開口障害

🧠 全体像：開口障害trismus開口障害（trismus）trismus（開口障害）は「下顎が開かない」という一つの訴えの背後に、筋が攣縮しているのか、関節そのものが動かないのか、周囲の組織が瘢痕化scarring瘢痕化（scarring）scarring（瘢痕化）して伸びないのかという機序の違う3つの状態が隠れている。この機序の切り分けが、そのまま緊急度timing緊急度（timing）timing（緊急度）の判断につながる——歯科的な原因で数日様子を見てよい開口障害trismus開口障害（trismus）trismus（開口障害）もあれば、扁桃周囲膿瘍peritonsillar abscess扁桃周囲膿瘍（peritonsillar abscess）peritonsillar abscess（扁桃周囲膿瘍）・咽後膿瘍retropharyngeal abscess咽後膿瘍（retropharyngeal abscess）retropharyngeal abscess（咽後膿瘍）のような深頸部感染deep neck infection深頸部感染（deep neck infection）deep neck infection（深頸部感染）症や破傷風のように、気道と生命に直結し分単位で評価を要する開口障害trismus開口障害（trismus）trismus（開口障害）もある。「開口障害trismus開口障害（trismus）trismus（開口障害）＝顎の問題」という発想で歯科・口腔外科だけに紹介する前に、まず見逃してはいけない原因を除外する。

定義と用語の整理

正常な開口量（上下切歯incisors切歯（incisors）incisors（切歯）間の距離）はおおむね40〜60mmで、個人差individual variation個人差（individual variation）individual variation（個人差）・性差があるが、多くの著者は35mm未満を開口障害trismus開口障害（trismus）trismus（開口障害）の目安とする¹。

「trismus」はもともと破傷風の文脈で記載された語で、咀嚼筋muscles of mastication咀嚼筋（muscles of mastication）muscles of mastication（咀嚼筋）の持続的な痙攣性収縮による開口制限を指していたが、現在は原因を問わず両側性に下顎の可動域が制限された状態全般を指す語として使われる¹。片側性の開口制限（顎の偏位を伴うことが多い）は、両側性の開口障害trismus開口障害（trismus）trismus（開口障害）とは原因の分布が異なるため区別して評価する。

病態生理：3つの機序で捉える

開口障害trismus開口障害（trismus）trismus（開口障害）の原因は、大きく神経学的neurological神経学的（neurological）neurological（神経学的）（中枢神経・末梢神経の障害）と非神経学的neurological神経学的（neurological）neurological（神経学的）（構造的・非構造的）に分けられる²が、実務上は下顎が開かないメカニズムMechanismメカニズム（Mechanism）Mechanism（メカニズム）で3群に整理すると鑑別が進めやすい。

⭐ 深頸部感染deep neck infection深頸部感染（deep neck infection）deep neck infection（深頸部感染）症による開口障害trismus開口障害（trismus）trismus（開口障害）は「筋性」に分類されるが、その本態は局所の炎症・浮腫・疼痛が咀嚼筋muscles of mastication咀嚼筋（muscles of mastication）muscles of mastication（咀嚼筋）の反射性防御性収縮を誘発するという間接的な機序であり、咀嚼筋muscles of mastication咀嚼筋（muscles of mastication）muscles of mastication（咀嚼筋）そのものが感染している訳ではない²。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='muscles of mastication'>咀嚼筋</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='temporomandibular joint (TMJ)'>顎関節</span>・周囲軟部組織"] --> B["筋の攣縮<br>（炎症・毒素・薬剤・電解質異常）"]
    A --> C["関節の構造的破綻<br>（外傷・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ankylosis'>強直</span>・関節炎）"]
    A --> D["周囲軟部組織の線維化<br>（放射線治療後・瘢痕<span class='jp-term jp-term-diagram' title='contracture'>拘縮</span>）"]
    B --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='trismus'>開口障害</span>"]
    C --> E
    D --> E

⚠️ 見逃してはいけない原因

• 深頸部感染deep neck infection深頸部感染（deep neck infection）deep neck infection（深頸部感染）症（扁桃周囲膿瘍peritonsillar abscess扁桃周囲膿瘍（peritonsillar abscess）peritonsillar abscess（扁桃周囲膿瘍）・咽後膿瘍retropharyngeal abscess咽後膿瘍（retropharyngeal abscess）retropharyngeal abscess（咽後膿瘍）など）：片側咽頭痛unilateral sore throat片側咽頭痛（unilateral sore throat）unilateral sore throat（片側咽頭痛）・含み声muffled voice (hot potato voice)含み声（muffled voice (hot potato voice)）muffled voice (hot potato voice)（含み声）・流涎drooling流涎（drooling）drooling（流涎）・頸部腫脹を伴う開口障害trismus開口障害（trismus）trismus（開口障害）は、気道を圧迫しうる膿瘍形成のサインSignサイン（Sign）Sign（サイン）である。開口障害trismus開口障害（trismus）trismus（開口障害）を「歯の問題」と決めつけて帰宅させない。
• 破傷風：創傷歴・不完全なワクチン接種歴があり、痙笑Risus sardonicus痙笑（Risus sardonicus）Risus sardonicus（痙笑）（開口障害trismus開口障害（trismus）trismus（開口障害）を伴う持続的な顔面痙攣）や後弓反張opisthotonos後弓反張（opisthotonos）opisthotonos（後弓反張）を伴う場合は破傷風を疑う。意識は保たれたまま骨格筋の持続的不随意収縮voluntary contraction随意収縮（voluntary contraction）voluntary contraction（随意収縮）が進行し、気道・呼吸筋にも及びうる²。原因菌の*Clostridium tetani*が産生する毒素が脊髄・脳幹の抑制性ニューロンinhibitory neuron抑制性ニューロン（inhibitory neuron）inhibitory neuron（抑制性ニューロン）からのGABA・グリシン放出を遮断する機序は病態理解の核心である²。
• 上記に加え、気道を直接圧迫する病変（頭頸部腫瘍head and neck tumor頭頸部腫瘍（head and neck tumor）head and neck tumor（頭頸部腫瘍）の急速増大、血腫）や中枢神経系感染症・頭蓋内病変も、開口障害trismus開口障害（trismus）trismus（開口障害）を来しうる生命を脅かす原因として鑑別に残す²。

⚠️ 薬剤性の急性ジストニアacute dystonia急性ジストニア（acute dystonia）acute dystonia（急性ジストニア）反応（抗精神病薬・制吐薬antiemetics制吐薬（antiemetics）antiemetics（制吐薬）などによる）も筋性の開口障害trismus開口障害（trismus）trismus（開口障害）を来すが、急性ジストニアacute dystonia急性ジストニア（acute dystonia）acute dystonia（急性ジストニア）のノートで確立したとおり、患者の意識が保たれ苦痛を訴えられる点や、原因薬剤の投与歴・抗コリン薬Anticholinergics抗コリン薬（Anticholinergics）Anticholinergics（抗コリン薬）への速やかな反応で破傷風と区別できる。

鑑別の進め方

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='trismus'>開口障害</span>を訴える患者"] --> B{"発熱・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='unilateral sore throat'>片側咽頭痛</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='muffled voice (hot potato voice)'>含み声</span>・<br>頸部腫脹を伴うか"}
    B -->|"あり"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='deep neck infection'>深頸部感染</span>症を疑う<br>気道評価を最優先し画像・耳鼻科紹介"]
    B -->|"なし"| D{"創傷歴・不完全なワクチン歴があり<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='Risus sardonicus'>痙笑</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='opisthotonos'>後弓反張</span>を伴うか"}
    D -->|"あり"| E["破傷風を疑う<br>気道管理・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antitoxin'>抗毒素</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intensive care'>集中治療</span>"]
    D -->|"なし"| F{"外傷歴・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='temporomandibular joint (TMJ)'>顎関節</span>の可動性低下<br>関節リウマチなどの既往は"}
    F -->|"あり"| G["関節性を疑う<br>CTで骨折・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ankylosis'>強直</span>を評価"]
    F -->|"なし"| H{"放射線治療歴・粘膜の<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='scarring'>瘢痕化</span>はあるか"}
    H -->|"あり"| I["瘢痕性を疑う<br>MRIで軟部組織を評価"]
    H -->|"なし"| J["筋性を疑う<br>薬剤歴・電解質・カルシウム/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='magnesium'>マグネシウム</span>を確認"]

診断は主に臨床所見clinical signs臨床所見（clinical signs）clinical signs（臨床所見）で進められ、外傷性traumatic外傷性（traumatic）traumatic（外傷性）病変が疑われればCT、占拠性病変mass lesion占拠性病変（mass lesion）mass lesion（占拠性病変）が疑われればMRIを追加する¹。

対症療法の考え方

原因治療が主体だが、急性期の症状緩和として温罨法warm compress therapy温罨法（warm compress therapy）warm compress therapy（温罨法）・NSAIDs・筋弛緩薬muscle relaxant筋弛緩薬（muscle relaxant）muscle relaxant（筋弛緩薬）が用いられることが多く、慢性例では理学療法physiotherapy理学療法（physiotherapy）physiotherapy（理学療法）や開口訓練（ストレッチング）が中心になる¹。ただし深頸部感染deep neck infection深頸部感染（deep neck infection）deep neck infection（深頸部感染）症や破傷風が疑われる状況では、症状緩和を優先して気道評価・原因治療の開始を遅らせてはならない。

まとめ

• 開口障害trismus開口障害（trismus）trismus（開口障害）は正常開口量40〜60mmに対しおおむね35mm未満を目安とし、筋性（攣縮）・関節性・瘢痕性の3機序で整理すると鑑別が進めやすい。
• 深頸部感染deep neck infection深頸部感染（deep neck infection）deep neck infection（深頸部感染）症（扁桃周囲膿瘍peritonsillar abscess扁桃周囲膿瘍（peritonsillar abscess）peritonsillar abscess（扁桃周囲膿瘍）・咽後膿瘍retropharyngeal abscess咽後膿瘍（retropharyngeal abscess）retropharyngeal abscess（咽後膿瘍））は反射性の筋攣縮による開口障害trismus開口障害（trismus）trismus（開口障害）を来し、気道圧迫のサインSignサイン（Sign）Sign（サイン）として見逃してはならない。
• 破傷風は毒素が抑制性ニューロンinhibitory neuron抑制性ニューロン（inhibitory neuron）inhibitory neuron（抑制性ニューロン）のGABA・グリシン放出を遮断することで持続的な骨格筋収縮を来し、痙笑Risus sardonicus痙笑（Risus sardonicus）Risus sardonicus（痙笑）・後弓反張opisthotonos後弓反張（opisthotonos）opisthotonos（後弓反張）を伴えば強く疑う。
• 薬剤性急性ジストニアacute dystonia急性ジストニア（acute dystonia）acute dystonia（急性ジストニア）は筋性の開口障害trismus開口障害（trismus）trismus（開口障害）を来すが、意識が保たれ苦痛を訴えられる点や薬剤投与歴で破傷風と区別する。
• 診断は主に臨床的で、構造的病変が疑われればCT・MRIを追加する。急性期は対症療法、慢性例は理学療法physiotherapy理学療法（physiotherapy）physiotherapy（理学療法）が中心だが、緊急疾患の除外を優先する。