、あるいは他部位の出血歴があるなら、全身性の原因検索へ進む。

隣接する所見との役割分担も明確にしておく。抜歯tooth extraction 抜歯（tooth extraction）tooth extraction（抜歯） など処置を契機に出血が「なかなか止まらない」という形で前景化する場合は、誘因に対する不釣り合いな反応という切り口で遷延出血prolonged bleeding遷延出血（prolonged bleeding）prolonged bleeding（遷延出血）が詳しく扱う。歯肉出血gingival bleeding 歯肉出血（gingival bleeding）gingival bleeding（歯肉出血） に加えて皮膚にも点状出血・紫斑を認める場合は、大きさ・圧迫での消退性・分布という所見の読み方は点状出血に譲る。本稿は、出血が歯肉という部位に限局しているときに「局所の炎症か、全身の止血異常の初発症状か」をどう切り分けるかに焦点を当てる。

問診medical interview (history-taking) 問診（medical interview (history-taking)）medical interview (history-taking)（問診） では次を必ず確認する。

• 出血のタイミング（ブラッシング時のみか、自然出血spontaneous bleeding 自然出血（spontaneous bleeding）spontaneous bleeding（自然出血） か）と反復性
• 歯肉以外の出血（鼻出血epistaxis鼻出血（epistaxis）epistaxis（鼻出血）、皮下出血、月経過多menorrhagia (heavy menstruation)月経過多（menorrhagia (heavy menstruation)）menorrhagia (heavy menstruation)（月経過多）、血尿など）の有無
• 抗血小板薬antiplatelet drugs抗血小板薬（antiplatelet drugs）antiplatelet drugs（抗血小板薬）・抗凝固薬の内服
• 抜歯tooth extraction抜歯（tooth extraction）tooth extraction（抜歯）・観血的open (invasive) 観血的（open (invasive)）open (invasive)（観血的） 歯科処置の予定や既往
• 食生活の偏り、体重減少、感染徴候などの全身症状

病態生理

機序で5つの群にまとめると、局所か全身かの分岐と対応させて鑑別しやすい。

①局所要因（最多） — 歯垢dental plaque 歯垢（dental plaque）dental plaque（歯垢） 中の細菌によるプラーク性歯肉炎 gingivitis 歯肉炎（gingivitis） gingivitis（歯肉炎） は、歯肉溝上皮sulcular epithelium 歯肉溝上皮（sulcular epithelium）sulcular epithelium（歯肉溝上皮） のバリア機能 barrier function バリア機能（barrier function） barrier function（バリア機能） を炎症性に破綻させ、わずかな機械的刺激でも出血しやすくする。炎症が歯周組織 periodontium 歯周組織（periodontium） periodontium（歯周組織） の深部（歯根膜periodontal ligament歯根膜（periodontal ligament）periodontal ligament（歯根膜）・歯槽骨alveolar bone歯槽骨（alveolar bone）alveolar bone（歯槽骨））まで及ぶと歯周炎 periodontitis 歯周炎（periodontitis） periodontitis（歯周炎） となり、歯周ポケットPeriodontal pocket 歯周ポケット（Periodontal pocket）Periodontal pocket（歯周ポケット） 形成や歯の動揺 tooth mobility 歯の動揺（tooth mobility） tooth mobility（歯の動揺） を伴う。歯周炎periodontitis 歯周炎（periodontitis）periodontitis（歯周炎） の分類は2017年World Workshop（2018年公表）で刷新され、従来「慢性」「侵襲性」と呼ばれていた病型が単一の「歯周炎periodontitis歯周炎（periodontitis）periodontitis（歯周炎）」へまとめられ、多次元の病期・進行度で記述される枠組みになった²³。⚠️ 統合されたのはこの2つであって、壊死性歯周疾患necrotizing periodontal disease 壊死性歯周疾患（necrotizing periodontal disease）necrotizing periodontal disease（壊死性歯周疾患） は独立したカテゴリーとして残る（後述）³。

②血小板の量的異常 — 血小板数platelet count 血小板数（platelet count）platelet count（血小板数） が減少すると一次止血栓 primary hemostatic plug 一次止血栓（primary hemostatic plug） primary hemostatic plug（一次止血栓） が形成できず、歯肉のように機械的刺激を受け続ける部位から出血しやすくなる。免疫性血小板減少症immune thrombocytopenia, ITP免疫性血小板減少症（immune thrombocytopenia, ITP）immune thrombocytopenia, ITP（免疫性血小板減少症）は破壊亢進、再生不良性貧血aplastic anemia, AA再生不良性貧血（aplastic anemia, AA）aplastic anemia, AA（再生不良性貧血）は産生低下、急性骨髄性白血病acute myeloid leukemia, AML急性骨髄性白血病（acute myeloid leukemia, AML）acute myeloid leukemia, AML（急性骨髄性白血病）は白血病細胞 leukemic cell 白血病細胞（leukemic cell） leukemic cell（白血病細胞） による骨髄占拠が、それぞれ血小板減少の機序となる。

③血小板の質的異常と血管因子 — 血小板数platelet count 血小板数（platelet count）platelet count（血小板数） が正常でも機能が障害されていれば、一次止血栓primary hemostatic plug 一次止血栓（primary hemostatic plug）primary hemostatic plug（一次止血栓） は不安定になる。von Willebrand病von Willebrand diseasevon Willebrand病（von Willebrand disease）von Willebrand disease（von Willebrand病）や抗血小板薬 antiplatelet drugs 抗血小板薬（antiplatelet drugs） antiplatelet drugs（抗血小板薬） （アスピリン、クロピドグレルclopidogrelクロピドグレル（clopidogrel）clopidogrel（クロピドグレル）など）がここに含まれる。ビタミンCはコラーゲン合成 collagen synthesis コラーゲン合成（collagen synthesis） collagen synthesis（コラーゲン合成） に必須なプロリル prolylプロリル（prolyl） prolyl（プロリル）・リシルlysyl リシル（lysyl）lysyl（リシル） 水酸化酵素の補因子であり、欠乏すると血管壁・歯肉結合組織のコラーゲンが構造的な安定性を失う。壊血病scurvy壊血病（scurvy）scurvy（壊血病）で歯肉出血 gingival bleeding 歯肉出血（gingival bleeding） gingival bleeding（歯肉出血） が特徴的な初期徴候になるのはこのためである。

④凝固因子の異常 — 凝固カスケードcoagulation cascade 凝固カスケード（coagulation cascade）coagulation cascade（凝固カスケード） の障害は本来、深部（関節内・筋肉内intramuscular筋肉内（intramuscular）intramuscular（筋肉内））出血が主体になる（詳細は関節内出血hemarthrosis関節内出血（hemarthrosis）hemarthrosis（関節内出血））。しかしワルファリンや直接経口抗凝固薬 direct oral anticoagulant (DOAC) 直接経口抗凝固薬（direct oral anticoagulant (DOAC)） direct oral anticoagulant (DOAC)（直接経口抗凝固薬） の投与中、あるいは肝硬変による凝固因子合成 clotting factor synthesis 凝固因子合成（clotting factor synthesis） clotting factor synthesis（凝固因子合成） 低下では、歯肉のように常に軽微な外傷を受ける部位からの出血が最初の徴候になることが少なくない。

⑤歯肉の腫脹を伴うもの — 出血に加えて歯肉が腫脹している場合は、①〜④とは別の機序を疑う。フェニトイン・シクロスポリンAciclosporinシクロスポリンA（ciclosporin）ciclosporin（シクロスポリンA）・ニフェジピンnifedipineニフェジピン（nifedipine）nifedipine（ニフェジピン）は薬剤性歯肉増殖gingival overgrowth歯肉増殖（gingival overgrowth）gingival overgrowth（歯肉増殖）を起こす代表的な3系統の薬剤であり、この組み合わせは現在も変わっていない⁴。増殖した歯肉は易出血性 easy bleeding (friability / easy bruising) 易出血性（easy bleeding (friability / easy bruising)） easy bleeding (friability / easy bruising)（易出血性） になるが、出血そのものは二次的な現象である。急性骨髄性白血病acute myeloid leukemia, AML急性骨髄性白血病（acute myeloid leukemia, AML）acute myeloid leukemia, AML（急性骨髄性白血病）、特に単球系分化 monocytic differentiation 単球系分化（monocytic differentiation） monocytic differentiation（単球系分化） を示す病型では白血病細胞 leukemic cell 白血病細胞（leukemic cell） leukemic cell（白血病細胞） が歯肉に浸潤し、腫脹と易出血性 easy bleeding (friability / easy bruising) 易出血性（easy bleeding (friability / easy bruising)） easy bleeding (friability / easy bruising)（易出血性） を来す——これは緊急度 timing 緊急度（timing） timing（緊急度） の高い所見であり次節で扱う。

⚠️ 見逃してはいけないこと

⚠️ 急性単球性白血病の歯肉浸潤・腫脹は、単なる歯肉炎 gingivitis 歯肉炎（gingivitis） gingivitis（歯肉炎） と誤認されやすい緊急度 timing 緊急度（timing） timing（緊急度） の高い所見である。 白血病細胞leukemic cell 白血病細胞（leukemic cell）leukemic cell（白血病細胞） の歯肉浸潤は単球系分化 monocytic differentiation 単球系分化（monocytic differentiation） monocytic differentiation（単球系分化） を示す急性骨髄性白血病acute myeloid leukemia, AML急性骨髄性白血病（acute myeloid leukemia, AML）acute myeloid leukemia, AML（急性骨髄性白血病）のサブタイプ Subtype サブタイプ（Subtype） Subtype（サブタイプ） に特徴的とされ、汎血球減少pancytopenia 汎血球減少（pancytopenia）pancytopenia（汎血球減少） や末梢血の異常な白血球像を伴えば血液内科への紹介を急ぐ。

⚠️ 汎血球減少pancytopenia 汎血球減少（pancytopenia）pancytopenia（汎血球減少） を背景とした自然出血 spontaneous bleeding 自然出血（spontaneous bleeding） spontaneous bleeding（自然出血） は、骨髄不全bone marrow failure 骨髄不全（bone marrow failure）bone marrow failure（骨髄不全） を疑う所見である。 誘因なく歯肉から出血し、同時に感染徴候や貧血症状を伴う場合は、再生不良性貧血aplastic anemia, AA再生不良性貧血（aplastic anemia, AA）aplastic anemia, AA（再生不良性貧血）や白血病による骨髄占拠を考え、血算・末梢血塗抹peripheral smear 末梢血塗抹（peripheral smear）peripheral smear（末梢血塗抹） を急ぐ。

⚠️ 壊血病scurvy壊血病（scurvy）scurvy（壊血病）（ビタミンC欠乏）は、偏った食生活・高齢者の独居・アルコール依存alcohol dependence アルコール依存（alcohol dependence）alcohol dependence（アルコール依存） などの背景があれば見逃してはならない。 歯肉出血gingival bleeding 歯肉出血（gingival bleeding）gingival bleeding（歯肉出血） に加え、毛包周囲perifollicular 毛包周囲（perifollicular）perifollicular（毛包周囲） の点状出血、関節腫脹joint swelling関節腫脹（joint swelling）joint swelling（関節腫脹）、創傷治癒不良impaired wound healing 創傷治癒不良（impaired wound healing）impaired wound healing（創傷治癒不良） を伴えば疑う。治療可能な栄養性疾患であり、ビタミンC補充で速やかに改善する。

⚠️ 歯間乳頭interdental papilla 歯間乳頭（interdental papilla）interdental papilla（歯間乳頭） の壊死と強い自然痛を伴う歯肉出血 gingival bleeding 歯肉出血（gingival bleeding） gingival bleeding（歯肉出血） は、壊死性歯周疾患necrotizing periodontal disease 壊死性歯周疾患（necrotizing periodontal disease）necrotizing periodontal disease（壊死性歯周疾患） を疑う。 2017年World Workshopの合意報告は、壊死性歯周疾患necrotizing periodontal disease 壊死性歯周疾患（necrotizing periodontal disease）necrotizing periodontal disease（壊死性歯周疾患） を歯間乳頭interdental papilla 歯間乳頭（interdental papilla）interdental papilla（歯間乳頭） の壊死・出血・疼痛という典型的な臨床像をもち、宿主免疫host immunity 宿主免疫（host immunity）host immunity（宿主免疫） 応答の障害と関連する一群として、歯周炎periodontitis 歯周炎（periodontitis）periodontitis（歯周炎） の独立したカテゴリーに位置づけている³。⭐ プラーク性の歯肉炎 gingivitis歯肉炎（gingivitis） gingivitis（歯肉炎）・歯周炎periodontitis歯周炎（periodontitis）periodontitis（歯周炎）が通常は無痛であるのと対照的で、「痛い歯肉出血 gingival bleeding歯肉出血（gingival bleeding） gingival bleeding（歯肉出血）」はそれだけで別枠に置く根拠になる。 宿主側の免疫の障害と結びつく病態なので、背景を探す機会でもある——臨床像・背景因子・治療は壊死性歯肉炎necrotizing gingivitis壊死性歯肉炎（necrotizing gingivitis）necrotizing gingivitis（壊死性歯肉炎）で扱う。

⚠️ 抗血栓薬antithrombotic agent 抗血栓薬（antithrombotic agent）antithrombotic agent（抗血栓薬） （抗血小板薬antiplatelet drugs抗血小板薬（antiplatelet drugs）antiplatelet drugs（抗血小板薬）・抗凝固薬）服用中の歯肉出血 gingival bleeding 歯肉出血（gingival bleeding） gingival bleeding（歯肉出血） は、自己判断で減量・中止させない。 出血源の局所評価を先に行い、必要なら処方医と連携する（観血的open (invasive) 観血的（open (invasive)）open (invasive)（観血的） な歯科処置を予定するときの扱いは「対応の考え方」で扱う）。

鑑別の進め方

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gingival bleeding'>歯肉出血</span>を訴える"] --> B{"歯肉に炎症・腫脹などの局所所見があるか"}
    B -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dental plaque'>歯垢</span>付着・発赤・腫脹があり他部位に出血なし"| C["局所要因（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gingivitis'>歯肉炎</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='periodontitis'>歯周炎</span>、または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='drug-induced gingival overgrowth'>薬剤性歯肉増殖</span>）を第一に考える"]
    B -->|"局所所見に乏しい、または他部位にも出血がある"| D{"歯肉以外の部位にも出血があるか"}
    D -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='epistaxis'>鼻出血</span>・皮下出血・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='heavy menstrual bleeding (menorrhagia)'>過多月経</span>などを伴う"| E["全身性の止血異常を疑う"]
    D -->|"歯肉のみだが<span class='jp-term jp-term-diagram' title='spontaneous bleeding'>自然出血</span>・反復性がある"| E
    C --> F["歯科・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='periodontal disease'>歯周病</span>科へ紹介し確定・治療"]
    E --> G["血算・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peripheral smear'>末梢血塗抹</span>で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='platelet count'>血小板数</span>と血球形態を確認"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='prothrombin time'>PT</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='activated partial thromboplastin time'>APTT</span>で凝固因子を評価"]
    H --> I["結果に応じて<span class='jp-term jp-term-diagram' title='von Willebrand factor'>VWF</span>検査・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bone marrow examination'>骨髄検査</span>などへ進む"]

局所所見の有無を最初の分岐に置くのは、歯肉出血gingival bleeding 歯肉出血（gingival bleeding）gingival bleeding（歯肉出血） の圧倒的多数が局所性 localized 局所性（localized） localized（局所性） だからである。局所所見が乏しいのに歯肉出血 gingival bleeding 歯肉出血（gingival bleeding） gingival bleeding（歯肉出血） が続く、あるいは他部位の出血を伴う場合は、出血傾向hemorrhagic diathesis出血傾向（hemorrhagic diathesis）hemorrhagic diathesis（出血傾向）と同じ枠組み（血小板数platelet count血小板数（platelet count）platelet count（血小板数）・PTPT（prothrombin time）・APTTAPTT（activated partial thromboplastin time））で全身性の原因を検索する。歯肉腫脹gingival swelling 歯肉腫脹（gingival swelling）gingival swelling（歯肉腫脹） を伴う場合は、薬剤歴（歯肉増殖gingival overgrowth 歯肉増殖（gingival overgrowth）gingival overgrowth（歯肉増殖） を起こす薬剤の使用）と血算を同時に確認し、白血病性浸潤leukemic infiltration 白血病性浸潤（leukemic infiltration）leukemic infiltration（白血病性浸潤） を除外する。

対応の考え方

局所要因が主体なら、ブラッシング指導や歯科での専門的な歯面 tooth surface 歯面（tooth surface） tooth surface（歯面） 清掃など口腔衛生 oral hygiene 口腔衛生（oral hygiene） oral hygiene（口腔衛生） の是正と、歯科・歯周病periodontal disease 歯周病（periodontal disease）periodontal disease（歯周病） 科への紹介が中心になる。歯肉出血gingival bleeding 歯肉出血（gingival bleeding）gingival bleeding（歯肉出血） そのものを止血処置の対象とすることは通常ない。

全身性の原因が疑われる場合は、歯肉出血gingival bleeding 歯肉出血（gingival bleeding）gingival bleeding（歯肉出血） という所見自体を局所的に止めようとするのではなく、原疾患（血小板減少の原因、凝固異常、ビタミンC欠乏など）の治療に委ねる。トラネキサム酸tranexamic acid, TXAトラネキサム酸（tranexamic acid, TXA）tranexamic acid, TXA（トラネキサム酸）などの抗線溶薬 antifibrinolytic agents 抗線溶薬（antifibrinolytic agents） antifibrinolytic agents（抗線溶薬） は原疾患の治療と並行する補助的な位置づけであり、根本原因の検索を省略する理由にはならない。抗血栓薬antithrombotic agent 抗血栓薬（antithrombotic agent）antithrombotic agent（抗血栓薬） を服用している患者では、患者自身の判断で減量・中止させないことが先で、症状が続くなら処方医と相談する（観血的open (invasive) 観血的（open (invasive)）open (invasive)（観血的） な歯科処置を予定するときの扱いは次の段落で扱う）。

⭐ 観血的open (invasive) 観血的（open (invasive)）open (invasive)（観血的） な歯科処置の前に抗血栓薬 antithrombotic agent 抗血栓薬（antithrombotic agent） antithrombotic agent（抗血栓薬） をどうするかは、指針が既定の答えを持っている。 英国SDCEPの指針（第2版・2022年）は、まず処置を①通常は出血しないもの（浸潤麻酔infiltration anesthesia浸潤麻酔（infiltration anesthesia）infiltration anesthesia（浸潤麻酔）・伝達麻酔conduction anesthesia伝達麻酔（conduction anesthesia）conduction anesthesia（伝達麻酔）、基本的歯周検査、歯肉縁上のプラーク・歯石dental calculus (tartar) 歯石（dental calculus (tartar)）dental calculus (tartar)（歯石） 除去など）、②出血しうるが術後出血 postoperative hemorrhage 術後出血（postoperative hemorrhage） postoperative hemorrhage（術後出血） の合併症リスク risk of complications 合併症リスク（risk of complications） risk of complications（合併症リスク） が低いもの（創の限られた1〜3歯の単純抜歯 tooth extraction抜歯（tooth extraction） tooth extraction（抜歯）、口腔内腫脹の切開排膿 incision and drainage切開排膿（incision and drainage） incision and drainage（切開排膿）、6点法の歯周精密検査、歯根面root surface 歯根面（root surface）root surface（歯根面） デブライドメントなど）、③術後出血 postoperative hemorrhage 術後出血（postoperative hemorrhage） postoperative hemorrhage（術後出血） の合併症リスク risk of complications 合併症リスク（risk of complications） risk of complications（合併症リスク） が高いもの（複雑な抜歯 tooth extraction抜歯（tooth extraction） tooth extraction（抜歯）、一度に3歯を超える抜歯 tooth extraction抜歯（tooth extraction） tooth extraction（抜歯）、歯周外科periodontal surgery 歯周外科（periodontal surgery）periodontal surgery（歯周外科） を含むフラップを翻転 eversion 翻転（eversion） eversion（翻転） する処置、歯肉整形、生検など）に分けたうえで、薬剤ごとに次のように勧告している⁵。

⚠️ ワルファリンではINRを処置の24時間前以内（INRが安定していれば72時間前以内でも可）に確認し、4以上なら侵襲的処置 invasive procedure 侵襲的処置（invasive procedure） invasive procedure（侵襲的処置） をINRが下がるまで延期する（緊急を要するなら二次歯科医療へ紹介）⁵。⚠️ 同指針は、次の患者では抗凝固薬・抗血小板薬antiplatelet drugs 抗血小板薬（antiplatelet drugs）antiplatelet drugs（抗血小板薬） を中断してはならないと明示している——人工金属弁または冠動脈ステント coronary stent 冠動脈ステント（coronary stent） coronary stent（冠動脈ステント） のある患者、直近3か月以内に肺塞栓症または深部静脈血栓症 deep vein thrombosis, DVT 深部静脈血栓症（deep vein thrombosis, DVT） deep vein thrombosis, DVT（深部静脈血栓症） を起こした患者、カルディオバージョンcardioversion カルディオバージョン（cardioversion）cardioversion（カルディオバージョン） のために抗凝固療法 Anticoagulation therapy 抗凝固療法（Anticoagulation therapy） Anticoagulation therapy（抗凝固療法） を受けている患者⁵。💡 実務の重心は休薬 drug holiday (treatment interruption) 休薬（drug holiday (treatment interruption)） drug holiday (treatment interruption)（休薬） ではなく、処置を低侵襲に行い、縫合・局所止血材topical hemostatic agent 局所止血材（topical hemostatic agent）topical hemostatic agent（局所止血材） などの局所止血 local hemostasis 局所止血（local hemostasis） local hemostasis（局所止血） 法で止血を確認してから帰すことに置かれている。

⚠️ これは英国（スコットランド）の指針であり、日本の運用をそのまま代表しない。 本ノートでは国内の指針を確認していないので、国内の休薬 drug holiday (treatment interruption) 休薬（drug holiday (treatment interruption)） drug holiday (treatment interruption)（休薬） の扱いについてはここでは述べない。

まとめ

• 歯肉出血gingival bleeding 歯肉出血（gingival bleeding）gingival bleeding（歯肉出血） は「局所か全身か」の分岐を最初に置く。頻度としては局所要因（歯肉炎gingivitis歯肉炎（gingivitis）gingivitis（歯肉炎）・歯周炎periodontitis歯周炎（periodontitis）periodontitis（歯周炎））が圧倒的多数を占める。
• 歯科側の症例定義 case definition 症例定義（case definition） case definition（症例定義） はBOP率で与えられ、健全な歯周組織 periodontium 歯周組織（periodontium） periodontium（歯周組織） なら10%以上で歯肉炎 gingivitis 歯肉炎（gingivitis） gingivitis（歯肉炎） 症例（30%超で広汎型 generalized form広汎型（generalized form） generalized form（広汎型））、支持組織supporting tissue 支持組織（supporting tissue）supporting tissue（支持組織） が減少している場合は4mm以上の部位に出血が無いことが条件に加わる。出血する部位が1つあることは歯肉炎 gingivitis 歯肉炎（gingivitis） gingivitis（歯肉炎） 症例と同義ではない。
• ブラッシング時のみの出血は局所要因を、誘因のない自然出血 spontaneous bleeding自然出血（spontaneous bleeding） spontaneous bleeding（自然出血）・反復性は全身性の止血異常を示唆する。
• 病態生理は局所（歯肉炎gingivitis歯肉炎（gingivitis）gingivitis（歯肉炎）・歯周炎periodontitis歯周炎（periodontitis）periodontitis（歯周炎））、血小板の量的異常、血小板の質的異常・血管因子、凝固因子の異常、歯肉腫脹gingival swelling 歯肉腫脹（gingival swelling）gingival swelling（歯肉腫脹） を伴うものの5群に分けて考える。
• 歯肉腫脹gingival swelling 歯肉腫脹（gingival swelling）gingival swelling（歯肉腫脹） を伴う場合は、薬剤性歯肉増殖drug-induced gingival overgrowth 薬剤性歯肉増殖（drug-induced gingival overgrowth）drug-induced gingival overgrowth（薬剤性歯肉増殖） （フェニトイン・シクロスポリンAciclosporinシクロスポリンA（ciclosporin）ciclosporin（シクロスポリンA）・ニフェジピンnifedipineニフェジピン（nifedipine）nifedipine（ニフェジピン））と白血病性浸潤 leukemic infiltration 白血病性浸潤（leukemic infiltration） leukemic infiltration（白血病性浸潤） を鑑別する。
• 急性単球性白血病の歯肉浸潤、汎血球減少pancytopenia 汎血球減少（pancytopenia）pancytopenia（汎血球減少） を伴う自然出血 spontaneous bleeding自然出血（spontaneous bleeding） spontaneous bleeding（自然出血）、壊血病scurvy 壊血病（scurvy）scurvy（壊血病） は見逃してはならない代表的な病態である。
• 強い自然痛と歯間乳頭 interdental papilla 歯間乳頭（interdental papilla） interdental papilla（歯間乳頭） の壊死を伴う歯肉出血 gingival bleeding歯肉出血（gingival bleeding） gingival bleeding（歯肉出血）は壊死性歯周疾患 necrotizing periodontal disease 壊死性歯周疾患（necrotizing periodontal disease） necrotizing periodontal disease（壊死性歯周疾患） を疑う。プラーク性の歯肉炎 gingivitis歯肉炎（gingivitis） gingivitis（歯肉炎）・歯周炎periodontitis 歯周炎（periodontitis）periodontitis（歯周炎） が通常は無痛なのと対照的で、宿主免疫host immunity 宿主免疫（host immunity）host immunity（宿主免疫） 応答の障害と関連する独立したカテゴリーとして分類されている。
• 抗血栓薬antithrombotic agent 抗血栓薬（antithrombotic agent）antithrombotic agent（抗血栓薬） 服用中の出血は自己判断で中止させない。⭐ 観血的open (invasive) 観血的（open (invasive)）open (invasive)（観血的） 歯科処置の前の扱いは英国SDCEPの指針（第2版・2022年）が中断しないことを既定としている——抗血小板薬 antiplatelet drugs 抗血小板薬（antiplatelet drugs） antiplatelet drugs（抗血小板薬） とINR 4未満のビタミンK拮抗薬 vitamin K antagonist (VKA) ビタミンK拮抗薬（vitamin K antagonist (VKA)） vitamin K antagonist (VKA)（ビタミンK拮抗薬） は強い推奨、出血リスクの低い処置でのDOACと低分子ヘパリン low molecular weight heparin (LMWH) 低分子ヘパリン（low molecular weight heparin (LMWH)） low molecular weight heparin (LMWH)（低分子ヘパリン） 予防量は条件付き推奨で、いずれも中断せずに治療する。人工金属弁・冠動脈ステントcoronary stent冠動脈ステント（coronary stent）coronary stent（冠動脈ステント）、3か月以内の肺塞栓症／深部静脈血栓症deep vein thrombosis, DVT深部静脈血栓症（deep vein thrombosis, DVT）deep vein thrombosis, DVT（深部静脈血栓症）、カルディオバージョンcardioversion カルディオバージョン（cardioversion）cardioversion（カルディオバージョン） 目的の抗凝固では中断してはならないと明示されている。⚠️ 英国の指針であり日本の運用を代表しない。
• 評価は血算・末梢血塗抹peripheral smear末梢血塗抹（peripheral smear）peripheral smear（末梢血塗抹）・PT・APTTという出血傾向hemorrhagic diathesis出血傾向（hemorrhagic diathesis）hemorrhagic diathesis（出血傾向）と共通の枠組みに沿って進める。
• 局所要因は歯科紹介、全身要因は原疾患の治療に委ねるという二本立てで対応する。