縦隔炎

🧠 全体像：縦隔炎 mediastinitis 縦隔炎（mediastinitis） mediastinitis（縦隔炎） は「どこから来た感染か」で成因 etiology 成因（etiology） etiology（成因） を3つに分けると診療の型が決まる病態である。①心臓血管手術後（胸骨正中切開median sternotomy 胸骨正中切開（median sternotomy）median sternotomy（胸骨正中切開） 後、最も頻度が高い）、②食道穿孔 esophageal perforation食道穿孔（esophageal perforation） esophageal perforation（食道穿孔）（Boerhaave症候群Boerhaave syndromeBoerhaave症候群（Boerhaave syndrome）Boerhaave syndrome（Boerhaave症候群）・内視鏡損傷・異物）、③降下性壊死性縦隔炎 descending necrotizing mediastinitis降下性壊死性縦隔炎（descending necrotizing mediastinitis） descending necrotizing mediastinitis（降下性壊死性縦隔炎）（歯性感染odontogenic infection歯性感染（odontogenic infection）odontogenic infection（歯性感染）・扁桃周囲膿瘍peritonsillar abscess扁桃周囲膿瘍（peritonsillar abscess）peritonsillar abscess（扁桃周囲膿瘍）・咽後膿瘍retropharyngeal abscess 咽後膿瘍（retropharyngeal abscess）retropharyngeal abscess（咽後膿瘍） が頸部間隙 cervical space 頸部間隙（cervical space） cervical space（頸部間隙） を伝って下降する）——この3系統は診断の入り口も原因制御の方法も異なるが、共通するのは抗菌薬だけでは治らず、外科的な感染源制御 source control 感染源制御（source control） source control（感染源制御） が生死を分けるという一点である¹。特に降下性壊死性縦隔炎 descending necrotizing mediastinitis 降下性壊死性縦隔炎（descending necrotizing mediastinitis） descending necrotizing mediastinitis（降下性壊死性縦隔炎） は、頸部のドレナージだけでは不十分で、縦隔そのものへドレナージが到達しなければ死亡率が下がらない²。

病態：3つの成因

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mediastinitis'>縦隔炎</span>の3つの<span class='jp-term jp-term-diagram' title='etiology'>成因</span>"] --> B["①心臓血管手術後<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='median sternotomy'>胸骨正中切開</span>創・縦隔からの直接汚染）"]
    A --> C["②<span class='jp-term jp-term-diagram' title='esophageal perforation'>食道穿孔</span><br>（内視鏡損傷などの医原性・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Boerhaave syndrome'>Boerhaave症候群</span>・異物）"]
    A --> D["③<span class='jp-term jp-term-diagram' title='descending necrotizing mediastinitis'>降下性壊死性縦隔炎</span><br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='odontogenic infection'>歯性感染</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peritonsillar abscess'>扁桃周囲膿瘍</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='retropharyngeal abscess'>咽後膿瘍</span>が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cervical space'>頸部間隙</span>を下降）"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='danger space'>危険間隙</span>を介して<br>縦隔と直接連続"]
    B --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mediastinitis'>縦隔炎</span>"]
    C --> F
    E --> F
    F --> G["感染源を制御しなければ<br>抗菌薬だけでは改善しない"]

①心臓血管手術後（術後性縦隔炎postoperative mediastinitis術後性縦隔炎（postoperative mediastinitis）postoperative mediastinitis（術後性縦隔炎））： 心臓移植heart transplantation 心臓移植（heart transplantation）heart transplantation（心臓移植） や冠動脈バイパス術 coronary artery bypass grafting (CABG) 冠動脈バイパス術（coronary artery bypass grafting (CABG)） coronary artery bypass grafting (CABG)（冠動脈バイパス術） など胸骨正中切開 median sternotomy 胸骨正中切開（median sternotomy） median sternotomy（胸骨正中切開） を伴う心臓血管手術後に、0.3〜5%の頻度で生じる、縦隔炎mediastinitis 縦隔炎（mediastinitis）mediastinitis（縦隔炎） の中で最も頻度が高い型である。糖尿病、肥満、喫煙、腎不全、免疫不全状態immunocompromised state 免疫不全状態（immunocompromised state）immunocompromised state（免疫不全状態） が危険因子となる¹。胸骨創部からの直接汚染や縦隔ドレーン留置部からの逆行性感染 retrograde infection 逆行性感染（retrograde infection） retrograde infection（逆行性感染） が機序となる。

②食道穿孔 esophageal perforation 食道穿孔（esophageal perforation） esophageal perforation（食道穿孔） ： 内視鏡操作などによる医原性穿孔が全体の約50%を占め最多で、嘔吐に伴う全層破裂 transmural rupture 全層破裂（transmural rupture） transmural rupture（全層破裂） であるBoerhaave症候群 Boerhaave syndromeBoerhaave症候群（Boerhaave syndrome） Boerhaave syndrome（Boerhaave症候群）、異物誤嚥foreign body aspiration 異物誤嚥（foreign body aspiration）foreign body aspiration（異物誤嚥） も原因となる¹。食道内容（消化液・口腔咽頭細菌叢oropharyngeal flora口腔咽頭細菌叢（oropharyngeal flora）oropharyngeal flora（口腔咽頭細菌叢））が縦隔へ直接流出するため、進行が急速である。

③降下性壊死性縦隔炎 descending necrotizing mediastinitis 降下性壊死性縦隔炎（descending necrotizing mediastinitis） descending necrotizing mediastinitis（降下性壊死性縦隔炎） ： 歯性感染odontogenic infection歯性感染（odontogenic infection）odontogenic infection（歯性感染）、扁桃周囲膿瘍peritonsillar abscess扁桃周囲膿瘍（peritonsillar abscess）peritonsillar abscess（扁桃周囲膿瘍）、咽後膿瘍retropharyngeal abscess 咽後膿瘍（retropharyngeal abscess）retropharyngeal abscess（咽後膿瘍） などの頸部感染が、免疫防御frontline immune defense 免疫防御（frontline immune defense）frontline immune defense（免疫防御） に乏しい疎な結合組織——前気管間隙 pretracheal space前気管間隙（pretracheal space） pretracheal space（前気管間隙）、血管周囲/内臓周囲間隙、咽後間隙retropharyngeal space 咽後間隙（retropharyngeal space）retropharyngeal space（咽後間隙） とその奥の危険間隙danger space危険間隙（danger space）danger space（危険間隙）——を伝って下降する型である²。危険間隙danger space 危険間隙（danger space）danger space（危険間隙） は翼状筋膜 alar fascia 翼状筋膜（alar fascia） alar fascia（翼状筋膜） と椎前筋膜 prevertebral fascia 椎前筋膜（prevertebral fascia） prevertebral fascia（椎前筋膜） の間にあり縦隔と直接連続しているため、上気道消化管Aerodigestive tract 上気道消化管（Aerodigestive tract）Aerodigestive tract（上気道消化管） 由来の感染はここへ達すると自由に縦隔へ波及しうる³。成因etiology 成因（etiology）etiology（成因） としては歯性感染 odontogenic infection 歯性感染（odontogenic infection） odontogenic infection（歯性感染） が最も広く受け入れられているが、報告によっては咽頭感染（扁桃周囲膿瘍peritonsillar abscess扁桃周囲膿瘍（peritonsillar abscess）peritonsillar abscess（扁桃周囲膿瘍）・喉頭蓋炎epiglottitis喉頭蓋炎（epiglottitis）epiglottitis（喉頭蓋炎）・舌扁桃炎lingual tonsillitis 舌扁桃炎（lingual tonsillitis）lingual tonsillitis（舌扁桃炎） など）が最多となることもある²。

⚠️ 降下性壊死性縦隔炎descending necrotizing mediastinitis 降下性壊死性縦隔炎（descending necrotizing mediastinitis）descending necrotizing mediastinitis（降下性壊死性縦隔炎） は死亡率が高く、頸部のドレナージだけでは不十分である。 経頸部ドレナージtranscervical drainage 経頸部ドレナージ（transcervical drainage）transcervical drainage（経頸部ドレナージ） のみでは死亡率47%にとどまるが、胸郭からの縦隔ドレナージを追加すると19%まで低下する²。適切な外科的感染源制御 source control 感染源制御（source control） source control（感染源制御） がなければ死亡率は85%に達しうるとも報告されており²、「頸部だけ開けて終わり」にしないことがこの型の縦隔炎 mediastinitis 縦隔炎（mediastinitis） mediastinitis（縦隔炎） の生死を分ける。

同じ「縦隔炎mediastinitis縦隔炎（mediastinitis）mediastinitis（縦隔炎）」という病名でも、契機によって外科的な介入先がまったく異なる。術後性なら胸骨創、食道穿孔esophageal perforation 食道穿孔（esophageal perforation）esophageal perforation（食道穿孔） なら消化管そのもの、降下性壊死性縦隔炎descending necrotizing mediastinitis 降下性壊死性縦隔炎（descending necrotizing mediastinitis）descending necrotizing mediastinitis（降下性壊死性縦隔炎） なら頸部から縦隔まで連続する感染巣 locus of infection 感染巣（locus of infection） locus of infection（感染巣） というように、感染源がどこにあるかを見誤ると、抗菌薬だけでは制御できない。

臨床像

• 胸骨後部retrosternal 胸骨後部（retrosternal）retrosternal（胸骨後部） 痛・胸痛、発熱、嚥下障害・嚥下痛odynophagia 嚥下痛（odynophagia）odynophagia（嚥下痛） が共通してみられる。
• 術後性では胸骨創部の発赤・排膿・不安定性（動揺swaying (postural instability)動揺（swaying (postural instability)）swaying (postural instability)（動揺））を伴うことがある。
• 食道穿孔esophageal perforation食道穿孔（esophageal perforation）esophageal perforation（食道穿孔）・降下性壊死性縦隔炎descending necrotizing mediastinitis 降下性壊死性縦隔炎（descending necrotizing mediastinitis）descending necrotizing mediastinitis（降下性壊死性縦隔炎） では、皮下気腫subcutaneous emphysema皮下気腫（subcutaneous emphysema）subcutaneous emphysema（皮下気腫）・縦隔気腫mediastinal emphysema (pneumomediastinum) 縦隔気腫（mediastinal emphysema (pneumomediastinum)）mediastinal emphysema (pneumomediastinum)（縦隔気腫） を触知することがあり、聴診auscultation 聴診（auscultation）auscultation（聴診） では心拍と同期した握雪音 crepitus (snow-crunching sound) 握雪音（crepitus (snow-crunching sound)） crepitus (snow-crunching sound)（握雪音） （Hamman徴候Hamman signHamman徴候（Hamman sign）Hamman sign（Hamman徴候））が聞かれることがある。
• 降下性壊死性縦隔炎descending necrotizing mediastinitis 降下性壊死性縦隔炎（descending necrotizing mediastinitis）descending necrotizing mediastinitis（降下性壊死性縦隔炎） では、頸部腫脹neck swelling頸部腫脹（neck swelling）neck swelling（頸部腫脹）・開口障害trismus開口障害（trismus）trismus（開口障害）・嚥下痛odynophagia 嚥下痛（odynophagia）odynophagia（嚥下痛） など頸部感染の所見が先行し、そこに胸骨後部 retrosternal 胸骨後部（retrosternal） retrosternal（胸骨後部） 痛が加わって縦隔への進展を疑う契機になる。

⚠️ 頸部の感染症（歯性感染odontogenic infection歯性感染（odontogenic infection）odontogenic infection（歯性感染）、扁桃周囲膿瘍peritonsillar abscess扁桃周囲膿瘍（peritonsillar abscess）peritonsillar abscess（扁桃周囲膿瘍）、咽後膿瘍retropharyngeal abscess 咽後膿瘍（retropharyngeal abscess）retropharyngeal abscess（咽後膿瘍） など）を診ているときに胸骨後部 retrosternal 胸骨後部（retrosternal） retrosternal（胸骨後部） 痛・胸痛が出現したら、局所にとどまらない下降性の進展を疑う。

診断

造影CT（頸部から胸部まで連続して撮影する）が診断の中心である²。縦隔の拡大、脂肪織濃度fat stranding (attenuation) 脂肪織濃度（fat stranding (attenuation)）fat stranding (attenuation)（脂肪織濃度） の上昇、膿瘍形成を示す気液面 air-fluid level 気液面（air-fluid level） air-fluid level（気液面） が特徴的な所見である¹。降下性壊死性縦隔炎descending necrotizing mediastinitis 降下性壊死性縦隔炎（descending necrotizing mediastinitis）descending necrotizing mediastinitis（降下性壊死性縦隔炎） を疑う場合は、頸部の感染巣 locus of infection 感染巣（locus of infection） locus of infection（感染巣） から縦隔までを一連の検査で評価し、進展範囲を確認する。血液検査では白血球増多 leukocytosis 白血球増多（leukocytosis） leukocytosis（白血球増多） やCRP上昇などの炎症所見を確認するが、これらは感染源の特定には寄与しない。

治療

1. 外科的感染源制御 source control 感染源制御（source control） source control（感染源制御） ： 原因に応じてドレナージ・デブリードマンdebridement デブリードマン（debridement）debridement（デブリードマン） を行う。術後性では胸骨創の再開放・デブリードマンdebridementデブリードマン（debridement）debridement（デブリードマン）、食道穿孔esophageal perforation 食道穿孔（esophageal perforation）esophageal perforation（食道穿孔） では穿孔部の修復またはドレナージ、降下性壊死性縦隔炎descending necrotizing mediastinitis 降下性壊死性縦隔炎（descending necrotizing mediastinitis）descending necrotizing mediastinitis（降下性壊死性縦隔炎） では頸部の膿瘍ドレナージ abscess drainage 膿瘍ドレナージ（abscess drainage） abscess drainage（膿瘍ドレナージ） に加えて、必要に応じて胸骨下または開胸 thoracotomy 開胸（thoracotomy） thoracotomy（開胸） による縦隔ドレナージを追加する²。
2. 広域静注抗菌薬broad-spectrum intravenous antibiotics 広域静注抗菌薬（broad-spectrum intravenous antibiotics）broad-spectrum intravenous antibiotics（広域静注抗菌薬） （嫌気性菌カバーを含む）： 術後性では皮膚常在菌 skin commensal flora 皮膚常在菌（skin commensal flora） skin commensal flora（皮膚常在菌） であるStaphylococcus aureusを、食道穿孔esophageal perforation食道穿孔（esophageal perforation）esophageal perforation（食道穿孔）・降下性壊死性縦隔炎descending necrotizing mediastinitis 降下性壊死性縦隔炎（descending necrotizing mediastinitis）descending necrotizing mediastinitis（降下性壊死性縦隔炎） では口腔・食道由来のStreptococcus pyogenes (GAS)や嫌気性菌（Fusobacterium necrophorum、Bacteroides fragilisなど）を含む多菌種感染 polymicrobial infection 多菌種感染（polymicrobial infection） polymicrobial infection（多菌種感染） を想定し、バンコマイシンやピペラシリンpiperacillinピペラシリン（piperacillin）piperacillin（ピペラシリン）（タゾバクタムtazobactam タゾバクタム（tazobactam）tazobactam（タゾバクタム） 配合）などの広域薬 broad-spectrum agent 広域薬（broad-spectrum agent） broad-spectrum agent（広域薬） に、メトロニダゾールによる嫌気性菌カバーを組み合わせる²。
3. 原因の制御： 食道穿孔esophageal perforation 食道穿孔（esophageal perforation）esophageal perforation（食道穿孔） では穿孔部そのものの閉鎖・修復、術後性では創部の再手術 revision surgery 再手術（revision surgery） revision surgery（再手術） というように、感染源そのものへの介入を抗菌薬と並行して行う¹。

⚠️ 抗菌薬だけで様子を見ない。 特に降下性壊死性縦隔炎 descending necrotizing mediastinitis 降下性壊死性縦隔炎（descending necrotizing mediastinitis） descending necrotizing mediastinitis（降下性壊死性縦隔炎） では、経頸部ドレナージtranscervical drainage 経頸部ドレナージ（transcervical drainage）transcervical drainage（経頸部ドレナージ） だけで終わらせず縦隔への到達を確認することが、47%から19%への死亡率低下に直結する²。

合併症

未制御のまま進行すると敗血症・多臓器不全multiple organ failure (MOF) 多臓器不全（multiple organ failure (MOF)）multiple organ failure (MOF)（多臓器不全） に至りうる。降下性壊死性縦隔炎descending necrotizing mediastinitis 降下性壊死性縦隔炎（descending necrotizing mediastinitis）descending necrotizing mediastinitis（降下性壊死性縦隔炎） は3型の中でも進行が速く、診断の遅れと不十分なドレナージが高い死亡率の主因である²。

💡 周術期抗菌薬予防perioperative antibiotic prophylaxis 周術期抗菌薬予防（perioperative antibiotic prophylaxis）perioperative antibiotic prophylaxis（周術期抗菌薬予防） は術後性縦隔炎 postoperative mediastinitis 術後性縦隔炎（postoperative mediastinitis） postoperative mediastinitis（術後性縦隔炎） の危険因子対策そのものである。 心臓血管手術での皮膚切開前の適切なタイミングでの予防投与、血糖コントロールglycemic control血糖コントロール（glycemic control）glycemic control（血糖コントロール）、禁煙は、術後性縦隔炎postoperative mediastinitis 術後性縦隔炎（postoperative mediastinitis）postoperative mediastinitis（術後性縦隔炎） の発生率 incidence 発生率（incidence） incidence（発生率） を左右する糖尿病・肥満・喫煙という危険因子への直接的な介入になる¹。

まとめ

• 縦隔炎mediastinitis 縦隔炎（mediastinitis）mediastinitis（縦隔炎） は①心臓血管手術後（最多）、②食道穿孔 esophageal perforation 食道穿孔（esophageal perforation） esophageal perforation（食道穿孔） （Boerhaave症候群Boerhaave syndromeBoerhaave症候群（Boerhaave syndrome）Boerhaave syndrome（Boerhaave症候群）・内視鏡損傷・異物）、③降下性壊死性縦隔炎 descending necrotizing mediastinitis 降下性壊死性縦隔炎（descending necrotizing mediastinitis） descending necrotizing mediastinitis（降下性壊死性縦隔炎） （歯性感染odontogenic infection歯性感染（odontogenic infection）odontogenic infection（歯性感染）・扁桃周囲膿瘍peritonsillar abscess扁桃周囲膿瘍（peritonsillar abscess）peritonsillar abscess（扁桃周囲膿瘍）・咽後膿瘍retropharyngeal abscess 咽後膿瘍（retropharyngeal abscess）retropharyngeal abscess（咽後膿瘍） の下降）の3系統に分けて考える。
• 降下性壊死性縦隔炎descending necrotizing mediastinitis 降下性壊死性縦隔炎（descending necrotizing mediastinitis）descending necrotizing mediastinitis（降下性壊死性縦隔炎） は危険間隙 danger space 危険間隙（danger space） danger space（危険間隙） を介して縦隔と直接連続するため、頸部感染から急速に波及しうる。
• 診断は頸部から胸部まで連続した造影CT。治療は外科的感染源制御 source control 感染源制御（source control） source control（感染源制御） と広域静注抗菌薬 broad-spectrum intravenous antibiotics 広域静注抗菌薬（broad-spectrum intravenous antibiotics） broad-spectrum intravenous antibiotics（広域静注抗菌薬） （嫌気性菌カバー）の組み合わせが基本。
• ⚠️ 降下性壊死性縦隔炎descending necrotizing mediastinitis 降下性壊死性縦隔炎（descending necrotizing mediastinitis）descending necrotizing mediastinitis（降下性壊死性縦隔炎） では経頸部ドレナージ transcervical drainage 経頸部ドレナージ（transcervical drainage） transcervical drainage（経頸部ドレナージ） のみでは不十分で、縦隔まで到達するドレナージを行わなければ死亡率が下がらない。