Disease Atlas · 耳鼻咽喉科 · 疾患

歯周炎

Periodontitis

臓器系: 耳鼻咽喉科感染症
科目: Medical MicrobiologyPathology
トピック: 微生物学 5/5：口腔の常在菌叢。口腔感染を起こす微生物（一覧）微生物学 2/6：嫌気性グラム陰性桿菌（Bacteroides・Fusobacterium・Prevotella・Porphyromonas）病理学 C/30：口唇・口腔・咽頭の病理
鑑別疾患: 根尖性歯周炎歯髄炎
続発疾患: 感染性心内膜炎
関連疾患: 2型糖尿病急性壊死性潰瘍性歯肉炎脳梗塞慢性閉塞性肺疾患
原因微生物: Porphyromonas gingivalis Prevotella intermedia Tannerella forsythia Treponema denticola
症状: 歯肉出血
検査値: HbA1c

🧠 全体像：歯周炎 periodontitis 歯周炎（periodontitis） periodontitis（歯周炎）は、歯垢dental plaque 歯垢（dental plaque）dental plaque（歯垢）バイオフィルム biofilm バイオフィルム（biofilm） biofilm（バイオフィルム）に対する宿主の免疫炎症反応が歯を支える組織（歯肉・歯根膜periodontal ligament歯根膜（periodontal ligament）periodontal ligament（歯根膜）・歯槽骨alveolar bone歯槽骨（alveolar bone）alveolar bone（歯槽骨））を破壊していく慢性炎症性疾患である。境目になるのはアタッチメントロスclinical attachment loss アタッチメントロス（clinical attachment loss）clinical attachment loss（アタッチメントロス）（付着の喪失）の有無——炎症が歯肉に限局し可逆的なうちは歯肉炎 gingivitis歯肉炎（gingivitis） gingivitis（歯肉炎）、炎症が歯根膜 periodontal ligament歯根膜（periodontal ligament） periodontal ligament（歯根膜）・歯槽骨alveolar bone 歯槽骨（alveolar bone）alveolar bone（歯槽骨）まで及んで不可逆的な支持組織 supporting tissue 支持組織（supporting tissue） supporting tissue（支持組織）の喪失（歯周ポケットPeriodontal pocket 歯周ポケット（Periodontal pocket）Periodontal pocket（歯周ポケット）形成、歯の動揺tooth mobility歯の動揺（tooth mobility）tooth mobility（歯の動揺））を来せば歯周炎 periodontitis 歯周炎（periodontitis） periodontitis（歯周炎）と呼ぶ。この一線を越えるかどうかが可逆・不可逆の分岐点 branch point 分岐点（branch point） branch point（分岐点）であり、歯周炎periodontitis 歯周炎（periodontitis）periodontitis（歯周炎）は治療で進行を止められても失った付着そのものは基本的に元に戻らない。もう一つの学習価値は全身疾患systemic disease 全身疾患（systemic disease）systemic disease（全身疾患）との双方向の関係にあり、特に糖尿病とは互いに悪化させ合う関係にあること、心血管疾患・COPDCOPD（chronic obstructive pulmonary disease）と独立に関連することが、単なる「口の中の病気」という理解を超えて医科の学習者に求められる。

歯肉炎との境界

歯肉炎gingivitis 歯肉炎（gingivitis）gingivitis（歯肉炎）はプラーク性の炎症が歯肉に限局し、歯根膜periodontal ligament歯根膜（periodontal ligament）periodontal ligament（歯根膜）・歯槽骨alveolar bone 歯槽骨（alveolar bone）alveolar bone（歯槽骨）への波及（アタッチメントロスclinical attachment lossアタッチメントロス（clinical attachment loss）clinical attachment loss（アタッチメントロス））を伴わない段階で、プラークコントロールplaque control プラークコントロール（plaque control）plaque control（プラークコントロール）により完全に可逆的である。炎症が歯肉溝上皮 sulcular epithelium 歯肉溝上皮（sulcular epithelium） sulcular epithelium（歯肉溝上皮）のバリアを越えて深部の歯根膜 periodontal ligament歯根膜（periodontal ligament） periodontal ligament（歯根膜）・歯槽骨alveolar bone 歯槽骨（alveolar bone）alveolar bone（歯槽骨）まで進展し、歯周ポケットPeriodontal pocket 歯周ポケット（Periodontal pocket）Periodontal pocket（歯周ポケット）形成とアタッチメントロス clinical attachment loss アタッチメントロス（clinical attachment loss） clinical attachment loss（アタッチメントロス）を来した時点で歯周炎 periodontitis 歯周炎（periodontitis） periodontitis（歯周炎）となる——この移行は不可逆で、治療の目標は「治癒」ではなく「進行の停止と安定化」に変わる。歯肉出血gingival bleeding歯肉出血（gingival bleeding）gingival bleeding（歯肉出血）自体は歯肉炎 gingivitis歯肉炎（gingivitis） gingivitis（歯肉炎）・歯周炎periodontitis 歯周炎（periodontitis）periodontitis（歯周炎）のいずれでも生じる非特異的所見であり、両者を鑑別するのはプロービング probing プロービング（probing） probing（プロービング）で検出するアタッチメントロス clinical attachment lossアタッチメントロス（clinical attachment loss） clinical attachment loss（アタッチメントロス）・歯周ポケットPeriodontal pocket 歯周ポケット（Periodontal pocket）Periodontal pocket（歯周ポケット）の有無である。

⭐ ただし「歯肉炎gingivitis 歯肉炎（gingivitis）gingivitis（歯肉炎）かどうか」には数値の症例定義 case definition 症例定義（case definition） case definition（症例定義）がある。 2017年World Workshopの症例定義 case definition 症例定義（case definition） case definition（症例定義）論文は、健全な歯周組織 periodontium 歯周組織（periodontium） periodontium（歯周組織）の患者ではプロービング probing プロービング（probing） probing（プロービング）時出血（BOP）率10%以上を歯肉炎 gingivitis 歯肉炎（gingivitis） gingivitis（歯肉炎）症例とし、10%以上30%以下を限局型 limited (localized) form限局型（limited (localized) form） limited (localized) form（限局型）、30%超を広汎型 generalized form広汎型（generalized form） generalized form（広汎型）と分類する¹。💡 重要なのは「部位」と「患者」を分けている点で、出血する部位が1つあることと、その患者が歯肉炎 gingivitis 歯肉炎（gingivitis） gingivitis（歯肉炎）症例であることはまったく別だと同論文は明記している¹。⚠️ 支持組織supporting tissue 支持組織（supporting tissue）supporting tissue（支持組織）が減少した歯周組織 periodontium 歯周組織（periodontium） periodontium（歯周組織）にも同じ定義を当てられるが、条件が1つ増える——アタッチメントロス clinical attachment loss アタッチメントロス（clinical attachment loss） clinical attachment loss（アタッチメントロス）がありBOP率10%以上で、かつプロービング深さ probing depth プロービング深さ（probing depth） probing depth（プロービング深さ） 4mm以上の部位に出血が無いことが必要である¹。深いポケットが出血しているなら、それは歯肉炎 gingivitis 歯肉炎（gingivitis） gingivitis（歯肉炎）ではなく歯周炎 periodontitis 歯周炎（periodontitis） periodontitis（歯周炎）の側の所見になる。

⭐ 細菌そのものより「菌叢の質の変化（ディスバイオシスdysbiosisディスバイオシス（dysbiosis）dysbiosis（ディスバイオシス））」が主役。 歯肉縁下プラークsubgingival plaque 歯肉縁下プラーク（subgingival plaque）subgingival plaque（歯肉縁下プラーク）が成熟すると、Porphyromonas gingivalis・Prevotella intermedia をはじめとするグラム陰性嫌気性菌 gram-negative anaerobes グラム陰性嫌気性菌（gram-negative anaerobes） gram-negative anaerobes（グラム陰性嫌気性菌）が優勢な菌叢へ移り変わる。P. gingivalis は存在量そのものはわずかでも、宿主の免疫応答と常在菌叢のバランスを崩すキーストーン病原体keystone pathogenキーストーン病原体（keystone pathogen）keystone pathogen（キーストーン病原体）として振る舞い、この菌叢の転換を通じて組織破壊を進める。特定の1菌種を叩いて治す病気ではなく、菌叢とバイオフィルム biofilm バイオフィルム（biofilm） biofilm（バイオフィルム）を機械的に減らすことが治療の基本になるのはこのためである。

⚠️ 「Prevotella＋Porphyromonas」で覚えると、重症度といちばん強く結びつく菌群を落とす。 185例（歯周炎periodontitis 歯周炎（periodontitis）periodontitis（歯周炎） 160例・非歯周炎 periodontitis 歯周炎（periodontitis） periodontitis（歯周炎） 25例）の歯肉縁下プラーク subgingival plaque 歯肉縁下プラーク（subgingival plaque） subgingival plaque（歯肉縁下プラーク） 13,261検体をDNADNA（deoxyribonucleic acid）-DNAハイブリダイゼーション hybridization ハイブリダイゼーション（hybridization） hybridization（ハイブリダイゼーション）で解析した古典的研究は、40菌種が5つの複合体に分かれること、そのうち Bacteroides forsythus（1998年当時の学名。現在は Tannerella forsythia）・P. gingivalis・Treponema denticola が密に結びついた第1複合体が、歯周ポケットPeriodontal pocket 歯周ポケット（Periodontal pocket）Periodontal pocket（歯周ポケット）深度とプロービング probing プロービング（probing） probing（プロービング）時出血という臨床指標に際立って強く関連したことを示した²。⭐ 一方 P. intermedia は Fusobacterium nucleatum/periodonticum・Prevotella nigrescens・Peptostreptococcus micros とともに第2複合体に属する²。💡 どちらも歯周炎 periodontitis 歯周炎（periodontitis） periodontitis（歯周炎）の菌叢の一部だが、同じ複合体ではない——臨床的な重症度と最も強く結びついたのは第1複合体のほうである。⚠️ この研究は横断的な関連を示したものであって、どの菌が原因かを決めたものではない。

2017年分類：病期（Stage）と進行度（Grade）

⭐ 2017年のWorld Workshop（AAP／EFP合同、2018年公表）は、それまでの「慢性歯周炎 periodontitis歯周炎（periodontitis） periodontitis（歯周炎）」「侵襲性歯周炎aggressive periodontitis侵襲性歯周炎（aggressive periodontitis）aggressive periodontitis（侵襲性歯周炎）」という二分法 dichotomy 二分法（dichotomy） dichotomy（二分法）を廃し、単一疾患としての歯周炎 periodontitis 歯周炎（periodontitis） periodontitis（歯周炎）を病期（重症度・複雑性complicated複雑性（complicated）complicated（複雑性））と進行度（進行速度・危険因子）という2軸で記述する枠組みに刷新した³⁴。

⚠️ 統合されたのは旧「慢性」と旧「侵襲性」であって、「歯周炎periodontitis歯周炎（periodontitis）periodontitis（歯周炎）」という見出しの下がすべて病期・進行度で記述されるわけではない。同じ合意報告は、壊死性歯周疾患necrotizing periodontal disease壊死性歯周疾患（necrotizing periodontal disease）necrotizing periodontal disease（壊死性歯周疾患）——歯間乳頭 interdental papilla 歯間乳頭（interdental papilla） interdental papilla（歯間乳頭）の壊死・出血・疼痛という典型的な臨床像をもち、宿主免疫host immunity 宿主免疫（host immunity）host immunity（宿主免疫）応答の障害と関連する一群——が独立した歯周炎 periodontitis 歯周炎（periodontitis） periodontitis（歯周炎）のカテゴリーとして残ると明記している⁴。💡 臨床的な含意は、強い自然痛を伴う歯肉病変を病期・進行度の表へ当てはめようとしないことである（壊死性歯肉炎necrotizing gingivitis壊死性歯肉炎（necrotizing gingivitis）necrotizing gingivitis（壊死性歯肉炎）で扱う）。同報告はあわせて歯内-歯周病 periodontal disease 歯周病（periodontal disease） periodontal disease（歯周病）変と歯周膿瘍periodontal abscess歯周膿瘍（periodontal abscess）periodontal abscess（歯周膿瘍）もそれぞれ定義しており⁴、これらは後の節で扱う。

病期（Stage I〜IV）：現在の重症度

	Stage I	Stage II	Stage III	Stage IV
歯間部interdental 歯間部（interdental）interdental（歯間部）アタッチメントロス clinical attachment lossアタッチメントロス（clinical attachment loss） clinical attachment loss（アタッチメントロス）	1〜2mm	3〜4mm	5mm以上	5mm以上
放射線学的骨吸収radiographic bone loss放射線学的骨吸収（radiographic bone loss）radiographic bone loss（放射線学的骨吸収）	歯冠側coronal third 歯冠側（coronal third）coronal third（歯冠側） 1/3未満（15%未満）	歯冠側coronal third 歯冠側（coronal third）coronal third（歯冠側） 1/3（15〜33%）	歯根中央mid-root 歯根中央（mid-root）mid-root（歯根中央） 1/3を超えて進展	歯根中央mid-root 歯根中央（mid-root）mid-root（歯根中央） 1/3を超えて進展
歯周炎periodontitis 歯周炎（periodontitis）periodontitis（歯周炎）による歯の喪失 tooth loss歯の喪失（tooth loss） tooth loss（歯の喪失）	なし	なし	4本以下	5本以上
複雑性因子complexity factor複雑性因子（complexity factor）complexity factor（複雑性因子）	最大プロービング深さ probing depth プロービング深さ（probing depth） probing depth（プロービング深さ） 4mm以下、骨吸収bone resorption 骨吸収（bone resorption）bone resorption（骨吸収）はおおむね水平性	最大プロービング深さ probing depth プロービング深さ（probing depth） probing depth（プロービング深さ） 5mm以下、骨吸収bone resorption 骨吸収（bone resorption）bone resorption（骨吸収）はおおむね水平性	Stage IIの複雑性 complicated 複雑性（complicated） complicated（複雑性）に加えて、プロービング深さprobing depth プロービング深さ（probing depth）probing depth（プロービング深さ） 6mm以上、垂直性骨吸収vertical bone loss 垂直性骨吸収（vertical bone loss）vertical bone loss（垂直性骨吸収） 3mm以上、根分岐部病変furcation involvement 根分岐部病変（furcation involvement）furcation involvement（根分岐部病変） Class II/III、中等度の歯槽堤 alveolar ridge 歯槽堤（alveolar ridge） alveolar ridge（歯槽堤）欠損	Stage IIIの複雑性 complicated 複雑性（complicated） complicated（複雑性）に加えて、咀嚼機能障害masticatory dysfunction咀嚼機能障害（masticatory dysfunction）masticatory dysfunction（咀嚼機能障害）、二次性咬合 occlusion 咬合（occlusion） occlusion（咬合）性外傷（動揺swaying (postural instability) 動揺（swaying (postural instability)）swaying (postural instability)（動揺）度2以上）、高度の歯槽堤 alveolar ridge 歯槽堤（alveolar ridge） alveolar ridge（歯槽堤）欠損、咬合崩壊occlusal collapse咬合崩壊（occlusal collapse）occlusal collapse（咬合崩壊）・歯の移動や挺出、残存歯remaining teeth 残存歯（remaining teeth）remaining teeth（残存歯） 20本未満（対合synapsis 対合（synapsis）synapsis（対合）する10対未満）といった複雑な補綴 prosthodontic restoration 補綴（prosthodontic restoration） prosthodontic restoration（補綴）的対応を要する

（米国歯周病 periodontal disease 歯周病（periodontal disease） periodontal disease（歯周病）学会の公式 official 公式（official） official（公式）チャートによる⁵）病期にはさらに罹患範囲 extent of involvement 罹患範囲（extent of involvement） extent of involvement（罹患範囲）（限局型limited (localized) form 限局型（limited (localized) form）limited (localized) form（限局型）＜30%・広汎型generalized form広汎型（generalized form）generalized form（広汎型）・大臼歯molars大臼歯（molars）molars（大臼歯）／切歯incisors 切歯（incisors）incisors（切歯）パターン）を修飾語として付記する。

⚠️ 病期は「表の欄に当てはめて終わり」ではなく、当てはめる順序が決まっている。 同チャートは、①初期の病期は臨床的アタッチメントロス clinical attachment lossアタッチメントロス（clinical attachment loss） clinical attachment loss（アタッチメントロス）で決め、得られない場合に放射線学的骨吸収 radiographic bone loss 放射線学的骨吸収（radiographic bone loss） radiographic bone loss（放射線学的骨吸収）を用いる、②歯周炎 periodontitis 歯周炎（periodontitis） periodontitis（歯周炎）による歯の喪失tooth loss 歯の喪失（tooth loss）tooth loss（歯の喪失）は病期の定義を変えうる、③複雑性因子complexity factor 複雑性因子（complexity factor）complexity factor（複雑性因子）が1つ以上あれば病期をより高い段階へ移す、と明示している⁵。💡 つまり重症度だけで決めた病期を、歯の喪失tooth loss 歯の喪失（tooth loss）tooth loss（歯の喪失）と管理の複雑性 complicated 複雑性（complicated） complicated（複雑性）が押し上げる構造になっている。 Stage IIIとStage IVは歯間部 interdental 歯間部（interdental） interdental（歯間部）アタッチメントロス clinical attachment loss アタッチメントロス（clinical attachment loss） clinical attachment loss（アタッチメントロス）も骨吸収 bone resorption 骨吸収（bone resorption） bone resorption（骨吸収）も同じ欄であり、両者を分けるのは歯の喪失tooth loss 歯の喪失（tooth loss）tooth loss（歯の喪失）（4本以下か5本以上か）と複雑性 complicated複雑性（complicated） complicated（複雑性）だけである。

進行度（Grade A〜C）：進行速度と危険因子

	Grade A（低速）	Grade B（中速）	Grade C（急速）
直接的根拠：過去5年の骨吸収 bone resorption骨吸収（bone resorption） bone resorption（骨吸収）・アタッチメントロスclinical attachment lossアタッチメントロス（clinical attachment loss）clinical attachment loss（アタッチメントロス）	変化なし	2mm未満	2mm以上
間接的根拠：％骨吸収 bone resorption骨吸収（bone resorption） bone resorption（骨吸収）／年齢	0.25未満	0.25〜1.0	1.0超
症例の表現型	バイオフィルムbiofilm バイオフィルム（biofilm）biofilm（バイオフィルム）の沈着が多いのに破壊は少ない	破壊がバイオフィルム biofilm バイオフィルム（biofilm） biofilm（バイオフィルム）の沈着量に見合う	破壊がバイオフィルム biofilm バイオフィルム（biofilm） biofilm（バイオフィルム）の沈着量から予想される程度を上回る。急速な進行期 progressive stage 進行期（progressive stage） progressive stage（進行期）や早期発症を示唆する臨床像
危険因子：喫煙	非喫煙	10本/日未満	10本/日以上
危険因子：糖尿病	正常血糖または糖尿病の診断なし	糖尿病患者でHbA1c 7.0%未満	糖尿病患者でHbA1cHbA1c（glycated haemoglobin A1c） 7.0%以上

⭐ 直接的根拠が得られるならそちらを使う。 同チャートは「直接的根拠が利用できるときは常にそれを用いる」と明示しており、％骨吸収 bone resorption骨吸収（bone resorption） bone resorption（骨吸収）／年齢という間接的根拠は直接的根拠が無いときの代用である⁵。臨床ではまずGrade Bを仮定し、実測データや危険因子の根拠があればA・Cへ修正するという手順を取る⁵。💡 Grade判定に喫煙本数と血糖コントロール glycemic control 血糖コントロール（glycemic control） glycemic control（血糖コントロール）という2つの修飾可能な危険因子が明示的に組み込まれている点は、歯周炎periodontitis 歯周炎（periodontitis）periodontitis（歯周炎）が「歯科だけで完結しない」ことを制度上も裏づけている。

💡 「慢性／侵襲性」の二分法 dichotomy 二分法（dichotomy） dichotomy（二分法）が消えたことは、若年急速進行例が消えたことを意味しない。 2017年World Workshopの合意報告は、従来「慢性」「侵襲性」と呼ばれていた病型を単一の「歯周炎periodontitis歯周炎（periodontitis）periodontitis（歯周炎）」へまとめたうえで、多次元の病期・進行度で記述すると述べている⁴。旧「侵襲性歯周炎aggressive periodontitis侵襲性歯周炎（aggressive periodontitis）aggressive periodontitis（侵襲性歯周炎）」に相当する臨床像は、Grade Cの「破壊がバイオフィルム biofilm バイオフィルム（biofilm） biofilm（バイオフィルム）の沈着量から予想される程度を上回る」「早期発症を示唆する臨床像」という欄に移されたと読むのが、この分類の使い方である⁵。⚠️ 旧分類の名称を使っている資料を読むときは、その臨床像が現分類のどこに置かれるかを対応づけてから読む。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dental plaque'>歯垢</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='biofilm'>バイオフィルム</span>の蓄積"] --> B["歯肉の炎症（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gingivitis'>歯肉炎</span>）"]
    B -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='plaque control'>プラークコントロール</span>で可逆"| C["歯肉のみの炎症にとどまる"]
    B -->|"炎症が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='periodontal ligament'>歯根膜</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='alveolar bone'>歯槽骨</span>へ波及"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='clinical attachment loss'>アタッチメントロス</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Periodontal pocket'>歯周ポケット</span>形成（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='periodontitis'>歯周炎</span>）"]
    D --> E["病期（Stage I〜IV）で重症度を評価"]
    D --> F["進行度（Grade A〜C）で進行速度・危険因子を評価"]
    E --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='treatment strategy'>治療方針</span>の選択"]
    F --> G

歯髄由来の痛みとの鑑別：歯内-歯周病変と歯周膿瘍

⭐ 同じ歯の痛みでも、歯周組織periodontium 歯周組織（periodontium）periodontium（歯周組織）由来か歯髄 pulp 歯髄（pulp） pulp（歯髄）由来かで治療がまったく変わる。分ける最初の一手は歯髄診 pulp testing 歯髄診（pulp testing） pulp testing（歯髄診）である。米国歯内療法 endodontic therapy 歯内療法（endodontic therapy） endodontic therapy（歯内療法）学会の診断用語では、歯髄診pulp testing 歯髄診（pulp testing）pulp testing（歯髄診）（冷刺激cold冷刺激（cold）cold（冷刺激）・電気歯髄診electric pulp testing電気歯髄診（electric pulp testing）electric pulp testing（電気歯髄診）・温熱）と根尖部 periapical region 根尖部（periapical region） periapical region（根尖部）の検査（打診percussion打診（percussion）percussion（打診）・触診・咬合診bite test咬合診（bite test）bite test（咬合診））は別のものを評価する検査として区別され、1歯ごとに歯髄 pulp 歯髄（pulp） pulp（歯髄）の診断と根尖部 periapical region 根尖部（periapical region） periapical region（根尖部）の診断を別々に付けることが求められる⁶。同じ診断手順の臨床所見 clinical signs 臨床所見（clinical signs） clinical signs（臨床所見）の欄には歯周組織periodontium 歯周組織（periodontium）periodontium（歯周組織）の状態（プロービングprobingプロービング（probing）probing（プロービング）・動揺swaying (postural instability) 動揺（swaying (postural instability)）swaying (postural instability)（動揺）度）が独立した項目として並んでおり、歯周評価は歯内療法 endodontic therapy 歯内療法（endodontic therapy） endodontic therapy（歯内療法）の診断手順そのものに組み込まれている⁶。💡 どの検査も、患者自身の隣在歯 adjacent tooth隣在歯（adjacent tooth） adjacent tooth（隣在歯）・対側歯contralateral tooth 対側歯（contralateral tooth）contralateral tooth（対側歯）と比べて初めて意味を持つ——「当該歯を隣在歯 adjacent tooth隣在歯（adjacent tooth） adjacent tooth（隣在歯）・対側歯contralateral tooth 対側歯（contralateral tooth）contralateral tooth（対側歯）と比較せずに、確からしい診断へ到達することはできない」と明記されている⁶。

見るもの	歯周組織periodontium 歯周組織（periodontium）periodontium（歯周組織）に由来する所見	歯髄pulp 歯髄（pulp）pulp（歯髄）に由来する所見
歯髄診pulp testing 歯髄診（pulp testing）pulp testing（歯髄診）（冷・電気・温熱）	歯髄pulp 歯髄（pulp）pulp（歯髄）は無症状で正常に反応する（＝正常歯髄 pulp歯髄（pulp） pulp（歯髄）。冷刺激cold 冷刺激（cold）cold（冷刺激）への反応は刺激除去後1〜2秒を超えない）⁶	刺激除去後も続く痛み・自発痛spontaneous pain 自発痛（spontaneous pain）spontaneous pain（自発痛）（歯髄炎pulpitis歯髄炎（pulpitis）pulpitis（歯髄炎））、あるいは無反応 non-response 無反応（non-response） non-response（無反応）（歯髄壊死Pulp necrosis歯髄壊死（Pulp necrosis）Pulp necrosis（歯髄壊死））⁶
プロービングprobingプロービング（probing）probing（プロービング）	歯周ポケットPeriodontal pocket 歯周ポケット（Periodontal pocket）Periodontal pocket（歯周ポケット）とアタッチメントロス clinical attachment loss アタッチメントロス（clinical attachment loss） clinical attachment loss（アタッチメントロス）が複数歯にわたって分布する	単独歯の問題として現れ、深いポケットを伴わないことが多い
エックス線	歯槽骨alveolar bone 歯槽骨（alveolar bone）alveolar bone（歯槽骨）頂から進む骨吸収 bone resorption骨吸収（bone resorption） bone resorption（骨吸収）	根尖部periapical region 根尖部（periapical region）periapical region（根尖部）の透亮像 lucency透亮像（lucency） lucency（透亮像）。ただし歯髄壊死Pulp necrosis 歯髄壊死（Pulp necrosis）Pulp necrosis（歯髄壊死）それ自体では生じず、根管が感染して初めて現れる⁶

⚠️ この2つは排他的ではない。 歯髄pulp 歯髄（pulp）pulp（歯髄）と歯周組織 periodontium 歯周組織（periodontium） periodontium（歯周組織）が病的に交通した状態を歯内-歯周病 periodontal disease 歯周病（periodontal disease） periodontal disease（歯周病）変と呼ぶ。2017年World Workshopの合意報告は、これを「ある歯において歯髄 pulp 歯髄（pulp） pulp（歯髄）組織と歯周組織 periodontium 歯周組織（periodontium） periodontium（歯周組織）のあいだに生じた病的な交通」と定義し、急性型と慢性型があり、予後と治療に直接影響する徴候・症状によって分類するとしている⁴。同ワークショップの基礎レビューは、歯周膿瘍periodontal abscess 歯周膿瘍（periodontal abscess）periodontal abscess（歯周膿瘍）と歯内-歯周病 periodontal disease 歯周病（periodontal disease） periodontal disease（歯周病）変のいずれもが深い歯周ポケット Periodontal pocket歯周ポケット（Periodontal pocket） Periodontal pocket（歯周ポケット）・プロービングprobing プロービング（probing）probing（プロービング）時の出血・排膿を伴い、ほぼ例外なく疼痛を伴うこと、そしてどちらも歯周炎 periodontitis 歯周炎（periodontitis） periodontitis（歯周炎）患者では非歯周炎 periodontitis 歯周炎（periodontitis） periodontitis（歯周炎）患者より予後が悪く、破折や穿孔といった歯根の損傷を伴う病変の予後が最も悪いことを報告している⁷。⭐ 歯周炎periodontitis 歯周炎（periodontitis）periodontitis（歯周炎）は「痛くない病気」だと覚えていると、痛みのある歯周病 periodontal disease 歯周病（periodontal disease） periodontal disease（歯周病）変を歯髄炎 pulpitis 歯髄炎（pulpitis） pulpitis（歯髄炎）だけの問題として扱ってしまう。

臨床的には、歯髄pulp 歯髄（pulp）pulp（歯髄）生活反応 vital response 生活反応（vital response） vital response（生活反応）検査に陰性ないし反応の変化した歯に、根尖に達するかその近くまで及ぶ深い歯周ポケット Periodontal pocket 歯周ポケット（Periodontal pocket） Periodontal pocket（歯周ポケット）と、根尖部periapical region 根尖部（periapical region）periapical region（根尖部）または根分岐部の透亮像 lucency 透亮像（lucency） lucency（透亮像）が揃うのが歯内-歯周病 periodontal disease 歯周病（periodontal disease） periodontal disease（歯周病）変の典型像である（ほかに疼痛・排膿・歯の動揺tooth mobility歯の動揺（tooth mobility）tooth mobility（歯の動揺）・瘻管fistula tract瘻管（fistula tract）fistula tract（瘻管）・歯冠tooth crown 歯冠（tooth crown）tooth crown（歯冠）や歯肉の色調変化を伴いうる）⁸。分類は、まず歯根の損傷（垂直破折・亀裂fissure亀裂（fissure）fissure（亀裂）・穿孔・外部吸収）の有無で分け、損傷が除外されたものを歯周炎periodontitis 歯周炎（periodontitis）periodontitis（歯周炎）患者に生じたもの／非歯周炎 periodontitis 歯周炎（periodontitis） periodontitis（歯周炎）患者に生じたものに分けたうえで、歯周破壊の広がりにより grade I（1歯面 tooth surface 歯面（tooth surface） tooth surface（歯面）の狭く深いポケット）・grade II（1歯面 tooth surface 歯面（tooth surface） tooth surface（歯面）の幅の広い深いポケット）・grade III（複数の歯面 tooth surface 歯面（tooth surface） tooth surface（歯面）に及ぶ深いポケット）へ細分する⁸。⚠️ この細分は原著そのものではなく、2025年の総説による転記である。

💡 交通しているのは解剖だけでなく細菌叢でもある。 歯内-歯周病 periodontal disease 歯周病（periodontal disease） periodontal disease（歯周病）変では、根管内と隣接する歯周ポケット Periodontal pocket 歯周ポケット（Periodontal pocket） Periodontal pocket（歯周ポケット）の細菌叢および炎症のプロファイルが類似すると報告されている⁸。歯髄pulp 歯髄（pulp）pulp（歯髄）側から見た診断の分岐は歯髄炎pulpitis歯髄炎（pulpitis）pulpitis（歯髄炎）、根尖側の帰結は根尖性歯周炎apical periodontitis根尖性歯周炎（apical periodontitis）apical periodontitis（根尖性歯周炎）で扱う。

⚠️ 痛みのある歯周病 periodontal disease 歯周病（periodontal disease） periodontal disease（歯周病）変はもう一つある——歯周膿瘍 periodontal abscess 歯周膿瘍（periodontal abscess） periodontal abscess（歯周膿瘍）である。 2017年World Workshopの合意報告は歯周膿瘍 periodontal abscess 歯周膿瘍（periodontal abscess） periodontal abscess（歯周膿瘍）を、歯周ポケットPeriodontal pocket 歯周ポケット（Periodontal pocket）Periodontal pocket（歯周ポケット）ないし歯肉溝 gingival sulcus 歯肉溝（gingival sulcus） gingival sulcus（歯肉溝）の歯肉壁の内側に膿が限局して貯留し、急速な組織破壊を伴う急性病変と定義し、全身への播種のリスクを伴うとしている⁴。⭐ 上の基礎レビューが「深い歯周ポケット Periodontal pocket歯周ポケット（Periodontal pocket） Periodontal pocket（歯周ポケット）・プロービングprobing プロービング（probing）probing（プロービング）時の出血・排膿を伴い、ほぼ例外なく疼痛を伴う」「歯周炎periodontitis 歯周炎（periodontitis）periodontitis（歯周炎）患者のほうが予後が悪い」と述べているのは、歯内-歯周病 periodontal disease 歯周病（periodontal disease） periodontal disease（歯周病）変と歯周膿瘍 periodontal abscess 歯周膿瘍（periodontal abscess） periodontal abscess（歯周膿瘍）の両方についてである⁷。⚠️ どちらも歯髄診 pulp testing 歯髄診（pulp testing） pulp testing（歯髄診）と歯周検査を1歯ごとに揃えないと切り分けられない。 手元の出典は両者を鑑別する手順そのものを示していないので、ここでは定義と予後の差までにとどめる。

糖尿病との双方向性

⚠️ 歯周炎periodontitis 歯周炎（periodontitis）periodontitis（歯周炎）と糖尿病は、互いを悪化させる双方向の関係にある。 糖尿病から歯周炎 periodontitis 歯周炎（periodontitis） periodontitis（歯周炎）への方向では、血糖コントロールglycemic control 血糖コントロール（glycemic control）glycemic control（血糖コントロール）が不良なほど歯周炎 periodontitis 歯周炎（periodontitis） periodontitis（歯周炎）の発症リスク・重症度が上昇する。逆に歯周炎 periodontitis 歯周炎（periodontitis） periodontitis（歯周炎）から糖尿病への方向では、重度歯周炎 periodontitis 歯周炎（periodontitis） periodontitis（歯周炎）が血糖値・HbA1c上昇と関連し、歯周炎periodontitis 歯周炎（periodontitis）periodontitis（歯周炎）患者は前糖尿病 Prediabetes前糖尿病（Prediabetes） Prediabetes（前糖尿病）・糖尿病の新規発症リスクも上昇する⁹。

⭐ この関係は治療でも実証されている。35研究3,249例を含むコクランレビュー Cochrane review コクランレビュー（Cochrane review） Cochrane review（コクランレビュー）では、2型糖尿病患者への歯周治療 periodontal therapy 歯周治療（periodontal therapy） periodontal therapy（歯周治療）がHbA1cを6か月時点で0.3%、12か月時点で0.5%、統計学的に有意かつ臨床的に意味のある水準で低下させており、これはメトホルミン metformin メトホルミン（metformin） metformin（メトホルミン）への2剤目追加に匹敵する効果とされる⁹。血糖コントロールglycemic control 血糖コントロール（glycemic control）glycemic control（血糖コントロール）の改善が歯周治療 periodontal therapy 歯周治療（periodontal therapy） periodontal therapy（歯周治療）の反応性を高めるという逆方向の効果もあわせて報告されている⁹。

心血管疾患・COPDとの関連

歯周炎periodontitis 歯周炎（periodontitis）periodontitis（歯周炎）は心血管疾患・COPDとも独立に関連する。重度歯周炎 periodontitis 歯周炎（periodontitis） periodontitis（歯周炎）では虚血性脳梗塞cerebral infarction脳梗塞（cerebral infarction）cerebral infarction（脳梗塞）のハザード比 hazard ratio ハザード比（hazard ratio） hazard ratio（ハザード比）が2.20（95%CI 1.27-3.81）と報告されており、機序としては歯周病原菌 periodontal pathogen 歯周病原菌（periodontal pathogen） periodontal pathogen（歯周病原菌）の菌血症とそれに伴う全身性炎症 Systemic Inflammation全身性炎症（Systemic Inflammation） Systemic Inflammation（全身性炎症）、および歯周炎 periodontitis 歯周炎（periodontitis） periodontitis（歯周炎）と心血管疾患に共通する危険因子（喫煙など）が想定されている⁹。COPDとの関連はメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析）でオッズ比 odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR） odds ratio, OR（オッズ比） 1.33（95%CI 1.20-1.47）であった⁹。

💡 一方で肺炎との関連は、しばしば強調されるほど確立していない。 口腔内細菌が下気道へ入って肺炎を起こすという機序は生物学的にもっともらしいが、市中肺炎community-acquired pneumonia, CAP市中肺炎（community-acquired pneumonia, CAP）community-acquired pneumonia, CAP（市中肺炎）と歯周炎 periodontitis 歯周炎（periodontitis） periodontitis（歯周炎）の関連を検討した研究は症例対照研究 case-control study 症例対照研究（case-control study） case-control study（症例対照研究） 1件・コホート研究cohort study コホート研究（cohort study）cohort study（コホート研究） 1件にとどまり、2024年のEFP／WONCA Europe合同報告はこの関連について結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論）を出せないとしている⁹。⚠️ 同報告は誤嚥性肺炎 aspiration pneumonia 誤嚥性肺炎（aspiration pneumonia） aspiration pneumonia（誤嚥性肺炎）そのものを評価対象にしていないため、「誤嚥性肺炎aspiration pneumonia 誤嚥性肺炎（aspiration pneumonia）aspiration pneumonia（誤嚥性肺炎）との関連が否定された」とも「確立した」とも読んではいけない。COPD・心血管疾患ほど強く確立したエビデンスではない点を区別して理解する。

感染性心内膜炎の予防投薬：現在の位置づけ

⚠️ 歯周炎periodontitis 歯周炎（periodontitis）periodontitis（歯周炎）に伴う菌血症は感染性心内膜炎infective endocarditis, IE感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）infective endocarditis, IE（感染性心内膜炎）の経路になりうるが、抗菌薬予防投与antibiotic prophylaxis 抗菌薬予防投与（antibiotic prophylaxis）antibiotic prophylaxis（抗菌薬予防投与）の対象は限定的である。現行のAHA声明（2021年）に基づく指針では、予防投与が推奨されるのは人工弁 prosthetic valve 人工弁（prosthetic valve） prosthetic valve（人工弁）（経カテーテル植込みtranscatheter implantation 経カテーテル植込み（transcatheter implantation）transcatheter implantation（経カテーテル植込み）を含む）、弁形成術valvuloplasty 弁形成術（valvuloplasty）valvuloplasty（弁形成術）に用いた人工材料 synthetic人工材料（synthetic） synthetic（人工材料）、感染性心内膜炎infective endocarditis, IE 感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）infective endocarditis, IE（感染性心内膜炎）の既往、弁逆流を伴う心移植 heart transplantation心移植（heart transplantation） heart transplantation（心移植）、特定の先天性心疾患 congenital heart disease (CHD) 先天性心疾患（congenital heart disease (CHD)） congenital heart disease (CHD)（先天性心疾患）（未修復チアノーゼ性心疾患 cyanotic heart diseaseチアノーゼ性心疾患（cyanotic heart disease） cyanotic heart disease（チアノーゼ性心疾患）、人工物prosthesis 人工物（prosthesis）prosthesis（人工物）を用いて修復した後6か月以内の心疾患、残存短絡residual shunt 残存短絡（residual shunt）residual shunt（残存短絡）や人工物 prosthesis 人工物（prosthesis） prosthesis（人工物）部位に弁逆流を伴う修復後心疾患）という高リスク群に限られる¹⁰。対象となる歯科処置も、歯肉組織または根尖部 periapical region 根尖部（periapical region） periapical region（根尖部）を操作する処置、口腔粘膜を穿孔する処置に限定される¹⁰。

かつて標準選択肢の一つだったクリンダマイシンは、Clostridioides difficile感染などの重篤な有害事象のリスクから2021年のAHA声明で推奨から外れ、セファレキシンcefalexinセファレキシン（cefalexin）cefalexin（セファレキシン）・アジスロマイシン・クラリスロマイシンclarithromycinクラリスロマイシン（clarithromycin）clarithromycin（クラリスロマイシン）・ドキシサイクリンなどが代替薬として位置づけられている¹⁰。⚠️ ただしセファレキシン cefalexin セファレキシン（cefalexin） cefalexin（セファレキシン）は、ペニシリンアレルギーなら誰にでも使える代替ではない。 2021年声明には2022年4月付の訂正が出ており、経口レジメンのセファレキシン cefalexin セファレキシン（cefalexin） cefalexin（セファレキシン）欄にも「ペニシリンまたはアンピシリンでアナフィラキシー・血管性浮腫angioedema血管性浮腫（angioedema）angioedema（血管性浮腫）・蕁麻疹の既往がある人にセファロスポリンを用いない」という脚注が追加された——訂正前この脚注は、経口できない場合のセファゾリン cefazolinセファゾリン（cefazolin） cefazolin（セファゾリン）／セフトリアキソンにしか掛かっていなかった。既往がある人にはマクロライドかドキシサイクリンを選ぶ¹¹。歯周炎periodontitis 歯周炎（periodontitis）periodontitis（歯周炎）を持つすべての患者に予防投薬 prophylactic medication 予防投薬（prophylactic medication） prophylactic medication（予防投薬）が必要という理解は誤りで、高リスク心疾患を持たない患者では、良好な口腔衛生 oral hygiene 口腔衛生（oral hygiene） oral hygiene（口腔衛生）の維持そのものが予防投薬 prophylactic medication 予防投薬（prophylactic medication） prophylactic medication（予防投薬）より重視される。

⚠️ ここまでは米国の枠である。日本で診療するなら適応はこれより広い。 日本循環器学会の2026年ガイドラインは「高リスク群に限定する欧米のガイドラインと異なり、日本のガイドラインは高リスク群と中等度リスク moderate risk 中等度リスク（moderate risk） moderate risk（中等度リスク）群の双方に予防投与を推奨する」と明記している¹²。中等度リスクmoderate risk 中等度リスク（moderate risk）moderate risk（中等度リスク）群には、二尖弁bicuspid valve 二尖弁（bicuspid valve）bicuspid valve（二尖弁）を含む大半の先天性心疾患 congenital heart disease (CHD)先天性心疾患（congenital heart disease (CHD)） congenital heart disease (CHD)（先天性心疾患）・後天性弁膜症・閉塞性肥大型心筋症hypertrophic obstructive cardiomyopathy (HOCM)閉塞性肥大型心筋症（hypertrophic obstructive cardiomyopathy (HOCM)）hypertrophic obstructive cardiomyopathy (HOCM)（閉塞性肥大型心筋症）・逆流を伴う僧帽弁逸脱 mitral valve prolapse 僧帽弁逸脱（mitral valve prolapse） mitral valve prolapse（僧帽弁逸脱）（Class IIa）、ペースメーカ・ICDなどの心臓植込み型電気デバイス（リードレス機種を除く）と心移植 heart transplantation 心移植（heart transplantation） heart transplantation（心移植）後の弁変性 Class IIb 弁変性（Class IIb） Class IIb（弁変性）が入る¹²。⚠️ ただし高リスク群と中等度リスク moderate risk 中等度リスク（moderate risk） moderate risk（中等度リスク）群で推奨の強さは同じではない——侵襲的歯科処置 invasive dental procedure 侵襲的歯科処置（invasive dental procedure） invasive dental procedure（侵襲的歯科処置）前の予防投与について、高リスク群は推奨の強さ1（強い推奨）・エビデンスの確実性B、中等度リスクmoderate risk 中等度リスク（moderate risk）moderate risk（中等度リスク）群は推奨の強さ2（弱い推奨＝「投与することを提案する」）・確実性D（非常に低い）である¹²。リスク群の判定基準と歯科以外の処置を含む全体像は感染性心内膜炎infective endocarditis, IE感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）infective endocarditis, IE（感染性心内膜炎）ノートで扱う。

⭐ 本ノートの主題にとって重要なのは、歯周治療periodontal therapy 歯周治療（periodontal therapy）periodontal therapy（歯周治療）そのものが対象処置に入る点である。同ガイドラインの処置別分類 Table 38 処置別分類（Table 38） Table 38（処置別分類）は、菌血症を誘発しうる出血を伴うすべての侵襲的歯科処置 invasive dental procedure侵襲的歯科処置（invasive dental procedure） invasive dental procedure（侵襲的歯科処置）として、抜歯tooth extraction抜歯（tooth extraction）tooth extraction（抜歯）・歯周外科periodontal surgery歯周外科（periodontal surgery）periodontal surgery（歯周外科）・インプラントimplant インプラント（implant）implant（インプラント）手術・スケーリング・感染根管infected root canal 感染根管（infected root canal）infected root canal（感染根管）治療をClass I（予防投与を推奨）に挙げている¹²。⚠️ 「スケーリングは日常の歯科処置だから予防投与は要らない」とはならない。 予防投与が推奨されないのは、非感染部位からの浸潤麻酔 infiltration anesthesia浸潤麻酔（infiltration anesthesia） infiltration anesthesia（浸潤麻酔）・矯正処置・（感染を伴わない）根管治療 root canal treatment 根管治療（root canal treatment） root canal treatment（根管治療）である（Class III、No benefit）¹²。

💡 菌血症は歯科処置に限らない。 同ガイドラインが示す1回あたりの菌血症発生率 incidence 発生率（incidence） incidence（発生率）は、抜歯tooth extraction 抜歯（tooth extraction）tooth extraction（抜歯） 18〜100%・歯周外科periodontal surgery 歯周外科（periodontal surgery）periodontal surgery（歯周外科） 36〜88%・スケーリング8〜79%・感染根管infected root canal 感染根管（infected root canal）infected root canal（感染根管）治療42%である一方、歯磨きで23%・咀嚼mastication 咀嚼（mastication）mastication（咀嚼）で38%である¹²。⚠️ これらはいずれも「1回あたり」の値なので、処置と日常行為のどちらが累積曝露 cumulative exposure 累積曝露（cumulative exposure） cumulative exposure（累積曝露）として大きいかは、この表からは決まらない（回数を掛けた比較はガイドラインにも本ノートにも無い）。⭐ ガイドラインがこの数字から導いているのは良好な口腔衛生 oral hygiene 口腔衛生（oral hygiene） oral hygiene（口腔衛生）の維持が菌血症の予防に重要であるという点までで、歯周炎periodontitis 歯周炎（periodontitis）periodontitis（歯周炎）の患者では歯肉が易出血性 easy bleeding (friability / easy bruising) 易出血性（easy bleeding (friability / easy bruising)） easy bleeding (friability / easy bruising)（易出血性）であるぶん、日常の曝露が繰り返される。

顎骨壊死との関係

骨吸収抑制薬antiresorptive agent 骨吸収抑制薬（antiresorptive agent）antiresorptive agent（骨吸収抑制薬）（ビスホスホネートbisphosphonatesビスホスホネート（bisphosphonates）bisphosphonates（ビスホスホネート）・デノスマブdenosumabデノスマブ（denosumab）denosumab（デノスマブ））投与中の患者では、抜歯tooth extraction 抜歯（tooth extraction）tooth extraction（抜歯）や歯周外科 periodontal surgery 歯周外科（periodontal surgery） periodontal surgery（歯周外科）など歯周組織 periodontium 歯周組織（periodontium） periodontium（歯周組織）の骨代謝回転 bone turnover 骨代謝回転（bone turnover） bone turnover（骨代謝回転）を局所的に高める侵襲的処置 invasive procedure 侵襲的処置（invasive procedure） invasive procedure（侵襲的処置）が顎骨壊死osteonecrosis of the jaw (ONJ)顎骨壊死（osteonecrosis of the jaw (ONJ)）osteonecrosis of the jaw (ONJ)（顎骨壊死）の最も頻度の高い誘因になる。歯周炎periodontitis 歯周炎（periodontitis）periodontitis（歯周炎）そのものが顎骨壊死 osteonecrosis of the jaw (ONJ) 顎骨壊死（osteonecrosis of the jaw (ONJ)） osteonecrosis of the jaw (ONJ)（顎骨壊死）を起こすのではなく、進行した歯周炎 periodontitis 歯周炎（periodontitis） periodontitis（歯周炎）を治療せずに骨吸収抑制薬 antiresorptive agent 骨吸収抑制薬（antiresorptive agent） antiresorptive agent（骨吸収抑制薬）投与を開始し、その後に抜歯 tooth extraction抜歯（tooth extraction） tooth extraction（抜歯）・歯周外科periodontal surgery 歯周外科（periodontal surgery）periodontal surgery（歯周外科）が必要になるという経路が問題になる。骨吸収抑制薬antiresorptive agent 骨吸収抑制薬（antiresorptive agent）antiresorptive agent（骨吸収抑制薬）の投与を予定する患者では、予後不良歯の抜歯 tooth extraction 抜歯（tooth extraction） tooth extraction（抜歯）を含む歯科治療計画を投与開始前に完了させておくことが推奨されており、詳しい機序・診断基準diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria）diagnostic criteria（診断基準）は顎骨壊死osteonecrosis of the jaw (ONJ)顎骨壊死（osteonecrosis of the jaw (ONJ)）osteonecrosis of the jaw (ONJ)（顎骨壊死）側を参照する。

治療：4つのステップと、数値で決まった到達目標

治療は病期・進行度に応じた段階的アプローチを取る。初期・中等度（Stage I・II）の多くはプラークコントロール plaque control プラークコントロール（plaque control） plaque control（プラークコントロール）とスケーリング・ルートプレーニング scaling and root planing スケーリング・ルートプレーニング（scaling and root planing） scaling and root planing（スケーリング・ルートプレーニング）を中心とする非外科的治療 endovascular/surgical intervention 外科的治療（endovascular/surgical intervention） endovascular/surgical intervention（外科的治療）で対応でき、重度（Stage III・IV）では歯周外科 periodontal surgery 歯周外科（periodontal surgery） periodontal surgery（歯周外科）的治療を要することがある。いずれの病期でも、専門的な口腔清掃 oral hygiene care 口腔清掃（oral hygiene care） oral hygiene care（口腔清掃）と患者自身のセルフケア self-care セルフケア（self-care） self-care（セルフケア）を組み合わせた長期的なサポーティブペリオドンタルケア（SPC。サポーティブペリオドンタルセラピーsupportive periodontal therapy サポーティブペリオドンタルセラピー（supportive periodontal therapy）supportive periodontal therapy（サポーティブペリオドンタルセラピー）〈SPT〉とも呼ばれる）による進行度の管理が治療の中心に位置づけられる。

⭐ 欧州歯周病 periodontal disease 歯周病（periodontal disease） periodontal disease（歯周病）連盟（EFP）の2020年S3レベル診療ガイドラインは、この流れを4つのステップとして明文化した（対象はStage I〜IIIである）¹³。

ステップ	目的	主な介入
第1ステップ	行動変容を導き、患者自身による歯肉縁上バイオフィルム biofilm バイオフィルム（biofilm） biofilm（バイオフィルム）の除去と危険因子の管理を成立させる	歯肉縁上バイオフィルム biofilm バイオフィルム（biofilm） biofilm（バイオフィルム）コントロール、口腔衛生oral hygiene 口腔衛生（oral hygiene）oral hygiene（口腔衛生）の実効性を高める介入（動機づけmotivation動機づけ（motivation）motivation（動機づけ）・口腔衛生指導oral hygiene instruction口腔衛生指導（oral hygiene instruction）oral hygiene instruction（口腔衛生指導））、歯肉の炎症に対する補助的治療、専門的機械的プラーク除去（PMPR）、危険因子の管理（禁煙、糖尿病の代謝コントロールの改善、そしておそらく運動・食事指導・減量）
第2ステップ（原因除去治療）	歯肉縁下subgingival 歯肉縁下（subgingival）subgingival（歯肉縁下）のバイオフィルム biofilm バイオフィルム（biofilm） biofilm（バイオフィルム）と歯石 dental calculus (tartar) 歯石（dental calculus (tartar)） dental calculus (tartar)（歯石）を減らす・除去する	歯肉縁下subgingival 歯肉縁下（subgingival）subgingival（歯肉縁下）インスツルメンテーション。補助として物理的・化学的作用薬、宿主の反応を修飾する薬剤（局所または全身）、局所徐放性 sustained-release 徐放性（sustained-release） sustained-release（徐放性）抗菌薬、全身抗菌薬systemic antibiotics 全身抗菌薬（systemic antibiotics）systemic antibiotics（全身抗菌薬）を加えうる
第3ステップ	第2ステップに十分反応しなかった部位を扱う	歯肉縁下subgingival 歯肉縁下（subgingival）subgingival（歯肉縁下）インスツルメンテーションの再実施、フラップ手術flap surgeryフラップ手術（flap surgery）flap surgery（フラップ手術）、切除療法、再生療法
第4ステップ（サポーティブペリオドンタルケア）	治療後の歯周組織 periodontium 歯周組織（periodontium） periodontium（歯周組織）の安定を維持する	第1・第2ステップの介入を、患者の歯肉・歯周の状態に応じて組み合わせ、必要な間隔で繰り返す

💡 第1ステップと第2ステップは、掛かる範囲が違う。 第1ステップは病期を問わずすべての歯周炎 periodontitis 歯周炎（periodontitis） periodontitis（歯周炎）患者に行い、頻回に再評価する。第2ステップも病期を問わずすべての患者に用いるが、歯周支持組織 supporting tissue 支持組織（supporting tissue） supporting tissue（支持組織）の喪失および／または歯周ポケット Periodontal pocket 歯周ポケット（Periodontal pocket） Periodontal pocket（歯周ポケット）の形成がある歯に限って行う¹³。⚠️ どのステップにあっても、予後が絶望的と判断される歯については抜歯 tooth extraction 抜歯（tooth extraction） tooth extraction（抜歯）を考慮しうる¹³。

⭐ どこまで治せば次へ進まなくてよいかが、数値で決められている。 第2ステップ後の再評価で用いる治療の到達目標は、①プロービング probing プロービング（probing） probing（プロービング）時に出血する4mmを超える歯周ポケットPeriodontal pocket 歯周ポケット（Periodontal pocket）Periodontal pocket（歯周ポケット）が無いこと、または②6mm以上の深い歯周ポケット Periodontal pocket 歯周ポケット（Periodontal pocket） Periodontal pocket（歯周ポケット）が無いこと、である（原文は or で結んでいる。臨床では両方を満たすことを目標に置くのが通例だが、ガイドラインの文言は選言である）。到達していなければ第3ステップを考慮し、到達していればサポーティブペリオドンタルケアへ移す¹³。⚠️ 同じガイドラインの第3ステップの説明では境界が「4mm以上」と書かれており、4mmを含むか否かが文書内で揺れている——本ノートは到達目標の定義（4mm超）を採った¹³。

⚠️ この4ステップはStage IVを対象にしていない。 上のガイドラインが扱うのはStage I〜IIIで、Stage IVには2022年の別のS3レベル診療ガイドラインがある¹⁴。💡 分けられている理由が、そのままStage IVの定義になっている——Stage IVは重症度と複雑性 complicated 複雑性（complicated） complicated（複雑性）についてはStage IIIと同じ特徴をもつが、歯とアタッチメントの喪失がもたらす解剖学的・機能的な後遺症 sequela後遺症（sequela） sequela（後遺症）（歯の傾斜・移動、咬合崩壊occlusal collapse 咬合崩壊（occlusal collapse）occlusal collapse（咬合崩壊）など）を含み、能動的な歯周治療 periodontal therapy 歯周治療（periodontal therapy） periodontal therapy（歯周治療）を終えたあとに追加の介入を要する¹⁴。勧告が及ぶ介入は矯正的な歯の移動・歯の固定・咬合調整occlusal adjustment咬合調整（occlusal adjustment）occlusal adjustment（咬合調整）・歯またはインプラント implant インプラント（implant） implant（インプラント）支持の固定性ないし可撤性補綴 prosthodontic restoration 補綴（prosthodontic restoration） prosthodontic restoration（補綴）装置であり、サポーティブペリオドンタルケアもその対象に含まれる¹⁴。⭐ つまりStage IVで足されるのは「歯周治療periodontal therapy 歯周治療（periodontal therapy）periodontal therapy（歯周治療）の続き」ではなく、補綴prosthodontic restoration補綴（prosthodontic restoration）prosthodontic restoration（補綴）・矯正を含む学際的 multidisciplinary 学際的（multidisciplinary） multidisciplinary（学際的）な機能回復である。治療計画の前に確定的で包括的な診断と症例評価を行い、治療中・治療後に頻回の再評価を行うことが決定的に重要とされている¹⁴。

⚠️ 全身抗菌薬は歯周炎治療の常用薬ではない

⚠️ 歯肉縁下subgingival 歯肉縁下（subgingival）subgingival（歯肉縁下）デブライドメントへの全身抗菌薬 systemic antibiotics 全身抗菌薬（systemic antibiotics） systemic antibiotics（全身抗菌薬）の併用を、ルーチンに行うことは推奨されない。同ガイドラインの推奨2.16 Aは、患者の健康と、抗菌薬使用が公衆衛生 public health 公衆衛生（public health） public health（公衆衛生）に及ぼす影響への懸念から、歯周炎periodontitis 歯周炎（periodontitis）periodontitis（歯周炎）患者において常用しないことを Grade A（↓↓）として掲げている¹³。一方で同推奨のBは、特定の患者群（例：若年成人の広汎型 generalized form 広汎型（generalized form） generalized form（広汎型） Stage III歯周炎 periodontitis歯周炎（periodontitis） periodontitis（歯周炎））に限っては特定の全身抗菌薬 systemic antibiotics 全身抗菌薬（systemic antibiotics） systemic antibiotics（全身抗菌薬）の併用を考慮しうるとし、こちらは Grade 0（↔）である¹³。⚠️ 「常用しない」と「使ってはいけない」は違う。 推奨の強さを潰さずに読む。

💡 効かないから推奨されないのではない。 根拠となった無作為化比較試験 randomized controlled trial (RCT) 無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)） randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験） 28件（⚠️ 原著はバイアスリスク risk of bias バイアスリスク（risk of bias） risk of bias（バイアスリスク）の内訳を「低20件・高7件」と述べており合計が1件足りない）の統合では、メトロニダゾール＋アモキシシリンの併用が6か月時点のプロービング深さ probing depth プロービング深さ（probing depth） probing depth（プロービング深さ）減少を上乗せ add-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ）し（8試験・867例、加重平均差weighted mean difference 加重平均差（weighted mean difference）weighted mean difference（加重平均差） 0.43mm、95%CI 0.36〜0.51）、12か月時点でも上乗せ add-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ）が残った（7試験・764例、0.54mm、95%CI 0.33〜0.74）。効果量は歯肉縁下 subgingival 歯肉縁下（subgingival） subgingival（歯肉縁下）デブライドメント単独に対しておよそ40〜50%の上乗せ add-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ）と見積もられている¹³。⚠️ しかし同じ併用が有害事象の頻度も最も高く、全身抗菌薬systemic antibiotics 全身抗菌薬（systemic antibiotics）systemic antibiotics（全身抗菌薬）レジメンは糞便中細菌叢に耐性遺伝子の増加を含む長期の影響を及ぼし、12か月を超える長期の効果を示すデータは無い¹³。「小さいが実在する上乗せ add-on (incremental benefit)上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ）」と「個人と社会にかかる害」を天秤にかけた結果の推奨であって、抗菌薬が無効だという主張ではない。

まとめ

歯周炎periodontitis 歯周炎（periodontitis）periodontitis（歯周炎）は歯肉炎 gingivitis 歯肉炎（gingivitis） gingivitis（歯肉炎）（可逆・アタッチメントロスclinical attachment loss アタッチメントロス（clinical attachment loss）clinical attachment loss（アタッチメントロス）なし）と異なり、歯根膜periodontal ligament歯根膜（periodontal ligament）periodontal ligament（歯根膜）・歯槽骨alveolar bone 歯槽骨（alveolar bone）alveolar bone（歯槽骨）への炎症波及とアタッチメントロス clinical attachment lossアタッチメントロス（clinical attachment loss） clinical attachment loss（アタッチメントロス）・歯周ポケットPeriodontal pocket 歯周ポケット（Periodontal pocket）Periodontal pocket（歯周ポケット）形成を伴う不可逆な疾患である。歯肉炎gingivitis 歯肉炎（gingivitis）gingivitis（歯肉炎）の側にはBOP率10%以上（10〜30%が限局型 limited (localized) form限局型（limited (localized) form） limited (localized) form（限局型）、30%超が広汎型 generalized form広汎型（generalized form） generalized form（広汎型））という患者単位の症例定義 case definition 症例定義（case definition） case definition（症例定義）がある。
2017年分類は病期（Stage I〜IV：重症度・複雑性complicated複雑性（complicated）complicated（複雑性））と進行度（Grade A〜C：進行速度・喫煙／血糖という危険因子）の2軸で記述する。病期は臨床的アタッチメントロス clinical attachment loss アタッチメントロス（clinical attachment loss） clinical attachment loss（アタッチメントロス）で決めたうえ、歯の喪失tooth loss 歯の喪失（tooth loss）tooth loss（歯の喪失）と複雑性因子 complexity factor 複雑性因子（complexity factor） complexity factor（複雑性因子）が段階を押し上げる。⚠️ この2軸で記述されるのは統合後の「歯周炎periodontitis歯周炎（periodontitis）periodontitis（歯周炎）」であって、壊死性歯周疾患necrotizing periodontal disease 壊死性歯周疾患（necrotizing periodontal disease）necrotizing periodontal disease（壊死性歯周疾患）は独立したカテゴリーとして残る——歯内-歯周病 periodontal disease 歯周病（periodontal disease） periodontal disease（歯周病）変・歯周膿瘍periodontal abscess 歯周膿瘍（periodontal abscess）periodontal abscess（歯周膿瘍）も別に定義されている。
菌叢はディスバイオシス dysbiosis ディスバイオシス（dysbiosis） dysbiosis（ディスバイオシス）として捉える。歯肉縁下プラークsubgingival plaque 歯肉縁下プラーク（subgingival plaque）subgingival plaque（歯肉縁下プラーク）の古典的な複合体解析では、Tannerella forsythia（当時の Bacteroides forsythus）・P. gingivalis・Treponema denticola の第1複合体がポケット深度・プロービングprobing プロービング（probing）probing（プロービング）時出血と際立って強く関連し、P. intermedia は F. nucleatum らとともに第2複合体に属した（横断的な関連の記述である）。
歯周組織periodontium 歯周組織（periodontium）periodontium（歯周組織）由来の痛みと歯髄 pulp 歯髄（pulp） pulp（歯髄）由来の痛みは歯髄診 pulp testing 歯髄診（pulp testing） pulp testing（歯髄診）で分ける。両者が交通した歯内-歯周病 periodontal disease 歯周病（periodontal disease） periodontal disease（歯周病）変では歯髄診pulp testing 歯髄診（pulp testing）pulp testing（歯髄診）が陰性ないし変化し、根尖近くまで達する深いポケットと根尖部 periapical region根尖部（periapical region） periapical region（根尖部）・根分岐部の透亮像 lucency 透亮像（lucency） lucency（透亮像）が揃う。歯周炎periodontitis 歯周炎（periodontitis）periodontitis（歯周炎）患者に生じたもの、歯根の損傷を伴うものほど予後が悪い。痛みのあるもう一つの急性病変が歯周膿瘍periodontal abscess歯周膿瘍（periodontal abscess）periodontal abscess（歯周膿瘍）（歯周ポケットPeriodontal pocket歯周ポケット（Periodontal pocket）Periodontal pocket（歯周ポケット）／歯肉溝gingival sulcus 歯肉溝（gingival sulcus）gingival sulcus（歯肉溝）の歯肉壁内 intramural 壁内（intramural） intramural（壁内）への限局した膿の貯留と急速な組織破壊。全身への播種のリスクを伴う）である。
糖尿病とは双方向に悪化させ合う関係にあり、歯周治療periodontal therapy 歯周治療（periodontal therapy）periodontal therapy（歯周治療）で2型糖尿病患者のHbA1cが6か月0.3%・12か月0.5%低下する。
重度歯周炎 periodontitis 歯周炎（periodontitis） periodontitis（歯周炎）で虚血性脳梗塞 cerebral infarction 脳梗塞（cerebral infarction） cerebral infarction（脳梗塞）のハザード比 hazard ratio ハザード比（hazard ratio） hazard ratio（ハザード比） 2.20、COPDとのオッズ比 odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR） odds ratio, OR（オッズ比） 1.33と、独立した関連が報告されている一方、市中肺炎community-acquired pneumonia, CAP 市中肺炎（community-acquired pneumonia, CAP）community-acquired pneumonia, CAP（市中肺炎）との関連は研究が2件にとどまり結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論）が出ていない（誤嚥性肺炎aspiration pneumonia 誤嚥性肺炎（aspiration pneumonia）aspiration pneumonia（誤嚥性肺炎）は評価されていない）。
治療はEFPのS3ガイドラインが定める4ステップ（行動変容と危険因子管理／歯肉縁下subgingival 歯肉縁下（subgingival）subgingival（歯肉縁下）インスツルメンテーション／非奏効 (treatment) response 奏効（(treatment) response） (treatment) response（奏効）部位への追加介入／サポーティブペリオドンタルケア）で進み、到達目標は「プロービングprobing プロービング（probing）probing（プロービング）時に出血する4mm超のポケットが無い」または「6mm以上のポケットが無い」である（原文は選言）。⚠️ この4ステップの対象はStage I〜IIIで、Stage IVは2022年の別のS3ガイドラインが扱う——そこで足されるのは矯正・固定・咬合調整occlusal adjustment咬合調整（occlusal adjustment）occlusal adjustment（咬合調整）・補綴prosthodontic restoration 補綴（prosthodontic restoration）prosthodontic restoration（補綴）という学際的 multidisciplinary 学際的（multidisciplinary） multidisciplinary（学際的）な機能回復である。
⚠️ 全身抗菌薬systemic antibiotics 全身抗菌薬（systemic antibiotics）systemic antibiotics（全身抗菌薬）の常用は推奨されない（Grade A、↓↓）。上乗せadd-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)）add-on (incremental benefit)（上乗せ）効果は実在するが（併用で6か月0.43mm・12か月0.54mm）、有害事象と耐性の害が上回るという判断であり、若年成人の広汎型 generalized form 広汎型（generalized form） generalized form（広汎型） Stage IIIなど特定の患者群では考慮しうる（Grade 0）。
感染性心内膜炎infective endocarditis, IE 感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）infective endocarditis, IE（感染性心内膜炎）の予防投薬 prophylactic medication 予防投薬（prophylactic medication） prophylactic medication（予防投薬）は、米国では高リスク心疾患を持つ患者・特定の歯科処置に限定され、全ての歯周炎 periodontitis 歯周炎（periodontitis） periodontitis（歯周炎）患者に必要というわけではない。⚠️ 日本循環器学会2026年ガイドラインは中等度リスク moderate risk 中等度リスク（moderate risk） moderate risk（中等度リスク）群にも予防投与を求め（弱い推奨）、処置別ではスケーリングと歯周外科 periodontal surgery 歯周外科（periodontal surgery） periodontal surgery（歯周外科）をClass Iに置く。
骨吸収抑制薬antiresorptive agent 骨吸収抑制薬（antiresorptive agent）antiresorptive agent（骨吸収抑制薬）投与前に歯周炎 periodontitis 歯周炎（periodontitis） periodontitis（歯周炎）を治療しておくことが、投与後の抜歯 tooth extraction抜歯（tooth extraction） tooth extraction（抜歯）・歯周外科periodontal surgery 歯周外科（periodontal surgery）periodontal surgery（歯周外科）に伴う顎骨壊死 osteonecrosis of the jaw (ONJ) 顎骨壊死（osteonecrosis of the jaw (ONJ)） osteonecrosis of the jaw (ONJ)（顎骨壊死）リスクを避ける鍵になる。

出典

1.Plaque-induced gingivitis: Case definition and diagnostic considerations（Journal of Periodontology（2017 World Workshop、AAP／EFP合同の症例定義論文。Trombelli L, Farina R, Silva CO, Tatakis DN）・2018）Europe PMC（PMID 29926936）の抄録で確認した。全文は取得できていない（出版社サイトは403、Europe PMCは isOpenAccess N）。抄録の Conclusions が逐語で「A patient with intact periodontium would be diagnosed as a GC according to a BOP score ≥ 10%, further classified as localized (BOP score ≥ 10% and ≤30%) or generalized (BOP score > 30%). The proposed classification may also apply to patients with a reduced periodontium, where a GC would characterize a patient with attachment loss and BOP score ≥ 10%, but without BOP in any site probing ≥4 mm in depth.」であること——健全な歯周組織をもつ患者ではプロービング時出血（BOP）率10%以上を歯肉炎症例とし、10%以上30%以下を限局型、30%超を広汎型とすること、支持組織が減少した歯周組織にも適用でき、その場合はアタッチメントロスがありBOP率10%以上で、かつプロービング深さ4mm以上の部位に出血が無い患者が歯肉炎症例に当たること。あわせて抄録が、部位単位の「歯肉炎の部位」を定義することと患者単位の「歯肉炎症例」を定義することはまったく別であり、「歯肉炎の部位」があることは必ずしも「歯肉炎症例」を意味しないと述べていること、症例の同定と重症度分けはBOP率で単純・客観的・正確に行えるとしていることを確認した閲覧 2026-09-07
2.Microbial complexes in subgingival plaque（Journal of Clinical Periodontology・1998）Europe PMC（PMID 9495612）の抄録で確認した。歯周炎160例・非歯周炎25例の計185例（平均年齢51±16歳）から採取した歯肉縁下プラーク13,261検体について、40菌種の有無と量を全ゲノムDNAプローブとチェッカーボードDNA-DNAハイブリダイゼーションで測定し、複数のクラスタリング・序列化の手法のいずれでも一貫して5つの主要な複合体が観察されたこと。第1複合体が「Bacteroides forsythus, Porphyromonas gingivalis and Treponema denticola」という密に関連した群であること、第2複合体の中核が「Fusobacterium nucleatum/periodonticum subspecies, Prevotella intermedia, Prevotella nigrescens and Peptostreptococcus micros」であること、そして結語が「The 1st complex related strikingly to clinical measures of periodontal disease particularly pocket depth and bleeding on probing.」——第1複合体が歯周病の臨床指標、とくにポケット深度とプロービング時出血に際立って関連したこと、を確認した。⚠️ 抄録には「red complex」という語も、複合体に付けられた色名も出てこない（色名は原著の図に由来する通称である）。また本研究は横断的な関連の記述であり、因果や病原性の強さを判定したものではない閲覧 2026-09-08
3.A New Classification Scheme for Periodontal and Peri-Implant Diseases and Conditions – Introduction and Key Changes from the 1999 Classification（American Academy of Periodontology / European Federation of Periodontology（2017 World Workshop）・2018）Europe PMC（PMID 29926946）の抄録で確認した。⚠️ 全文は取得できていない（出版社のaap.onlinelibrary.wiley.comのpdfdirectも、J Clin Periodontol同時掲載版〈10.1111/jcpe.12935〉のpdfdirectも403。Unpaywallが「publishedVersion」として挙げるバーミンガム大学リポジトリのPDFも403で、しかもファイル名がNO_TABLESの著者稿である。ミシガン大学Deep Blueは著者最終稿かつ403）。抄録から確かめられるのは、本論文が2017年11月9〜11日にシカゴで開かれたWorld Workshop（米国歯周病学会と欧州歯周病連盟の共催）の議事をまとめた導入論文であること、同ワークショップが19の総説と4つの合意報告を委嘱して1999年分類を更新し、歯周・インプラント周囲の疾患と状態に症例定義と診断基準を与えたこと、本論文が新分類の一覧表を示して1999年分類からの変更点を強調・議論するものであり、根拠と解釈の詳細は各合意報告と総説を見るよう促していること、までである。⚠️ 「慢性」「侵襲性」の二分法が単一の「歯周炎」へ統合され多次元の病期・進行度で記述されるという具体的な変更内容は、この抄録には書かれていない——その逐語は同ワークショップのworkgroup 2合意報告（本ノートの papapanou-periodontitis-consensus-2018）の抄録にあり、本文はそちらを併記している閲覧 2026-09-07
4.Periodontitis: Consensus report of workgroup 2 of the 2017 World Workshop on the Classification of Periodontal and Peri-Implant Diseases and Conditions（Journal of Periodontology（2017 World Workshop、AAP／EFP合同のworkgroup 2合意報告）・2018）Europe PMC（PMID 29926951）の抄録で確認した。全文は取得できていない（出版社サイトは403、Unpaywallはbronzeでリポジトリ版が無く、ミシガン大学Deep Blueの著者最終稿も403）。抄録の逐語は次のとおり。①「A new periodontitis classification scheme has been adopted, in which forms of the disease previously recognized as 〈chronic〉 or 〈aggressive〉 are now grouped under a single category (〈periodontitis〉) and are further characterized based on a multi-dimensional staging and grading system.」——「慢性」「侵襲性」が単一の「歯周炎」へ統合され、多次元の病期・進行度で記述されること。②病期が受診時の重症度と管理の複雑性に主として依存し、進行度が進行速度の病歴に基づく解析・さらなる進行のリスク・治療転帰が不良となる可能性・疾患やその治療が全身の健康に及ぼしうる悪影響のリスクという生物学的情報を補うものであること。③壊死性歯周疾患が歯間乳頭の壊死・出血・疼痛という典型像と宿主免疫応答の障害との関連をもち、独立した歯周炎のカテゴリーとして残ること。④「Endodontic-periodontal lesions, defined by a pathological communication between the pulpal and periodontal tissues at a given tooth, occur in either an acute or a chronic form, and are classified according to signs and symptoms that have direct impact on their prognosis and treatment.」——歯内-歯周病変は当該歯における歯髄組織と歯周組織のあいだの病的な交通と定義され、急性型と慢性型があり、予後と治療に直接影響する徴候・症状によって分類されること。⑤歯周膿瘍が歯周ポケットないし歯肉溝の歯肉壁内への限局した膿の貯留と急速な組織破壊を特徴とする急性病変であり、全身への播種のリスクを伴うこと。⚠️ 抄録は病期・進行度の具体的な閾値を示していないため、閾値は米国歯周病学会の公式チャート（本ノートの別の出典）に拠った。原文の二重引用符は本欄では〈〉に置き換えてある閲覧 2026-09-07
5.Staging and Grading Periodontitis（American Academy of Periodontology（Tables from Tonetti MS, Greenwell H, Kornman KS. J Periodontol 2018;89 (Suppl 1): S159-S172の公式要約チャート）・2018）2017年World Workshopの病期分類（Stage I〜IV）が歯間部の臨床的アタッチメントロス（1〜2mm・3〜4mm・5mm以上・5mm以上）、放射線学的骨吸収の範囲（歯冠側1/3未満15%未満・15〜33%・歯根中央1/3を超える・同左）、歯の喪失（なし・4本以下・5本以上）、複雑性因子（最大プロービング深さ、垂直性骨吸収、根分岐部病変、咬合崩壊など）で規定されること、進行度分類（Grade A〜C）が過去5年の骨吸収・アタッチメントロスの実測（直接的根拠）または骨吸収率/年齢比（間接的根拠）で規定され、危険因子として喫煙（非喫煙・10本未満/日・10本以上/日）と糖尿病（正常血糖・HbA1c 7.0%未満・7.0%以上）を修飾因子とすること、Grade判定は「まずGrade Bを仮定し、根拠があればA・Cへ変更する」という手順を取ることを確認した閲覧 2026-08-12
6.Endodontic Diagnosis (ENDODONTICS Colleagues for Excellence, Fall 2013)（American Association of Endodontists・2013）PDF全文をpdftotextで読んで確認した（aae.orgはcurlでは403だがWebFetchがPDFを保存するのでpdftotextにかけられる）。①「In order to render proper treatment, a complete endodontic diagnosis must include both a pulpal and a periapical diagnosis for each tooth evaluated.」——1歯ごとに歯髄の診断と根尖部の診断を別々に付ける。②診断に必要な検査の表が、臨床検査を pulp tests（Cold, electric pulp test, heat）と periapical tests（Percussion, palpation, Tooth Slooth＝咬合診）に分けており、臨床所見の欄には periodontal status（probing, mobility）が独立した項目として並ぶこと——歯周組織の評価は歯内療法の診断手順そのものに組み込まれている。③「One cannot arrive at a probable diagnosis without comparing the tooth in question with adjacent and contralateral teeth.」および、患者が正常な冷刺激反応を知ってから当該歯を検査できるよう隣在歯・対側歯を先に検査するのがよいこと。④正常歯髄が、無症状で歯髄診に正常に反応する臨床診断のカテゴリーであり、冷刺激への反応は刺激除去後1〜2秒を超えないこと。⑤歯髄壊死は歯髄診に無反応かつ無症候であり、「Pulp necrosis by itself does not cause apical periodontitis」——根管が感染して初めて根尖性歯周炎（打診痛やX線の骨破壊像）が生じること。⑥診断が単一の情報からは付けられず、臨床所見・エックス線所見に加えて徹底した歯周評価と臨床検査（歯髄診と根尖部の検査）を組み合わせて暫定診断を確認する手順であること、所見が結論に至らないか矛盾する場合には確定診断を付けずに再評価または歯内療法専門医への紹介とすること閲覧 2026-09-07
7.Acute periodontal lesions (periodontal abscesses and necrotizing periodontal diseases) and endo-periodontal lesions（Journal of Periodontology（2017 World Workshop、AAP／EFP合同）・2018）Europe PMC（PMID 29926493）の抄録で確認した。全文は取得できていない（Unpaywallはbronzeでリポジトリ版が無く、出版社のpdfdirectはブラウザUAを付けても403）。抄録の Findings が「PA and EPL are normally associated with deep periodontal pockets, bleeding on probing, suppuration, and almost invariably, with pain. EPL are also associated with endodontic pathology.」——歯周膿瘍と歯内-歯周病変はいずれも深い歯周ポケット・プロービング時の出血・排膿を伴い、ほぼ例外なく疼痛を伴うこと、歯内-歯周病変はさらに歯内療法的な病態を伴うこと、「The available data suggested that the prognosis of PA and EPL are worse in periodontitis than in nonperiodontitis patients. Lesions associated with root damage, such as fractures and perforations, had the worst prognosis.」——予後は非歯周炎患者より歯周炎患者で悪く、破折や穿孔といった歯根の損傷を伴う病変の予後が最も悪いこと、結論が「EPLs should be classified according to signs and symptoms that have direct impact on their prognosis and treatment, such as presence or absence of fractures and perforations, and presence or absence of periodontitis.」であることを確認した。⚠️ 抄録は歯周破壊の広がりによるgrade分類の内訳を示していないため、その内訳は本ノートの別の出典（2025年の総説）に拠った閲覧 2026-09-07
8.Endo-Periodontal Lesions Without Root Damage: Recommendations for Clinical Management（Journal of Clinical Medicine（MDPI、CC BY）・2025）Europe PMC（PMC12471022）のfullTextXMLで全文を確認した。①歯内-歯周病変の臨床像を「Clinically, EPLs are characterized by presenting an inflamed or necrotic pulp, with negative or altered response to pulp vitality tests, with deep periodontal pockets reaching or close to the apex and with periapical or furcation radiolucency」——炎症または壊死した歯髄、歯髄生活反応検査への陰性ないし変化した反応、根尖に達するかその近くまで及ぶ深い歯周ポケット、根尖部または根分岐部の透亮像、と記述していること。ほかに疼痛・排膿・歯の動揺・瘻管・歯冠および歯肉の色調変化が挙げられること。②診断の検査として歯の動揺・プロービング深さ・臨床的アタッチメントレベル・瘻管の追跡・歯髄生活反応検査・エックス線撮影を挙げ、小照射野CBCTを必須としていること（CBCTは歯根の垂直破折・亀裂・穿孔・外部吸収という歯根の損傷を伴う病変の鑑別に必要で、それらの管理と予後は本論文の対象と異なるとする）。③本論文がHerreraら2018年の分類を転記した箇所——歯内-歯周病変をまず歯根の損傷の有無で2群に分け、損傷が除外されたものを歯周炎患者に生じたものと非歯周炎患者に生じたものに区分し、いずれも罹患歯周囲の歯周破壊の広がりで grade I（1歯面の狭く深い歯周ポケット）・grade II（1歯面の幅の広い深い歯周ポケット）・grade III（複数の歯面に及ぶ深い歯周ポケット）へ細分する、という記述。⚠️ これは原著そのものではなく総説による転記である。④根管と隣接する歯周ポケットで細菌叢および炎症のプロファイルが類似すると述べていること閲覧 2026-09-07
9.Periodontal diseases and cardiovascular diseases, diabetes, and respiratory diseases: Summary of the consensus report by the European Federation of Periodontology and WONCA Europe（European Journal of General Practice（Herrera D, Sanz M, et al.／EFP・WONCA Europe合同ワークショップの要約報告）・2024）歯周炎が心血管疾患・糖尿病・慢性閉塞性肺疾患・閉塞性睡眠時無呼吸・COVID-19重症化と独立に関連すること、重度歯周炎で虚血性脳卒中のハザード比が2.20（95%CI 1.27-3.81）であったこと、歯周炎とCOPDの関連がメタ解析（11研究）でオッズ比1.33（95%CI 1.20-1.47）であったこと、糖尿病との関連についてコクランレビュー（35研究3249例）が歯周治療による2型糖尿病患者のHbA1c低下を6か月時点0.3%・12か月時点0.5%と報告したこと、歯周炎患者で前糖尿病・糖尿病の発症リスクが上昇すること、市中肺炎（community-acquired pneumonia）との関連は症例対照研究1件・コホート研究1件のみで結論を出せなかったこと（誤嚥性肺炎は評価対象に含まれていない）（Respiratory diseases and periodontitis節）を確認した閲覧 2026-08-12
10.Antibiotic Prophylaxis Prior to Dental Procedures（American Dental Association（2021年AHA科学的声明に基づく）・2026）感染性心内膜炎の抗菌薬予防投与が推奨されるのは人工弁（経カテーテル植込みを含む）・弁形成術に用いた人工材料・感染性心内膜炎の既往・弁逆流を伴う心移植・特定の先天性心疾患（未修復チアノーゼ性心疾患、残存短絡や人工物部位の弁逆流を伴う修復後心疾患）に限られること、予防投与の対象となる歯科処置は歯肉組織または根尖部の操作、口腔粘膜の穿孔を伴うものに限られること、2021年のAHA声明ではクロストリジオイデス・ディフィシル感染などの重篤な有害事象のリスクからクリンダマイシンが推奨から外れ、セファレキシン・アジスロマイシン・クラリスロマイシン・ドキシサイクリンなどが代替薬として挙げられていることを確認した閲覧 2026-09-05
11.Correction to: Prevention of Viridans Group Streptococcal Infective Endocarditis: A Scientific Statement From the American Heart Association（American Heart Association (AHA)・2022）2021年科学的声明（Circulation 2021;143:e963–e978, doi 10.1161/CIR.0000000000000969）に対する2022年4月26日付の訂正（Circulation 2022;145:e868）。ahajournals.org は Cloudflare のbot判定で403のため、Internet Archive の2023-07-29スナップショットから訂正本文と再掲されたTable 5の全体を取得して確認した。訂正内容は、原著e973ページのTable 5、2列目〈Agent〉の3行目〈Allergic to penicillin or ampicillin—oral〉のセファレキシン欄に、既存のアスタリスクに続けてダガー記号を追加したことである。ダガーの脚注は〈Cephalosporins should not be used in an individual with a history of anaphylaxis, angioedema, or urticarial with penicillin or ampicillin.〉で、訂正前はペニシリンアレルギーかつ経口不能の行のセファゾリン／セフトリアキソンにだけ付いていた。訂正は予防投与の対象患者群や対象手技には及んでいない。閲覧 2026-09-08
12.JCS 2026 Guideline on the Management of Infective Endocarditis（Circulation Journal（日本循環器学会）・2026）J-STAGEの全文PDFで確認した。①本文が「Unlike Western guidelines that restrict prophylaxis to the high-risk group, Japanese guidelines recommend prophylaxis for both high- and moderate-risk groups」と明記していること。②CQ1の推奨が、侵襲的歯科処置前の予防投与について高リスク群では「It is strongly recommended to administer prophylactic antibiotics」で推奨の強さ1・エビデンスの確実性B（中等度）、中等度リスク群では「It is suggested to administer prophylactic antibiotics」で推奨の強さ2・確実性D（非常に低い）と段階が分かれること。③Table 37 が中等度リスク群として二尖弁を含む大半の先天性心疾患・後天性弁膜症・閉塞性肥大型心筋症・逆流を伴う僧帽弁逸脱をClass IIa、心臓植込み型電気デバイス（リードレス機種を除く）と心移植後の弁変性をClass IIbとし、高リスク群をClass I、低リスク群をClass III（No benefit）とすること。④Table 38 が予防投与を推奨する処置（Class I、LOE B）として「All invasive dental procedures involving bleeding that may induce bacteremia (oral surgery such as tooth extraction, periodontal surgery, implant surgery, scaling, infected root canal treatment)」を挙げ、推奨しない処置（Class III、No benefit）に非感染部位からの浸潤麻酔・矯正処置・（感染を伴わない）根管治療を挙げること——スケーリングと歯周外科はいずれもClass Iに入る。⑤Table 39 の歯科処置後の菌血症発生率が、抜歯18〜100%・親知らずの抜歯55%・スケーリング8〜79%・歯周外科36〜88%・感染根管治療42%・ラバーダム装着29%・歯磨き23%・咀嚼38%であること閲覧 2026-09-07
13.Treatment of stage I–III periodontitis—The EFP S3 level clinical practice guideline（Journal of Clinical Periodontology（European Federation of Periodontology）・2020）PDF全文（3,555行）をpdftotextで読んで確認した。出版社（onlinelibrary.wiley.com）は403だが、Unpaywallが挙げるダンディー大学リポジトリ版の表紙に「Document Version Publisher's PDF, also known as Version of record」とありCC BY-NC-NDの誌上版である（オーフス大学版はsubmittedVersionなので採らなかった）。①治療が4ステップで構成されること——第1ステップは行動変容を導き患者自身による歯肉縁上バイオフィルムの除去と危険因子の管理を成立させるもので、歯肉縁上バイオフィルムコントロール・口腔衛生の実効性を高める介入（動機づけと口腔衛生指導）・歯肉の炎症に対する補助的治療・専門的機械的プラーク除去（PMPR）・危険因子の管理（禁煙、糖尿病の代謝コントロールの改善、そしておそらく運動・食事指導・減量）を含み、病期を問わずすべての歯周炎患者に実施して頻回に再評価すること。第2ステップ（原因除去治療）は歯肉縁下のバイオフィルムと歯石の減少ないし除去（歯肉縁下インスツルメンテーション）を目的とし、補助として物理的・化学的作用薬、宿主の反応を修飾する薬剤（局所または全身）、局所徐放性抗菌薬、全身抗菌薬を加えうること、病期を問わずすべての患者に用いるが「only in teeth with loss of periodontal support and/or periodontal pocket formation」であること。第3ステップは第2ステップに十分反応しなかった部位を対象とし、歯肉縁下インスツルメンテーションの再実施・フラップ手術・切除療法・再生療法を含むこと。第4ステップのサポーティブペリオドンタルケアは治療済みの全患者で歯周組織の安定維持を目的とし、第1・第2ステップの介入を患者の状態に応じて組み合わせ定期的に行うこと。いずれのステップでも予後不良と判断された歯の抜歯を考慮しうること。②第2ステップ後の再評価で用いる治療の到達目標が「no periodontal pockets >4 mm with bleeding on probing or no deep periodontal pockets [≥6 mm]」であり、達していなければ第3ステップを考慮し、達していればサポーティブペリオドンタルケアへ移すこと。⚠️ 同じ文書の第3ステップの説明では対象を「presence of pockets ≥4 mm with bleeding on probing or presence of deep periodontal pockets [≥6 mm]」と書いており、4mmを含むか含まないかが文書内で揺れている。本ノートは到達目標の定義（>4 mm）のほうを採った。③推奨2.16 A が「Due to concerns about patient's health and the impact of systemic antibiotic use to public health, its routine use as adjunct to subgingival debridement in patients with periodontitis is not recommended.」で Grade A（↓↓）、同 B が「The adjunctive use of specific systemic antibiotics may be considered for specific patient categories (e.g. generalized periodontitis Stage III in young adults).」で Grade 0（↔）であること、根拠が二重盲検プラセボ対照並行群間の無作為化比較試験28件（20件はバイアスリスク低、7件は高）で、メトロニダゾール＋アモキシシリン併用の6か月時プロービング深さ減少の加重平均差が0.43（8試験・867例、95%CI 0.36〜0.51）、12か月時が0.54（7試験・764例、95%CI 0.33〜0.74）、メトロニダゾール単独の12か月時が0.26（2試験・259例、95%CI 0.13〜0.38）であること（原文はWMDの単位を再掲していないが、いずれもプロービング深さの減少量なのでmmである）、効果量の見積もりが歯肉縁下デブライドメント単独に対しておよそ40〜50%の上乗せとされること、益と害の欄がメトロニダゾール＋アモキシシリン併用は臨床アウトカムへの効果が最も顕著である一方で有害事象の頻度も最も高いと述べ、全身抗菌薬レジメンが糞便中細菌叢に耐性遺伝子の増加を含む長期の影響を及ぼすと述べること、12か月を超える長期の効果に関する妥当なデータが無いことを確認した閲覧 2026-09-07
14.Treatment of stage IV periodontitis: The EFP S3 level clinical practice guideline（Journal of Clinical Periodontology（European Federation of Periodontology。Herrera D, Sanz M, Kebschull M, Jepsen S, Sculean A, Berglundh T ほか）・2022）Europe PMC（PMID 35688447）の抄録で確認した。全文は取得できていない（出版社サイトは403、Europe PMC に本文が無い）。抄録が、Stage I〜IIIを対象とする既刊の診療ガイドラインに続く位置づけであること、Stage IVは重症度と複雑性についてはStage IIIと同じ特徴をもつが、歯とアタッチメントの喪失による解剖学的・機能的な後遺症（歯の傾斜・移動、咬合崩壊など）を含み、能動的歯周治療の完了後に追加の介入を要すること、本ガイドラインが13の委嘱系統的レビューとGRADEに基づく構造化合意によって作られたこと、勧告が矯正的歯の移動・歯の固定・咬合調整・歯またはインプラント支持の固定性ないし可撤性補綴装置・サポーティブペリオドンタルケアといった介入に及ぶこと、治療計画の前に確定的で包括的な診断と症例評価を行い、治療中・治療後に頻回の再評価を行うことが決定的に重要とされていることを確認した。Crossrefで巻号頁（J Clin Periodontol 49巻 Suppl 24、4-71頁、2022年6月）と著者を照合した閲覧 2026-09-07