化膿性リンパ節炎

🧠 全体像：化膿性リンパ節炎は、頸部のリンパ節そのものが細菌感染で腫大し、膿瘍化した状態である。小児の急性片側性頸部リンパ節炎cervical lymphadenitis頸部リンパ節炎（cervical lymphadenitis）cervical lymphadenitis（頸部リンパ節炎）の代表であり、起因菌は黄色ブドウ球菌とA群溶血性レンサ球菌group A streptococcus (GAS)A群溶血性レンサ球菌（group A streptococcus (GAS)）group A streptococcus (GAS)（A群溶血性レンサ球菌）が大半を占める¹。頸部リンパ節腫脹cervical lymphadenopathy頸部リンパ節腫脹（cervical lymphadenopathy）cervical lymphadenopathy（頸部リンパ節腫脹）を診るときの幹は、経過（急性か亜急性〜慢性か）と側性（片側か両側か）で鑑別を切ることにある——この2軸だけで、化膿性リンパ節炎、ウイルス性、非結核性抗酸菌症nontuberculous mycobacterial disease非結核性抗酸菌症（nontuberculous mycobacterial disease）nontuberculous mycobacterial disease（非結核性抗酸菌症）・猫ひっかき病cat scratch disease猫ひっかき病（cat scratch disease）cat scratch disease（猫ひっかき病）・結核という互いに治療のまったく異なる病態を大きく絞り込める。

病態

口腔・咽頭・頭皮・耳など頭頸部の感染巣locus of infection感染巣（locus of infection）locus of infection（感染巣）から、リンパ流lymph flowリンパ流（lymph flow）lymph flow（リンパ流）を介して所属リンパ節へ細菌が到達し、リンパ節内で増殖して化膿性炎症suppurative inflammation化膿性炎症（suppurative inflammation）suppurative inflammation（化膿性炎症）を起こす。炎症が進むと節皮膜を越えて周囲へ広がり、リンパ節内に膿が貯留するリンパ節膿瘍を形成することがある。原因菌は黄色ブドウ球菌とA群溶血性レンサ球菌group A streptococcus (GAS)A群溶血性レンサ球菌（group A streptococcus (GAS)）group A streptococcus (GAS)（A群溶血性レンサ球菌）が大半を占め¹、113例の小児コホートでも培養陽性例の94%が黄色ブドウ球菌であったと報告されている²。

経過と側性で鑑別する

💡 この表の使い方は「まず経過と側性を聞く」に尽きる。 急性・片側性で発赤・圧痛が強ければ化膿性リンパ節炎を第一に疑い、抗菌薬と膿瘍評価に進む。両側性で上気道症状airway symptoms気道症状（airway symptoms）airway symptoms（気道症状）が先行していればウイルス性として経過観察を優先し、無用な抗菌薬・生検を避ける¹。数週間かけて緩徐に増大する無痛性の腫大は、亜急性〜慢性の枠組み（非結核性抗酸菌症nontuberculous mycobacterial disease非結核性抗酸菌症（nontuberculous mycobacterial disease）nontuberculous mycobacterial disease（非結核性抗酸菌症）・猫ひっかき病cat scratch disease猫ひっかき病（cat scratch disease）cat scratch disease（猫ひっかき病）・結核）へ切り替えて曝露歴を掘り下げる。

臨床像

小児頸部リンパ節炎cervical lymphadenitis頸部リンパ節炎（cervical lymphadenitis）cervical lymphadenitis（頸部リンパ節炎）113例のコホートでは、頸部腫脹・紅斑が99.1%と最も高頻度の所見で、発熱73%、頸部痛neck pain頸部痛（neck pain）neck pain（頸部痛）30%、斜頸torticollis斜頸（torticollis）torticollis（斜頸）9%と続いた²。患側の腫脹・圧痛・発赤が主体で、皮膚の波動感fluid wave (ascites); fluctuance (abscess)波動感（fluid wave (ascites); fluctuance (abscess)）fluid wave (ascites); fluctuance (abscess)（波動感）が触れれば膿瘍化を示唆する。

診断

臨床診断が基本だが、膿瘍形成の有無を評価するには超音波検査ultrasound (US)超音波検査（ultrasound (US)）ultrasound (US)（超音波検査）が有用である。反応性リンパ節は楕円形で脂肪門fatty hilum脂肪門（fatty hilum）fatty hilum（脂肪門）を保つのに対し、化膿性リンパ節炎で膿瘍化が進むとエコー輝度echogenicityエコー輝度（echogenicity）echogenicity（エコー輝度）の変化（内部の低エコーhypoechoic低エコー（hypoechoic）hypoechoic（低エコー）域・液体貯留）がみられる。血液検査では血算で白血球増多leukocytosis白血球増多（leukocytosis）leukocytosis（白血球増多）がみられることが多いが、診断は主に臨床像と局所所見による。

悪性腫瘍や咽後膿瘍retropharyngeal abscess咽後膿瘍（retropharyngeal abscess）retropharyngeal abscess（咽後膿瘍）・深頸部膿瘍deep neck abscess深頸部膿瘍（deep neck abscess）deep neck abscess（深頸部膿瘍）への進展が疑われ外科的ドレナージsurgical drainage外科的ドレナージ（surgical drainage）surgical drainage（外科的ドレナージ）が必要になりうる場合は、造影CTを選択する¹。

💡 超音波は「抗菌薬だけで様子を見てよいか」を分ける実務的な検査である。 内部エコーinternal echoes内部エコー（internal echoes）internal echoes（内部エコー）が均一で脂肪門fatty hilum脂肪門（fatty hilum）fatty hilum（脂肪門）が保たれていれば反応性腫大として抗菌薬で経過をみられるが、内部が不均一化し液体貯留がみられれば、抗菌薬だけでは吸収されない膿瘍として穿刺・排膿を計画する必要がある。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cervical lymphadenopathy'>頸部リンパ節腫脹</span>"] --> B{"経過は急性か、亜急性〜慢性か"}
    B -->|"急性"| C{"片側性か両側性か"}
    C -->|"片側性・発赤/圧痛が強い"| D["化膿性リンパ節炎を疑う"]
    C -->|"両側性・上<span class='jp-term jp-term-diagram' title='airway symptoms'>気道症状</span>先行"| E["ウイルス性として経過観察"]
    B -->|"亜急性〜慢性・数週間で緩徐増大"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nontuberculous mycobacterial disease'>非結核性抗酸菌症</span>/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cat scratch disease'>猫ひっかき病</span>/結核を疑う"]
    D --> G{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fluid wave (ascites); fluctuance (abscess)'>波動感</span>・膿瘍化の所見はあるか"}
    G -->|"あり"| H["超音波で膿瘍評価<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='cytology'>穿刺吸引</span>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='incision and drainage'>切開排膿</span>"]
    G -->|"なし"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='oral antibiotic'>経口抗菌薬</span>で経過をみる"]

治療

• 膿瘍を形成していない急性片側性の化膿性リンパ節炎には、セファレキシンcefalexinセファレキシン（cefalexin）cefalexin（セファレキシン）、アモキシシリン・クラブラン酸clavulanateクラブラン酸（clavulanate）clavulanate（クラブラン酸）、またはMRSA(メチシリン耐性黄色ブドウ球菌methicillin-resistant S. aureus, MRSAメチシリン耐性黄色ブドウ球菌（methicillin-resistant S. aureus, MRSA）methicillin-resistant S. aureus, MRSA（メチシリン耐性黄色ブドウ球菌）)が疑われる場合はクリンダマイシンによる治療を行う¹。
• ⚠️ 膿瘍化したら抗菌薬だけでは治らない。 超音波で液体貯留を確認したら、穿刺吸引cytology穿刺吸引（cytology）cytology（穿刺吸引）または切開排膿incision and drainage切開排膿（incision and drainage）incision and drainage（切開排膿）を行う。113例の小児コホートでは28例（24.8%）が侵襲的処置invasive procedure侵襲的処置（invasive procedure）invasive procedure（侵襲的処置）を要し、内訳は穿刺吸引cytology穿刺吸引（cytology）cytology（穿刺吸引）21例（18.5%）、外科的切開排膿incision and drainage切開排膿（incision and drainage）incision and drainage（切開排膿）7例（6%）であった²。
• 両側性でリンパ節が3cm未満、発赤や強い圧痛を伴わない例では、抗菌薬を開始せずまず経過観察してよい¹。

合併症・鑑別

⚠️ 深頸部への波及に注意する。 治療に反応しない、あるいは急速に増大する化膿性リンパ節炎は、節の被膜を越えて周囲の頸部間隙へ広がり、頸部膿瘍neck abscess頸部膿瘍（neck abscess）neck abscess（頸部膿瘍）へ進展しうる。

⚠️ 川崎病Kawasaki disease川崎病（Kawasaki disease）Kawasaki disease（川崎病）との鑑別を忘れない。 高熱が続き、抗菌薬治療に反応しない頸部リンパ節腫脹cervical lymphadenopathy頸部リンパ節腫脹（cervical lymphadenopathy）cervical lymphadenopathy（頸部リンパ節腫脹）をみたら、両側結膜充血conjunctival injection (hyperemia)結膜充血（conjunctival injection (hyperemia)）conjunctival injection (hyperemia)（結膜充血）・口腔粘膜変化・イチゴ舌strawberry tongueイチゴ舌（strawberry tongue）strawberry tongue（イチゴ舌）などの随伴所見を確認し、川崎病Kawasaki disease川崎病（Kawasaki disease）Kawasaki disease（川崎病）を鑑別に入れる¹。

まとめ

• 化膿性リンパ節炎は小児の急性片側性頸部リンパ節炎cervical lymphadenitis頸部リンパ節炎（cervical lymphadenitis）cervical lymphadenitis（頸部リンパ節炎）の代表で、起因菌は黄色ブドウ球菌とA群溶血性レンサ球菌group A streptococcus (GAS)A群溶血性レンサ球菌（group A streptococcus (GAS)）group A streptococcus (GAS)（A群溶血性レンサ球菌）が大半を占める。
• 経過（急性/亜急性〜慢性）と側性（片側/両側）で、化膿性リンパ節炎・ウイルス性・非結核性抗酸菌症nontuberculous mycobacterial disease非結核性抗酸菌症（nontuberculous mycobacterial disease）nontuberculous mycobacterial disease（非結核性抗酸菌症）/猫ひっかき病cat scratch disease猫ひっかき病（cat scratch disease）cat scratch disease（猫ひっかき病）/結核を鑑別する。
• 膿瘍化したら抗菌薬だけでは治らず、超音波で評価したうえで穿刺吸引cytology穿刺吸引（cytology）cytology（穿刺吸引）・切開排膿incision and drainage切開排膿（incision and drainage）incision and drainage（切開排膿）を行う。
• 抗菌薬不応の頸部リンパ節腫脹cervical lymphadenopathy頸部リンパ節腫脹（cervical lymphadenopathy）cervical lymphadenopathy（頸部リンパ節腫脹）では川崎病Kawasaki disease川崎病（Kawasaki disease）Kawasaki disease（川崎病）を、治療に反応せず急速に増大する例では深頸部への波及を鑑別に入れる。