頸部膿瘍

🧠 全体像：深頸部膿瘍 deep neck abscess 深頸部膿瘍（deep neck abscess） deep neck abscess（深頸部膿瘍） は個々の病名より先に解剖を押さえるべき領域である。頸部を仕切る筋膜が作る「区画」——傍咽頭間隙 parapharyngeal space傍咽頭間隙（parapharyngeal space） parapharyngeal space（傍咽頭間隙）、咽後間隙retropharyngeal space咽後間隙（retropharyngeal space）retropharyngeal space（咽後間隙）、危険間隙danger space危険間隙（danger space）danger space（危険間隙）、顎下間隙submandibular space顎下間隙（submandibular space）submandibular space（顎下間隙）、扁桃周囲——のどこに感染が入ったかで、広がる方向と危険性がほぼ決まる。同じ「頸部の腫れ」でも、区画によって気道を塞ぐか、縦隔まで直通するか、内頸静脈internal jugular vein 内頸静脈（internal jugular vein）internal jugular vein（内頸静脈） を巻き込むかが変わるため、診療はまず「どの間隙か」を地図の上に置くことから始まる。

解剖：筋膜間隙が感染の行き先を決める

flowchart TD
    A["感染源（歯性・扁桃咽頭・耳性など）"] --> B{"どの<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fascial space'>筋膜間隙</span>に入るか"}
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='submandibular space'>顎下間隙</span>（舌下＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='submandibular'>顎下</span>）"]
    C --> D["舌の挙上・後方偏位<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='Ludwig angina'>口底蜂窩織炎</span>＝気道閉塞"]
    B --> E["扁桃周囲 → <span class='jp-term jp-term-diagram' title='parapharyngeal space'>傍咽頭間隙</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='retropharyngeal space'>咽後間隙</span>"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='alar fascia'>翼状筋膜</span>を越えて<span class='jp-term jp-term-diagram' title='danger space'>危険間隙</span>へ"]
    F --> G["正中隔壁なし＝縦隔と直接連続"]
    E --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='carotid sheath'>頸動脈鞘</span>へ波及"]
    H --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='internal jugular vein thrombophlebitis'>内頸静脈血栓性静脈炎</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='Lemierre syndrome'>Lemierre症候群</span>"]

⚠️ 気道確保が最優先である。 顎下間隙submandibular space 顎下間隙（submandibular space）submandibular space（顎下間隙） の両側性感染（口底蜂窩織炎Ludwig angina口底蜂窩織炎（Ludwig angina）Ludwig angina（口底蜂窩織炎））では、舌が挙上・後方偏位し、気道閉塞へ進行しうる¹。

⚠️ 危険間隙danger space 危険間隙（danger space）danger space（危険間隙） は縦隔まで直通する。 正中隔壁がないため、いったんこの間隙に感染が達すると、他の頸部感染よりもはるかに自由に胸腔まで下降し、縦隔炎mediastinitis縦隔炎（mediastinitis）mediastinitis（縦隔炎）へ進展しうる²。

⚠️ 内頸静脈血栓性静脈炎internal jugular vein thrombophlebitis 内頸静脈血栓性静脈炎（internal jugular vein thrombophlebitis）internal jugular vein thrombophlebitis（内頸静脈血栓性静脈炎） （Lemierre症候群Lemierre syndromeLemierre症候群（Lemierre syndrome）Lemierre syndrome（Lemierre症候群））に注意する。 傍咽頭間隙parapharyngeal space傍咽頭間隙（parapharyngeal space）parapharyngeal space（傍咽頭間隙）・頸動脈鞘carotid sheath 頸動脈鞘（carotid sheath）carotid sheath（頸動脈鞘） への波及は内頸静脈 internal jugular vein 内頸静脈（internal jugular vein） internal jugular vein（内頸静脈） の敗血症性血栓性静脈炎 septic thrombophlebitis 敗血症性血栓性静脈炎（septic thrombophlebitis） septic thrombophlebitis（敗血症性血栓性静脈炎） を来し、そこからの転移性感染 metastatic infection 転移性感染（metastatic infection） metastatic infection（転移性感染） （肺塞栓像など）を伴いうる。

成因

成人では歯性感染 odontogenic infection 歯性感染（odontogenic infection） odontogenic infection（歯性感染） が最多で、次いで扁桃が原因となる。小児では扁桃・咽頭由来が最多である²。顎下間隙submandibular space 顎下間隙（submandibular space）submandibular space（顎下間隙） の感染のうち口底蜂窩織炎 Ludwig angina 口底蜂窩織炎（Ludwig angina） Ludwig angina（口底蜂窩織炎） （LudwigアンギナLudwig anginaLudwigアンギナ（Ludwig angina）Ludwig angina（Ludwigアンギナ））に限れば、下顎の第2・第3大臼歯third molar 第3大臼歯（third molar）third molar（第3大臼歯） の歯性感染 odontogenic infection 歯性感染（odontogenic infection） odontogenic infection（歯性感染） が原因の約90%を占める¹。

原因菌は多くが複数菌種感染 polymicrobial infection 複数菌種感染（polymicrobial infection） polymicrobial infection（複数菌種感染） で、Streptococcus pyogenes (GAS)やStaphylococcus aureusに加え、Prevotella intermediaなどの口腔嫌気性菌 oral anaerobes 口腔嫌気性菌（oral anaerobes） oral anaerobes（口腔嫌気性菌） が関与する。とりわけFusobacterium necrophorumは、傍咽頭間隙parapharyngeal space傍咽頭間隙（parapharyngeal space）parapharyngeal space（傍咽頭間隙）・頸動脈鞘carotid sheath 頸動脈鞘（carotid sheath）carotid sheath（頸動脈鞘） へ波及した際のLemierre症候群Lemierre syndromeLemierre症候群（Lemierre syndrome）Lemierre syndrome（Lemierre症候群）の代表的原因菌であり、常に念頭に置く必要がある。

💡 成人と小児で感染源が異なる理由は、口腔・咽頭の感染巣 locus of infection 感染巣（locus of infection） locus of infection（感染巣） の違いをそのまま反映している。 成人は齲歯 dental caries齲歯（dental caries） dental caries（齲歯）・歯周病periodontal disease 歯周病（periodontal disease）periodontal disease（歯周病） の有病率 prevalence 有病率（prevalence） prevalence（有病率） が高く歯性感染 odontogenic infection 歯性感染（odontogenic infection） odontogenic infection（歯性感染） が起点になりやすいのに対し、小児は扁桃・アデノイドが免疫学的に活発でウイルス性上気道感染 upper respiratory tract infection 上気道感染（upper respiratory tract infection） upper respiratory tract infection（上気道感染） に続発する扁桃炎・咽頭炎が起点になりやすい。同じ「深頸部膿瘍deep neck abscess深頸部膿瘍（deep neck abscess）deep neck abscess（深頸部膿瘍）」でも、年齢層によって「まず歯を診るか、まず咽頭を診るか」の初期評価の重点が変わる。

💡 同じ側の深頸部感染 deep neck infection深頸部感染（deep neck infection） deep neck infection（深頸部感染）・化膿性甲状腺炎suppurative thyroiditis 化膿性甲状腺炎（suppurative thyroiditis）suppurative thyroiditis（化膿性甲状腺炎） を繰り返す小児は、鰓裂異常branchial cleft anomaly 鰓裂異常（branchial cleft anomaly）branchial cleft anomaly（鰓裂異常） や梨状窩瘻 pyriform sinus fistula 梨状窩瘻（pyriform sinus fistula） pyriform sinus fistula（梨状窩瘻） を疑う。 第3・第4鰓裂由来の瘻孔は梨状陥凹 piriform sinus 梨状陥凹（piriform sinus） piriform sinus（梨状陥凹） と交通することがあり、通常の感染源制御 source control 感染源制御（source control） source control（感染源制御） だけでは再発を繰り返す（先天性の瘻孔そのものを切除しない限り再燃 relapse 再燃（relapse） relapse（再燃） する）。

臨床像

• 発熱、頸部痛neck pain頸部痛（neck pain）neck pain（頸部痛）・腫脹、嚥下障害、開口障害trismus開口障害（trismus）trismus（開口障害）、含み声muffled voice (hot potato voice)含み声（muffled voice (hot potato voice)）muffled voice (hot potato voice)（含み声）、流涎drooling流涎（drooling）drooling（流涎）。
• 喘鳴・吸気性喘鳴inspiratory stridor吸気性喘鳴（inspiratory stridor）inspiratory stridor（吸気性喘鳴）、呼吸困難、嗄声の増悪は気道危機 airway emergency 気道危機（airway emergency） airway emergency（気道危機） を示す。
• 口底蜂窩織炎Ludwig angina 口底蜂窩織炎（Ludwig angina）Ludwig angina（口底蜂窩織炎） では、口腔底floor of the mouth 口腔底（floor of the mouth）floor of the mouth（口腔底） の硬結 induration硬結（induration） induration（硬結）・挙上、流涎drooling流涎（drooling）drooling（流涎）、嚥下不能inability to swallow嚥下不能（inability to swallow）inability to swallow（嚥下不能）、両側性の顎下 submandibular 顎下（submandibular） submandibular（顎下） 腫脹（いわゆる「牛様頸部bull neck牛様頸部（bull neck）bull neck（牛様頸部）」）が特徴的である¹。

診断

造影CTが感染源・進展範囲の診断におけるゴールドスタンダード gold standard ゴールドスタンダード（gold standard） gold standard（ゴールドスタンダード） である²。咽後間隙retropharyngeal space 咽後間隙（retropharyngeal space）retropharyngeal space（咽後間隙） 病変では側面X線 lateral radiograph 側面X線（lateral radiograph） lateral radiograph（側面X線） で椎前軟部組織腫脹prevertebral soft tissue swelling椎前軟部組織腫脹（prevertebral soft tissue swelling）prevertebral soft tissue swelling（椎前軟部組織腫脹）が初期評価の手がかりになるが、確定は造影CTで行い、気液面air-fluid level気液面（air-fluid level）air-fluid level（気液面）の有無で膿瘍形成を評価する。

血液検査ではCRP・赤沈erythrocyte sedimentation rate, ESR赤沈（erythrocyte sedimentation rate, ESR）erythrocyte sedimentation rate, ESR（赤沈）などの炎症所見に加え、好中球/リンパ球比が外科的ドレナージ surgical drainage 外科的ドレナージ（surgical drainage） surgical drainage（外科的ドレナージ） の必要性を予測する指標として報告されている（好中球/リンパ球比8.02超、CRPCRP（C-reactive protein） 41.25 mg/L超、ESRESR（erythrocyte sedimentation rate） 56.6 mm/h超）²。

治療

1. 気道確保： 気道が不安定、あるいは口底蜂窩織炎 Ludwig angina 口底蜂窩織炎（Ludwig angina） Ludwig angina（口底蜂窩織炎） など気道閉塞のリスクが高い病態では、耳鼻咽喉科otorhinolaryngology (ENT)耳鼻咽喉科（otorhinolaryngology (ENT)）otorhinolaryngology (ENT)（耳鼻咽喉科）・麻酔科を含むチームで待機的 elective 待機的（elective） elective（待機的） 気管挿管 endotracheal intubation 気管挿管（endotracheal intubation） endotracheal intubation（気管挿管） などによる気道確保を最優先する²。
2. 外科的ドレナージsurgical drainage 外科的ドレナージ（surgical drainage）surgical drainage（外科的ドレナージ） ： 最小の膿瘍を除き、外科的ドレナージsurgical drainage 外科的ドレナージ（surgical drainage）surgical drainage（外科的ドレナージ） を要する²。
3. 広域静注抗菌薬broad-spectrum intravenous antibiotics 広域静注抗菌薬（broad-spectrum intravenous antibiotics）broad-spectrum intravenous antibiotics（広域静注抗菌薬） ： GAS・黄色ブドウ球菌・Fusobacterium necrophorumなどの口腔嫌気性菌 oral anaerobes 口腔嫌気性菌（oral anaerobes） oral anaerobes（口腔嫌気性菌） を含む多菌種感染 polymicrobial infection 多菌種感染（polymicrobial infection） polymicrobial infection（多菌種感染） を想定し、バンコマイシンやアンピシリン（スルバクタムsulbactam スルバクタム（sulbactam）sulbactam（スルバクタム） 配合）、クリンダマイシンが経験的治療 empiric therapy 経験的治療（empiric therapy） empiric therapy（経験的治療） として一般的に用いられ、メトロニダゾールを併用することが多い²。

合併症

⚠️ 危険間隙danger space 危険間隙（danger space）danger space（危険間隙） を介した縦隔炎mediastinitis縦隔炎（mediastinitis）mediastinitis（縦隔炎）、傍咽頭間隙parapharyngeal space傍咽頭間隙（parapharyngeal space）parapharyngeal space（傍咽頭間隙）・頸動脈鞘carotid sheath 頸動脈鞘（carotid sheath）carotid sheath（頸動脈鞘） を介したLemierre症候群Lemierre syndromeLemierre症候群（Lemierre syndrome）Lemierre syndrome（Lemierre症候群）（内頸静脈血栓性静脈炎internal jugular vein thrombophlebitis内頸静脈血栓性静脈炎（internal jugular vein thrombophlebitis）internal jugular vein thrombophlebitis（内頸静脈血栓性静脈炎））が代表的な致死的合併症である。いずれも「どの間隙に入ったか」という解剖から予測できる進展経路であり、治療開始後も進展の有無を再評価し続ける必要がある。

まとめ

• 深頸部膿瘍deep neck abscess 深頸部膿瘍（deep neck abscess）deep neck abscess（深頸部膿瘍） は、頸部の筋膜間隙 fascial space 筋膜間隙（fascial space） fascial space（筋膜間隙） という「区画」の解剖が感染の広がる方向と危険性を決める。
• 危険間隙danger space 危険間隙（danger space）danger space（危険間隙） は正中隔壁がなく縦隔まで直通し、顎下間隙submandibular space 顎下間隙（submandibular space）submandibular space（顎下間隙） の両側性感染は口底蜂窩織炎 Ludwig angina 口底蜂窩織炎（Ludwig angina） Ludwig angina（口底蜂窩織炎） として気道を塞ぐ。
• 成人は歯性感染 odontogenic infection歯性感染（odontogenic infection） odontogenic infection（歯性感染）、小児は扁桃・咽頭が最多の原因で、反復例では鰓裂異常 branchial cleft anomaly鰓裂異常（branchial cleft anomaly） branchial cleft anomaly（鰓裂異常）・梨状窩瘻pyriform sinus fistula 梨状窩瘻（pyriform sinus fistula）pyriform sinus fistula（梨状窩瘻） を疑う。
• 診断は造影CTがゴールドスタンダード gold standardゴールドスタンダード（gold standard） gold standard（ゴールドスタンダード）。治療は気道確保を最優先に、外科的ドレナージsurgical drainage 外科的ドレナージ（surgical drainage）surgical drainage（外科的ドレナージ） と広域静注抗菌薬 broad-spectrum intravenous antibiotics 広域静注抗菌薬（broad-spectrum intravenous antibiotics） broad-spectrum intravenous antibiotics（広域静注抗菌薬） を組み合わせる。
• 合併症は危険間隙 danger space 危険間隙（danger space） danger space（危険間隙） 経由の縦隔炎 mediastinitis 縦隔炎（mediastinitis） mediastinitis（縦隔炎） と、頸動脈鞘carotid sheath 頸動脈鞘（carotid sheath）carotid sheath（頸動脈鞘） 経由のLemierre症候群 Lemierre syndrome Lemierre症候群（Lemierre syndrome） Lemierre syndrome（Lemierre症候群） である。