小児のリンパ節腫大

🧠 全体像： 小児のリンパ節腫大は感染による反応性変化が最多である。まず局在・経過・全身症状から「よくある感染」か「悪性腫瘍・結核などを疑う赤旗」かを分け、検査は疑う疾患に合わせて段階的に選ぶ。

鑑別の枠組み

部位から考える

問診と診察

• 経過：急性か、4〜6週以上持続・増大するか。¹
• 随伴症状：発熱、寝汗night sweat寝汗（night sweat）night sweat（寝汗）、体重減少、倦怠感、咽頭痛sore throat咽頭痛（sore throat）sore throat（咽頭痛）、発疹、関節痛。
• 曝露：猫、家畜domestic animals家畜（domestic animals）domestic animals（家畜）、未加熱肉、結核接触、旅行、虫刺されinsect bite虫刺され（insect bite）insect bite（虫刺され）、性的曝露。
• 薬歴medication history 薬歴（medication history）medication history（薬歴） ：抗てんかん薬 Antiepileptics抗てんかん薬（Antiepileptics） Antiepileptics（抗てんかん薬）、アロプリノールallopurinolアロプリノール（allopurinol）allopurinol（アロプリノール）、一部抗菌薬などは薬剤性リンパ節症を起こしうる。
• 節の性状：大きさ、圧痛、発赤、硬さ、可動性、左右差、局在／全身性。

💡 健常小児でも頸部リンパ節を触れることは多い（ある評価では45%）。前頸部で1 cm未満の可動性のある節はしばしば正常範囲内である。¹

• 肝脾腫、縦隔腫瘤mediastinal mass 縦隔腫瘤（mediastinal mass）mediastinal mass（縦隔腫瘤） を示唆する呼吸症状、皮膚・口腔・耳鼻咽喉ENT (ear, nose, and throat) 耳鼻咽喉（ENT (ear, nose, and throat)）ENT (ear, nose, and throat)（耳鼻咽喉） の感染源も探す。

⚠️ 鎖骨上Supraclavicular 鎖骨上（Supraclavicular）Supraclavicular（鎖骨上） リンパ節、硬く固定した節、急速な増大、B症状、肝脾腫、血球減少、胸部症状は早期の専門評価が必要である。目安として節径2 cm超、または6週を超えて持続・増大する節も専門評価の対象とされる。¹

検査の進め方

flowchart TD
    A["リンパ節腫大"] --> B["病歴・全身診察で感染源と赤旗を確認"]
    B --> C{"赤旗または持続性増大があるか"}
    C -->|"なし"| D["反応性を想定し短期経過観察"]
    C -->|"あり"| E["血算・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peripheral smear'>末梢血塗抹</span>・炎症反応を基礎に追加検査"]
    E --> F["曝露に応じ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Epstein-Barr virus'>EBV</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cytomegalovirus'>CMV</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='human immunodeficiency virus'>HIV</span>・結核・Bartonellaなど"]
    E --> G["超音波、胸部X線、必要時<span class='jp-term jp-term-diagram' title='magnetic resonance imaging'>MRI</span>/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='computed tomography'>CT</span>"]
    G --> H{"悪性腫瘍を疑うか"}
    H -->|"はい"| I["小児血液腫瘍科へ紹介し<span class='jp-term jp-term-diagram' title='histology'>組織診</span>"]

• 超音波では形、皮質、脂肪門fatty hilum脂肪門（fatty hilum）fatty hilum（脂肪門）、血流、壊死をみる。楕円形で脂肪門 fatty hilum 脂肪門（fatty hilum） fatty hilum（脂肪門） を保つ像は反応性を支持し、円形化spherization円形化（spherization）spherization（円形化）・脂肪門fatty hilum 脂肪門（fatty hilum）fatty hilum（脂肪門） 消失・壊死は異常だが、画像だけで良悪性は確定しない。悪性を評価した小児500例のコホートでは、節径2 cm以上という基準は多変量解析 multivariable analysis 多変量解析（multivariable analysis） multivariable analysis（多変量解析） で独立した予測因子とならず、超音波で「悪性疑いsuspicious for malignancy悪性疑い（suspicious for malignancy）suspicious for malignancy（悪性疑い）」と判定された所見の方が強く悪性を予測した（調整オッズ比adjusted odds ratio 調整オッズ比（adjusted odds ratio）adjusted odds ratio（調整オッズ比） 約55.6）。²
• 縦隔病変mediastinal lesion 縦隔病変（mediastinal lesion）mediastinal lesion（縦隔病変） や結核を疑えば胸部X線を行う。CTCT（computed tomography）は放射線被曝 radiation exposure 放射線被曝（radiation exposure） radiation exposure（放射線被曝） を考え、深部病変・手術計画など必要時に限る。
• リンパ腫が疑わしい場合、細針吸引fine-needle aspiration, FNA 細針吸引（fine-needle aspiration, FNA）fine-needle aspiration, FNA（細針吸引） だけでは構築評価が不十分なことがあり、専門科と相談してコア針または切除生検 excisional biopsy 切除生検（excisional biopsy） excisional biopsy（切除生検） を選ぶ。超音波所見に基づき対象を絞ることで不要な生検を減らせる可能性が報告されている。²

治療

• ウイルス性・反応性は水分、休養、解熱鎮痛antipyretic-analgesic 解熱鎮痛（antipyretic-analgesic）antipyretic-analgesic（解熱鎮痛） など支持療法が中心。
• 急性片側性化膿性リンパ節炎 suppurative lymphadenitis 化膿性リンパ節炎（suppurative lymphadenitis） suppurative lymphadenitis（化膿性リンパ節炎） は黄色ブドウ球菌・A群溶血性レンサ球菌group A streptococcus (GAS) A群溶血性レンサ球菌（group A streptococcus (GAS)）group A streptococcus (GAS)（A群溶血性レンサ球菌） を想定し、地域耐性と重症度に合わせて抗菌薬・排膿を選ぶ。
• 猫ひっかき病cat scratch disease 猫ひっかき病（cat scratch disease）cat scratch disease（猫ひっかき病） は自然軽快も多く（90〜95%が2〜4か月で軽快）、アジスロマイシンなどは症例ごとに判断する（5日間投与でリンパ節症状は軽減するが罹病期間 duration of disease 罹病期間（duration of disease） duration of disease（罹病期間） 全体の短縮は実証されていない）。³
• 結核、トキソプラズマ症toxoplasmosisトキソプラズマ症（toxoplasmosis）toxoplasmosis（トキソプラズマ症）、HIVは確定診断後に専門的治療を行う。
• 悪性腫瘍、自己免疫疾患、蓄積病は原因疾患を治療する。診断前の経験的副腎皮質ステロイドは組織診 histology 組織診（histology） histology（組織診） を妨げうるため避ける。

まとめ

• 小児では感染性が最多だが、鎖骨上Supraclavicular鎖骨上（Supraclavicular）Supraclavicular（鎖骨上）・固定性・進行性・全身症状は赤旗である。
• 部位の流入領域と曝露歴から検査を絞り、無差別な血清学的検査やCTを避ける。
• 悪性を疑うときは組織構築 architecture 組織構築（architecture） architecture（組織構築） を評価できる生検法を専門科と選ぶ。