智歯周囲炎

🧠 全体像：智歯周囲炎は、部分萌出 tooth eruption 萌出（tooth eruption） tooth eruption（萌出） した歯——ほぼ常に下顎第三大臼歯 third molar 第三大臼歯（third molar） third molar（第三大臼歯） （智歯）——を覆う歯肉組織の局所感染 localized infection 局所感染（localized infection） localized infection（局所感染） で、20歳代の若年成人にありふれた疾患である。多くは局所の洗浄・鎮痛・必要時の抗菌薬で軽快する自己限定的 self-limiting 自己限定的（self-limiting） self-limiting（自己限定的） な炎症だが、⚠️ 未治療のまま放置すると、隣接する舌下腔・顎下submandibular 顎下（submandibular）submandibular（顎下） 腔・咽頭傍腔へ連続性 continuous 連続性（continuous） continuous（連続性） に拡大し、LudwigアンギナLudwig angina Ludwigアンギナ（Ludwig angina）Ludwig angina（Ludwigアンギナ） のような気道閉塞を来す生命を脅かす深頸部感染 deep neck infection 深頸部感染（deep neck infection） deep neck infection（深頸部感染） へ進展しうる。 「よくある智歯のトラブル」という日常的 routine 日常的（routine） routine（日常的） な見た目と、まれだが重篤な進展先とのギャップが本症の要点である。

疫学

20〜25歳での有病率 prevalence 有病率（prevalence） prevalence（有病率） は4.92%とされ、そのうち95%が下顎第三大臼歯 third molar 第三大臼歯（third molar） third molar（第三大臼歯） に関連する。性差は明確でない¹。第三大臼歯third molar 第三大臼歯（third molar）third molar（第三大臼歯） は17〜21歳ごろに萌出 tooth eruption 萌出（tooth eruption） tooth eruption（萌出） するため、萌出tooth eruption 萌出（tooth eruption）tooth eruption（萌出） 過程で部分萌出 tooth eruption 萌出（tooth eruption） tooth eruption（萌出） のまま数年をとどまる例が本症の温床になる。

病態生理

萌出tooth eruption 萌出（tooth eruption）tooth eruption（萌出） 途中の歯と、それを覆う歯小嚢 dental sac/follicle 歯小嚢（dental sac/follicle） dental sac/follicle（歯小嚢） との間には無菌的な軟組織腔（オペルキュラム）が形成される。この空間は口腔内の常在菌叢に曝露される一方、清掃が届きにくく嫌気性菌の増殖に適した環境となる。食物残渣food debris 食物残渣（food debris）food debris（食物残渣） がこの間隙に嵌入 impaction (impacted fracture) 嵌入（impaction (impacted fracture)） impaction (impacted fracture)（嵌入） すると細菌増殖 bacterial growth 細菌増殖（bacterial growth） bacterial growth（細菌増殖） と局所炎症がさらに助長される¹。歯が良好な萌出 tooth eruption 萌出（tooth eruption） tooth eruption（萌出） 位置にあれば炎症は自然に軽快する一過性の経過をたどるが、歯が水平埋伏 impaction埋伏（impaction） impaction（埋伏）・近心傾斜など不利な位置にある場合は炎症が反復・遷延する非一過性の経過となる。

分類

X線分類（Pell-Gregory分類・Winter分類）は智歯の埋伏 impaction 埋伏（impaction） impaction（埋伏） 位置と難易度を評価し、抜歯tooth extraction 抜歯（tooth extraction）tooth extraction（抜歯） の要否・難易度判断に用いる¹。

臨床像

後下顎部 mandibular segment 下顎部（mandibular segment） mandibular segment（下顎部） の局所的な疼痛・腫脹から始まり、不快な味覚・口臭halitosis口臭（halitosis）halitosis（口臭）・膿性分泌物purulent discharge膿性分泌物（purulent discharge）purulent discharge（膿性分泌物）・開口制限restricted mouth opening 開口制限（restricted mouth opening）restricted mouth opening（開口制限） （トリスムス）を伴う。進行例では嚥下困難 dysphagia嚥下困難（dysphagia） dysphagia（嚥下困難）・トリスムスの増悪・顔面の非対称性が現れる。口腔内診察oral examination 口腔内診察（oral examination）oral examination（口腔内診察） では局所性 localized 局所性（localized） localized（局所性） の紅斑・浮腫・排膿・触診時圧痛を認める¹。

診断

パノラマX線panoramic radiograph パノラマX線（panoramic radiograph）panoramic radiograph（パノラマX線） 検査が評価に最適で、Pell-Gregory分類・Winter分類を用いて智歯の埋伏 impaction 埋伏（impaction） impaction（埋伏） 位置を評価する。深頸部への進展や膿瘍形成が疑われる場合は造影CTが深部間隙評価のgold standardとなる¹²。

治療

flowchart TD
  A["智歯周囲炎"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='saline'>生理食塩水</span>/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chlorhexidine'>クロルヘキシジン</span>による洗浄＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nonsteroidal anti-inflammatory drugs'>NSAIDs</span>"]
  B --> C{"化膿性・全身症状あり"}
  C -->|"はい"| D["抗菌薬（アモキシシリンまたはメトロニダゾール）"]
  C -->|"いいえ"| E["局所処置のみで経過観察"]
  D --> F{"良好な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tooth eruption'>萌出</span>位置が期待できるか"}
  E --> F
  F -->|"はい"| G["急性期軽快後にオペルキュロトミーを検討"]
  F -->|"いいえ（水平<span class='jp-term jp-term-diagram' title='impaction'>埋伏</span>等）"| H["急性期沈静後の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tooth extraction'>抜歯</span>"]
  D --> I{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='restricted mouth opening'>開口制限</span>増悪・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dysphagia'>嚥下困難</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='facial asymmetry'>顔面非対称</span>"}
  I -->|"はい"| J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='deep neck infection'>深頸部感染</span>を疑い造影CT・気道評価"]

• 非手術的 surgical 手術的（surgical） surgical（手術的） 治療：生理食塩水 saline 生理食塩水（saline） saline（生理食塩水） またはクロルヘキシジン chlorhexidine クロルヘキシジン（chlorhexidine） chlorhexidine（クロルヘキシジン） 洗浄で局所を清浄化し、NSAIDsNSAIDs（nonsteroidal anti-inflammatory drugs）で鎮痛する。
• 抗菌薬：化膿性の急性智歯周囲炎ではアモキシシリンまたはメトロニダゾールの投与が正当化 justification (radiological protection principle) 正当化（justification (radiological protection principle)） justification (radiological protection principle)（正当化） される¹。
• 外科的治療endovascular/surgical intervention外科的治療（endovascular/surgical intervention）endovascular/surgical intervention（外科的治療）：オペルキュロトミー（感染軟組織の切除）や、好ましい萌出 tooth eruption 萌出（tooth eruption） tooth eruption（萌出） 位置を示さない歯の抜歯 tooth extraction 抜歯（tooth extraction） tooth extraction（抜歯） が根治的選択肢となる。抜歯tooth extraction 抜歯（tooth extraction）tooth extraction（抜歯） は急性炎症 acute inflammation 急性炎症（acute inflammation） acute inflammation（急性炎症） が沈静化した後に行うのが原則である¹。

⚠️ 見落としてはならない進展：深頸部感染症

未治療のまま放置すると、局所感染localized infection 局所感染（localized infection）localized infection（局所感染） が周辺の頭頸部筋膜間隙 fascial space 筋膜間隙（fascial space） fascial space（筋膜間隙） へ連続性 continuous 連続性（continuous） continuous（連続性） に拡大しうる。下顎大臼歯mandibular molar 下顎大臼歯（mandibular molar）mandibular molar（下顎大臼歯） 領域の感染が舌下・顎下submandibular顎下（submandibular）submandibular（顎下）・オトガイ下間隙submental space オトガイ下間隙（submental space）submental space（オトガイ下間隙） へ及ぶとLudwig's anginaと呼ばれ、気道閉塞を来す生命を脅かす病態となる²。重篤な合併症として、LudwigアンギナLudwig angina Ludwigアンギナ（Ludwig angina）Ludwig angina（Ludwigアンギナ） のほか骨髄炎・咽後膿瘍retropharyngeal abscess咽後膿瘍（retropharyngeal abscess）retropharyngeal abscess（咽後膿瘍）・傍咽頭膿瘍・壊死性縦隔炎 mediastinitis 縦隔炎（mediastinitis） mediastinitis（縦隔炎） などが挙げられる²。

もっとも、歯性感染odontogenic infection 歯性感染（odontogenic infection）odontogenic infection（歯性感染） 全体のうち敗血症のような全身性の重症経過へ進む例は稀である。入院を要した歯性感染 odontogenic infection 歯性感染（odontogenic infection） odontogenic infection（歯性感染） 483例の後ろ向き解析では、5年半で16例（3.3%）が敗血症の経過をたどり全例が集中治療 intensive care集中治療（intensive care） intensive care（集中治療）・気管切開tracheotomy/tracheostomy 気管切開（tracheotomy/tracheostomy）tracheotomy/tracheostomy（気管切開） を要したが、原著自身がこの進展を「まれ」と位置づけている³。⚠️ 「ありふれた智歯のトラブル」という頻度の高さと、「まれだが致死的な進展先を持つ」という事実は両立する——嚥下困難 dysphagia嚥下困難（dysphagia） dysphagia（嚥下困難）・開口制限restricted mouth opening 開口制限（restricted mouth opening）restricted mouth opening（開口制限） の急激な増悪・顔面非対称facial asymmetry顔面非対称（facial asymmetry）facial asymmetry（顔面非対称）・呼吸苦を認めた場合は、単純な智歯周囲炎として経過観察せず深頸部感染 deep neck infection 深頸部感染（deep neck infection） deep neck infection（深頸部感染） への進展を疑って造影CT評価と気道管理を急ぐ。

まとめ

• 智歯周囲炎は部分萌出 tooth eruption 萌出（tooth eruption） tooth eruption（萌出） した下顎第三大臼歯 third molar 第三大臼歯（third molar） third molar（第三大臼歯） 周囲の局所感染 localized infection 局所感染（localized infection） localized infection（局所感染） で、20歳代に多く有病率 prevalence 有病率（prevalence） prevalence（有病率） は4.92%程度。
• 多くは洗浄・NSAIDs・必要時の抗菌薬で軽快する自己限定的 self-limiting 自己限定的（self-limiting） self-limiting（自己限定的） 疾患。
• 埋伏impaction 埋伏（impaction）impaction（埋伏） 位置が不利な歯は非一過性の経過をとりやすく、急性期沈静後の抜歯 tooth extraction 抜歯（tooth extraction） tooth extraction（抜歯） が根治的選択肢。
• まれだがLudwigアンギナ Ludwig angina Ludwigアンギナ（Ludwig angina） Ludwig angina（Ludwigアンギナ） 等の深頸部感染 deep neck infection 深頸部感染（deep neck infection） deep neck infection（深頸部感染） へ進展しうる。嚥下困難dysphagia嚥下困難（dysphagia）dysphagia（嚥下困難）・トリスムス増悪・顔面非対称facial asymmetry 顔面非対称（facial asymmetry）facial asymmetry（顔面非対称） は進展のサイン Sign サイン（Sign） Sign（サイン） として扱う。