歯周炎

🧠 全体像：歯周炎periodontitis歯周炎（periodontitis）periodontitis（歯周炎）は、歯垢dental plaque歯垢（dental plaque）dental plaque（歯垢）バイオフィルムbiofilmバイオフィルム（biofilm）biofilm（バイオフィルム）に対する宿主の免疫炎症反応が歯を支える組織（歯肉・歯根膜periodontal ligament歯根膜（periodontal ligament）periodontal ligament（歯根膜）・歯槽骨alveolar bone歯槽骨（alveolar bone）alveolar bone（歯槽骨））を破壊していく慢性炎症性疾患である。境目になるのはアタッチメントロス（付着の喪失）の有無——炎症が歯肉に限局し可逆的なうちは歯肉炎gingivitis歯肉炎（gingivitis）gingivitis（歯肉炎）、炎症が歯根膜periodontal ligament歯根膜（periodontal ligament）periodontal ligament（歯根膜）・歯槽骨alveolar bone歯槽骨（alveolar bone）alveolar bone（歯槽骨）まで及んで不可逆的な支持組織の喪失（歯周ポケットPeriodontal pocket歯周ポケット（Periodontal pocket）Periodontal pocket（歯周ポケット）形成、歯の動揺swaying (postural instability)動揺（swaying (postural instability)）swaying (postural instability)（動揺））を来せば歯周炎periodontitis歯周炎（periodontitis）periodontitis（歯周炎）と呼ぶ。この一線を越えるかどうかが可逆・不可逆の分岐点branch point分岐点（branch point）branch point（分岐点）であり、歯周炎periodontitis歯周炎（periodontitis）periodontitis（歯周炎）は治療で進行を止められても失った付着そのものは基本的に元に戻らない。もう一つの学習価値は全身疾患systemic disease全身疾患（systemic disease）systemic disease（全身疾患）との双方向の関係にあり、特に糖尿病とは互いに悪化させ合う関係にあること、心血管疾患・COPDと独立に関連することが、単なる「口の中の病気」という理解を超えて医科の学習者に求められる。

歯肉炎との境界

歯肉炎gingivitis歯肉炎（gingivitis）gingivitis（歯肉炎）はプラーク性の炎症が歯肉に限局し、歯根膜periodontal ligament歯根膜（periodontal ligament）periodontal ligament（歯根膜）・歯槽骨alveolar bone歯槽骨（alveolar bone）alveolar bone（歯槽骨）への波及（アタッチメントロス）を伴わない段階で、プラークコントロールにより完全に可逆的である。炎症が歯肉溝gingival sulcus歯肉溝（gingival sulcus）gingival sulcus（歯肉溝）上皮のバリアを越えて深部の歯根膜periodontal ligament歯根膜（periodontal ligament）periodontal ligament（歯根膜）・歯槽骨alveolar bone歯槽骨（alveolar bone）alveolar bone（歯槽骨）まで進展し、歯周ポケットPeriodontal pocket歯周ポケット（Periodontal pocket）Periodontal pocket（歯周ポケット）形成とアタッチメントロスを来した時点で歯周炎periodontitis歯周炎（periodontitis）periodontitis（歯周炎）となる——この移行は不可逆で、治療の目標は「治癒」ではなく「進行の停止と安定化」に変わる。歯肉出血gingival bleeding歯肉出血（gingival bleeding）gingival bleeding（歯肉出血）自体は歯肉炎gingivitis歯肉炎（gingivitis）gingivitis（歯肉炎）・歯周炎periodontitis歯周炎（periodontitis）periodontitis（歯周炎）のいずれでも生じる非特異的所見であり、両者を鑑別するのはプロービングprobingプロービング（probing）probing（プロービング）で検出するアタッチメントロス・歯周ポケットPeriodontal pocket歯周ポケット（Periodontal pocket）Periodontal pocket（歯周ポケット）の有無である。

⭐ 細菌そのものより「菌叢の質の変化（ディスバイオシス）」が主役。 歯肉縁下プラークsubgingival plaque歯肉縁下プラーク（subgingival plaque）subgingival plaque（歯肉縁下プラーク）が成熟すると、Porphyromonas gingivalis・Prevotella intermedia をはじめとするグラム陰性嫌気性菌gram-negative anaerobesグラム陰性嫌気性菌（gram-negative anaerobes）gram-negative anaerobes（グラム陰性嫌気性菌）が優勢な菌叢へ移り変わる。P. gingivalis は存在量そのものはわずかでも、宿主の免疫応答と常在菌叢のバランスを崩すキーストーン病原体keystone pathogenキーストーン病原体（keystone pathogen）keystone pathogen（キーストーン病原体）として振る舞い、この菌叢の転換を通じて組織破壊を進める。特定の1菌種を叩いて治す病気ではなく、菌叢とバイオフィルムbiofilmバイオフィルム（biofilm）biofilm（バイオフィルム）を機械的に減らすことが治療の基本になるのはこのためである。

2017年分類：病期（Stage）と進行度（Grade）

⭐ 2017年のWorld Workshop（AAP／EFP合同、2018年公表）は、それまでの「慢性歯周炎periodontitis歯周炎（periodontitis）periodontitis（歯周炎）」「侵襲性歯周炎periodontitis歯周炎（periodontitis）periodontitis（歯周炎）」という二分法dichotomy二分法（dichotomy）dichotomy（二分法）を廃し、単一疾患としての歯周炎periodontitis歯周炎（periodontitis）periodontitis（歯周炎）を病期（重症度・複雑性complicated複雑性（complicated）complicated（複雑性））と進行度（進行速度・危険因子）という2軸で記述する枠組みに刷新した¹。

病期（Stage I〜IV）：現在の重症度

（米国歯周病学会の公式Widmark's formula公式（Widmark's formula）Widmark's formula（公式）チャートによる²）病期にはさらに罹患範囲（限局型limited (limited-stage / limited cutaneous)限局型（limited (limited-stage / limited cutaneous)）limited (limited-stage / limited cutaneous)（限局型）＜30%・広汎型・大臼歯molars大臼歯（molars）molars（大臼歯）／切歯incisors切歯（incisors）incisors（切歯）パターン）を修飾語として付記する。

進行度（Grade A〜C）：進行速度と危険因子

臨床ではまずGrade Bを仮定し、実測データや危険因子の根拠があればA・Cへ修正するという手順を取る²。💡 Grade判定に喫煙本数と血糖コントロールglycemic control血糖コントロール（glycemic control）glycemic control（血糖コントロール）という2つの修飾可能な危険因子が明示的に組み込まれている点は、歯周炎periodontitis歯周炎（periodontitis）periodontitis（歯周炎）が「歯科だけで完結しない」ことを制度上も裏づけている。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dental plaque'>歯垢</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='biofilm'>バイオフィルム</span>の蓄積"] --> B["歯肉の炎症（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gingivitis'>歯肉炎</span>）"]
    B -->|"プラークコントロールで可逆"| C["歯肉のみの炎症にとどまる"]
    B -->|"炎症が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='periodontal ligament'>歯根膜</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='alveolar bone'>歯槽骨</span>へ波及"| D["アタッチメントロス・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Periodontal pocket'>歯周ポケット</span>形成（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='periodontitis'>歯周炎</span>）"]
    D --> E["病期（Stage I〜IV）で重症度を評価"]
    D --> F["進行度（Grade A〜C）で進行速度・危険因子を評価"]
    E --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='treatment strategy'>治療方針</span>の選択"]
    F --> G

糖尿病との双方向性

⚠️ 歯周炎periodontitis歯周炎（periodontitis）periodontitis（歯周炎）と糖尿病は、互いを悪化させる双方向の関係にある。 糖尿病から歯周炎periodontitis歯周炎（periodontitis）periodontitis（歯周炎）への方向では、血糖コントロールglycemic control血糖コントロール（glycemic control）glycemic control（血糖コントロール）が不良なほど歯周炎periodontitis歯周炎（periodontitis）periodontitis（歯周炎）の発症リスク・重症度が上昇する。逆に歯周炎periodontitis歯周炎（periodontitis）periodontitis（歯周炎）から糖尿病への方向では、重度歯周炎periodontitis歯周炎（periodontitis）periodontitis（歯周炎）が血糖値・HbA1c上昇と関連し、歯周炎periodontitis歯周炎（periodontitis）periodontitis（歯周炎）患者は前糖尿病Prediabetes前糖尿病（Prediabetes）Prediabetes（前糖尿病）・糖尿病の新規発症リスクも上昇する³。

⭐ この関係は治療でも実証されている。35研究3,249例を含むコクランレビューでは、2型糖尿病患者への歯周治療がHbA1cを6か月時点で0.3%、12か月時点で0.5%、統計学的に有意かつ臨床的に意味のある水準で低下させており、これはメトホルミンmetforminメトホルミン（metformin）metformin（メトホルミン）への2剤目追加に匹敵する効果とされる³。血糖コントロールglycemic control血糖コントロール（glycemic control）glycemic control（血糖コントロール）の改善が歯周治療の反応性を高めるという逆方向の効果もあわせて報告されている³。

心血管疾患・COPDとの関連

歯周炎periodontitis歯周炎（periodontitis）periodontitis（歯周炎）は心血管疾患・COPDとも独立に関連する。重度歯周炎periodontitis歯周炎（periodontitis）periodontitis（歯周炎）では虚血性脳梗塞cerebral infarction脳梗塞（cerebral infarction）cerebral infarction（脳梗塞）のハザード比hazard ratioハザード比（hazard ratio）hazard ratio（ハザード比）が2.20（95%CI 1.27-3.81）と報告されており、機序としては歯周病原菌の菌血症とそれに伴う全身性炎症Systemic Inflammation全身性炎症（Systemic Inflammation）Systemic Inflammation（全身性炎症）、および歯周炎periodontitis歯周炎（periodontitis）periodontitis（歯周炎）と心血管疾患に共通する危険因子（喫煙など）が想定されている³。COPDとの関連はメタ解析Meta-analysisメタ解析（Meta-analysis）Meta-analysis（メタ解析）でオッズ比odds ratio, ORオッズ比（odds ratio, OR）odds ratio, OR（オッズ比）1.33（95%CI 1.20-1.47）であった³。

💡 一方で肺炎との関連は、しばしば強調されるほど確立していない。 口腔内細菌が下気道へ入って肺炎を起こすという機序は生物学的にもっともらしいが、市中肺炎community-acquired pneumonia, CAP市中肺炎（community-acquired pneumonia, CAP）community-acquired pneumonia, CAP（市中肺炎）と歯周炎periodontitis歯周炎（periodontitis）periodontitis（歯周炎）の関連を検討した研究は症例対照研究case-control study症例対照研究（case-control study）case-control study（症例対照研究）1件・コホート研究cohort studyコホート研究（cohort study）cohort study（コホート研究）1件にとどまり、2024年のEFP／WONCA Europe合同報告はこの関連について結論conclusion結論（conclusion）conclusion（結論）を出せないとしている³。⚠️ 同報告は誤嚥性肺炎aspiration pneumonia誤嚥性肺炎（aspiration pneumonia）aspiration pneumonia（誤嚥性肺炎）そのものを評価対象にしていないため、「誤嚥性肺炎aspiration pneumonia誤嚥性肺炎（aspiration pneumonia）aspiration pneumonia（誤嚥性肺炎）との関連が否定された」とも「確立した」とも読んではいけない。COPD・心血管疾患ほど強く確立したエビデンスではない点を区別して理解する。

感染性心内膜炎の予防投薬：現在の位置づけ

⚠️ 歯周炎periodontitis歯周炎（periodontitis）periodontitis（歯周炎）に伴う菌血症は感染性心内膜炎infective endocarditis, IE感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）infective endocarditis, IE（感染性心内膜炎）の経路になりうるが、抗菌薬予防投与antibiotic prophylaxis抗菌薬予防投与（antibiotic prophylaxis）antibiotic prophylaxis（抗菌薬予防投与）の対象は限定的である。 現行のAHA声明（2021年）に基づく指針では、予防投与が推奨されるのは人工弁prosthetic valve人工弁（prosthetic valve）prosthetic valve（人工弁）（経カテーテル植込みを含む）、弁形成術valvuloplasty弁形成術（valvuloplasty）valvuloplasty（弁形成術）に用いた人工材料synthetic人工材料（synthetic）synthetic（人工材料）、感染性心内膜炎infective endocarditis, IE感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）infective endocarditis, IE（感染性心内膜炎）の既往、弁逆流を伴う心移植、特定の先天性心疾患congenital heart disease (CHD)先天性心疾患（congenital heart disease (CHD)）congenital heart disease (CHD)（先天性心疾患）（未修復チアノーゼ性心疾患cyanotic heart diseaseチアノーゼ性心疾患（cyanotic heart disease）cyanotic heart disease（チアノーゼ性心疾患）、人工物prosthesis人工物（prosthesis）prosthesis（人工物）を用いて修復した後6か月以内の心疾患、残存短絡や人工物prosthesis人工物（prosthesis）prosthesis（人工物）部位に弁逆流を伴う修復後心疾患）という高リスク群に限られる⁴。対象となる歯科処置も、歯肉組織または根尖部を操作する処置、口腔粘膜を穿孔する処置に限定される⁴。

かつて標準選択肢の一つだったクリンダマイシンは、Clostridioides difficile感染などの重篤な有害事象のリスクから2021年のAHA声明で推奨から外れ、セファレキシンcefalexinセファレキシン（cefalexin）cefalexin（セファレキシン）・アジスロマイシン・クラリスロマイシンclarithromycinクラリスロマイシン（clarithromycin）clarithromycin（クラリスロマイシン）・ドキシサイクリンなどが代替薬として位置づけられている⁴。歯周炎periodontitis歯周炎（periodontitis）periodontitis（歯周炎）を持つすべての患者に予防投薬prophylactic medication予防投薬（prophylactic medication）prophylactic medication（予防投薬）が必要という理解は誤りで、高リスク心疾患を持たない患者では、良好な口腔衛生の維持そのものが予防投薬prophylactic medication予防投薬（prophylactic medication）prophylactic medication（予防投薬）より重視される。

顎骨壊死との関係

骨吸収抑制薬antiresorptive agent骨吸収抑制薬（antiresorptive agent）antiresorptive agent（骨吸収抑制薬）（ビスホスホネートbisphosphonatesビスホスホネート（bisphosphonates）bisphosphonates（ビスホスホネート）・デノスマブdenosumabデノスマブ（denosumab）denosumab（デノスマブ））投与中の患者では、抜歯tooth extraction抜歯（tooth extraction）tooth extraction（抜歯）や歯周外科など歯周組織periodontium歯周組織（periodontium）periodontium（歯周組織）の骨代謝Renal Osteodystrophy骨代謝（Renal Osteodystrophy）Renal Osteodystrophy（骨代謝）回転を局所的に高める侵襲的処置invasive procedure侵襲的処置（invasive procedure）invasive procedure（侵襲的処置）が顎骨壊死osteonecrosis of the jaw (ONJ)顎骨壊死（osteonecrosis of the jaw (ONJ)）osteonecrosis of the jaw (ONJ)（顎骨壊死）の最も頻度の高い誘因になる。歯周炎periodontitis歯周炎（periodontitis）periodontitis（歯周炎）そのものが顎骨壊死osteonecrosis of the jaw (ONJ)顎骨壊死（osteonecrosis of the jaw (ONJ)）osteonecrosis of the jaw (ONJ)（顎骨壊死）を起こすのではなく、進行した歯周炎periodontitis歯周炎（periodontitis）periodontitis（歯周炎）を治療せずに骨吸収抑制薬antiresorptive agent骨吸収抑制薬（antiresorptive agent）antiresorptive agent（骨吸収抑制薬）投与を開始し、その後に抜歯tooth extraction抜歯（tooth extraction）tooth extraction（抜歯）・歯周外科が必要になるという経路が問題になる。骨吸収抑制薬antiresorptive agent骨吸収抑制薬（antiresorptive agent）antiresorptive agent（骨吸収抑制薬）の投与を予定する患者では、予後不良歯の抜歯tooth extraction抜歯（tooth extraction）tooth extraction（抜歯）を含む歯科治療計画を投与開始前に完了させておくことが推奨されており、詳しい機序・診断基準diagnostic criteria診断基準（diagnostic criteria）diagnostic criteria（診断基準）は顎骨壊死osteonecrosis of the jaw (ONJ)顎骨壊死（osteonecrosis of the jaw (ONJ)）osteonecrosis of the jaw (ONJ)（顎骨壊死）側を参照する。

治療

治療は病期・進行度に応じた段階的アプローチを取る。初期・中等度（Stage I・II）の多くはプラークコントロールとスケーリング・ルートプレーニングscaling and root planingスケーリング・ルートプレーニング（scaling and root planing）scaling and root planing（スケーリング・ルートプレーニング）を中心とする非外科的治療endovascular/surgical intervention外科的治療（endovascular/surgical intervention）endovascular/surgical intervention（外科的治療）で対応でき、重度（Stage III・IV）では歯周外科的治療endovascular/surgical intervention外科的治療（endovascular/surgical intervention）endovascular/surgical intervention（外科的治療）を要することがある。いずれの病期でも、専門的な口腔清掃と患者自身のセルフケアself-careセルフケア（self-care）self-care（セルフケア）を組み合わせた長期的なサポーティブペリオドンタルセラピーSPTサポーティブペリオドンタルセラピー（SPT）SPT（サポーティブペリオドンタルセラピー）による進行度の管理が治療の中心に位置づけられる。

まとめ

• 歯周炎periodontitis歯周炎（periodontitis）periodontitis（歯周炎）は歯肉炎gingivitis歯肉炎（gingivitis）gingivitis（歯肉炎）（可逆・アタッチメントロスなし）と異なり、歯根膜periodontal ligament歯根膜（periodontal ligament）periodontal ligament（歯根膜）・歯槽骨alveolar bone歯槽骨（alveolar bone）alveolar bone（歯槽骨）への炎症波及とアタッチメントロス・歯周ポケットPeriodontal pocket歯周ポケット（Periodontal pocket）Periodontal pocket（歯周ポケット）形成を伴う不可逆な疾患である。
• 2017年分類は病期（Stage I〜IV：重症度・複雑性complicated複雑性（complicated）complicated（複雑性））と進行度（Grade A〜C：進行速度・喫煙／血糖という危険因子）の2軸で記述する。
• 糖尿病とは双方向に悪化させ合う関係にあり、歯周治療で2型糖尿病患者のHbA1cが6か月0.3%・12か月0.5%低下する。
• 重度歯周炎periodontitis歯周炎（periodontitis）periodontitis（歯周炎）で虚血性脳梗塞cerebral infarction脳梗塞（cerebral infarction）cerebral infarction（脳梗塞）のハザード比hazard ratioハザード比（hazard ratio）hazard ratio（ハザード比）2.20、COPDとのオッズ比odds ratio, ORオッズ比（odds ratio, OR）odds ratio, OR（オッズ比）1.33と、独立した関連が報告されている一方、市中肺炎community-acquired pneumonia, CAP市中肺炎（community-acquired pneumonia, CAP）community-acquired pneumonia, CAP（市中肺炎）との関連は研究が2件にとどまり結論conclusion結論（conclusion）conclusion（結論）が出ていない（誤嚥性肺炎aspiration pneumonia誤嚥性肺炎（aspiration pneumonia）aspiration pneumonia（誤嚥性肺炎）は評価されていない）。
• 感染性心内膜炎infective endocarditis, IE感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）infective endocarditis, IE（感染性心内膜炎）の予防投薬prophylactic medication予防投薬（prophylactic medication）prophylactic medication（予防投薬）は高リスク心疾患を持つ患者・特定の歯科処置に限定され、全ての歯周炎periodontitis歯周炎（periodontitis）periodontitis（歯周炎）患者に必要というわけではない。
• 骨吸収抑制薬antiresorptive agent骨吸収抑制薬（antiresorptive agent）antiresorptive agent（骨吸収抑制薬）投与前に歯周炎periodontitis歯周炎（periodontitis）periodontitis（歯周炎）を治療しておくことが、投与後の抜歯tooth extraction抜歯（tooth extraction）tooth extraction（抜歯）・歯周外科に伴う顎骨壊死osteonecrosis of the jaw (ONJ)顎骨壊死（osteonecrosis of the jaw (ONJ)）osteonecrosis of the jaw (ONJ)（顎骨壊死）リスクを避ける鍵になる。