頸部膿瘍

🧠 全体像：深頸部膿瘍deep neck abscess深頸部膿瘍（deep neck abscess）deep neck abscess（深頸部膿瘍）は個々の病名より先に解剖を押さえるべき領域である。頸部を仕切る筋膜が作る「区画」——傍咽頭間隙、咽後間隙retropharyngeal space咽後間隙（retropharyngeal space）retropharyngeal space（咽後間隙）、危険間隙danger space危険間隙（danger space）danger space（危険間隙）、顎下submandibular顎下（submandibular）submandibular（顎下）間隙、扁桃周囲——のどこに感染が入ったかで、広がる方向と危険性がほぼ決まる。同じ「頸部の腫れ」でも、区画によって気道を塞ぐか、縦隔まで直通するか、内頸静脈internal jugular vein内頸静脈（internal jugular vein）internal jugular vein（内頸静脈）を巻き込むかが変わるため、診療はまず「どの間隙か」を地図の上に置くことから始まる。

解剖：筋膜間隙が感染の行き先を決める

flowchart TD
    A["感染源（歯性・扁桃咽頭・耳性など）"] --> B{"どの筋膜間隙に入るか"}
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='submandibular'>顎下</span>間隙（舌下＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='submandibular'>顎下</span>）"]
    C --> D["舌の挙上・後方偏位<br>口底蜂窩織炎＝気道閉塞"]
    B --> E["扁桃周囲 → 傍咽頭間隙・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='retropharyngeal space'>咽後間隙</span>"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='alar fascia'>翼状筋膜</span>を越えて<span class='jp-term jp-term-diagram' title='danger space'>危険間隙</span>へ"]
    F --> G["正中隔壁なし＝縦隔と直接連続"]
    E --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='carotid sheath'>頸動脈鞘</span>へ波及"]
    H --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='internal jugular vein thrombophlebitis'>内頸静脈血栓性静脈炎</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='Lemierre syndrome'>Lemierre症候群</span>"]

⚠️ 気道確保が最優先である。 顎下submandibular顎下（submandibular）submandibular（顎下）間隙の両側性感染（口底蜂窩織炎）では、舌が挙上・後方偏位し、気道閉塞へ進行しうる¹。

⚠️ 危険間隙danger space危険間隙（danger space）danger space（危険間隙）は縦隔まで直通する。 正中隔壁がないため、いったんこの間隙に感染が達すると、他の頸部感染よりもはるかに自由に胸腔まで下降し、縦隔炎mediastinitis縦隔炎（mediastinitis）mediastinitis（縦隔炎）へ進展しうる²。

⚠️ 内頸静脈血栓性静脈炎internal jugular vein thrombophlebitis内頸静脈血栓性静脈炎（internal jugular vein thrombophlebitis）internal jugular vein thrombophlebitis（内頸静脈血栓性静脈炎）（Lemierre症候群Lemierre syndromeLemierre症候群（Lemierre syndrome）Lemierre syndrome（Lemierre症候群））に注意する。 傍咽頭間隙・頸動脈鞘carotid sheath頸動脈鞘（carotid sheath）carotid sheath（頸動脈鞘）への波及は内頸静脈internal jugular vein内頸静脈（internal jugular vein）internal jugular vein（内頸静脈）の敗血症性血栓性静脈炎thrombophlebitis血栓性静脈炎（thrombophlebitis）thrombophlebitis（血栓性静脈炎）を来し、そこからの転移性感染（肺塞栓像など）を伴いうる。

成因

成人では歯性感染odontogenic infection歯性感染（odontogenic infection）odontogenic infection（歯性感染）が最多で、次いで扁桃が原因となる。小児では扁桃・咽頭由来が最多である²。顎下submandibular顎下（submandibular）submandibular（顎下）間隙の感染のうち口底蜂窩織炎（LudwigアンギナPlaut-Vincent anginaアンギナ（Plaut-Vincent angina）Plaut-Vincent angina（アンギナ））に限れば、下顎の第2・第3大臼歯molars大臼歯（molars）molars（大臼歯）の歯性感染odontogenic infection歯性感染（odontogenic infection）odontogenic infection（歯性感染）が原因の約90%を占める¹。

原因菌は多くが複数菌種感染で、Streptococcus pyogenes (GAS)やStaphylococcus aureusに加え、Prevotella intermediaなどの口腔嫌気性菌が関与する。とりわけFusobacterium necrophorumは、傍咽頭間隙・頸動脈鞘carotid sheath頸動脈鞘（carotid sheath）carotid sheath（頸動脈鞘）へ波及した際のLemierre症候群Lemierre syndromeLemierre症候群（Lemierre syndrome）Lemierre syndrome（Lemierre症候群）の代表的原因菌であり、常に念頭に置く必要がある。

💡 成人と小児で感染源が異なる理由は、口腔・咽頭の感染巣locus of infection感染巣（locus of infection）locus of infection（感染巣）の違いをそのまま反映している。 成人は齲歯dental caries齲歯（dental caries）dental caries（齲歯）・歯周病の有病率prevalence有病率（prevalence）prevalence（有病率）が高く歯性感染odontogenic infection歯性感染（odontogenic infection）odontogenic infection（歯性感染）が起点になりやすいのに対し、小児は扁桃・アデノイドが免疫学的に活発でウイルス性上気道感染upper respiratory tract infection上気道感染（upper respiratory tract infection）upper respiratory tract infection（上気道感染）に続発する扁桃炎・咽頭炎が起点になりやすい。同じ「深頸部膿瘍deep neck abscess深頸部膿瘍（deep neck abscess）deep neck abscess（深頸部膿瘍）」でも、年齢層によって「まず歯を診るか、まず咽頭を診るか」の初期評価の重点が変わる。

💡 同じ側の深頸部感染deep neck infection深頸部感染（deep neck infection）deep neck infection（深頸部感染）・化膿性甲状腺炎を繰り返す小児は、鰓裂異常や梨状窩瘻pyriform sinus fistula梨状窩瘻（pyriform sinus fistula）pyriform sinus fistula（梨状窩瘻）を疑う。 第3・第4鰓裂由来の瘻孔は梨状陥凹piriform sinus梨状陥凹（piriform sinus）piriform sinus（梨状陥凹）と交通することがあり、通常の感染源制御source control感染源制御（source control）source control（感染源制御）だけでは再発を繰り返す（先天性の瘻孔そのものを切除しない限り再燃relapse再燃（relapse）relapse（再燃）する）。

臨床像

• 発熱、頸部痛neck pain頸部痛（neck pain）neck pain（頸部痛）・腫脹、嚥下障害、開口障害trismus開口障害（trismus）trismus（開口障害）、含み声muffled voice (hot potato voice)含み声（muffled voice (hot potato voice)）muffled voice (hot potato voice)（含み声）、流涎drooling流涎（drooling）drooling（流涎）。
• 喘鳴・吸気性喘鳴inspiratory stridor吸気性喘鳴（inspiratory stridor）inspiratory stridor（吸気性喘鳴）、呼吸困難、嗄声の増悪は気道危機airway emergency気道危機（airway emergency）airway emergency（気道危機）を示す。
• 口底蜂窩織炎では、口腔底の硬結induration硬結（induration）induration（硬結）・挙上、流涎drooling流涎（drooling）drooling（流涎）、嚥下不能inability to swallow嚥下不能（inability to swallow）inability to swallow（嚥下不能）、両側性の顎下submandibular顎下（submandibular）submandibular（顎下）腫脹（いわゆる「牛様頸部」）が特徴的である¹。

診断

造影CTが感染源・進展範囲の診断におけるゴールドスタンダードgold standardゴールドスタンダード（gold standard）gold standard（ゴールドスタンダード）である²。咽後間隙retropharyngeal space咽後間隙（retropharyngeal space）retropharyngeal space（咽後間隙）病変では側面X線で椎前軟部組織腫脹が初期評価の手がかりになるが、確定は造影CTで行い、気液面air-fluid level気液面（air-fluid level）air-fluid level（気液面）の有無で膿瘍形成を評価する。

血液検査ではCRP・赤沈erythrocyte sedimentation rate, ESR赤沈（erythrocyte sedimentation rate, ESR）erythrocyte sedimentation rate, ESR（赤沈）などの炎症所見に加え、好中球/リンパ球比が外科的ドレナージsurgical drainage外科的ドレナージ（surgical drainage）surgical drainage（外科的ドレナージ）の必要性を予測する指標として報告されている（好中球/リンパ球比8.02超、CRP 41.25 mg/L超、ESR 56.6 mm/h超）²。

治療

1. 気道確保： 気道が不安定、あるいは口底蜂窩織炎など気道閉塞のリスクが高い病態では、耳鼻咽喉科otorhinolaryngology (ENT)耳鼻咽喉科（otorhinolaryngology (ENT)）otorhinolaryngology (ENT)（耳鼻咽喉科）・麻酔科を含むチームで待機的elective待機的（elective）elective（待機的）気管挿管endotracheal intubation気管挿管（endotracheal intubation）endotracheal intubation（気管挿管）などによる気道確保を最優先する²。
2. 外科的ドレナージsurgical drainage外科的ドレナージ（surgical drainage）surgical drainage（外科的ドレナージ）： 最小の膿瘍を除き、外科的ドレナージsurgical drainage外科的ドレナージ（surgical drainage）surgical drainage（外科的ドレナージ）を要する²。
3. 広域静注抗菌薬IV antibiotics静注抗菌薬（IV antibiotics）IV antibiotics（静注抗菌薬）： GAS・黄色ブドウ球菌・Fusobacterium necrophorumなどの口腔嫌気性菌を含む多菌種感染polymicrobial infection多菌種感染（polymicrobial infection）polymicrobial infection（多菌種感染）を想定し、バンコマイシンやアンピシリン（スルバクタムsulbactamスルバクタム（sulbactam）sulbactam（スルバクタム）配合）、クリンダマイシンが経験的治療empiric therapy経験的治療（empiric therapy）empiric therapy（経験的治療）として一般的に用いられ、メトロニダゾールを併用することが多い²。

合併症

⚠️ 危険間隙danger space危険間隙（danger space）danger space（危険間隙）を介した縦隔炎mediastinitis縦隔炎（mediastinitis）mediastinitis（縦隔炎）、傍咽頭間隙・頸動脈鞘carotid sheath頸動脈鞘（carotid sheath）carotid sheath（頸動脈鞘）を介したLemierre症候群Lemierre syndromeLemierre症候群（Lemierre syndrome）Lemierre syndrome（Lemierre症候群）（内頸静脈血栓性静脈炎internal jugular vein thrombophlebitis内頸静脈血栓性静脈炎（internal jugular vein thrombophlebitis）internal jugular vein thrombophlebitis（内頸静脈血栓性静脈炎））が代表的な致死的合併症である。いずれも「どの間隙に入ったか」という解剖から予測できる進展経路であり、治療開始後も進展の有無を再評価し続ける必要がある。

まとめ

• 深頸部膿瘍deep neck abscess深頸部膿瘍（deep neck abscess）deep neck abscess（深頸部膿瘍）は、頸部の筋膜間隙という「区画」の解剖が感染の広がる方向と危険性を決める。
• 危険間隙danger space危険間隙（danger space）danger space（危険間隙）は正中隔壁がなく縦隔まで直通し、顎下submandibular顎下（submandibular）submandibular（顎下）間隙の両側性感染は口底蜂窩織炎として気道を塞ぐ。
• 成人は歯性感染odontogenic infection歯性感染（odontogenic infection）odontogenic infection（歯性感染）、小児は扁桃・咽頭が最多の原因で、反復例では鰓裂異常・梨状窩瘻pyriform sinus fistula梨状窩瘻（pyriform sinus fistula）pyriform sinus fistula（梨状窩瘻）を疑う。
• 診断は造影CTがゴールドスタンダードgold standardゴールドスタンダード（gold standard）gold standard（ゴールドスタンダード）。治療は気道確保を最優先に、外科的ドレナージsurgical drainage外科的ドレナージ（surgical drainage）surgical drainage（外科的ドレナージ）と広域静注抗菌薬IV antibiotics静注抗菌薬（IV antibiotics）IV antibiotics（静注抗菌薬）を組み合わせる。
• 合併症は危険間隙danger space危険間隙（danger space）danger space（危険間隙）経由の縦隔炎mediastinitis縦隔炎（mediastinitis）mediastinitis（縦隔炎）と、頸動脈鞘carotid sheath頸動脈鞘（carotid sheath）carotid sheath（頸動脈鞘）経由のLemierre症候群Lemierre syndromeLemierre症候群（Lemierre syndrome）Lemierre syndrome（Lemierre症候群）である。