急性壊死性潰瘍性歯肉炎

🧠 全体像：急性壊死性潰瘍性歯肉炎 acute necrotizing ulcerative gingivitis 急性壊死性潰瘍性歯肉炎（acute necrotizing ulcerative gingivitis） acute necrotizing ulcerative gingivitis（急性壊死性潰瘍性歯肉炎） は、常在菌が「宿主の隙」に乗じて歯肉を壊死させる内因性感染endogenous infection 内因性感染（endogenous infection）endogenous infection（内因性感染） である。この疾患を読むときの軸は2本しかない。①局所所見——歯間乳頭 interdental papilla 歯間乳頭（interdental papilla） interdental papilla（歯間乳頭） の打ち抜き様の潰瘍・灰白色の偽膜 pseudomembrane偽膜（pseudomembrane） pseudomembrane（偽膜）・歯周疾患らしからぬ強い自然痛・腐敗臭という組み合わせは、他の歯肉炎 gingivitis 歯肉炎（gingivitis） gingivitis（歯肉炎） と決定的に違う。②宿主側の背景——HIVHIV（human immunodeficiency virus）感染・低栄養malnutrition低栄養（malnutrition）malnutrition（低栄養）・喫煙・強いストレス・睡眠不足が発症を許す条件であり、病変を見たら背景を探しに行くのが正しい順序になる。局所を叩いて治しても背景を放置すれば再発し、重症例では壊死性歯周炎 necrotizing periodontitis壊死性歯周炎（necrotizing periodontitis） necrotizing periodontitis（壊死性歯周炎）・壊死性口内炎necrotizing stomatitis壊死性口内炎（necrotizing stomatitis）necrotizing stomatitis（壊死性口内炎）・ノーマへと連続的に進展する。原因菌の各論はTreponema vincentii・Fusobacterium nucleatum・Prevotella intermediaの各項に譲る。

呼称が資料ごとに割れる

この疾患は名前が多い。同じ病変を指しているのか、隣接する別の病変を指しているのかを確かめてから読むのが安全である。

⚠️ 「Vincent angina」と書かれていたら、歯肉の話か扁桃の話かを本文で確かめる。 語源のうえでは angina は咽頭の炎症を指し、扁桃病変を意味する用法が本来である一方、複合感染mixed infection 複合感染（mixed infection）mixed infection（複合感染） の代表例として歯肉炎 gingivitis 歯肉炎（gingivitis） gingivitis（歯肉炎） の別名に流用されている文献も多い。引用元の記述がどちらを扱っているかを見ずに同一視しない。

三徴と付随所見

現行の分類体系が挙げる特徴的な三徴は、歯肉壊死gingival necrosis歯肉壊死（gingival necrosis）gingival necrosis（歯肉壊死）・歯肉出血gingival bleeding歯肉出血（gingival bleeding）gingival bleeding（歯肉出血）・疼痛である¹。壊死性歯周疾患necrotizing periodontal disease 壊死性歯周疾患（necrotizing periodontal disease）necrotizing periodontal disease（壊死性歯周疾患） の典型的特徴を疼痛・出血・歯間乳頭interdental papilla 歯間乳頭（interdental papilla）interdental papilla（歯間乳頭） の潰瘍化 ulceration潰瘍化（ulceration） ulceration（潰瘍化）とする記述も同じ内容を指している²。

⭐ 「痛くない歯周病 periodontal disease歯周病（periodontal disease） periodontal disease（歯周病）」の例外である点が最大の識別点。 歯周炎periodontitis歯周炎（periodontitis）periodontitis（歯周炎）は無症状のまま進行するのが常であり、強い自然痛を訴える歯肉病変は、それだけで壊死性の病態を疑う根拠になる。歯間乳頭interdental papilla 歯間乳頭（interdental papilla）interdental papilla（歯間乳頭） が打ち抜かれたように欠け、そこに灰白色の膜が張り、腐敗臭がする——この4点が揃えば臨床診断でよい。

⚠️ 偽膜pseudomembrane 偽膜（pseudomembrane）pseudomembrane（偽膜） という語に引きずられてジフテリアと混同しない。 ジフテリアの偽膜 pseudomembrane 偽膜（pseudomembrane） pseudomembrane（偽膜） は咽頭・扁桃に張り、無理に剥がすと出血する強固な膜で、背景も全身状態も異なる。

宿主側の背景を必ず探す

本症は常在菌叢の構成が宿主側の条件によって偏ることで発症する内因性感染 endogenous infection内因性感染（endogenous infection） endogenous infection（内因性感染）であり、進行・範囲・重症度は主として宿主側の素因に依存する²。

• ⭐ HIV感染者でCD4数200未満であることは、壊死性歯周炎necrotizing periodontitis 壊死性歯周炎（necrotizing periodontitis）necrotizing periodontitis（壊死性歯周炎） と最も強く関連する既知の危険因子である¹
• 喫煙・強い心理的ストレス・低栄養malnutrition低栄養（malnutrition）malnutrition（低栄養）・睡眠不足・口腔衛生oral hygiene 口腔衛生（oral hygiene）oral hygiene（口腔衛生） 不良が発症しやすさに寄与する¹
• 発症するのは18〜30歳の若年成人・低栄養malnutrition 低栄養（malnutrition）malnutrition（低栄養） の小児・免疫不全者で、社会経済的水準の低い国により多く、先進国ではまれである¹
• 壊死性歯周疾患necrotizing periodontal disease 壊死性歯周疾患（necrotizing periodontal disease）necrotizing periodontal disease（壊死性歯周疾患） の世界的な有病率 prevalence 有病率（prevalence） prevalence（有病率） は1%未満と推定される¹

⚠️ 若年成人に生じた壊死性歯肉炎 necrotizing gingivitis 壊死性歯肉炎（necrotizing gingivitis） necrotizing gingivitis（壊死性歯肉炎） は、HIV感染の検査を考える機会である。 局所治療だけで完結させると、背景にある免疫不全を見逃す。低栄養malnutrition低栄養（malnutrition）malnutrition（低栄養）・摂食障害・薬剤性の骨髄抑制も同様に評価する。

病原菌叢

壊死病変からは Fusobacterium 属・Prevotella intermedia・Porphyromonas gingivalis・Treponema 属が同定されている¹。単独の病原体による感染ではなく、紡錘菌fusiform bacteria 紡錘菌（fusiform bacteria）fusiform bacteria（紡錘菌） （Fusobacterium nucleatum）とスピロヘータ（Treponema vincentii）が相乗的 synergistic 相乗的（synergistic） synergistic（相乗的） に組織を破壊する複合感染 mixed infection複合感染（mixed infection） mixed infection（複合感染）として理解する。

💡 「新しい菌が入ってきた」のではない。 原因菌はいずれも健常者の歯肉溝 gingival sulcus 歯肉溝（gingival sulcus） gingival sulcus（歯肉溝） にも存在する常在菌である。病気を決めているのは菌の有無ではなく、菌叢の構成が偏ることを許した宿主側の条件であり、だから治療も「菌を殺す」より「バイオフィルムbiofilm バイオフィルム（biofilm）biofilm（バイオフィルム） を機械的に減らし、背景を是正する」が主役になる。

進展：壊死性歯周炎・壊死性口内炎・ノーマ

flowchart TD
    A["宿主側の素因<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='human immunodeficiency virus'>HIV</span>／CD4低下・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='malnutrition'>低栄養</span>・喫煙・ストレス・睡眠不足・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='oral hygiene'>口腔衛生</span>不良）"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='subgingival biofilm'>歯肉縁下バイオフィルム</span>の<br>菌叢が嫌気性菌優位へ偏る"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='necrotizing gingivitis'>壊死性歯肉炎</span><br>壊死が歯肉組織に限局"]
    C -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='periodontal ligament'>歯根膜</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='alveolar bone'>歯槽骨</span>へ及ぶ"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='necrotizing periodontitis'>壊死性歯周炎</span><br>付着と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='alveolar bone'>歯槽骨</span>の喪失"]
    D -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gingivobuccal fold'>歯肉頬移行部</span>を越える"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='necrotizing stomatitis'>壊死性口内炎</span><br>頬・舌・口蓋へ拡大"]
    E -->|"重度<span class='jp-term jp-term-diagram' title='malnutrition'>低栄養</span>の小児・未治療"| F["ノーマ<br>顔面に及ぶ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Gangrenous'>壊疽性</span>病変"]

壊死性歯周疾患necrotizing periodontal disease 壊死性歯周疾患（necrotizing periodontal disease）necrotizing periodontal disease（壊死性歯周疾患） は組織破壊の及ぶ範囲で区分される。壊死が歯肉組織に限局すれば壊死性歯肉炎 necrotizing gingivitis壊死性歯肉炎（necrotizing gingivitis） necrotizing gingivitis（壊死性歯肉炎）、歯肉・歯槽骨alveolar bone歯槽骨（alveolar bone）alveolar bone（歯槽骨）・歯根膜periodontal ligament 歯根膜（periodontal ligament）periodontal ligament（歯根膜） に及べば壊死性歯周炎 necrotizing periodontitis壊死性歯周炎（necrotizing periodontitis） necrotizing periodontitis（壊死性歯周炎）、歯肉頬移行部gingivobuccal fold 歯肉頬移行部（gingivobuccal fold）gingivobuccal fold（歯肉頬移行部） を越えて頬・舌・口蓋に及べば壊死性口内炎 necrotizing stomatitis 壊死性口内炎（necrotizing stomatitis） necrotizing stomatitis（壊死性口内炎） であり、さらに重症の進展としてノーマが位置づけられる¹。

⚠️ ノーマは壊死性歯周疾患 necrotizing periodontal disease 壊死性歯周疾患（necrotizing periodontal disease） necrotizing periodontal disease（壊死性歯周疾患） の最重症端に置かれるが、WHOWHO（World Health Organization）はノーマの側から記述する——「歯肉の軟部組織病変として始まり、急速に進行する急性壊死性歯肉炎 necrotizing gingivitis 壊死性歯肉炎（necrotizing gingivitis） necrotizing gingivitis（壊死性歯肉炎） へ発展する」³。⭐ 同じ連続体を逆向きに見ているだけで矛盾ではないが、ノーマは口と顔面の壊疽へ及ぶ全身状態の帰結であって「歯肉炎gingivitis 歯肉炎（gingivitis）gingivitis（歯肉炎） が重くなったもの」と読むと予後の重さを見誤る。主として貧困・低栄養malnutrition低栄養（malnutrition）malnutrition（低栄養）・免疫低下を背景とする2〜6歳の小児に生じる³。1998年のWHOの推計では致死率90%とされたが、WHO自身が早期治療によりこれを大きく下げられるとしている³。2023年12月、ノーマはWHOの顧みられない熱帯病 neglected tropical disease (NTD) 顧みられない熱帯病（neglected tropical disease (NTD)） neglected tropical disease (NTD)（顧みられない熱帯病） の一覧に追加された³。

診断と鑑別

診断は臨床所見 clinical signs 臨床所見（clinical signs） clinical signs（臨床所見） で下す。培養・染色は日常診療では必須でない。

⚠️ 口腔潰瘍oral ulcer 口腔潰瘍（oral ulcer）oral ulcer（口腔潰瘍） と発熱を見たら血算を1回とる。 無顆粒球症agranulocytosis無顆粒球症（agranulocytosis）agranulocytosis（無顆粒球症）・白血病は歯科的な処置だけで対応すると致命的な見落としになる。

治療

治療は局所の機械的処置が主役で、抗菌薬は全身徴候があるときの補助である。

⚠️ 抗菌薬を全例に出さない。 全身徴候を欠く例では、局所のデブリードマン debridement デブリードマン（debridement） debridement（デブリードマン） と洗口が治療の中心である¹。

⚠️ 急性期を鎮めて終わりにしない。 壊死で失われた歯間乳頭 interdental papilla 歯間乳頭（interdental papilla） interdental papilla（歯間乳頭） の形態は自然には戻らず、清掃困難な陥凹が残って再発と歯周炎periodontitis歯周炎（periodontitis）periodontitis（歯周炎）への移行の温床になる。急性期のあとに歯周治療 periodontal therapy 歯周治療（periodontal therapy） periodontal therapy（歯周治療） へつなぐ。

まとめ

• 急性壊死性潰瘍性歯肉炎acute necrotizing ulcerative gingivitis 急性壊死性潰瘍性歯肉炎（acute necrotizing ulcerative gingivitis）acute necrotizing ulcerative gingivitis（急性壊死性潰瘍性歯肉炎） は、口腔常在の紡錘菌 fusiform bacteria 紡錘菌（fusiform bacteria） fusiform bacteria（紡錘菌） （Fusobacterium）とスピロヘータ（Treponema）を軸とする複合感染 mixed infection 複合感染（mixed infection） mixed infection（複合感染） で、宿主側の条件が菌叢の偏りを許したときに発症する内因性感染 endogenous infection 内因性感染（endogenous infection） endogenous infection（内因性感染） である。
• 三徴は歯肉壊死gingival necrosis 歯肉壊死（gingival necrosis）gingival necrosis（歯肉壊死） （歯間乳頭interdental papilla 歯間乳頭（interdental papilla）interdental papilla（歯間乳頭） の打ち抜き様潰瘍 punched-out ulcer打ち抜き様潰瘍（punched-out ulcer） punched-out ulcer（打ち抜き様潰瘍））・歯肉出血gingival bleeding歯肉出血（gingival bleeding）gingival bleeding（歯肉出血）・強い疼痛。灰白色の偽膜 pseudomembrane偽膜（pseudomembrane） pseudomembrane（偽膜）、潰瘍を縁取る線状紅斑帯 erythematous band紅斑帯（erythematous band） erythematous band（紅斑帯）、腐敗臭の口臭 halitosis 口臭（halitosis） halitosis（口臭） が付随する。
• 「痛くない歯周病 periodontal disease歯周病（periodontal disease） periodontal disease（歯周病）」の例外である点が最大の識別点になる。
• 背景としてHIV感染（壊死性歯周炎necrotizing periodontitis 壊死性歯周炎（necrotizing periodontitis）necrotizing periodontitis（壊死性歯周炎） ではCD4数200未満が最も強い危険因子）・低栄養malnutrition低栄養（malnutrition）malnutrition（低栄養）・喫煙・ストレス・睡眠不足・口腔衛生oral hygiene 口腔衛生（oral hygiene）oral hygiene（口腔衛生） 不良を必ず探す。若年成人の発症はHIV検査を考える機会である。
• 組織破壊の範囲で壊死性歯肉炎 necrotizing gingivitis壊死性歯肉炎（necrotizing gingivitis） necrotizing gingivitis（壊死性歯肉炎）・壊死性歯周炎necrotizing periodontitis壊死性歯周炎（necrotizing periodontitis）necrotizing periodontitis（壊死性歯周炎）・壊死性口内炎necrotizing stomatitis 壊死性口内炎（necrotizing stomatitis）necrotizing stomatitis（壊死性口内炎） に区分され、重度低栄養 malnutrition 低栄養（malnutrition） malnutrition（低栄養） の小児ではノーマへ進展する。ノーマは2〜6歳の小児に多く、2023年12月にWHOの顧みられない熱帯病 neglected tropical disease (NTD) 顧みられない熱帯病（neglected tropical disease (NTD)） neglected tropical disease (NTD)（顧みられない熱帯病） に追加された。
• 治療は局所麻酔 local anesthesia 局所麻酔（local anesthesia） local anesthesia（局所麻酔） 下のデブリードマン debridement デブリードマン（debridement） debridement（デブリードマン） とクロルヘキシジン chlorhexidine クロルヘキシジン（chlorhexidine） chlorhexidine（クロルヘキシジン） （または過酸化水素 hydrogen peroxide過酸化水素（hydrogen peroxide） hydrogen peroxide（過酸化水素））洗口が主役。全身徴候があるときにメトロニダゾールを加え、禁忌ならアモキシシリンを考慮する。
• 呼称は資料ごとに揺れる。とくに「Vincent angina／Plaut-Vincent angina」は歯肉病変を指す場合と扁桃・咽頭病変を指す場合があるため、引用元の記述で射程を確かめる。