根尖性歯周炎

🧠 全体像：根尖性歯周炎 apical periodontitis 根尖性歯周炎（apical periodontitis） apical periodontitis（根尖性歯周炎） は、歯の内側で終わっていた感染が根尖孔apical foramen 根尖孔（apical foramen）apical foramen（根尖孔） を越えて骨の中へ出た段階である。名前が似ていても歯周炎periodontitis歯周炎（periodontitis）periodontitis（歯周炎）とは別の病気で、歯周炎periodontitis 歯周炎（periodontitis）periodontitis（歯周炎） が歯肉溝 gingival sulcus 歯肉溝（gingival sulcus） gingival sulcus（歯肉溝） から外側へ進むのに対し、根尖性歯周炎apical periodontitis 根尖性歯周炎（apical periodontitis）apical periodontitis（根尖性歯周炎） は壊死した歯髄 pulp 歯髄（pulp） pulp（歯髄） という内側から根の先へ出る。ここから先は「歯の病気」ではなく顎骨と頸部の感染症であり、感染がどの骨面を破ってどの筋膜間隙 fascial space 筋膜間隙（fascial space） fascial space（筋膜間隙） に出たかで危険度が決まる。急性型（激痛）と慢性型（無症候）は見た目が正反対だが、治療の本質はどちらも同じ——⭐ 感染根管infected root canal 感染根管（infected root canal）infected root canal（感染根管） の除去とドレナージであって、抗菌薬ではない。

位置づけ：歯周炎とは起点が逆

⭐ 世界の成人人口のおよそ半数が、根尖性歯周炎apical periodontitis 根尖性歯周炎（apical periodontitis）apical periodontitis（根尖性歯周炎） のある歯を少なくとも1本持っている。 114研究・34,668人・639,357歯を統合したメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） で、有病割合prevalence proportion 有病割合（prevalence proportion）prevalence proportion（有病割合） は個人単位で52%（95%CI 42〜56%）だった¹。ありふれた病態でありながら、多くが無症候のまま存在する点が特徴である。

⚠️ ただしこの52%は「かかったことがある人の割合（既往）」ではなく、撮影した時点で病変を持つ人の割合である。 そしてどこで集めた標本かで大きく動く¹。

💡 「52%」と「5%」が両立するのはなぜか。 前者は人を数え、後者は歯を数えている。1人あたり28本前後の歯のうち平均すればごく一部しか侵されないので、人単位では半数でも歯単位では5%にとどまる。⚠️ 統合値の異質性 heterogeneity 異質性（heterogeneity） heterogeneity（異質性） はきわめて大きく（個人単位で I²=97.8%）、しかも標本の多くが歯科を受診した人から採られている。 一般集団から採った標本だけを見ると40%であり、「世界の半数」を疫学の断定として使うときはこの幅を添える。

病態：血流の無い死腔にできたバイオフィルム

亀裂fissure亀裂（fissure）fissure（亀裂）・齲蝕dental caries齲蝕（dental caries）dental caries（齲蝕）・外傷・セメント質cementum セメント質（cementum）cementum（セメント質） の露出により歯髄 pulp 歯髄（pulp） pulp（歯髄） が障害され、歯髄炎pulpitis歯髄炎（pulpitis）pulpitis（歯髄炎）が進行して歯髄壊死 Pulp necrosis 歯髄壊死（Pulp necrosis） Pulp necrosis（歯髄壊死） に至ると、感染し壊死した根管系 root canal system 根管系（root canal system） root canal system（根管系） が細菌に定着される²。感染根管infected root canal 感染根管（infected root canal）infected root canal（感染根管） が保持するのは混合性mixed 混合性（mixed）mixed（混合性） で主として嫌気性の菌叢であり、これらは主に固着 fixation 固着（fixation） fixation（固着） 性のバイオフィルム biofilm バイオフィルム（biofilm） biofilm（バイオフィルム） と凝集塊 aggregate 凝集塊（aggregate） aggregate（凝集塊） として増殖する²。口腔常在菌叢のうち*Prevotella intermedia・Porphyromonas gingivalis・Fusobacterium nucleatumといった嫌気性菌とPeptostreptococcusなどの嫌気性球菌 anaerobic cocci嫌気性球菌（anaerobic cocci） anaerobic cocci（嫌気性球菌）、Actinomyces*が顔面口腔の膿瘍形成に関与する。

💡 根管は「血流の無い死腔 dead space死腔（dead space） dead space（死腔）」である。 歯髄pulp 歯髄（pulp）pulp（歯髄） が壊死した時点で根管内には循環が無く、宿主の好中球も抗体も、そして全身投与した抗菌薬も到達しない。免疫応答が起きているのは根尖孔 apical foramen 根尖孔（apical foramen） apical foramen（根尖孔） の外側（根尖歯周組織 periodontium歯周組織（periodontium） periodontium（歯周組織））だけで、菌が住んでいるのは内側である——この非対称が、根尖性歯周炎apical periodontitis 根尖性歯周炎（apical periodontitis）apical periodontitis（根尖性歯周炎） が薬では治らず、器械的に根管を清掃するしかない理由になる。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Pulp necrosis'>歯髄壊死</span>（血流の無い<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dead space'>死腔</span>）"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='root canal system'>根管系</span>に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mixed'>混合性</span>・主として嫌気性の<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='biofilm'>バイオフィルム</span>が定着"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='apical foramen'>根尖孔</span>から細菌・毒素・分解産物が漏出"]
    C --> D["根尖<span class='jp-term jp-term-diagram' title='periodontium'>歯周組織</span>の炎症と破骨細胞性の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bone resorption'>骨吸収</span>"]
    D --> E{"宿主と細菌の均衡"}
    E -->|"均衡が保たれる"| F["慢性・無症候<br>X線の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='periapical radiolucency'>根尖透亮像</span>のみ"]
    E -->|"崩れる"| G["急性・症候性<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='pain on biting'>咬合痛</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='percussion pain'>打診痛</span>・腫脹"]
    F --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Periapical granuloma'>根尖肉芽腫</span>から<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Radicular cyst'>歯根嚢胞</span>へ"]
    G --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='periosteum'>骨膜</span>を破り<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fascial space'>筋膜間隙</span>へ"]

💡 X線の透亮像 lucency 透亮像（lucency） lucency（透亮像） は「膿の像」ではなく骨吸収 bone resorption 骨吸収（bone resorption） bone resorption（骨吸収） の像である。 したがって根管治療 root canal treatment 根管治療（root canal treatment） root canal treatment（根管治療） が成功しても骨が再生するまで透亮像 lucency 透亮像（lucency） lucency（透亮像） は残り、治癒判定には数か月から年単位の経過観察を要する。逆に、急性期に骨吸収 bone resorption 骨吸収（bone resorption） bone resorption（骨吸収） がまだ起きていなければX線は正常に見える。

根尖の診断

米国歯内療法 endodontic therapy 歯内療法（endodontic therapy） endodontic therapy（歯内療法） 学会の診断用語は、根尖の状態を正常根尖組織・症候性根尖性歯周炎symptomatic apical periodontitis症候性根尖性歯周炎（symptomatic apical periodontitis）symptomatic apical periodontitis（症候性根尖性歯周炎）・無症候性根尖性歯周炎asymptomatic apical periodontitis無症候性根尖性歯周炎（asymptomatic apical periodontitis）asymptomatic apical periodontitis（無症候性根尖性歯周炎）・慢性根尖膿瘍chronic apical abscess慢性根尖膿瘍（chronic apical abscess）chronic apical abscess（慢性根尖膿瘍）・急性根尖膿瘍acute apical abscess急性根尖膿瘍（acute apical abscess）acute apical abscess（急性根尖膿瘍）・硬化性骨炎condensing osteitis 硬化性骨炎（condensing osteitis）condensing osteitis（硬化性骨炎） の6区分で表す³。まず基準となる正常根尖組織は、打診percussion打診（percussion）percussion（打診）・触診に感受性がなく、X線では歯根を囲む歯槽硬線 lamina dura 歯槽硬線（lamina dura） lamina dura（歯槽硬線） が保たれ歯根膜腔 periodontal ligament space 歯根膜腔（periodontal ligament space） periodontal ligament space（歯根膜腔） の幅が均一である³。残る5区分は炎症に対する反応で、うち根尖性歯周炎 apical periodontitis 根尖性歯周炎（apical periodontitis） apical periodontitis（根尖性歯周炎） と根尖膿瘍 Periapical abscess 根尖膿瘍（Periapical abscess） Periapical abscess（根尖膿瘍） の4つが次である。

残る1区分が硬化性骨炎condensing osteitis硬化性骨炎（condensing osteitis）condensing osteitis（硬化性骨炎）で、低度の炎症刺激に対する限局した骨反応を表すびまん性のX線不透過病変であり、通常は歯根尖に見られる³。透亮像lucency 透亮像（lucency）lucency（透亮像） と正反対の見え方をするため、根尖病変periapical lesion 根尖病変（periapical lesion）periapical lesion（根尖病変） を「黒い像」だけで探すと見落とす。

💡 根尖診断は歯髄 pulp 歯髄（pulp） pulp（歯髄） の診断と対で下す。 米国歯内療法 endodontic therapy 歯内療法（endodontic therapy） endodontic therapy（歯内療法） 学会は、評価する歯ごとに歯髄pulp 歯髄（pulp）pulp（歯髄） の診断と根尖の診断の両方が揃って初めて歯内療法 endodontic therapy 歯内療法（endodontic therapy） endodontic therapy（歯内療法） の診断が完成するとしている³。歯髄pulp 歯髄（pulp）pulp（歯髄） 検査は電気刺激・温度刺激caloric stimulation 温度刺激（caloric stimulation）caloric stimulation（温度刺激） に対する感覚検査が基本で、刺激を除いてから30秒以内に消える反応が正常、痛みを伴う誇張された反応が歯髄炎 pulpitis歯髄炎（pulpitis） pulpitis（歯髄炎）、30秒を超えて残る痛みが不可逆性歯髄炎 irreversible pulpitis 不可逆性歯髄炎（irreversible pulpitis） irreversible pulpitis（不可逆性歯髄炎） を示唆し、まったく反応しなければ歯髄壊死 Pulp necrosis歯髄壊死（Pulp necrosis） Pulp necrosis（歯髄壊死）と判定する²。

⚠️ ただし「30秒以内なら正常」と読み替えない。 AAEの記述はさらに細かく、臨床的に正常な歯髄 pulp 歯髄（pulp） pulp（歯髄） の冷刺激 cold 冷刺激（cold） cold（冷刺激） への反応は刺激を除いてから1〜2秒を超えない軽度・一過性のものであり、冷刺激cold 冷刺激（cold）cold（冷刺激） や甘味 sweet taste 甘味（sweet taste） sweet taste（甘味） で生じて数秒のうちに消える不快感は可逆性歯髄炎 reversible pulpitis可逆性歯髄炎（reversible pulpitis） reversible pulpitis（可逆性歯髄炎）、しばしば30秒以上長引く痛み・自発痛spontaneous pain自発痛（spontaneous pain）spontaneous pain（自発痛）・関連痛referred pain 関連痛（referred pain）referred pain（関連痛） は症候性不可逆性歯髄炎 symptomatic irreversible pulpitis 症候性不可逆性歯髄炎（symptomatic irreversible pulpitis） symptomatic irreversible pulpitis（症候性不可逆性歯髄炎） に当たる³。⚠️ 判定は必ず比較で行う。 石灰化、外傷の既往、あるいは単にその歯が反応しないといった理由でも無反応 non-response 無反応（non-response） non-response（無反応） にはなりうるので、隣在歯adjacent tooth 隣在歯（adjacent tooth）adjacent tooth（隣在歯） と対側同名 homonymous 同名（homonymous） homonymous（同名） 歯を先に検査し、その患者にとっての正常反応を基準に置く³。

💡 歯髄壊死Pulp necrosis 歯髄壊死（Pulp necrosis）Pulp necrosis（歯髄壊死） それ自体では根尖性歯周炎 apical periodontitis 根尖性歯周炎（apical periodontitis） apical periodontitis（根尖性歯周炎） は起きない——根管が感染して初めて起きる。 AAEは歯髄壊死 Pulp necrosis 歯髄壊死（Pulp necrosis） Pulp necrosis（歯髄壊死） の定義に、根管が感染しない限り歯髄壊死 Pulp necrosis 歯髄壊死（Pulp necrosis） Pulp necrosis（歯髄壊死） だけでは根尖性歯周炎 apical periodontitis 根尖性歯周炎（apical periodontitis） apical periodontitis（根尖性歯周炎） （打診痛percussion pain 打診痛（percussion pain）percussion pain（打診痛） やX線の骨破壊 bone erosion 骨破壊（bone erosion） bone erosion（骨破壊） 像）を生じないと明記している³。根尖歯周組織 periodontium 歯周組織（periodontium） periodontium（歯周組織） で炎症を起こしているのは壊死した組織そのものではなく、そこに定着した細菌とその産物だということである。

⚠️ 急性の根尖性歯周炎 apical periodontitis 根尖性歯周炎（apical periodontitis） apical periodontitis（根尖性歯周炎） では、歯髄pulp 歯髄（pulp）pulp（歯髄） がまだ生きていることがある（上のAAE分類とは別に、総説は急性・慢性という2区分でも記述する）。急性では歯髄 pulp 歯髄（pulp） pulp（歯髄） は生きていることも失活していることもあり、打診percussion 打診（percussion）percussion（打診） で圧痛はあるがX線は正常か、歯根膜腔periodontal ligament space 歯根膜腔（periodontal ligament space）periodontal ligament space（歯根膜腔） のわずかな拡大と根尖部 periapical region 根尖部（periapical region） periapical region（根尖部） の歯槽硬線 lamina dura 歯槽硬線（lamina dura） lamina dura（歯槽硬線） の軽度消失にとどまる。対して慢性の根尖性歯周炎 apical periodontitis 根尖性歯周炎（apical periodontitis） apical periodontitis（根尖性歯周炎） では歯髄 pulp 歯髄（pulp） pulp（歯髄） は壊死・感染しており、歯髄pulp 歯髄（pulp）pulp（歯髄） 感覚検査は無反応 non-response 無反応（non-response） non-response（無反応） で、打診percussion打診（percussion）percussion（打診）・触診・圧迫でも痛まず、動揺swaying (postural instability) 動揺（swaying (postural instability)）swaying (postural instability)（動揺） や「歯の感じが違う」という訴えにとどまる——根尖の透亮像 lucency 透亮像（lucency） lucency（透亮像） が現れて初めて慢性期と分かる²。

💡 この診断用語は今も正本である。 用語は2008年のAAEコンセンサス会議で標準化され³、2009年11月に学会誌上で公表されたものが使われ続けている⁴。AAEと欧州歯内療法 endodontic therapy 歯内療法（endodontic therapy） endodontic therapy（歯内療法） 学会（ESE）は2023年7月から合同で改訂作業を進め、2025年7月に「歯髄pulp 歯髄（pulp）pulp（歯髄） および歯髄腔 pulp chamber 歯髄腔（pulp chamber） pulp chamber（歯髄腔） の診断」と「根尖部periapical region 根尖部（periapical region）periapical region（根尖部） の診断」の2つの表の案を公表、2025年9月のESE隔年学会と2026年4月のAAE年次大会で公開ヒアリン hyaline ヒアリン（hyaline） hyaline（ヒアリン） グを行った⁴⁵。⚠️ ただし2026年9月時点でも学会サイトはこれを「提案」として掲げたままで、委員会が寄せられた意見を検討して改訂案または今後の対応を作る段階にある⁵。新用語は採択されていない。改訂案を先取りして書き換えない。

⚠️ 急性根尖膿瘍acute apical abscess 急性根尖膿瘍（acute apical abscess）acute apical abscess（急性根尖膿瘍） では、X線に骨破壊 bone erosion 骨破壊（bone erosion） bone erosion（骨破壊） 像が出ないことがある³。「X線で骨に異常がないから歯は原因ではない」と読んではいけない。骨吸収bone resorption 骨吸収（bone resorption）bone resorption（骨吸収） が画像に出るには時間がかかる。

💡 画像はまず根尖部 periapical region 根尖部（periapical region） periapical region（根尖部） X線（デンタル）で、CBCTCBCT（cone-beam computed tomography）は「疑いが残るときの追加」である。 欧州歯内療法 endodontic therapy 歯内療法（endodontic therapy） endodontic therapy（歯内療法） 学会（ESE）の2023年のS3レベル診療ガイドラインは、根尖性歯周炎apical periodontitis 根尖性歯周炎（apical periodontitis）apical periodontitis（根尖性歯周炎） が疑われる患者に根尖部periapical region 根尖部（periapical region）periapical region（根尖部） X線撮影をルーチンに用いることを強く推奨する一方、CBCTについては診断に疑いが残る場合の追加の検査として考慮しうるという位置づけにとどめ、推奨の強さを「Open（どちらとも定めない）」としている⁶。⚠️ 根管や根尖部 periapical region 根尖部（periapical region） periapical region（根尖部） に不透過性の材料があるとCBCTの診断精度が損なわれうるとも付記されており、既根管治療 root canal treatment 根管治療（root canal treatment） root canal treatment（根管治療） 歯ではCBCTの読影 image interpretation 読影（image interpretation） image interpretation（読影） に注意が要る⁶。

💡 慢性型では、歯肉に「にきびacneにきび（acne）acne（にきび）」のような膨隆ができては潰れて排膿するという病歴が決め手になる。原因歯の同定には瘻管 fistula tract 瘻管（fistula tract） fistula tract（瘻管） の開口部からガッタパーチャポイント gutta-percha point ガッタパーチャポイント（gutta-percha point） gutta-percha point（ガッタパーチャポイント） を抵抗があるまで挿入して撮影する³。慢性の病巣 lesion (focal) 病巣（lesion (focal)） lesion (focal)（病巣） は組織学的には根尖肉芽腫 Periapical granuloma 根尖肉芽腫（Periapical granuloma） Periapical granuloma（根尖肉芽腫） （肉芽組織Granulation tissue肉芽組織（Granulation tissue）Granulation tissue（肉芽組織））として始まり、Malassez上皮遺残epithelial rests of Malassez Malassez上皮遺残（epithelial rests of Malassez）epithelial rests of Malassez（Malassez上皮遺残） が増殖して上皮に裏打ちされると歯根嚢胞Radicular cyst歯根嚢胞（Radicular cyst）Radicular cyst（歯根嚢胞）となる。

根尖の像は歯内療法由来とは限らない

⚠️ 根尖に透亮像 lucency 透亮像（lucency） lucency（透亮像） があるからといって、すべてが感染根管 infected root canal 感染根管（infected root canal） infected root canal（感染根管） の産物ではない。 根尖透亮像periapical radiolucency 根尖透亮像（periapical radiolucency）periapical radiolucency（根尖透亮像） の鑑別として挙がるのは、根尖肉芽腫Periapical granuloma根尖肉芽腫（Periapical granuloma）Periapical granuloma（根尖肉芽腫）・根尖嚢胞periapical cyst 根尖嚢胞（periapical cyst）periapical cyst（根尖嚢胞） （歯根嚢胞Radicular cyst歯根嚢胞（Radicular cyst）Radicular cyst（歯根嚢胞））という歯内療法 endodontic therapy 歯内療法（endodontic therapy） endodontic therapy（歯内療法） 由来の2つに加えて、側方性lateralization 側方性（lateralization）lateralization（側方性） 歯周嚢胞・含歯性嚢胞dentigerous cyst含歯性嚢胞（dentigerous cyst）dentigerous cyst（含歯性嚢胞）・歯原性角化嚢胞 keratinous cyst角化嚢胞（keratinous cyst） keratinous cyst（角化嚢胞）・エナメル上皮腫ameloblastomaエナメル上皮腫（ameloblastoma）ameloblastoma（エナメル上皮腫）という歯内療法 endodontic therapy 歯内療法（endodontic therapy） endodontic therapy（歯内療法） とは無関係 unrelated 無関係（unrelated） unrelated（無関係） の病変である²。⭐ 分けるのは像の形ではなく歯髄 pulp 歯髄（pulp） pulp（歯髄） の生活反応 vital response 生活反応（vital response） vital response（生活反応） である——歯髄 pulp 歯髄（pulp） pulp（歯髄） が正常に反応する歯の根尖に透亮像 lucency 透亮像（lucency） lucency（透亮像） があれば、歯内療法endodontic therapy 歯内療法（endodontic therapy）endodontic therapy（歯内療法） 由来ではない病変を疑う。像そのものの読影 image interpretation 読影（image interpretation） image interpretation（読影） 上の限界は根尖透亮像periapical radiolucency根尖透亮像（periapical radiolucency）periapical radiolucency（根尖透亮像）で扱う。

根尖の不透過像も同様で、セメント質cementum セメント質（cementum）cementum（セメント質） 増生症・セメント質cementum セメント質（cementum）cementum（セメント質） 骨異形成 bone dysplasia 骨異形成（bone dysplasia） bone dysplasia（骨異形成） 症・特発性骨硬化症 osteopetrosis 骨硬化症（osteopetrosis） osteopetrosis（骨硬化症） は歯内療法 endodontic therapy 歯内療法（endodontic therapy） endodontic therapy（歯内療法） 性の感染とは直接には関係せず、通常のX線検査で偶発的に見つかる良性の所見であることが多い²。⚠️ ただし上に挙げた硬化性骨炎condensing osteitis 硬化性骨炎（condensing osteitis）condensing osteitis（硬化性骨炎） は例外で、こちらは低度の炎症刺激に対する骨反応であり、歯内療法endodontic therapy 歯内療法（endodontic therapy）endodontic therapy（歯内療法） によって部分的または完全に退縮しうる³。不透過像を一律に「無視neglect 無視（neglect）neglect（無視） してよい所見」として扱わない。

全身への波及：どの骨面を破るかで行き先が決まる

⚠️ 下顎大臼歯mandibular molar 下顎大臼歯（mandibular molar）mandibular molar（下顎大臼歯） の歯根は顎舌骨筋 mylohyoid 顎舌骨筋（mylohyoid） mylohyoid（顎舌骨筋） の付着より下方に位置するため、歯性感染odontogenic infection 歯性感染（odontogenic infection）odontogenic infection（歯性感染） は顎下間隙 submandibular space 顎下間隙（submandibular space） submandibular space（顎下間隙） へ直接波及する⁷。舌下・オトガイchin (mentum) オトガイ（chin (mentum)）chin (mentum)（オトガイ） 下・顎下submandibular 顎下（submandibular）submandibular（顎下） の3間隙が侵されると口底蜂窩織炎Ludwig angina 口底蜂窩織炎（Ludwig angina）Ludwig angina（口底蜂窩織炎） （LudwigアンギナLudwig anginaLudwigアンギナ（Ludwig angina）Ludwig angina（Ludwigアンギナ））となり、下顎大臼歯mandibular molar 下顎大臼歯（mandibular molar）mandibular molar（下顎大臼歯） とりわけ第2・第3大臼歯third molar 第3大臼歯（third molar）third molar（第3大臼歯） 由来が原因の90%を占める⁷。舌下間隙sublingual space 舌下間隙（sublingual space）sublingual space（舌下間隙） と顎下間隙 submandibular space 顎下間隙（submandibular space） submandibular space（顎下間隙） の両方が侵されると舌が挙上して気道閉塞に至りうる⁷。両側性で硬い口腔底 floor of the mouth口腔底（floor of the mouth） floor of the mouth（口腔底）・頸部の腫脹に疼痛・嚥下障害・開口障害trismus開口障害（trismus）trismus（開口障害）・流涎drooling流涎（drooling）drooling（流涎）を伴い、オトガイchin (mentum) オトガイ（chin (mentum)）chin (mentum)（オトガイ） 下部の膨隆と下顎角 angle of the mandible 下顎角（angle of the mandible） angle of the mandible（下顎角） の輪郭消失により「牛様頸部bull neck牛様頸部（bull neck）bull neck（牛様頸部）」と表現される外観を呈する⁷。

⚠️ 抗菌薬登場以前の死亡率は50%を超えていた。現在も約8%である⁷。治療は意識下の軟性ファイバースコープ flexible fiberoptic endoscope 軟性ファイバースコープ（flexible fiberoptic endoscope） flexible fiberoptic endoscope（軟性ファイバースコープ） 下経鼻挿管 nasotracheal intubation 経鼻挿管（nasotracheal intubation） nasotracheal intubation（経鼻挿管） による気道確保を軸に、広域静注抗菌薬broad-spectrum intravenous antibiotics 広域静注抗菌薬（broad-spectrum intravenous antibiotics）broad-spectrum intravenous antibiotics（広域静注抗菌薬） （アンピシリン・スルバクタムsulbactam スルバクタム（sulbactam）sulbactam（スルバクタム） 配合剤やクリンダマイシン）と、膿瘍・波動・改善不良に対する外科的介入を組み合わせる⁷。

そこから先の行き先は、間隙の解剖が決める。

上顎大臼歯maxillary molar 上顎大臼歯（maxillary molar）maxillary molar（上顎大臼歯） の根尖は上顎洞底 maxillary sinus floor 上顎洞底（maxillary sinus floor） maxillary sinus floor（上顎洞底） に近接しており、根尖病巣periapical lesion 根尖病巣（periapical lesion）periapical lesion（根尖病巣） が洞粘膜へ波及すれば歯性上顎洞炎 odontogenic sinusitis 歯性上顎洞炎（odontogenic sinusitis） odontogenic sinusitis（歯性上顎洞炎） となる。洞だけを治療しても原因歯を扱わなければ再燃 relapse 再燃（relapse） relapse（再燃） するため、副鼻腔炎として扱う前に原因歯の有無を確かめる。⚠️ 副鼻腔炎が軽く見えることは、洞外合併症が起きないことの保証にならない——上記の系統的レビューでは、副鼻腔炎の進展範囲と眼窩・頭蓋内合併症intracranial complication 頭蓋内合併症（intracranial complication）intracranial complication（頭蓋内合併症） の間に関係が認められなかった⁹。

⚠️ 感染性心内膜炎の「予防」を短絡させない

⚠️ 「歯性感染odontogenic infection 歯性感染（odontogenic infection）odontogenic infection（歯性感染） が心内膜炎の原因になる」から「歯科処置の前には抗菌薬を予防投与する」へ飛ばない。 米国心臓協会は2007年に予防投与の対象を大きく絞り込み、2007年以降に心内膜炎の頻度・罹病率morbidity罹病率（morbidity）morbidity（罹病率）・死亡率が増えたという説得力のある証拠は無かったとして、2021年の科学的声明でも推奨を変更していない¹⁰。対象となるのは人工弁prosthetic valve 人工弁（prosthetic valve）prosthetic valve（人工弁） （経カテーテル植込みtranscatheter implantation経カテーテル植込み（transcatheter implantation）transcatheter implantation（経カテーテル植込み）・同種homologous 同種（homologous）homologous（同種） 弁を含む）／弁形成valve repair 弁形成（valve repair）valve repair（弁形成） に用いた人工材料 synthetic人工材料（synthetic） synthetic（人工材料）／感染性心内膜炎infective endocarditis, IE 感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）infective endocarditis, IE（感染性心内膜炎） の既往／弁逆流を伴う心移植 heart transplantation 心移植（heart transplantation） heart transplantation（心移植） 後／特定の先天性心疾患 congenital heart disease (CHD)先天性心疾患（congenital heart disease (CHD)） congenital heart disease (CHD)（先天性心疾患）という最高リスク群だけであり、対象手技も歯肉組織または歯根尖部の操作、口腔粘膜の穿孔を伴う歯科処置に限られる¹¹。

💡 なぜここまで絞られたのか。 以前の版で対象とされていた多くの患者では、抗菌薬有害反応 adverse effect 有害反応（adverse effect） adverse effect（有害反応） のリスクが予防の利益を一般に上回ると評価されたためである。耐性菌への懸念も理由に挙がっている。加えて、歯科処置前の予防投与が心内膜炎を防ぐかどうかについてはデータが一致していない¹¹。

⭐ したがって主たる予防策 preventive measures 予防策（preventive measures） preventive measures（予防策） は処置直前の抗菌薬ではなく、口腔衛生oral hygiene 口腔衛生（oral hygiene）oral hygiene（口腔衛生） である。 心内膜炎のリスクを持つ人は、歯磨きやフロスといった日常の行為でも口腔内細菌に日常的 routine 日常的（routine） routine（日常的） に曝露されている——だからこそ両指針とも、すべての人にとっての良好な口腔衛生 oral hygiene 口腔衛生（oral hygiene） oral hygiene（口腔衛生） と歯科医療への定期的アクセスを強調する¹⁰¹¹。⚠️ ただし「根尖病巣periapical lesion 根尖病巣（periapical lesion）periapical lesion（根尖病巣） を治療すれば心内膜炎が減る」という因果を、この2指針は述べていない——指針が推奨しているのは口腔衛生 oral hygiene 口腔衛生（oral hygiene） oral hygiene（口腔衛生） の維持と定期的な歯科受診までである。⚠️ なお2021年のAHA声明でクリンダマイシンが予防投与の選択肢から外れた（Clostridioides difficile感染を含む重篤な有害反応 adverse effect 有害反応（adverse effect） adverse effect（有害反応） のリスクが理由）のは「予防投与」の代替薬としての話であって、歯性感染odontogenic infection 歯性感染（odontogenic infection）odontogenic infection（歯性感染） そのものの治療推奨ではない¹¹——本ノートが下の治療の節で挙げるクリンダマイシンは別の話である。

⚠️ ここまでは米国の枠である。日本で診療するなら適応はこれより広い。 日本循環器学会の2026年ガイドラインは「高リスク群に限定する欧米のガイドラインと異なり、日本のガイドラインは高リスク群と中等度リスク moderate risk 中等度リスク（moderate risk） moderate risk（中等度リスク） 群の双方に予防投与を推奨する」と明記している¹²。中等度リスクmoderate risk 中等度リスク（moderate risk）moderate risk（中等度リスク） 群には、二尖弁bicuspid valve 二尖弁（bicuspid valve）bicuspid valve（二尖弁） を含む大半の先天性心疾患 congenital heart disease (CHD)先天性心疾患（congenital heart disease (CHD)） congenital heart disease (CHD)（先天性心疾患）・後天性弁膜症・閉塞性肥大型心筋症hypertrophic obstructive cardiomyopathy (HOCM)閉塞性肥大型心筋症（hypertrophic obstructive cardiomyopathy (HOCM)）hypertrophic obstructive cardiomyopathy (HOCM)（閉塞性肥大型心筋症）・逆流を伴う僧帽弁逸脱 mitral valve prolapse 僧帽弁逸脱（mitral valve prolapse） mitral valve prolapse（僧帽弁逸脱） （Class IIa）、ペースメーカやICDなどの心臓植込み型電気デバイス、心移植heart transplantation 心移植（heart transplantation）heart transplantation（心移植） 後の弁変性 Class IIb 弁変性（Class IIb） Class IIb（弁変性） が入る¹²。⚠️ 「人工弁prosthetic valve 人工弁（prosthetic valve）prosthetic valve（人工弁） とIEIE（infective endocarditis）既往だけ」という米国の覚え方をそのまま日本の患者に当てはめると、二尖弁bicuspid valve 二尖弁（bicuspid valve）bicuspid valve（二尖弁） や弁膜症の患者を対象から外してしまう。

⚠️ ただし高リスク群と中等度リスク moderate risk 中等度リスク（moderate risk） moderate risk（中等度リスク） 群で推奨の強さは同じではない。 同ガイドラインの臨床疑問への回答は、侵襲的歯科処置invasive dental procedure 侵襲的歯科処置（invasive dental procedure）invasive dental procedure（侵襲的歯科処置） 前の予防投与について高リスク群では推奨の強さ1（強い推奨）・エビデンスの確実性B、中等度リスクmoderate risk 中等度リスク（moderate risk）moderate risk（中等度リスク） 群では推奨の強さ2（弱い推奨＝「投与することを提案する」）・エビデンスの確実性D（非常に低い）である¹²。「日本は広い」を「日本は全部強く推奨する」と読み替えない。

⭐ 本ノートの主題にとって決定的なのは、処置の側の区分である。 日本循環器学会の処置別分類 Table 38 処置別分類（Table 38） Table 38（処置別分類） では、感染根管infected root canal 感染根管（infected root canal）infected root canal（感染根管） 治療は「菌血症を誘発しうる出血を伴う侵襲的歯科処置 invasive dental procedure侵襲的歯科処置（invasive dental procedure） invasive dental procedure（侵襲的歯科処置）」としてClass I（予防投与を推奨）に入り、感染を伴わない根管治療 root canal treatment 根管治療（root canal treatment） root canal treatment（根管治療） （抜髄pulpectomy抜髄（pulpectomy）pulpectomy（抜髄））はClass III（No benefit）に入る¹²。💡 根尖性歯周炎apical periodontitis 根尖性歯周炎（apical periodontitis）apical periodontitis（根尖性歯周炎） の根管治療 root canal treatment 根管治療（root canal treatment） root canal treatment（根管治療） は壊死・感染した根管を扱う——すなわち前者である。 「根管治療root canal treatment 根管治療（root canal treatment）root canal treatment（根管治療） だから予防投与は不要」と一括りにすると、高リスク・中等度リスクmoderate risk 中等度リスク（moderate risk）moderate risk（中等度リスク） の心疾患を持つ患者で必要な予防を落とす。同ガイドラインが挙げる歯科処置後の菌血症発生率 incidence 発生率（incidence） incidence（発生率） でも、感染根管infected root canal 感染根管（infected root canal）infected root canal（感染根管） 治療は42%で、抜歯tooth extraction 抜歯（tooth extraction）tooth extraction（抜歯） （18〜100%）・歯周外科periodontal surgery 歯周外科（periodontal surgery）periodontal surgery（歯周外科） （36〜88%）と並ぶ水準である¹²。⚠️ ただし同じ表は歯磨き23%・咀嚼mastication 咀嚼（mastication）mastication（咀嚼） 38%も示しており、これは上の⭐「主たる予防策 preventive measures 予防策（preventive measures） preventive measures（予防策） は口腔衛生 oral hygiene 口腔衛生（oral hygiene） oral hygiene（口腔衛生） である」と矛盾しない——日常の曝露が大きいからこそ、単回の予防投与だけに頼れない。

日本のレジメンは処置1時間前にアモキシシリン2 gを単回経口（小児は50 mg/kg、最大2 g）で、β-ラクタムアレルギーではクリンダマイシン600 mg・アジスロマイシン500 mg・クラリスロマイシンclarithromycin クラリスロマイシン（clarithromycin）clarithromycin（クラリスロマイシン） 400 mg、経口できなければ処置30分前にアンピシリン・セファゾリンcefazolinセファゾリン（cefazolin）cefazolin（セファゾリン）・セフトリアキソン・クリンダマイシンを静注する¹²。⚠️ 同ガイドラインも「抗菌薬だけでIEを完全に防ぐことはできない」とし、処置直前のブラッシングと洗口による口腔内細菌量の低減、および処置後の原因不明の発熱・倦怠感への注意を求めている¹²。リスク群の判定基準と非歯科処置を含む全体像は感染性心内膜炎infective endocarditis, IE感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）infective endocarditis, IE（感染性心内膜炎）ノートで扱う。

⚠️ 医科の外来・救急で見逃してはいけない所見——開口障害 trismus開口障害（trismus） trismus（開口障害）、嚥下困難dysphagia嚥下困難（dysphagia）dysphagia（嚥下困難）、流涎drooling流涎（drooling）drooling（流涎）、含み声muffled voice (hot potato voice)含み声（muffled voice (hot potato voice)）muffled voice (hot potato voice)（含み声）、口腔底floor of the mouth 口腔底（floor of the mouth）floor of the mouth（口腔底） の挙上と硬結 induration硬結（induration） induration（硬結）、両側性の顎下 submandibular 顎下（submandibular） submandibular（顎下） 腫脹、頸部腫脹neck swelling頸部腫脹（neck swelling）neck swelling（頸部腫脹）、発熱。これらは歯痛toothache歯痛（toothache）toothache（歯痛）や顔面痛の訴えの枠を超えており、気道評価と造影CTによる進展範囲の把握 grasp 把握（grasp） grasp（把握） が先に来る。

💡 骨吸収抑制薬antiresorptive agent 骨吸収抑制薬（antiresorptive agent）antiresorptive agent（骨吸収抑制薬） を始める前に、歯を片づけておく。 ビスホスホネートbisphosphonates ビスホスホネート（bisphosphonates）bisphosphonates（ビスホスホネート） の投与開始前には、予防的な歯科診査と口腔衛生 oral hygiene 口腔衛生（oral hygiene） oral hygiene（口腔衛生） の維持に加え、修復不能な歯・膿瘍を伴う歯・歯周組織periodontium 歯周組織（periodontium）periodontium（歯周組織） 的に予後不良な歯を抜去 removal (of a tube/catheter/drain) 抜去（removal (of a tube/catheter/drain)） removal (of a tube/catheter/drain)（抜去） し、投与開始後に侵襲的処置 invasive procedure 侵襲的処置（invasive procedure） invasive procedure（侵襲的処置） が必要にならないよう歯科治療計画を先に完了させることが推奨される¹³。抜歯tooth extraction抜歯（tooth extraction）tooth extraction（抜歯）・歯周外科periodontal surgery歯周外科（periodontal surgery）periodontal surgery（歯周外科）・インプラント埋入implant placement インプラント埋入（implant placement）implant placement（インプラント埋入） といった侵襲的口腔処置は骨代謝回転 bone turnover 骨代謝回転（bone turnover） bone turnover（骨代謝回転） を高め、顎骨壊死osteonecrosis of the jaw (ONJ)顎骨壊死（osteonecrosis of the jaw (ONJ)）osteonecrosis of the jaw (ONJ)（顎骨壊死）の危険を上げるからである¹³。根尖病巣periapical lesion 根尖病巣（periapical lesion）periapical lesion（根尖病巣） を抱えた歯は、この「先に片づけておく」対象そのものになる。

治療：ドレナージと感染源除去が本質

治療の主眼は根管内の微生物を除去または大幅に減少させ、根管充填root canal obturation 根管充填（root canal obturation）root canal obturation（根管充填） によって再感染 reinfection 再感染（reinfection） reinfection（再感染） を防ぐことにある²。奏効(treatment) response 奏効（(treatment) response）(treatment) response（奏効） しなければ非外科的歯内療法 endodontic therapy 歯内療法（endodontic therapy） endodontic therapy（歯内療法） 再治療 retreatment 再治療（retreatment） retreatment（再治療） や外科的歯内療法 endodontic therapy 歯内療法（endodontic therapy） endodontic therapy（歯内療法） （歯根端切除apicoectomy歯根端切除（apicoectomy）apicoectomy（歯根端切除））が選択肢になり、保存不能なら抜歯 tooth extraction 抜歯（tooth extraction） tooth extraction（抜歯） する。膿瘍を形成していれば切開排膿 incision and drainage 切開排膿（incision and drainage） incision and drainage（切開排膿） を行う——米国歯科医師 medical doctor 医師（medical doctor） medical doctor（医師） 会が定義する確定的・保存的歯科治療には、断髄pulpotomy断髄（pulpotomy）pulpotomy（断髄）・抜髄pulpectomy抜髄（pulpectomy）pulpectomy（抜髄）・非外科的根管治療nonsurgical root canal treatment 非外科的根管治療（nonsurgical root canal treatment）nonsurgical root canal treatment（非外科的根管治療） とならんで膿瘍の切開排膿 incision and drainage切開排膿（incision and drainage） incision and drainage（切開排膿）が含まれる¹⁴。

現行ガイドラインが定める「根管治療の中身」

⭐ 保存可能な歯なら、抜歯tooth extraction 抜歯（tooth extraction）tooth extraction（抜歯） ではなく根管治療 root canal treatment 根管治療（root canal treatment） root canal treatment（根管治療） である。 ESEの2023年のS3レベル診療ガイドラインは、専門家expert 専門家（expert）expert（専門家） の合意に基づく推奨2として、保存可能な根尖性歯周炎 apical periodontitis 根尖性歯周炎（apical periodontitis） apical periodontitis（根尖性歯周炎） の歯には、抜歯tooth extraction 抜歯（tooth extraction）tooth extraction（抜歯） ではなく根管治療 root canal treatment 根管治療（root canal treatment） root canal treatment（根管治療） と適切な修復および術後の支持的ケア supportive care 支持的ケア（supportive care） supportive care（支持的ケア） を推奨する（強い推奨）⁶。💡 天然歯を残せば補綴 prosthodontic restoration 補綴（prosthodontic restoration） prosthodontic restoration（補綴） による置換を先送りでき、置換物に求められる耐用年数も短くて済む——ただし歯の予後・技術的難度・患者の希望・費用対効果cost-effectiveness 費用対効果（cost-effectiveness）cost-effectiveness（費用対効果） を症例ごとに検討したうえで選ぶ、と同ガイドラインは付け加えている⁶。失活歯non-vital tooth 失活歯（non-vital tooth）non-vital tooth（失活歯） の根管治療 root canal treatment 根管治療（root canal treatment） root canal treatment（根管治療） は診断が確定し次第行うことが提案されている（推奨R2.3、弱い推奨 ⇑）⁶。

⚠️ ラバmule ラバ（mule）mule（ラバ） ーダムは省略してよい手技ではない。 露髄pulp exposure露髄（pulp exposure）pulp exposure（露髄）・歯髄炎pulpitis歯髄炎（pulpitis）pulpitis（歯髄炎）・根尖性歯周炎apical periodontitis 根尖性歯周炎（apical periodontitis）apical periodontitis（根尖性歯周炎） の非外科的管理では、ラバmule ラバ（mule）mule（ラバ） ーダムによる隔離・良好な照明・拡大装置を含む徹底した無菌操作 aseptic technique 無菌操作（aseptic technique） aseptic technique（無菌操作） と最適な術野 surgical field 術野（surgical field） surgical field（術野） を用いることが強く推奨され（専門家expert 専門家（expert）expert（専門家） の合意に基づく推奨4）、外科的管理でも同様に無菌操作 aseptic technique無菌操作（aseptic technique） aseptic technique（無菌操作）・良好な照明・拡大装置が強く推奨される（同推奨5）⁶。💡 理由は病因が細菌そのものだからである。 唾液由来の菌が処置中に根管へ入れば、その治療は感染源を除去するどころか新しい感染を作る。

エビデンスに基づく推奨のうち、根尖性歯周炎apical periodontitis 根尖性歯周炎（apical periodontitis）apical periodontitis（根尖性歯周炎） の処置に直接かかわるものは次のとおりである。推奨の強さは⇑⇑（強い）・⇑／⇓（弱い）・⇔（Open：どちらとも定めない）で示される⁶。

💡 単回法が強い推奨になっている点は、旧来の「貼薬して次回充填」という手順の理解を更新する。 根拠となったメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） では、厳格な基準でのX線的治癒について、水酸化カルシウム貼薬を挟まない単回法が複数回法を上回った（リスク比risk ratio リスク比（risk ratio）risk ratio（リスク比） 1.10、95%CI 1.03〜1.19、p = .007）⁶。⚠️ ただし前提として「適切な臨床手技が行われている場合」という条件が推奨文そのものに書き込まれている——手技の質が伴わないまま回数だけ減らすことを正当化 justification (radiological protection principle) 正当化（justification (radiological protection principle)） justification (radiological protection principle)（正当化） するものではない。器具についても、現代的な器具による形成は従来のステンレススチール手用器具に比べX線的治癒が良好だった（オッズ比odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR）odds ratio, OR（オッズ比） 2.07、95%CI 1.25〜3.44、p = .005）⁶。

⚠️ 「差が無い」と「勧める」を混同しない。 根尖外科と非外科的（再）治療の比較は、差を示すエビデンスが得られていない（Open）という状態であって、どちらでもよいという推奨ではない。ESEが位置づけているのは「非外科的な治療が現実的でないときの選択肢」としての根尖外科である⁶。

⚠️ 抗菌薬の位置づけ

⚠️ 抗菌薬は急激な発症または全身症状を伴う場合を除いて一般に禁忌である²。例外に当たるのはリンパ節腫脹・倦怠感・発症24時間以内の症状・38℃を超える発熱であり、免疫不全患者では抗菌薬を要しうる²。

⭐ 欧州の現行ガイドラインも同じ向きである。 ESEの2023年のS3レベル診療ガイドラインは、保存可能な歯の症候性歯髄炎 pulpitis 歯髄炎（pulpitis） pulpitis（歯髄炎） または根尖性歯周炎 apical periodontitis 根尖性歯周炎（apical periodontitis） apical periodontitis（根尖性歯周炎） の応急処置として、抜歯tooth extraction 抜歯（tooth extraction）tooth extraction（抜歯） や全身抗菌薬 systemic antibiotics 全身抗菌薬（systemic antibiotics） systemic antibiotics（全身抗菌薬） の処方ではなく、生活歯髄vital pulp 生活歯髄（vital pulp）vital pulp（生活歯髄） 療法または根管治療 root canal treatment 根管治療（root canal treatment） root canal treatment（根管治療） を行うことを強く推奨している（専門家expert 専門家（expert）expert（専門家） の合意に基づく推奨）⁶。全身抗菌薬systemic antibiotics 全身抗菌薬（systemic antibiotics）systemic antibiotics（全身抗菌薬） は歯内療法 endodontic therapy 歯内療法（endodontic therapy） endodontic therapy（歯内療法） と併せた補助としてのみ用いるべきものとされ、同ガイドラインが2018年のESE見解表明から引く補助的投与（予防投与とは別）の適応は次の5つである⁶。

1. 医学的に易感染性の患者の急性根尖膿瘍 acute apical abscess急性根尖膿瘍（acute apical abscess） acute apical abscess（急性根尖膿瘍）
2. 全身症状を伴う急性根尖膿瘍 acute apical abscess 急性根尖膿瘍（acute apical abscess） acute apical abscess（急性根尖膿瘍） （限局した波動性 fluctuance (fluctuant) 波動性（fluctuance (fluctuant)） fluctuance (fluctuant)（波動性） の腫脹、38℃を超える体温、倦怠感、リンパ節腫脹、開口障害trismus開口障害（trismus）trismus（開口障害））
3. 進行性の感染（24時間未満で発症する重症感染、蜂窩織炎または拡大する感染、骨髄炎）——口腔外科への紹介が必要になりうる
4. 脱落した永久歯 permanent teeth 永久歯（permanent teeth） permanent teeth（永久歯） の再植
5. 処置（縫合・デブリードマンdebridementデブリードマン（debridement）debridement（デブリードマン））を要する軟組織外傷

⚠️ 4・5は外傷の管理であって、根尖性歯周炎apical periodontitis 根尖性歯周炎（apical periodontitis）apical periodontitis（根尖性歯周炎） そのものの治療ではない。 根尖性歯周炎apical periodontitis 根尖性歯周炎（apical periodontitis）apical periodontitis（根尖性歯周炎） で抗菌薬が加わるのは1〜3に限られる。

⭐ 米国歯科医師 medical doctor 医師（medical doctor） medical doctor（医師） 会は、免疫正常成人の歯髄壊死Pulp necrosis 歯髄壊死（Pulp necrosis）Pulp necrosis（歯髄壊死） ＋症候性根尖性歯周炎 symptomatic apical periodontitis症候性根尖性歯周炎（symptomatic apical periodontitis） symptomatic apical periodontitis（症候性根尖性歯周炎）および歯髄壊死Pulp necrosis 歯髄壊死（Pulp necrosis）Pulp necrosis（歯髄壊死） ＋限局性の急性根尖膿瘍 acute apical abscess急性根尖膿瘍（acute apical abscess） acute apical abscess（急性根尖膿瘍）に対して、歯科処置の補助としての経口全身抗菌薬 systemic antibiotics 全身抗菌薬（systemic antibiotics） systemic antibiotics（全身抗菌薬） を処方しないことを強い推奨（エビデンスの確実性はきわめて低い）として示している¹⁴。⚠️ ただしこの推奨は「確定的・保存的歯科治療がその場で受けられる」状況を前提にしている——受けられない状況では推奨が変わる（次節）。この前提のもとでは、抗菌薬が加わるのは全身症状を伴う急性根尖膿瘍 acute apical abscess急性根尖膿瘍（acute apical abscess） acute apical abscess（急性根尖膿瘍）に限られる。

• 第一選択：アモキシシリン 500 mg を1日3回・3〜7日間、またはペニシリンVphenoxymethylpenicillinペニシリンV（phenoxymethylpenicillin）phenoxymethylpenicillin（ペニシリンV） 500 mg を1日4回・3〜7日間。緊急の歯科処置と併せて行う¹⁴。
• 💡 アモキシシリンが好まれるのは、グラム陰性嫌気性菌gram-negative anaerobes グラム陰性嫌気性菌（gram-negative anaerobes）gram-negative anaerobes（グラム陰性嫌気性菌） に対してより有効で、消化器有害事象が少ないためである¹⁴。
• ペニシリンアレルギー：アナフィラキシー・血管性浮腫angioedema血管性浮腫（angioedema）angioedema（血管性浮腫）・蕁麻疹の既往がなければセファレキシンcefalexinセファレキシン（cefalexin）cefalexin（セファレキシン） 500 mg 1日4回・3〜7日間、既往があればアジスロマイシン（初日500 mg、その後250 mgを4日間）またはクリンダマイシン 300 mg 1日4回・3〜7日間¹⁴。
• 第一選択が奏効 (treatment) response 奏効（(treatment) response） (treatment) response（奏効） しない場合の広げ方は、アレルギーの有無で分かれる¹⁴。
  • ペニシリン系penicillins ペニシリン系（penicillins）penicillins（ペニシリン系） を使えている場合：メトロニダゾール 500 mg 1日3回・7日間を追加するか、第一選択を中止してアモキシシリン・クラブラン酸clavulanateクラブラン酸（clavulanate）clavulanate（クラブラン酸）配合剤 500/125 mg 1日3回・7日間へ変更する。
  • ⚠️ ペニシリンアレルギーで代替薬を使っている場合に示されているのはメトロニダゾールの追加だけである。アモキシシリン・クラブラン酸clavulanate クラブラン酸（clavulanate）clavulanate（クラブラン酸） への変更はこの経路には置かれていない（ペニシリン系penicillins ペニシリン系（penicillins）penicillins（ペニシリン系） そのものだから当然だが、表を平坦に読むと取り違えやすい）。
• 3日以内に再評価し、症状消失の24時間後に抗菌薬を中止するよう指示する¹⁴。
• 臨床像が悪化する場合、あるいは深部間隙感染・生命への切迫した脅威 tumor cells 脅威（tumor cells） tumor cells（脅威） が懸念される場合は緊急評価へ紹介する¹⁴。

確定的な歯科治療がすぐに受けられない場合は推奨が変わる

⭐ 同じ米国歯科医師 medical doctor 医師（medical doctor） medical doctor（医師） 会ガイドラインには、確定的・保存的歯科治療がその場では受けられない状況を対象にした別版がある¹⁵。夜間・休日の医科救急や、歯科へその日のうちに送れない外来はこちらに当たるので、医科側が読むべきなのはふつうこの版である。

出典は左列が「その場で受けられる」版¹⁴、右列が「受けられない」版¹⁵である。用法はどちらもアモキシシリン 500 mg 1日3回・3〜7日間またはペニシリンV phenoxymethylpenicillinペニシリンV（phenoxymethylpenicillin） phenoxymethylpenicillin（ペニシリンV） 500 mg 1日4回・3〜7日間で変わらない。

💡 遅延処方delayed prescription 遅延処方（delayed prescription）delayed prescription（遅延処方） は「様子見の処方箋」である。 米国疾病予防管理センターの定義では、通常は治療なしに軽快するが改善しなければ抗菌薬が有益でありうる病態に渡す処方を指す。患者には、症状が悪化して腫脹や排膿が生じたときに調剤するよう伝える¹⁵。

⚠️ この違いを「歯科へ送れないなら抗菌薬でしのげる」と読み替えない。 右列のどの行にも「紹介する」が並んでおり、限局性急性根尖膿瘍 acute apical abscess 急性根尖膿瘍（acute apical abscess） acute apical abscess（急性根尖膿瘍） で抗菌薬が提案されるのは緊急紹介と同時である。歯科治療を遅らせてよいという意味ではない¹⁵。

💡 抗菌薬を出さない場合に何をするか——鎮痛である。 2024年の米国歯科医師 medical doctor 医師（medical doctor） medical doctor（医師） 会ガイドライン（確定的歯科治療を受けられない状況の一時的管理に限って適用され、対象の「歯痛toothache歯痛（toothache）toothache（歯痛）」に歯髄壊死 Pulp necrosis 歯髄壊死（Pulp necrosis） Pulp necrosis（歯髄壊死） ＋症候性根尖性歯周炎 symptomatic apical periodontitis症候性根尖性歯周炎（symptomatic apical periodontitis） symptomatic apical periodontitis（症候性根尖性歯周炎）・急性根尖膿瘍acute apical abscess 急性根尖膿瘍（acute apical abscess）acute apical abscess（急性根尖膿瘍） を含む）は、受診後の疼痛管理 pain management 疼痛管理（pain management） pain management（疼痛管理） としてオピオイドではなく非オピオイド鎮痛薬 non-opioid analgesic 非オピオイド鎮痛薬（non-opioid analgesic） non-opioid analgesic（非オピオイド鎮痛薬） を第一選択とし、NSAIDNSAID（nonsteroidal anti-inflammatory drug）単独（イブプロフェンibuprofenイブプロフェン（ibuprofen）ibuprofen（イブプロフェン） 400 mg またはナプロキセンナトリウムnaproxen sodiumナプロキセンナトリウム（naproxen sodium）naproxen sodium（ナプロキセンナトリウム） 440 mg）またはアセトアミノフェンacetaminophenアセトアミノフェン（acetaminophen）acetaminophen（アセトアミノフェン） 500 mg との併用から始めることを提案している¹⁶。⚠️ これらの用量が対象とするのは12歳以上である——同ガイドラインは対象年齢を青少年12歳以上17歳未満・成人17歳以上65歳未満・高齢者65歳以上と定義しており、12歳未満の小児へそのまま読み替えてはならない¹⁶。

⚠️ 抗菌薬だけを処方して帰さない。 抗菌薬は歯科処置の代わりではなく、感染源が根管に残っている限り中止後に再燃 relapse 再燃（relapse） relapse（再燃） する。医科側の役割は、抗菌薬の要否を判断することよりも、気道と全身状態を評価し、確定的な歯科処置へ確実につなぐことにある。

予後

⭐ 成功率は初回治療が最も高く、やり直すほど下がる。 非外科的歯内療法 endodontic therapy 歯内療法（endodontic therapy） endodontic therapy（歯内療法） の成功率は85〜94%（幅は根尖透亮像 periapical radiolucency 根尖透亮像（periapical radiolucency） periapical radiolucency（根尖透亮像） の有無による）、非外科的再治療 retreatment 再治療（retreatment） retreatment（再治療） は74〜82%、根尖外科は60〜91%と報告されている²。💡 初回の治療で感染を断てるかどうかが最も効くということであり、複雑な根管系 root canal system 根管系（root canal system） root canal system（根管系） に細菌を残したまま被せてしまうと、後から取り返すのが難しくなる。

⚠️ この成功率と、集団を撮影して数えた頻度は一致しない。 上のメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） では、根管充填root canal obturation 根管充填（root canal obturation）root canal obturation（根管充填） された歯の39%（95%CI 36〜43%）に根尖性歯周炎 apical periodontitis 根尖性歯周炎（apical periodontitis） apical periodontitis（根尖性歯周炎） が認められ、未処置歯の3%（95%CI 2〜3%）を大きく上回っていた¹。💡 両者は測っているものが違う。 成功率は特定の術者 operator (person performing the procedure)術者（operator (person performing the procedure)） operator (person performing the procedure)（術者）・症例を追跡した転帰の研究、39%は集団を一時点で撮影した横断研究 cross-sectional study 横断研究（cross-sectional study） cross-sectional study（横断研究） の所見である。⚠️ 著者ら自身が限界を挙げている——横断研究 cross-sectional study 横断研究（cross-sectional study） cross-sectional study（横断研究） では病変が進行中なのか治癒過程なのかを区別できず、根管充填root canal obturation 根管充填（root canal obturation）root canal obturation（根管充填） 歯に付随する所見の一部は活動性の疾患を表さない可能性があり、一部は炎症を伴わない瘢痕組織 scar tissue 瘢痕組織（scar tissue） scar tissue（瘢痕組織） でありうる¹。⭐ それでも実務上の含意ははっきりしている——「根管治療root canal treatment 根管治療（root canal treatment）root canal treatment（根管治療） 済み」は「治っている」の同義ではないので、既根管治療 root canal treatment 根管治療（root canal treatment） root canal treatment（根管治療） 歯の根尖はX線で改めて確かめる。撮影法の影響も大きく、CBCTで評価した研究は根管充填 root canal obturation 根管充填（root canal obturation） root canal obturation（根管充填） 歯の65%（95%CI 44〜81%）に病変を報告している¹。

⭐ どれだけ追い、何をもって治癒とするか。 ESEの2023年のS3レベル診療ガイドラインは、生活歯髄vital pulp 生活歯髄（vital pulp）vital pulp（生活歯髄） 療法・非外科的治療 endovascular/surgical intervention外科的治療（endovascular/surgical intervention） endovascular/surgical intervention（外科的治療）・外科的治療endovascular/surgical intervention 外科的治療（endovascular/surgical intervention）endovascular/surgical intervention（外科的治療） のいずれについても長期の経過観察を強く推奨し、治癒に不確かさがあれば期間を延ばすとしている。背景として引かれている2006年のESE品質ガイドラインは、非外科・外科いずれの治療も少なくとも1年後に評価し、その後は必要に応じて4年まで追うとする⁶。良好な転帰と判定する所見は次のとおりである⁶。

• 疼痛・腫脹その他の症状が無い
• 瘻管fistula tract 瘻管（fistula tract）fistula tract（瘻管） が無い
• 機能の喪失が無い
• X線で歯根の周囲に正常な歯根膜腔 periodontal ligament space歯根膜腔（periodontal ligament space） periodontal ligament space（歯根膜腔）が確認される
• 連続撮影で明らかに縮小していく透亮像 lucency 透亮像（lucency） lucency（透亮像） も、治癒に向かう所見として扱ってよい

治癒したかどうかはX線の透亮像 lucency 透亮像（lucency） lucency（透亮像） が縮小・消失するかで判断するため、判定には長期の経過観察を要する。⚠️ 評価が早すぎると「治っていない」と誤る——根尖外科の術後で治癒の所見が認められるのは12か月で88%だが、6か月時点では50%にとどまる²。初診時に病変の大きさ・形と臨床所見 clinical signs 臨床所見（clinical signs） clinical signs（臨床所見） を記録しておくと、経過観察時の比較材料になる²。

⚠️ 根管治療root canal treatment 根管治療（root canal treatment）root canal treatment（根管治療） 後に疼痛と腫脹が生じる「フレアアップflare-upフレアアップ（flare-up）flare-up（フレアアップ）」は1.4%から16%の頻度で報告されており、治療後数時間から数日で起こる²。原因は微生物性・機械的・化学的な刺激で、微生物性の主因は根管内の壊死組織片が根尖から押し出されることである²。

まとめ

• 根尖性歯周炎apical periodontitis 根尖性歯周炎（apical periodontitis）apical periodontitis（根尖性歯周炎） は歯髄壊死 Pulp necrosis 歯髄壊死（Pulp necrosis） Pulp necrosis（歯髄壊死） に続発し、感染根管infected root canal 感染根管（infected root canal）infected root canal（感染根管） から根尖孔 apical foramen 根尖孔（apical foramen） apical foramen（根尖孔） を越えて根尖歯周組織 periodontium 歯周組織（periodontium） periodontium（歯周組織） へ広がった炎症であり、歯周炎periodontitis 歯周炎（periodontitis）periodontitis（歯周炎） とは起点も向きも治療も異なる。
• 世界の成人のおよそ半数（個人単位で52%、95%CI 42〜56%）が根尖性歯周炎 apical periodontitis 根尖性歯周炎（apical periodontitis） apical periodontitis（根尖性歯周炎） のある歯を1本以上持つ。ただし歯単位では5%、一般集団由来の標本に限れば40%であり、統合値の異質性 heterogeneity 異質性（heterogeneity） heterogeneity（異質性） は大きい。慢性型は無症候でX線の根尖透亮像 periapical radiolucency 根尖透亮像（periapical radiolucency） periapical radiolucency（根尖透亮像） として見つかる。
• 根管は血流の無い死腔 dead space 死腔（dead space） dead space（死腔） で、免疫細胞immune cell 免疫細胞（immune cell）immune cell（免疫細胞） も全身投与の抗菌薬も届かない——だから薬では治らず、器械的な感染源除去とドレナージが本質になる。
• ESEは、保存可能な歯には抜歯 tooth extraction 抜歯（tooth extraction） tooth extraction（抜歯） ではなく根管治療 root canal treatment根管治療（root canal treatment） root canal treatment（根管治療）・適切な修復・術後の支持的ケア supportive care 支持的ケア（supportive care） supportive care（支持的ケア） を強く推奨し、徹底した無菌操作 aseptic technique 無菌操作（aseptic technique） aseptic technique（無菌操作） と最適な術野 surgical field 術野（surgical field） surgical field（術野） を強く推奨する。⚠️ その中身は非外科と外科で違う——非外科的管理はラバmule ラバ（mule）mule（ラバ） ーダム・良好な照明・拡大装置（推奨4）、外科的管理は良好な照明・拡大装置（推奨5）で、外科側にラバ mule ラバ（mule） mule（ラバ） ーダムは含まれない。⭐ 無症候性根尖性歯周炎asymptomatic apical periodontitis 無症候性根尖性歯周炎（asymptomatic apical periodontitis）asymptomatic apical periodontitis（無症候性根尖性歯周炎） では、適切な手技が行われている場合に「来院間の水酸化カルシウム貼薬を用いない単回法」が強い推奨（⇑⇑）である。 洗浄の補助手段・成熟永久歯 permanent teeth 永久歯（permanent teeth） permanent teeth（永久歯） のリバイタリゼーション・歯根切除術・意図的intentional 意図的（intentional）intentional（意図的） 再植はいずれも「用いないことを提案」（弱い ⇓）の側にある。
• 米国歯内療法 endodontic therapy 歯内療法（endodontic therapy） endodontic therapy（歯内療法） 学会の根尖診断は、正常根尖組織と硬化性骨炎 condensing osteitis 硬化性骨炎（condensing osteitis） condensing osteitis（硬化性骨炎） を含めて6区分。炎症・感染を表すのは症候性・無症候性根尖性歯周炎asymptomatic apical periodontitis無症候性根尖性歯周炎（asymptomatic apical periodontitis）asymptomatic apical periodontitis（無症候性根尖性歯周炎）、慢性根尖膿瘍chronic apical abscess慢性根尖膿瘍（chronic apical abscess）chronic apical abscess（慢性根尖膿瘍）、急性根尖膿瘍acute apical abscess 急性根尖膿瘍（acute apical abscess）acute apical abscess（急性根尖膿瘍） の4つで、⚠️ 急性根尖膿瘍acute apical abscess 急性根尖膿瘍（acute apical abscess）acute apical abscess（急性根尖膿瘍） ではX線に骨破壊 bone erosion 骨破壊（bone erosion） bone erosion（骨破壊） 像が出ないことがある。歯髄pulp 歯髄（pulp）pulp（歯髄） の診断と根尖の診断は必ず対で下す。
• 下顎大臼歯mandibular molar 下顎大臼歯（mandibular molar）mandibular molar（下顎大臼歯） の根尖は顎舌骨筋 mylohyoid 顎舌骨筋（mylohyoid） mylohyoid（顎舌骨筋） 付着より下方にあるため感染が顎下間隙 submandibular space 顎下間隙（submandibular space） submandibular space（顎下間隙） へ抜け、口底蜂窩織炎Ludwig angina 口底蜂窩織炎（Ludwig angina）Ludwig angina（口底蜂窩織炎） （LudwigアンギナLudwig anginaLudwigアンギナ（Ludwig angina）Ludwig angina（Ludwigアンギナ））の90%が下顎第2・第3大臼歯third molar 第3大臼歯（third molar）third molar（第3大臼歯） 由来である。舌の挙上による気道閉塞が最大の危険で、現在も死亡率は約8%。
• 頸部膿瘍neck abscess頸部膿瘍（neck abscess）neck abscess（頸部膿瘍）・縦隔炎mediastinitis縦隔炎（mediastinitis）mediastinitis（縦隔炎）・眼窩蜂窩織炎orbital cellulitis眼窩蜂窩織炎（orbital cellulitis）orbital cellulitis（眼窩蜂窩織炎）・脳膿瘍brain abscess脳膿瘍（brain abscess）brain abscess（脳膿瘍）・顎骨骨髄炎・感染性心内膜炎infective endocarditis, IE感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）infective endocarditis, IE（感染性心内膜炎）・敗血症へつながる経路を持つ。
• ⚠️ ただし「心内膜炎の原因になる」から「歯科処置前に抗菌薬を予防投与する」へは飛ばない。米国心臓協会・米国歯科医師 medical doctor 医師（medical doctor） medical doctor（医師） 会の現行の推奨では、予防投与は人工弁 prosthetic valve人工弁（prosthetic valve） prosthetic valve（人工弁）・心内膜炎既往などの最高リスク群かつ歯肉・歯根尖部の操作や口腔粘膜穿孔を伴う処置に限られ、主たる予防策 preventive measures 予防策（preventive measures） preventive measures（予防策） は口腔衛生 oral hygiene 口腔衛生（oral hygiene） oral hygiene（口腔衛生） の維持である。
• ⚠️ 日本の適応はこれより広い。 日本循環器学会2026年ガイドラインは高リスク群（強い推奨）に加えて中等度リスク moderate risk 中等度リスク（moderate risk） moderate risk（中等度リスク） 群（弱い推奨＝提案）にも予防投与を求め、処置別では感染根管infected root canal 感染根管（infected root canal）infected root canal（感染根管） 治療をClass I、感染を伴わない根管治療 root canal treatment 根管治療（root canal treatment） root canal treatment（根管治療） をClass IIIに置く¹²。根尖性歯周炎apical periodontitis 根尖性歯周炎（apical periodontitis）apical periodontitis（根尖性歯周炎） の根管治療 root canal treatment 根管治療（root canal treatment） root canal treatment（根管治療） は前者にあたる。
• ⚠️ 確定的な歯科治療がその場で受けられる状況では、抗菌薬が正当化 justification (radiological protection principle) 正当化（justification (radiological protection principle)） justification (radiological protection principle)（正当化） されるのは全身症状を伴う急性根尖膿瘍 acute apical abscess 急性根尖膿瘍（acute apical abscess） acute apical abscess（急性根尖膿瘍） に限られ、その場合もアモキシシリンなどを緊急の歯科処置と併せて用いる。ESEも応急処置として抜歯 tooth extraction抜歯（tooth extraction） tooth extraction（抜歯）・全身抗菌薬systemic antibiotics 全身抗菌薬（systemic antibiotics）systemic antibiotics（全身抗菌薬） ではなく生活歯髄 vital pulp 生活歯髄（vital pulp） vital pulp（生活歯髄） 療法または根管治療 root canal treatment 根管治療（root canal treatment） root canal treatment（根管治療） を強く推奨し、補助的な抗菌薬の適応を易感染性患者の急性根尖膿瘍 acute apical abscess急性根尖膿瘍（acute apical abscess） acute apical abscess（急性根尖膿瘍）・全身症状を伴う急性根尖膿瘍 acute apical abscess急性根尖膿瘍（acute apical abscess） acute apical abscess（急性根尖膿瘍）・進行性感染（と外傷2項目）に限っている。
• ⚠️ 医科の外来・救急のようにその場で歯科治療を受けられない状況では推奨が変わり、歯髄壊死Pulp necrosis 歯髄壊死（Pulp necrosis）Pulp necrosis（歯髄壊死） ＋限局性急性根尖膿瘍 acute apical abscess 急性根尖膿瘍（acute apical abscess） acute apical abscess（急性根尖膿瘍） には抗菌薬の処方が提案され、歯髄壊死Pulp necrosis 歯髄壊死（Pulp necrosis）Pulp necrosis（歯髄壊死） ＋症候性根尖性歯周炎 symptomatic apical periodontitis 症候性根尖性歯周炎（symptomatic apical periodontitis） symptomatic apical periodontitis（症候性根尖性歯周炎） には確定的治療が実行可能でない場合に限り遅延処方 delayed prescription 遅延処方（delayed prescription） delayed prescription（遅延処方） を渡す。いずれも紹介と同時に行うものであって、歯科治療を先送りする根拠にはならない。
• 抗菌薬を出さない症例で行うのは鎮痛である。確定的歯科治療を受けられない状況の一時的管理では、非オピオイド鎮痛薬non-opioid analgesic 非オピオイド鎮痛薬（non-opioid analgesic）non-opioid analgesic（非オピオイド鎮痛薬） （NSAID単独、またはアセトアミノフェン acetaminophen アセトアミノフェン（acetaminophen） acetaminophen（アセトアミノフェン） との併用）が第一選択になる。
• 根尖透亮像periapical radiolucency 根尖透亮像（periapical radiolucency）periapical radiolucency（根尖透亮像） は歯内療法 endodontic therapy 歯内療法（endodontic therapy） endodontic therapy（歯内療法） 由来とは限らない。歯根嚢胞Radicular cyst歯根嚢胞（Radicular cyst）Radicular cyst（歯根嚢胞）・含歯性嚢胞dentigerous cyst含歯性嚢胞（dentigerous cyst）dentigerous cyst（含歯性嚢胞）・歯原性角化嚢胞 keratinous cyst角化嚢胞（keratinous cyst） keratinous cyst（角化嚢胞）・エナメル上皮腫ameloblastoma エナメル上皮腫（ameloblastoma）ameloblastoma（エナメル上皮腫） などが鑑別に挙がり、分けるのは像の形ではなく歯髄 pulp 歯髄（pulp） pulp（歯髄） の生活反応 vital response 生活反応（vital response） vital response（生活反応） である。
• 成功率は非外科的歯内療法 endodontic therapy 歯内療法（endodontic therapy） endodontic therapy（歯内療法） 85〜94%、非外科的再治療 retreatment 再治療（retreatment） retreatment（再治療） 74〜82%、根尖外科60〜91%と、やり直すほど下がる。⚠️ 一方で集団の横断調査では根管充填 root canal obturation 根管充填（root canal obturation） root canal obturation（根管充填） 歯の39%に根尖病変 periapical lesion 根尖病変（periapical lesion） periapical lesion（根尖病変） が見つかる（未処置歯は3%）——測っているものが違う数字だが、「根管治療root canal treatment 根管治療（root canal treatment）root canal treatment（根管治療） 済み」を「治っている」と読み替えないための目安になる。治癒判定はX線の透亮像 lucency 透亮像（lucency） lucency（透亮像） の縮小で行い、根尖外科では12か月で88%に治癒所見が出るのに対し6か月では50%にとどまるので、早すぎる評価をしない。ESEは少なくとも1年後、その後必要に応じて4年まで追うとし、症状・瘻管fistula tract瘻管（fistula tract）fistula tract（瘻管）・機能喪失が無く歯根膜腔 periodontal ligament space 歯根膜腔（periodontal ligament space） periodontal ligament space（歯根膜腔） が正常に見えることを良好な転帰の所見に挙げる。
• 診断画像はまず根尖部 periapical region 根尖部（periapical region） periapical region（根尖部） X線（ESEは強く推奨）。CBCTは診断に疑いが残るときの追加にとどまり、不透過性材料があると精度が落ちうる。