若年性特発性関節炎

🧠 全体像：若年性特発性関節炎juvenile idiopathic arthritis, JIA若年性特発性関節炎（juvenile idiopathic arthritis, JIA）juvenile idiopathic arthritis, JIA（若年性特発性関節炎）は「16歳未満に発症し6週間以上続く原因不明の関節炎」という除外診断diagnosis of exclusion除外診断（diagnosis of exclusion）diagnosis of exclusion（除外診断）の傘であり、単一疾患ではない。発症6か月以内の関節数・全身症状・血清所見でILAR分類ILAR classificationILAR分類（ILAR classification）ILAR classification（ILAR分類）の7病型に切り分け、ANA陽性少関節型の無症候性ぶどう膜炎と、全身型のマクロファージ活性化症候群macrophage activation syndrome (MAS)マクロファージ活性化症候群（macrophage activation syndrome (MAS)）macrophage activation syndrome (MAS)（マクロファージ活性化症候群）という「見えないまま失明する合併症」「見落とせば致死的な合併症」を先回りして監視する。

定義と名称の変遷

診断要件は、①16歳未満の発症、②1関節以上の関節炎、③6週間以上の持続、④他の原因が除外されること、の4つである。6週間という下限は一過性のウイルス性・反応性関節炎reactive arthritis反応性関節炎（reactive arthritis）reactive arthritis（反応性関節炎）をふるい落とすために置かれた閾値であり、16歳という上限は成人リウマチ科との歴史的な線引きで生物学的な境界ではない。「特発性」の語が示すとおり、感染・悪性腫瘍・外傷・他の膠原病connective tissue disease (collagen vascular disease)膠原病（connective tissue disease (collagen vascular disease)）connective tissue disease (collagen vascular disease)（膠原病）を除外して初めて成立する。かつては地域ごとに別の名前と別の基準が使われており、北米のACRは「若年性関節リウマチJRA若年性関節リウマチ（JRA）JRA（若年性関節リウマチ）」と呼んで持続期間6週間・3病型のみを認め、欧州のEULARは「若年性慢性関節炎JCA若年性慢性関節炎（JCA）JCA（若年性慢性関節炎）」と呼んで持続期間3か月とし若年性Juvenile-onset若年性（Juvenile-onset）Juvenile-onset（若年性）強直性脊椎炎ankylosing spondylitis強直性脊椎炎（ankylosing spondylitis）ankylosing spondylitis（強直性脊椎炎）なども含めていた。国際比較も多施設試験も成立しないこの状況を解消するため、ILARが1990年代の一連の合意会議を経て2001年のEdmonton第2改訂で用語をJIAへ統一し、7病型の分類基準を確定した。

💡 「関節リウマチ」の名を外したのは、成人RAの小児版という誤った枠組みを断つためである。実際にRF陽性多関節型polyarticular type多関節型（polyarticular type）polyarticular type（多関節型）を除くほとんどの病型は成人RAとは別の疾患であり、とくに全身型はRAというより自己炎症性疾患autoinflammatory disease自己炎症性疾患（autoinflammatory disease）autoinflammatory disease（自己炎症性疾患）（autoinflammatory disease）に近い。なおILAR分類ILAR classificationILAR分類（ILAR classification）ILAR classification（ILAR分類）にも「未分類unclassified未分類（unclassified）unclassified（未分類）」が多く出るという弱点があり、PRINTOは2019年に全身型／RF陽性型／付着部炎enthesitis付着部炎（enthesitis）enthesitis（付着部炎）・脊椎炎関連型／早期発症ANA陽性型／その他／未分類unclassified未分類（unclassified）unclassified（未分類）という新分類を提案したが、2026年時点でも前向きコホートによる検証段階の暫定案であり、標準は依然ILAR分類ILAR classificationILAR分類（ILAR classification）ILAR classification（ILAR分類）である。

ILAR分類の7病型

⭐ 分類は必ず発症6か月以内の所見で行うため、後から関節が増えても分類は原則変わらない（少関節型のみ「進展型extensive-stage進展型（extensive-stage）extensive-stage（進展型）」として区別する）。表を縦に読むと、ANAはぶどう膜炎リスクの指標、RFは成人RAへの連続性continuous連続性（continuous）continuous（連続性）の指標、HLA-B27は脊椎関節炎spondyloarthritis, SpA脊椎関節炎（spondyloarthritis, SpA）spondyloarthritis, SpA（脊椎関節炎）への連続性continuous連続性（continuous）continuous（連続性）の指標という3本の軸が見える。いずれも単独では診断も除外もできない。

病態

JIAは病態的に二極化している。少関節型・多関節型polyarticular type多関節型（polyarticular type）polyarticular type（多関節型）・乾癬性は、HLA関連・自己抗体産生autoantibody production自己抗体産生（autoantibody production）autoantibody production（自己抗体産生）・T細胞主導という獲得免疫（自己免疫）型で、滑膜へのリンパ球浸潤lymphocytic infiltrationリンパ球浸潤（lymphocytic infiltration）lymphocytic infiltration（リンパ球浸潤）とパンヌス形成pannus formationパンヌス形成（pannus formation）pannus formation（パンヌス形成）を経て軟骨・骨を破壊する。一方で全身型は自己抗体を欠き、単球・マクロファージと好中球によるIL-1β・IL-6・IL-18の過剰産生が主役となる自然免疫（自己炎症）型で、家族性地中海熱familial Mediterranean fever (FMF)家族性地中海熱（familial Mediterranean fever (FMF)）familial Mediterranean fever (FMF)（家族性地中海熱）などの周期性発熱症候群periodic fever syndrome周期性発熱症候群（periodic fever syndrome）periodic fever syndrome（周期性発熱症候群）に近い位置にある。この差が、後述する治療選択therapeutic options治療選択（therapeutic options）therapeutic options（治療選択）の分岐をそのまま説明する。

flowchart TD
    A["全身型JIA：自然免疫の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hyperactivation'>過剰活性化</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inflammasome activation'>インフラマソーム活性化</span><br>IL-1β・IL-18の過剰産生"]
    B --> C["IL-6上昇"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='remittent fever'>弛張熱</span>・皮疹・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='serositis'>漿膜炎</span>・肝脾腫・リンパ節腫脹<br>CRP/ESR<span class='jp-term jp-term-diagram' title='markedly elevated'>著明高値</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='leukocytosis'>白血球増多</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Thrombocytosis'>血小板増多</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anemia of chronic inflammation'>慢性炎症性貧血</span>"]
    B --> F["NK細胞・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cytotoxic T cell'>細胞傷害性T細胞</span>の機能低下<br>活性化マクロファージを止められない"]
    F --> G["⚠️ <span class='jp-term jp-term-diagram' title='macrophage activation syndrome (MAS)'>マクロファージ活性化症候群</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='ferritin'>フェリチン</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='surge'>急上昇</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pancytopenia'>汎血球減少</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='coagulopathy'>凝固障害</span>"]

臨床像

小児の関節炎は「痛い」と訴えないことが多い。腫脹、または可動域制限に疼痛・熱感を伴うことが関節炎の定義であり、幼児では朝の跛行claudication跛行（claudication）claudication（跛行）・這うようになる・使わない側の筋萎縮muscle wasting (muscle atrophy)筋萎縮（muscle wasting (muscle atrophy)）muscle wasting (muscle atrophy)（筋萎縮）といった間接的な所見が唯一の手がかりになる。朝のこわばりmorning stiffness朝のこわばり（morning stiffness）morning stiffness（朝のこわばり）は活動で軽快する（機械的な痛みとの区別点）。全身型JIA（Still病）だけは臨床像が根本的に異なり、関節炎に先行して数週間の全身症状だけが続くことがある。

• 弛張熱remittent fever弛張熱（remittent fever）remittent fever（弛張熱）：1日1〜2回、39℃以上へ跳ね上がり平熱以下まで落ちる特徴的な熱型fever periodicity熱型（fever periodicity）fever periodicity（熱型）。発熱時に不機嫌になり解熱antipyresis解熱（antipyresis）antipyresis（解熱）するとけろりとしている。
• サーモンピンク色pinkピンク色（pink）pink（ピンク色）の皮疹：体幹・四肢近位の淡紅色斑で、発熱に一致して出現し解熱antipyresis解熱（antipyresis）antipyresis（解熱）とともに消える一過性の皮疹。掻いた部位に誘発されるKoebner現象Koebner phenomenonKoebner現象（Koebner phenomenon）Koebner phenomenon（Koebner現象）を示す。
• 漿膜炎serositis漿膜炎（serositis）serositis（漿膜炎）（心膜炎pericarditis心膜炎（pericarditis）pericarditis（心膜炎）・胸膜炎pleurisy胸膜炎（pleurisy）pleurisy（胸膜炎））、肝脾腫、全身性リンパ節腫脹。検査ではCRP・ESRの著明高値markedly elevated著明高値（markedly elevated）markedly elevated（著明高値）、白血球増多leukocytosis白血球増多（leukocytosis）leukocytosis（白血球増多）、血小板増多Thrombocytosis血小板増多（Thrombocytosis）Thrombocytosis（血小板増多）、慢性炎症性貧血anemia of chronic inflammation慢性炎症性貧血（anemia of chronic inflammation）anemia of chronic inflammation（慢性炎症性貧血）、フェリチンferritinフェリチン（ferritin）ferritin（フェリチン）著明高値markedly elevated著明高値（markedly elevated）markedly elevated（著明高値）を伴い、ANA・RFは陰性。

ぶどう膜炎

⭐ JIAで最も試験に出る合併症であり、症状がないまま失明しうる点が本質である。炎症は肉眼で見えず、細隙灯検査slit-lamp examination細隙灯検査（slit-lamp examination）slit-lamp examination（細隙灯検査）で前房anterior chamber前房（anterior chamber）anterior chamber（前房）内の細胞・フレアを見て初めて分かる。したがって「無症状だから大丈夫」は成立せず、リスクに応じた定期スクリーニングが必須である。2019年および2026年のACR/Arthritis Foundationガイドラインは、高リスク群への3か月ごとの眼科スクリーニングを強い推奨としている。

マクロファージ活性化症候群

⚠️ 全身型JIAの5〜10%に顕性revealed顕性（revealed）revealed（顕性）発症し、致死率の高い二次性血球貪食性リンパ組織球症hemophagocytic lymphohistiocytosis, HLH血球貪食性リンパ組織球症（hemophagocytic lymphohistiocytosis, HLH）hemophagocytic lymphohistiocytosis, HLH（血球貪食性リンパ組織球症）である。感染・薬剤変更・原病の増悪が引き金になる。診断は2016年のEULAR/ACR/PRINTO分類基準を用い、発熱を伴う全身型JIA（既知または疑い）で、フェリチンferritinフェリチン（ferritin）ferritin（フェリチン）>684 ng/mLに加え、①血小板≤181×10⁹/L、②AST>48 U/L、③トリグリセリド>156 mg/dL、④フィブリノゲン≤360 mg/dL のうち2項目以上を満たす場合に分類する。

⚠️ 最大の罠は、炎症疾患であるのに炎症指標が「下がる」ことが警告所見warning警告所見（warning）warning（警告所見）である点である。持続する発熱にもかかわらずESR・血小板・フィブリノゲン・白血球が低下へ転じ、フェリチンferritinフェリチン（ferritin）ferritin（フェリチン）だけが急上昇surge急上昇（surge）surge（急上昇）するパターンを見たら、原病の改善と取り違えずMASを疑う。意識変容・出血傾向hemorrhagic diathesis出血傾向（hemorrhagic diathesis）hemorrhagic diathesis（出血傾向）・肝障害・凝固障害coagulopathy凝固障害（coagulopathy）coagulopathy（凝固障害）を伴えば集中治療intensive care集中治療（intensive care）intensive care（集中治療）の適応である。治療は高用量ステロイド（メチルプレドニゾロンmethylprednisoloneメチルプレドニゾロン（methylprednisolone）methylprednisolone（メチルプレドニゾロン）パルス）を軸に、IL-1阻害薬アナキンラanakinraアナキンラ（anakinra）anakinra（アナキンラ）、カルシニューリン阻害薬calcineurin inhibitor, CNIカルシニューリン阻害薬（calcineurin inhibitor, CNI）calcineurin inhibitor, CNI（カルシニューリン阻害薬）を併用し、難治例・再発例には抗IFN-γ抗体エマパルマブemapalumabエマパルマブ（emapalumab）emapalumab（エマパルマブ）を用いる（2025年6月にStill病に伴うMASへのFDA承認を取得した初の薬剤）。

診断

JIAに確定検査は存在せず、あくまで除外診断diagnosis of exclusion除外診断（diagnosis of exclusion）diagnosis of exclusion（除外診断）である。ANA・RF・HLA-B27は病型分類と合併症リスクrisk of complications合併症リスク（risk of complications）risk of complications（合併症リスク）の層別化に使うのであって、診断の可否を決める検査ではない。基本検査はCBC・末梢血塗抹peripheral smear末梢血塗抹（peripheral smear）peripheral smear（末梢血塗抹）・CRP/ESR・肝腎機能・LDH・尿酸・フェリチンferritinフェリチン（ferritin）ferritin（フェリチン）で、超音波・MRIは診察で分かりにくい滑膜炎synovitis滑膜炎（synovitis）synovitis（滑膜炎）・顎関節temporomandibular joint (TMJ)顎関節（temporomandibular joint (TMJ)）temporomandibular joint (TMJ)（顎関節）炎・仙腸関節炎Sacroiliitis仙腸関節炎（Sacroiliitis）Sacroiliitis（仙腸関節炎）の評価に用いる。

⚠️ 白血病の初発症状が関節痛・関節炎でありうることは最も重要な落とし穴で、ステロイドを先行投与すると診断が遅れ予後を悪化させる。関節所見の程度を超える強い疼痛、夜間に増悪する痛み、2系統以上の血球減少（とくに好中球減少と血小板減少の組み合わせ）、LDH・尿酸高値、ESR高値なのに血小板が低いという不一致を見たら、免疫抑制療法suppressive therapy抑制療法（suppressive therapy）suppressive therapy（抑制療法）の前に骨髄検査bone marrow examination骨髄検査（bone marrow examination）bone marrow examination（骨髄検査）を行う。

治療

治療目標Goals治療目標（Goals）Goals（治療目標）は疼痛緩和ではなく寛解の達成と関節破壊・成長障害growth failure成長障害（growth failure）growth failure（成長障害）・失明の予防である。2026年改訂のACR/Arthritis Foundationガイドラインは、従来の「NSAIDs→従来型conventional従来型（conventional）conventional（従来型）DMARD→生物学的製剤」という段階的増強（step-up）の原則を撤廃し、非全身型の多くの病型でDMARD（生物学的製剤を含む）を初期治療として強く推奨した。従来型conventional従来型（conventional）conventional（従来型）DMARDの「失敗」を待たずに生物学的製剤を導入してよく、最初の生物学的製剤としてはTNF阻害薬が条件付きで推奨される。メトトレキサートの投与経路route of administration投与経路（route of administration）route of administration（投与経路）は同等の有効性と少ない副作用から経口が皮下注より条件付きで優先され（2019年版からの逆転）、NSAIDs・全身ステロイドへの依存は全体として減らす方向にある。

flowchart TD
    A["JIAと診断（他疾患を除外）"] --> B{"全身型か"}
    B -->|"はい"| C["IL-1阻害薬（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anakinra'>アナキンラ</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='canakinumab'>カナキヌマブ</span>）<br>またはIL-6阻害薬（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tocilizumab'>トシリズマブ</span>）を初期治療"]
    C --> D{"MASの徴候があるか"}
    D -->|"はい"| E["高用量ステロイド＋IL-1／IL-6阻害<br>難治例は<span class='jp-term jp-term-diagram' title='emapalumab'>エマパルマブ</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intensive care'>集中治療</span>"]
    D -->|"いいえ"| F["全身ステロイドを最小限にして<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tapering'>漸減</span>"]
    B -->|"いいえ"| G{"少数の末梢関節が主体か"}
    G -->|"はい"| H["関節内ステロイド注射<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='triamcinolone hexacetonide'>トリアムシノロンヘキサセトニド</span>を優先）"]
    G -->|"いいえ"| I["DMARDを初期治療として開始<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='conventional'>従来型</span>DMARDの失敗を待たず生物学的製剤も可"]
    H --> J{"活動性が残るか"}
    J -->|"はい"| I
    I --> K["メトトレキサート／TNF阻害薬<br>効果不十分なら他機序の生物学的製剤へ変更"]
    K --> L["関節・眼・成長・機能を反復評価"]
    E --> L
    F --> L
    J -->|"いいえ"| L

⚠️ 全身型では他の病型の常識が通用しない。メトトレキサートとTNF阻害薬は関節症arthropathy関節症（arthropathy）arthropathy（関節症）状にはある程度効くものの全身症状への効果が乏しく、自然免疫主導という病態に合致するIL-1／IL-6阻害を先に用いる。逆に⚠️ぶどう膜炎ではTNF阻害薬の中でも薬剤を選ぶ必要があり、可溶性受容体製剤のエタネルセプトetanerceptエタネルセプト（etanercept）etanercept（エタネルセプト）は眼炎症に無効あるいは悪化させうるため、モノクローナル抗体であるアダリムマブadalimumabアダリムマブ（adalimumab）adalimumab（アダリムマブ）（第一選択）・インフリキシマブinfliximabインフリキシマブ（infliximab）infliximab（インフリキシマブ）を用いる。

成長・発達への影響

• 局所の成長異常：関節周囲の慢性炎症は骨端epiphysis骨端（epiphysis）epiphysis（骨端）の血流を増やし、若年例では患側下肢の過成長による脚長差leg length discrepancy脚長差（leg length discrepancy）leg length discrepancy（脚長差）を生む。長期化すると逆に骨端epiphysis骨端（epiphysis）epiphysis（骨端）の早期閉鎖を来し短縮へ転じる。
• 小顎症micrognathia小顎症（micrognathia）micrognathia（小顎症）：顎関節temporomandibular joint (TMJ)顎関節（temporomandibular joint (TMJ)）temporomandibular joint (TMJ)（顎関節）炎はしばしば無症候性に進行し、下顎枝の成長障害growth failure成長障害（growth failure）growth failure（成長障害）から小さく後退retraction後退（retraction）retraction（後退）した下顎（いわゆる鳥貌bird-like facies鳥貌（bird-like facies）bird-like facies（鳥貌））と開口障害trismus開口障害（trismus）trismus（開口障害）を残す。定期的な開口量測定とMRIによる評価が要る。
• 低身長short stature低身長（short stature）short stature（低身長）：全身型・多関節型polyarticular type多関節型（polyarticular type）polyarticular type（多関節型）の持続炎症と長期の全身ステロイドが成長ホルモン軸growth hormone axis成長ホルモン軸（growth hormone axis）growth hormone axis（成長ホルモン軸）を抑制する。ステロイドを早期に減らすことが成長の保護そのものになる。
• 骨密度低下：炎症・不動・ステロイド・日光曝露減少が重なる。カルシウム・ビタミンDと荷重運動を並行する。

まとめ

• JIAは16歳未満発症・6週間以上持続する原因不明の関節炎の総称で、感染・悪性腫瘍・他の膠原病connective tissue disease (collagen vascular disease)膠原病（connective tissue disease (collagen vascular disease)）connective tissue disease (collagen vascular disease)（膠原病）を除外して初めて成立する。JRA・JCAという地域ごとの旧称はILAR分類ILAR classificationILAR分類（ILAR classification）ILAR classification（ILAR分類）でJIAへ統一され、PRINTOの新分類は2026年時点でも検証段階の提案にとどまる。
• 分類は発症6か月以内の関節数・全身症状・乾癬・付着部炎enthesitis付着部炎（enthesitis）enthesitis（付着部炎）で7病型に分け、ANAはぶどう膜炎リスク、RFは成人RAとの連続性continuous連続性（continuous）continuous（連続性）、HLA-B27は脊椎関節炎spondyloarthritis, SpA脊椎関節炎（spondyloarthritis, SpA）spondyloarthritis, SpA（脊椎関節炎）との連続性continuous連続性（continuous）continuous（連続性）という3本の軸で読む。
• ⭐ANA陽性・7歳未満発症の少関節型では慢性前部ぶどう膜炎chronic anterior uveitis慢性前部ぶどう膜炎（chronic anterior uveitis）chronic anterior uveitis（慢性前部ぶどう膜炎）が無症候性に進行して失明しうるため、高リスク群には3か月ごとの細隙灯検査slit-lamp examination細隙灯検査（slit-lamp examination）slit-lamp examination（細隙灯検査）を欠かさない。
• 全身型は自己抗体を欠く自己炎症性疾患autoinflammatory disease自己炎症性疾患（autoinflammatory disease）autoinflammatory disease（自己炎症性疾患）で、弛張熱remittent fever弛張熱（remittent fever）remittent fever（弛張熱）・一過性のサーモンピンク色皮疹salmon-pink rashサーモンピンク色皮疹（salmon-pink rash）salmon-pink rash（サーモンピンク色皮疹）・漿膜炎serositis漿膜炎（serositis）serositis（漿膜炎）・肝脾腫・フェリチンferritinフェリチン（ferritin）ferritin（フェリチン）著明高値markedly elevated著明高値（markedly elevated）markedly elevated（著明高値）を示し、⚠️炎症指標が下がりフェリチンferritinフェリチン（ferritin）ferritin（フェリチン）だけが上がるMASを常に警戒する。
• ⚠️白血病は関節痛で初発しうるため、夜間痛night pain (nocturnal pain)夜間痛（night pain (nocturnal pain)）night pain (nocturnal pain)（夜間痛）・血球減少・LDH高値では免疫抑制療法suppressive therapy抑制療法（suppressive therapy）suppressive therapy（抑制療法）の前に骨髄検査bone marrow examination骨髄検査（bone marrow examination）bone marrow examination（骨髄検査）を行う。
• 治療は段階的増強の原則を離れ、非全身型ではDMARDを初期から、全身型ではIL-1／IL-6阻害を初期から用い、ぶどう膜炎にはモノクローナル抗体TNF阻害薬を選ぶという病型別の使い分けが要点となる。