縦隔炎

🧠 全体像：縦隔炎mediastinitis縦隔炎（mediastinitis）mediastinitis（縦隔炎）は「どこから来た感染か」で成因etiology成因（etiology）etiology（成因）を3つに分けると診療の型が決まる病態である。①心臓血管手術後（胸骨正中切開median sternotomy胸骨正中切開（median sternotomy）median sternotomy（胸骨正中切開）後、最も頻度が高い）、②食道穿孔esophageal perforation食道穿孔（esophageal perforation）esophageal perforation（食道穿孔）（Boerhaave症候群Boerhaave syndromeBoerhaave症候群（Boerhaave syndrome）Boerhaave syndrome（Boerhaave症候群）・内視鏡損傷・異物）、③降下性壊死性縦隔炎mediastinitis縦隔炎（mediastinitis）mediastinitis（縦隔炎）（歯性感染odontogenic infection歯性感染（odontogenic infection）odontogenic infection（歯性感染）・扁桃周囲膿瘍peritonsillar abscess扁桃周囲膿瘍（peritonsillar abscess）peritonsillar abscess（扁桃周囲膿瘍）・咽後膿瘍retropharyngeal abscess咽後膿瘍（retropharyngeal abscess）retropharyngeal abscess（咽後膿瘍）が頸部間隙を伝って下降する）——この3系統は診断の入り口も原因制御の方法も異なるが、共通するのは抗菌薬だけでは治らず、外科的な感染源制御source control感染源制御（source control）source control（感染源制御）が生死を分けるという一点である¹。特に降下性壊死性縦隔炎mediastinitis縦隔炎（mediastinitis）mediastinitis（縦隔炎）は、頸部のドレナージだけでは不十分で、縦隔そのものへドレナージが到達しなければ死亡率が下がらない²。

病態：3つの成因

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mediastinitis'>縦隔炎</span>の3つの<span class='jp-term jp-term-diagram' title='etiology'>成因</span>"] --> B["①心臓血管手術後<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='median sternotomy'>胸骨正中切開</span>創・縦隔からの直接汚染）"]
    A --> C["②<span class='jp-term jp-term-diagram' title='esophageal perforation'>食道穿孔</span><br>（内視鏡損傷などの医原性・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Boerhaave syndrome'>Boerhaave症候群</span>・異物）"]
    A --> D["③降下性壊死性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mediastinitis'>縦隔炎</span><br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='odontogenic infection'>歯性感染</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peritonsillar abscess'>扁桃周囲膿瘍</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='retropharyngeal abscess'>咽後膿瘍</span>が頸部間隙を下降）"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='danger space'>危険間隙</span>を介して<br>縦隔と直接連続"]
    B --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mediastinitis'>縦隔炎</span>"]
    C --> F
    E --> F
    F --> G["感染源を制御しなければ<br>抗菌薬だけでは改善しない"]

①心臓血管手術後（術後性縦隔炎mediastinitis縦隔炎（mediastinitis）mediastinitis（縦隔炎））： 心臓移植heart transplantation心臓移植（heart transplantation）heart transplantation（心臓移植）や冠動脈バイパス術coronary artery bypass grafting (CABG)冠動脈バイパス術（coronary artery bypass grafting (CABG)）coronary artery bypass grafting (CABG)（冠動脈バイパス術）など胸骨正中切開median sternotomy胸骨正中切開（median sternotomy）median sternotomy（胸骨正中切開）を伴う心臓血管手術後に、0.3〜5%の頻度で生じる、縦隔炎mediastinitis縦隔炎（mediastinitis）mediastinitis（縦隔炎）の中で最も頻度が高い型である。糖尿病、肥満、喫煙、腎不全、免疫不全状態が危険因子となる¹。胸骨創部からの直接汚染や縦隔ドレーン留置部からの逆行性感染retrograde infection逆行性感染（retrograde infection）retrograde infection（逆行性感染）が機序となる。

②食道穿孔esophageal perforation食道穿孔（esophageal perforation）esophageal perforation（食道穿孔）： 内視鏡操作などによる医原性穿孔が全体の約50%を占め最多で、嘔吐に伴う全層破裂であるBoerhaave症候群Boerhaave syndromeBoerhaave症候群（Boerhaave syndrome）Boerhaave syndrome（Boerhaave症候群）、異物誤嚥も原因となる¹。食道内容（消化液・口腔咽頭細菌叢）が縦隔へ直接流出するため、進行が急速である。

③降下性壊死性縦隔炎mediastinitis縦隔炎（mediastinitis）mediastinitis（縦隔炎）： 歯性感染odontogenic infection歯性感染（odontogenic infection）odontogenic infection（歯性感染）、扁桃周囲膿瘍peritonsillar abscess扁桃周囲膿瘍（peritonsillar abscess）peritonsillar abscess（扁桃周囲膿瘍）、咽後膿瘍retropharyngeal abscess咽後膿瘍（retropharyngeal abscess）retropharyngeal abscess（咽後膿瘍）などの頸部感染が、免疫防御frontline immune defense免疫防御（frontline immune defense）frontline immune defense（免疫防御）に乏しい疎な結合組織——前気管間隙、血管周囲/内臓周囲間隙、咽後間隙retropharyngeal space咽後間隙（retropharyngeal space）retropharyngeal space（咽後間隙）とその奥の危険間隙danger space危険間隙（danger space）danger space（危険間隙）——を伝って下降する型である²。危険間隙danger space危険間隙（danger space）danger space（危険間隙）は翼状筋膜alar fascia翼状筋膜（alar fascia）alar fascia（翼状筋膜）と椎前筋prevertebral muscles椎前筋（prevertebral muscles）prevertebral muscles（椎前筋）膜の間にあり縦隔と直接連続しているため、上気道消化管Aerodigestive tract上気道消化管（Aerodigestive tract）Aerodigestive tract（上気道消化管）由来の感染はここへ達すると自由に縦隔へ波及しうる³。成因etiology成因（etiology）etiology（成因）としては歯性感染odontogenic infection歯性感染（odontogenic infection）odontogenic infection（歯性感染）が最も広く受け入れられているが、報告によっては咽頭感染（扁桃周囲膿瘍peritonsillar abscess扁桃周囲膿瘍（peritonsillar abscess）peritonsillar abscess（扁桃周囲膿瘍）・喉頭蓋炎epiglottitis喉頭蓋炎（epiglottitis）epiglottitis（喉頭蓋炎）・舌扁桃lingual tonsil舌扁桃（lingual tonsil）lingual tonsil（舌扁桃）炎など）が最多となることもある²。

⚠️ 降下性壊死性縦隔炎mediastinitis縦隔炎（mediastinitis）mediastinitis（縦隔炎）は死亡率が高く、頸部のドレナージだけでは不十分である。 経頸部ドレナージのみでは死亡率47%にとどまるが、胸郭からの縦隔ドレナージを追加すると19%まで低下する²。適切な外科的感染源制御source control感染源制御（source control）source control（感染源制御）がなければ死亡率は85%に達しうるとも報告されており²、「頸部だけ開けて終わり」にしないことがこの型の縦隔炎mediastinitis縦隔炎（mediastinitis）mediastinitis（縦隔炎）の生死を分ける。

同じ「縦隔炎mediastinitis縦隔炎（mediastinitis）mediastinitis（縦隔炎）」という病名でも、契機によって外科的な介入先がまったく異なる。術後性なら胸骨創、食道穿孔esophageal perforation食道穿孔（esophageal perforation）esophageal perforation（食道穿孔）なら消化管そのもの、降下性壊死性縦隔炎mediastinitis縦隔炎（mediastinitis）mediastinitis（縦隔炎）なら頸部から縦隔まで連続する感染巣locus of infection感染巣（locus of infection）locus of infection（感染巣）というように、感染源がどこにあるかを見誤ると、抗菌薬だけでは制御できない。

臨床像

• 胸骨後部retrosternal胸骨後部（retrosternal）retrosternal（胸骨後部）痛・胸痛、発熱、嚥下障害・嚥下痛odynophagia嚥下痛（odynophagia）odynophagia（嚥下痛）が共通してみられる。
• 術後性では胸骨創部の発赤・排膿・不安定性（動揺swaying (postural instability)動揺（swaying (postural instability)）swaying (postural instability)（動揺））を伴うことがある。
• 食道穿孔esophageal perforation食道穿孔（esophageal perforation）esophageal perforation（食道穿孔）・降下性壊死性縦隔炎mediastinitis縦隔炎（mediastinitis）mediastinitis（縦隔炎）では、皮下気腫subcutaneous emphysema皮下気腫（subcutaneous emphysema）subcutaneous emphysema（皮下気腫）・縦隔気腫mediastinal emphysema (pneumomediastinum)縦隔気腫（mediastinal emphysema (pneumomediastinum)）mediastinal emphysema (pneumomediastinum)（縦隔気腫）を触知することがあり、聴診auscultation聴診（auscultation）auscultation（聴診）では心拍と同期した握雪音（Hamman徴候）が聞かれることがある。
• 降下性壊死性縦隔炎mediastinitis縦隔炎（mediastinitis）mediastinitis（縦隔炎）では、頸部腫脹・開口障害trismus開口障害（trismus）trismus（開口障害）・嚥下痛odynophagia嚥下痛（odynophagia）odynophagia（嚥下痛）など頸部感染の所見が先行し、そこに胸骨後部retrosternal胸骨後部（retrosternal）retrosternal（胸骨後部）痛が加わって縦隔への進展を疑う契機になる。

⚠️ 頸部の感染症（歯性感染odontogenic infection歯性感染（odontogenic infection）odontogenic infection（歯性感染）、扁桃周囲膿瘍peritonsillar abscess扁桃周囲膿瘍（peritonsillar abscess）peritonsillar abscess（扁桃周囲膿瘍）、咽後膿瘍retropharyngeal abscess咽後膿瘍（retropharyngeal abscess）retropharyngeal abscess（咽後膿瘍）など）を診ているときに胸骨後部retrosternal胸骨後部（retrosternal）retrosternal（胸骨後部）痛・胸痛が出現したら、局所にとどまらない下降性の進展を疑う。

診断

造影CT（頸部から胸部まで連続して撮影する）が診断の中心である²。縦隔の拡大、脂肪織濃度の上昇、膿瘍形成を示す気液面air-fluid level気液面（air-fluid level）air-fluid level（気液面）が特徴的な所見である¹。降下性壊死性縦隔炎mediastinitis縦隔炎（mediastinitis）mediastinitis（縦隔炎）を疑う場合は、頸部の感染巣locus of infection感染巣（locus of infection）locus of infection（感染巣）から縦隔までを一連の検査で評価し、進展範囲を確認する。血液検査では白血球増多leukocytosis白血球増多（leukocytosis）leukocytosis（白血球増多）やCRP上昇などの炎症所見を確認するが、これらは感染源の特定には寄与しない。

治療

1. 外科的感染源制御source control感染源制御（source control）source control（感染源制御）： 原因に応じてドレナージ・デブリードマンdebridementデブリードマン（debridement）debridement（デブリードマン）を行う。術後性では胸骨創の再開放・デブリードマンdebridementデブリードマン（debridement）debridement（デブリードマン）、食道穿孔esophageal perforation食道穿孔（esophageal perforation）esophageal perforation（食道穿孔）では穿孔部の修復またはドレナージ、降下性壊死性縦隔炎mediastinitis縦隔炎（mediastinitis）mediastinitis（縦隔炎）では頸部の膿瘍ドレナージに加えて、必要に応じて胸骨下または開胸thoracotomy開胸（thoracotomy）thoracotomy（開胸）による縦隔ドレナージを追加する²。
2. 広域静注抗菌薬IV antibiotics静注抗菌薬（IV antibiotics）IV antibiotics（静注抗菌薬）（嫌気性菌カバーを含む）： 術後性では皮膚常在菌であるStaphylococcus aureusを、食道穿孔esophageal perforation食道穿孔（esophageal perforation）esophageal perforation（食道穿孔）・降下性壊死性縦隔炎mediastinitis縦隔炎（mediastinitis）mediastinitis（縦隔炎）では口腔・食道由来のStreptococcus pyogenes (GAS)や嫌気性菌（Fusobacterium necrophorum、Bacteroides fragilisなど）を含む多菌種感染polymicrobial infection多菌種感染（polymicrobial infection）polymicrobial infection（多菌種感染）を想定し、バンコマイシンやピペラシリンpiperacillinピペラシリン（piperacillin）piperacillin（ピペラシリン）（タゾバクタムtazobactamタゾバクタム（tazobactam）tazobactam（タゾバクタム）配合）などの広域薬に、メトロニダゾールによる嫌気性菌カバーを組み合わせる²。
3. 原因の制御： 食道穿孔esophageal perforation食道穿孔（esophageal perforation）esophageal perforation（食道穿孔）では穿孔部そのものの閉鎖・修復、術後性では創部の再手術revision surgery再手術（revision surgery）revision surgery（再手術）というように、感染源そのものへの介入を抗菌薬と並行して行う¹。

⚠️ 抗菌薬だけで様子を見ない。 特に降下性壊死性縦隔炎mediastinitis縦隔炎（mediastinitis）mediastinitis（縦隔炎）では、経頸部ドレナージだけで終わらせず縦隔への到達を確認することが、47%から19%への死亡率低下に直結する²。

合併症

未制御のまま進行すると敗血症・多臓器不全multiple organ failure (MOF)多臓器不全（multiple organ failure (MOF)）multiple organ failure (MOF)（多臓器不全）に至りうる。降下性壊死性縦隔炎mediastinitis縦隔炎（mediastinitis）mediastinitis（縦隔炎）は3型の中でも進行が速く、診断の遅れと不十分なドレナージが高い死亡率の主因である²。

💡 周術期抗菌薬予防は術後性縦隔炎mediastinitis縦隔炎（mediastinitis）mediastinitis（縦隔炎）の危険因子対策そのものである。 心臓血管手術での皮膚切開前の適切なタイミングでの予防投与、血糖コントロールglycemic control血糖コントロール（glycemic control）glycemic control（血糖コントロール）、禁煙は、術後性縦隔炎mediastinitis縦隔炎（mediastinitis）mediastinitis（縦隔炎）の発生率incidence発生率（incidence）incidence（発生率）を左右する糖尿病・肥満・喫煙という危険因子への直接的な介入になる¹。

まとめ

• 縦隔炎mediastinitis縦隔炎（mediastinitis）mediastinitis（縦隔炎）は①心臓血管手術後（最多）、②食道穿孔esophageal perforation食道穿孔（esophageal perforation）esophageal perforation（食道穿孔）（Boerhaave症候群Boerhaave syndromeBoerhaave症候群（Boerhaave syndrome）Boerhaave syndrome（Boerhaave症候群）・内視鏡損傷・異物）、③降下性壊死性縦隔炎mediastinitis縦隔炎（mediastinitis）mediastinitis（縦隔炎）（歯性感染odontogenic infection歯性感染（odontogenic infection）odontogenic infection（歯性感染）・扁桃周囲膿瘍peritonsillar abscess扁桃周囲膿瘍（peritonsillar abscess）peritonsillar abscess（扁桃周囲膿瘍）・咽後膿瘍retropharyngeal abscess咽後膿瘍（retropharyngeal abscess）retropharyngeal abscess（咽後膿瘍）の下降）の3系統に分けて考える。
• 降下性壊死性縦隔炎mediastinitis縦隔炎（mediastinitis）mediastinitis（縦隔炎）は危険間隙danger space危険間隙（danger space）danger space（危険間隙）を介して縦隔と直接連続するため、頸部感染から急速に波及しうる。
• 診断は頸部から胸部まで連続した造影CT。治療は外科的感染源制御source control感染源制御（source control）source control（感染源制御）と広域静注抗菌薬IV antibiotics静注抗菌薬（IV antibiotics）IV antibiotics（静注抗菌薬）（嫌気性菌カバー）の組み合わせが基本。
• ⚠️ 降下性壊死性縦隔炎mediastinitis縦隔炎（mediastinitis）mediastinitis（縦隔炎）では経頸部ドレナージのみでは不十分で、縦隔まで到達するドレナージを行わなければ死亡率が下がらない。