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乾癬性関節炎

Psoriatic arthritis

別名: PsA
臓器系: 運動器免疫・膠原病
科目: Internal Medicine
トピック: 内科学 R-05：血清反応陰性脊椎関節炎内科学 S-48：血清反応陰性脊椎関節炎
鑑別疾患: 関節リウマチ強直性脊椎炎反応性関節炎変形性関節症
関連疾患: 若年性特発性関節炎
治療薬: ナプロキセンセレコキシブメトトレキサートスルファサラジンアプレミラストアダリムマブインフリキシマブセクキヌマブイキセキズマブウステキヌマブグセルクマブリサンキズマブトファシチニブアバタセプトレフルノミド
検査値: HLA-B27
画像所見: 仙腸関節炎
元疾患: 尋常性乾癬
適応薬: イキセキズマブウパダシチニブグセルクマブセクキヌマブリサンキズマブ

🧠 全体像：乾癬性関節炎psoriatic arthritis, PsA乾癬性関節炎（psoriatic arthritis, PsA）psoriatic arthritis, PsA（乾癬性関節炎）は、乾癬という皮膚病変とHLA-B27関連の脊椎関節炎spondyloarthritis, SpA脊椎関節炎（spondyloarthritis, SpA）spondyloarthritis, SpA（脊椎関節炎）という関節病変が結びついた疾患である。RAのように滑膜だけを侵すのではなく、付着部enthesis付着部（enthesis）enthesis（付着部）を主座として腱・靱帯ligament靱帯（ligament）ligament（靱帯）付着部から滑膜・骨へ炎症が広がる「付着部炎中心enthesitis-centric付着部炎中心（enthesitis-centric）enthesitis-centric（付着部炎中心）」の病態が土台にあり、末梢関節炎peripheral arthritis末梢関節炎（peripheral arthritis）peripheral arthritis（末梢関節炎）・体軸病変axial involvement体軸病変（axial involvement）axial involvement（体軸病変）・指趾炎dactylitis指趾炎（dactylitis）dactylitis（指趾炎）・付着部炎enthesitis付着部炎（enthesitis）enthesitis（付着部炎）・爪病変という5つの臨床ドメインを単一の患者が同時に、しかも非対称に持ち得る点が最大の特徴である。皮疹の重症度と関節炎の重症度は乖離することが多く、「皮膚は軽いのに関節は破壊的」という組み合わせも珍しくない。診断はCASPAR分類基準で支持し、治療は罹患ドメインと乾癬・炎症性腸疾患inflammatory bowel disease, IBD炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease, IBD）inflammatory bowel disease, IBD（炎症性腸疾患）・ぶどう膜炎などの併存症に応じて生物学的製剤・低分子標的薬を選ぶ。

概要・疫学

乾癬性関節炎psoriatic arthritis, PsA乾癬性関節炎（psoriatic arthritis, PsA）psoriatic arthritis, PsA（乾癬性関節炎）は、乾癬患者のおよそ20〜30%に発症する炎症性関節炎で、強直性脊椎炎ankylosing spondylitis強直性脊椎炎（ankylosing spondylitis）ankylosing spondylitis（強直性脊椎炎）・反応性関節炎reactive arthritis反応性関節炎（reactive arthritis）reactive arthritis（反応性関節炎）・炎症性腸疾患関連関節炎inflammatory bowel disease-associated arthritis炎症性腸疾患関連関節炎（inflammatory bowel disease-associated arthritis）inflammatory bowel disease-associated arthritis（炎症性腸疾患関連関節炎）とともに脊椎関節炎spondyloarthritis, SpA脊椎関節炎（spondyloarthritis, SpA）spondyloarthritis, SpA（脊椎関節炎）という疾患群disease group疾患群（disease group）disease group（疾患群）を構成する。「seronegative」という呼び方はリウマトイド因子rheumatoid factor, RFリウマトイド因子（rheumatoid factor, RF）rheumatoid factor, RF（リウマトイド因子）（RF）陰性傾向を示すにすぎず、自己抗体が陰性であることが確定診断を意味するわけではない。

多くの症例では皮膚の乾癬が関節炎に先行するが、⭐ 約10〜15%の患者では関節炎が皮疹より先に出現するため、「皮疹がないから乾癬性関節炎psoriatic arthritis, PsA乾癬性関節炎（psoriatic arthritis, PsA）psoriatic arthritis, PsA（乾癬性関節炎）は否定的」と早合点してはならない。家族歴、頭皮・臀裂gluteal cleft臀裂（gluteal cleft）gluteal cleft（臀裂）・臍部umbilical臍部（umbilical）umbilical（臍部）などの見落としやすい部位の乾癬、爪病変の有無を必ず確認する。発症年齢のピークは30〜50歳台で性差は乏しいが、体軸優位型は男性に多い傾向がある。

病態・免疫遺伝学

PsAを含む脊椎関節炎群spondyloarthritides脊椎関節炎群（spondyloarthritides）spondyloarthritides（脊椎関節炎群）に共通する病態の中心は、RAの滑膜炎synovitis滑膜炎（synovitis）synovitis（滑膜炎）とは異なり付着部enthesis付着部（enthesis）enthesis（付着部）、すなわち腱・靱帯ligament靱帯（ligament）ligament（靱帯）・関節包articular capsule関節包（articular capsule）articular capsule（関節包）が骨に付着する部位の炎症である。付着部は滑膜組織と機械的・血管的につながっており（synovio-entheseal complex）、この部位への機械的ストレスと自然免疫の活性化が引き金となって、関節全体・指趾digits (fingers and toes)指趾（digits (fingers and toes)）digits (fingers and toes)（指趾）全体（指趾炎dactylitis指趾炎（dactylitis）dactylitis（指趾炎））・脊椎（体軸病変axial involvement体軸病変（axial involvement）axial involvement（体軸病変））へと炎症が波及する。

遺伝素因genetic predisposition遺伝素因（genetic predisposition）genetic predisposition（遺伝素因）としてはHLA-C*06:02が乾癬そのものと強く関連し、HLA-B27は体軸病変axial involvement体軸病変（axial involvement）axial involvement（体軸病変）が優位な病型でより高頻度にみられるが、強直性脊椎炎ankylosing spondylitis強直性脊椎炎（ankylosing spondylitis）ankylosing spondylitis（強直性脊椎炎）ほど陽性率は高くない。IL-23がTh17細胞を活性化し、Th17細胞・自然リンパ球innate lymphoid cell (ILC)自然リンパ球（innate lymphoid cell (ILC)）innate lymphoid cell (ILC)（自然リンパ球）・付着部の常在細胞から放出されるIL-17とTNF-αが炎症の中心を担うという「IL-23/IL-17/TNF軸」は乾癬の皮膚病変と共通しており、この軸を標的とする生物学的製剤が皮膚・関節の両方に有効である事実が機序の裏づけとなっている。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='genetic predisposition'>遺伝素因</span>（HLA-C*06:02、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='axial involvement'>体軸病変</span>ではHLA-B27）＋機械的ストレス・感染などの環境因子"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='enthesis'>付着部</span>での自然免疫活性化"]
    B --> C["IL-23によるTh17細胞・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='innate lymphoid cell (ILC)'>自然リンパ球</span>の活性化"]
    C --> D["IL-17・TNF-αを中心とする<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inflammatory cytokine'>炎症性サイトカイン</span>産生"]
    D --> E["付着部から滑膜・骨・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='digits (fingers and toes)'>指趾</span>軟部組織への炎症波及"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peripheral arthritis'>末梢関節炎</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='axial involvement'>体軸病変</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dactylitis'>指趾炎</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='enthesitis'>付着部炎</span>・爪病変"]
    F --> G["皮膚乾癬と並行しない独立した経過をとりやすい"]

病態要素	学習上の意味
付着部炎enthesitis付着部炎（enthesitis）enthesitis（付着部炎）	RAの滑膜炎synovitis滑膜炎（synovitis）synovitis（滑膜炎）と異なり本病態の出発点。腱・靱帯ligament靱帯（ligament）ligament（靱帯）の骨付着部が主座
synovio-entheseal complex	付着部と滑膜が機能的に連続しているため、炎症が関節全体へ波及しやすい
HLA-C*06:02	乾癬そのものとの関連が強い遺伝子座
HLA-B27	体軸病変axial involvement体軸病変（axial involvement）axial involvement（体軸病変）優位の病型でより高頻度。単独では診断も除外もできない
IL-23/Th17/IL-17・TNF軸	皮膚と関節に共通する中心経路で、生物学的製剤の標的根拠となる

臨床病型・分類

末梢関節炎のパターン

PsAの末梢関節炎peripheral arthritis末梢関節炎（peripheral arthritis）peripheral arthritis（末梢関節炎）は単一の型に収まらず、同一患者内でも混在し得る。Moll & Wrightの分類が古典的だが、現在は非対称性少関節炎mono-/oligoarthritis少関節炎（mono-/oligoarthritis）mono-/oligoarthritis（少関節炎）と対称性多関節炎polyarthritis多関節炎（polyarthritis）polyarthritis（多関節炎）（RA様）の2群が大半を占めるという理解が実践的である。

病型	特徴
非対称性少関節炎mono-/oligoarthritis少関節炎（mono-/oligoarthritis）mono-/oligoarthritis（少関節炎）	最も頻度が高い。4関節以下、下肢優位で左右非対称
対称性多関節炎polyarthritis多関節炎（polyarthritis）polyarthritis（多関節炎）（RA様）	手・足の小関節を対称性に侵し、RAとの鑑別を要する
遠位指節間関節DIP遠位指節間関節（DIP）DIP（遠位指節間関節）優位型	PsAに特徴的。同側の爪病変を伴いやすい
ムチランス型関節炎arthritis mutilansムチランス型関節炎（arthritis mutilans）arthritis mutilans（ムチランス型関節炎）	まれだが破壊性が強く、骨溶解osteolysis骨溶解（osteolysis）osteolysis（骨溶解）により指が短縮する「望遠鏡指telescoping finger望遠鏡指（telescoping finger）telescoping finger（望遠鏡指）」を来す
体軸優位型axial PsA体軸優位型（axial PsA）axial PsA（体軸優位型）	仙腸関節炎Sacroiliitis仙腸関節炎（Sacroiliitis）Sacroiliitis（仙腸関節炎）・脊椎炎が主体で、強直性脊椎炎ankylosing spondylitis強直性脊椎炎（ankylosing spondylitis）ankylosing spondylitis（強直性脊椎炎）と画像上類似する

指趾炎・付着部炎・爪病変

指趾炎dactylitis指趾炎（dactylitis）dactylitis（指趾炎）：指または趾全体がびまん性に腫脹する「ソーセージ様sausage-shapedソーセージ様（sausage-shaped）sausage-shaped（ソーセージ様）」の腫れで、関節炎と腱鞘炎tenosynovitis腱鞘炎（tenosynovitis）tenosynovitis（腱鞘炎）が同時に生じることで起こる。PsAに特徴的な所見である。
付着部炎enthesitis付着部炎（enthesitis）enthesitis（付着部炎）：アキレス腱Achilles tendonアキレス腱（Achilles tendon）Achilles tendon（アキレス腱）付着部、足底腱膜plantar aponeurosis足底腱膜（plantar aponeurosis）plantar aponeurosis（足底腱膜）付着部、膝蓋腱付着部などに圧痛・腫脹を来す。体軸病変axial involvement体軸病変（axial involvement）axial involvement（体軸病変）を伴わなくても評価すべき所見である。
爪病変：点状陥凹pitting点状陥凹（pitting）pitting（点状陥凹）、爪甲剝離onycholysis爪甲剝離（onycholysis）onycholysis（爪甲剝離）、爪下角質増殖Hyperkeratosis角質増殖（Hyperkeratosis）Hyperkeratosis（角質増殖）、油滴様変化など。💡 爪病変はDIP関節近傍の腱付着部の炎症と解剖学的に連続しており、DIP優位型関節炎との関連が特に強い。ただし爪病変は必須所見ではなく、欠いても診断は除外されない。

関節外病変・併存症

急性前部ぶどう膜炎acute anterior uveitis急性前部ぶどう膜炎（acute anterior uveitis）acute anterior uveitis（急性前部ぶどう膜炎）、乾癬そのもの、炎症性腸疾患inflammatory bowel disease, IBD炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease, IBD）inflammatory bowel disease, IBD（炎症性腸疾患）（クローン病Crohn disease, CDクローン病（Crohn disease, CD）Crohn disease, CD（クローン病）・潰瘍性大腸炎ulcerative colitis, UC潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis, UC）ulcerative colitis, UC（潰瘍性大腸炎））を合併し得る。加えて肥満・メタボリックシンドロームmetabolic syndromeメタボリックシンドローム（metabolic syndrome）metabolic syndrome（メタボリックシンドローム）・心血管疾患リスク上昇は乾癬と共通する併存症であり、⭐ 治療薬の選択だけでなく、心血管危険因子cardiovascular risk factor心血管危険因子（cardiovascular risk factor）cardiovascular risk factor（心血管危険因子）の評価も定期的に行う。

PsA・RA・ASの比較

同じ小関節・体軸を侵す炎症性関節炎として、関節リウマチ（RA）・強直性脊椎炎ankylosing spondylitis強直性脊椎炎（ankylosing spondylitis）ankylosing spondylitis（強直性脊椎炎）（AS）との対比は鑑別の軸として有用である。

特徴	乾癬性関節炎psoriatic arthritis, PsA乾癬性関節炎（psoriatic arthritis, PsA）psoriatic arthritis, PsA（乾癬性関節炎）	関節リウマチ（RA）	強直性脊椎炎ankylosing spondylitis強直性脊椎炎（ankylosing spondylitis）ankylosing spondylitis（強直性脊椎炎）（AS）
主座	付着部炎enthesitis付着部炎（enthesitis）enthesitis（付着部炎）→滑膜・骨への波及	滑膜炎synovitis滑膜炎（synovitis）synovitis（滑膜炎）→骨びらん	付着部炎enthesitis付着部炎（enthesitis）enthesitis（付着部炎）→新生骨形成
関節分布	非対称性が多いがDIP優位・対称性多関節型polyarticular type多関節型（polyarticular type）polyarticular type（多関節型）もある	手・手関節の小関節（対称性）、DIPは通常侵さない	仙腸関節sacroiliac joint仙腸関節（sacroiliac joint）sacroiliac joint（仙腸関節）・脊椎、下肢優位の末梢関節
特徴的所見Characteristic findings特徴的所見（Characteristic findings）Characteristic findings（特徴的所見）	指趾炎dactylitis指趾炎（dactylitis）dactylitis（指趾炎）、爪病変、ムチランス型	手内在筋intrinsic hand muscles手内在筋（intrinsic hand muscles）intrinsic hand muscles（手内在筋）萎縮、朝のこわばりmorning stiffness朝のこわばり（morning stiffness）morning stiffness（朝のこわばり）1時間超	炎症性腰痛inflammatory back pain炎症性腰痛（inflammatory back pain）inflammatory back pain（炎症性腰痛）、朝のこわばりmorning stiffness朝のこわばり（morning stiffness）morning stiffness（朝のこわばり）が運動で軽快
血清	RF・ACPAanti-citrullinated protein antibodyACPA（anti-citrullinated protein antibody）anti-citrullinated protein antibody（ACPA）陰性が典型	RF・ACPAanti-citrullinated protein antibodyACPA（anti-citrullinated protein antibody）anti-citrullinated protein antibody（ACPA）陽性が多い	RF・ACPAanti-citrullinated protein antibodyACPA（anti-citrullinated protein antibody）anti-citrullinated protein antibody（ACPA）陰性が典型、HLA-B27陽性が多い
画像	骨びらんと新生骨形成が同一関節に併存、ペンシル・イン・カップ変形pencil-in-cup deformityペンシル・イン・カップ変形（pencil-in-cup deformity）pencil-in-cup deformity（ペンシル・イン・カップ変形）	骨びらん、関節裂隙狭小化joint space narrowing関節裂隙狭小化（joint space narrowing）joint space narrowing（関節裂隙狭小化）（骨増生は伴わない）	仙腸関節炎Sacroiliitis仙腸関節炎（Sacroiliitis）Sacroiliitis（仙腸関節炎）、syndesmophyte、竹様脊椎bamboo spine竹様脊椎（bamboo spine）bamboo spine（竹様脊椎）
皮膚	乾癬を高頻度に合併	通常なし	乾癬合併例あり（体軸病変axial involvement体軸病変（axial involvement）axial involvement（体軸病変）の一部）

⚠️ PsAのX線ではRAのような骨びらん単独ではなく、同一関節内に骨びらんと骨新生（傍関節性新生骨形成、ペンシル・イン・カップ変形pencil-in-cup deformityペンシル・イン・カップ変形（pencil-in-cup deformity）pencil-in-cup deformity（ペンシル・イン・カップ変形））が併存する点が鑑別の手がかりになる。

診断

CASPAR分類基準

診断そのものを確定する単一の検査はなく、炎症性の関節・脊椎・付着部病変があることを前提に、CASPAR分類基準で臨床像を支持する。炎症性関節・脊椎・付着部病変を有する患者で、以下から合計3点以上を満たせばPsAに分類する。

項目	点数
現在の乾癬	2点
乾癬の既往歴、または第一度・第二度近親者first- and second-degree relatives第一度・第二度近親者（first- and second-degree relatives）first- and second-degree relatives（第一度・第二度近親者）の乾癬家族歴（現在の乾癬がない場合）	1点
典型的な乾癬性爪病変（点状陥凹pitting点状陥凹（pitting）pitting（点状陥凹）、爪甲剝離onycholysis爪甲剝離（onycholysis）onycholysis（爪甲剝離）、過角化hyperkeratosis過角化（hyperkeratosis）hyperkeratosis（過角化））	1点
リウマトイド因子rheumatoid factor, RFリウマトイド因子（rheumatoid factor, RF）rheumatoid factor, RF（リウマトイド因子）陰性	1点
現在の指趾炎dactylitis指趾炎（dactylitis）dactylitis（指趾炎）、または指趾炎dactylitis指趾炎（dactylitis）dactylitis（指趾炎）の既往歴	1点
X線で傍関節性新生骨形成（骨びらんと明確に区別される関節近傍の限局性骨増生）	1点

⚠️ CASPAR基準は分類基準であり、疫学研究・臨床試験clinical trial (clinical study)臨床試験（clinical trial (clinical study)）clinical trial (clinical study)（臨床試験）での患者集団の統一を主目的とする。個々の患者の診断は、この基準を参考にしつつ臨床像全体（関節所見、画像、既往・家族歴、他疾患の除外）から総合的に行う。

flowchart TD
    A["炎症性の関節・脊椎・付着部病変を認める"] --> B["現在/既往/家族歴の乾癬、爪病変、RF、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dactylitis'>指趾炎</span>、X線所見を評価"]
    B --> C{"CASPAR基準で合計3点以上か"}
    C -->|"はい"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='psoriatic arthritis, PsA'>乾癬性関節炎</span>として分類"]
    C -->|"いいえ"| E["RA・OA・痛風・他のSpAなど他疾患を再検討"]
    D --> F["末梢/体軸、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dactylitis'>指趾炎</span>、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='enthesitis'>付着部炎</span>、爪病変のドメインを整理"]
    F --> G["関節外病変（ぶどう膜炎、IBD）と心血管代謝併存症を評価"]

鑑別のポイント

変形性関節症osteoarthritis, OA変形性関節症（osteoarthritis, OA）osteoarthritis, OA（変形性関節症）（OA）：DIP優位という点でPsAと紛らわしいが、炎症所見（発赤・熱感・朝のこわばりmorning stiffness朝のこわばり（morning stiffness）morning stiffness（朝のこわばり）延長）に乏しく、骨新生はHeberden結節Heberden nodeHeberden結節（Heberden node）Heberden node（Heberden結節）のような非炎症性の骨棘であって傍関節性新生骨形成とは性状が異なる。
痛風：急性の単関節炎monoarthritis単関節炎（monoarthritis）monoarthritis（単関節炎）で発症し、血清尿酸値上昇・結晶所見で区別する。PsAの指趾炎dactylitis指趾炎（dactylitis）dactylitis（指趾炎）と痛風の急性単関節炎monoarthritis単関節炎（monoarthritis）monoarthritis（単関節炎）は臨床像が似ることがある。
RA：血清学的検査（RF・ACPAanti-citrullinated protein antibodyACPA（anti-citrullinated protein antibody）anti-citrullinated protein antibody（ACPA）陽性率）、関節分布（DIP温存の有無）、画像所見（骨新生の有無）で区別する。

治療

治療戦略の考え方

治療は末梢関節炎peripheral arthritis末梢関節炎（peripheral arthritis）peripheral arthritis（末梢関節炎）・体軸病変axial involvement体軸病変（axial involvement）axial involvement（体軸病変）・付着部炎enthesitis付着部炎（enthesitis）enthesitis（付着部炎）・指趾炎dactylitis指趾炎（dactylitis）dactylitis（指趾炎）・皮膚乾癬・爪病変・ぶどう膜炎・炎症性腸疾患inflammatory bowel disease, IBD炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease, IBD）inflammatory bowel disease, IBD（炎症性腸疾患）という複数ドメインのうち、その患者で活動性のあるドメインをすべて挙げたうえで、できるだけ多くのドメインに有効な薬剤を選ぶという考え方が基本になる。NSAIDsと全身性副腎皮質ステロイドsystemic corticosteroid全身性副腎皮質ステロイド（systemic corticosteroid）systemic corticosteroid（全身性副腎皮質ステロイド）の使用は必要最小限にとどめ、末梢関節炎peripheral arthritis末梢関節炎（peripheral arthritis）peripheral arthritis（末梢関節炎）が主体であれば早期にメトトレキサートなどの従来型conventional従来型（conventional）conventional（従来型）DMARD（csDMARD）を導入することが優先される。

flowchart TD
    A["活動性ドメインを整理（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peripheral arthritis'>末梢関節炎</span>・体軸・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='enthesitis'>付着部炎</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dactylitis'>指趾炎</span>・皮膚・爪・ぶどう膜炎・IBD）"] --> B["NSAIDsで症状緩和を試みる（短期・必要最小限）"]
    B --> C{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peripheral arthritis'>末梢関節炎</span>が主体で活動性が持続するか"}
    C -->|"はい"| D["メトトレキサートなどcsDMARDを早期に導入"]
    C -->|"いいえ（体軸優位・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='enthesitis'>付着部炎</span>主体など）"| E["生物学的製剤を検討"]
    D --> F{"csDMARDで目標未達か"}
    F -->|"はい"| E
    F -->|"いいえ"| J["治療を継続し定期評価"]
    E --> G["TNF阻害薬・IL-17阻害薬・IL-12/23阻害薬・IL-23阻害薬から併存症に応じて選択"]
    G --> H{"併存症は?"}
    H -->|"活動性IBD"| I["IL-17阻害薬を避けTNFモノクローナル抗体やIL-23阻害薬を優先"]
    H -->|"重症皮疹"| K["IL-17阻害薬・IL-23阻害薬・IL-12/23阻害薬を優先"]
    H -->|"該当なし・軽症"| L["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='apremilast'>アプレミラスト</span>も選択肢"]
    I --> M{"目標に到達したか"}
    K --> M
    L --> M
    M -->|"いいえ"| N["作用機序を変更、またはbDMARD不応時にJAK阻害薬を検討（心血管・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thrombotic risk'>血栓リスク</span>評価後）"]
    M -->|"はい"| J
    N --> M

薬物療法

段階・薬群	主な選択	実践上の要点
症状緩和	ナプロキセンnaproxenナプロキセン（naproxen）naproxen（ナプロキセン）、セレコキシブcelecoxibセレコキシブ（celecoxib）celecoxib（セレコキシブ）などのNSAIDs	短期・必要最小限にとどめ、体軸病変axial involvement体軸病変（axial involvement）axial involvement（体軸病変）にも末梢関節炎peripheral arthritis末梢関節炎（peripheral arthritis）peripheral arthritis（末梢関節炎）にも単独では疾患修飾効果disease-modifying effect疾患修飾効果（disease-modifying effect）disease-modifying effect（疾患修飾効果）がない
末梢関節炎peripheral arthritis末梢関節炎（peripheral arthritis）peripheral arthritis（末梢関節炎）の第一選択csDMARD	メトトレキサート	皮膚乾癬にも有効。早期導入が優先される
csDMARDの代替・併用	スルファサラジンsulfasalazineスルファサラジン（sulfasalazine）sulfasalazine（スルファサラジン）	末梢関節炎peripheral arthritis末梢関節炎（peripheral arthritis）peripheral arthritis（末梢関節炎）に用いるが、体軸病変axial involvement体軸病変（axial involvement）axial involvement（体軸病変）や皮膚乾癬には通常無効
軽症〜中等症・限られた関節病変	アプレミラストapremilastアプレミラスト（apremilast）apremilast（アプレミラスト）（PDE4阻害薬PDE4 inhibitorPDE4阻害薬（PDE4 inhibitor）PDE4 inhibitor（PDE4阻害薬））	経口薬oral drugs経口薬（oral drugs）oral drugs（経口薬）。生物学的製剤を避けたい・併用禁忌contraindicated combination併用禁忌（contraindicated combination）contraindicated combination（併用禁忌）のある症例で選択肢になる
TNF阻害薬	アダリムマブadalimumabアダリムマブ（adalimumab）adalimumab（アダリムマブ）、インフリキシマブinfliximabインフリキシマブ（infliximab）infliximab（インフリキシマブ）	末梢関節炎peripheral arthritis末梢関節炎（peripheral arthritis）peripheral arthritis（末梢関節炎）・体軸病変axial involvement体軸病変（axial involvement）axial involvement（体軸病変）・付着部炎enthesitis付着部炎（enthesitis）enthesitis（付着部炎）・指趾炎dactylitis指趾炎（dactylitis）dactylitis（指趾炎）・皮膚乾癬の広いドメインに有効。ぶどう膜炎・IBD合併ではモノクローナル抗体型を優先しやすい
IL-17阻害薬	セクキヌマブsecukinumabセクキヌマブ（secukinumab）secukinumab（セクキヌマブ）、イキセキズマブixekizumabイキセキズマブ（ixekizumab）ixekizumab（イキセキズマブ）	皮膚・関節ともに強力だが、活動性炎症性腸疾患inflammatory bowel disease, IBD炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease, IBD）inflammatory bowel disease, IBD（炎症性腸疾患）では新規悪化のリスクがあり避ける
IL-12/23阻害薬	ウステキヌマブustekinumabウステキヌマブ（ustekinumab）ustekinumab（ウステキヌマブ）	皮膚・関節・IBDに有効。効果発現はTNF阻害薬よりやや緩徐となり得る
IL-23阻害薬	グセルクマブguselkumabグセルクマブ（guselkumab）guselkumab（グセルクマブ）、リサンキズマブrisankizumabリサンキズマブ（risankizumab）risankizumab（リサンキズマブ）	末梢関節炎peripheral arthritis末梢関節炎（peripheral arthritis）peripheral arthritis（末梢関節炎）・付着部炎enthesitis付着部炎（enthesitis）enthesitis（付着部炎）・皮膚乾癬に有効な選択肢として近年bDMARDの主要な一群となっている
JAK阻害薬	トファシチニブtofacitinibトファシチニブ（tofacitinib）tofacitinib（トファシチニブ）	csDMARDやbDMARDで効果不十分な場合、または他の選択肢が不適切な場合に検討。65歳以上、喫煙歴、動脈硬化性心血管疾患atherosclerotic cardiovascular disease (ASCVD)動脈硬化性心血管疾患（atherosclerotic cardiovascular disease (ASCVD)）atherosclerotic cardiovascular disease (ASCVD)（動脈硬化性心血管疾患）・悪性腫瘍・静脈血栓塞栓症venous thromboembolism, VTE静脈血栓塞栓症（venous thromboembolism, VTE）venous thromboembolism, VTE（静脈血栓塞栓症）の危険因子を評価したうえで選択する

⚠️ 体軸優位型PsAに対する各薬剤の効果は、強直性脊椎炎ankylosing spondylitis強直性脊椎炎（ankylosing spondylitis）ankylosing spondylitis（強直性脊椎炎）における体軸性脊椎関節炎axial spondyloarthritis体軸性脊椎関節炎（axial spondyloarthritis）axial spondyloarthritis（体軸性脊椎関節炎）ほど強固なエビデンスがそろっておらず、現時点でJAK阻害薬などの新規標的治療targeted therapy標的治療（targeted therapy）targeted therapy（標的治療）を体軸病変axial involvement体軸病変（axial involvement）axial involvement（体軸病変）単独に対して推奨するには証拠が限定的である。

⭐ 活動性の炎症性腸疾患inflammatory bowel disease, IBD炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease, IBD）inflammatory bowel disease, IBD（炎症性腸疾患）を合併する患者ではIL-17阻害薬を避け、重症皮疹が前景に立つ患者ではIL-17阻害薬・IL-23阻害薬・IL-12/23阻害薬を優先するというように、ドメインと併存症の組み合わせで薬剤クラスdrug class薬剤クラス（drug class）drug class（薬剤クラス）を選ぶ発想が強直性脊椎炎ankylosing spondylitis強直性脊椎炎（ankylosing spondylitis）ankylosing spondylitis（強直性脊椎炎）の治療戦略と共通する。

安全性・モニタリング

時点	確認事項
生物学的製剤・JAK阻害薬開始前	潜在性結核latent tuberculosis infection (LTBI)潜在性結核（latent tuberculosis infection (LTBI)）latent tuberculosis infection (LTBI)（潜在性結核）、B型・C型肝炎のスクリーニングを行う
生物学的製剤使用中	重篤・日和見opportunistic日和見（opportunistic）opportunistic（日和見）感染、脱髄様症状demyelinating-like symptoms脱髄様症状（demyelinating-like symptoms）demyelinating-like symptoms（脱髄様症状）（TNF阻害薬）、炎症性腸疾患inflammatory bowel disease, IBD炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease, IBD）inflammatory bowel disease, IBD（炎症性腸疾患）の新規発症・悪化（IL-17阻害薬）を監視する
JAK阻害薬使用中	心血管イベントMACE心血管イベント（MACE）MACE（心血管イベント）、悪性腫瘍、静脈血栓塞栓症venous thromboembolism, VTE静脈血栓塞栓症（venous thromboembolism, VTE）venous thromboembolism, VTE（静脈血栓塞栓症）、帯状疱疹を含む感染症を定期的に評価する
長期経過	心血管危険因子cardiovascular risk factor心血管危険因子（cardiovascular risk factor）cardiovascular risk factor（心血管危険因子）、体重・血糖・脂質などの代謝併存症、関節破壊の進行（画像評価）を継続的に管理する

まとめ

乾癬性関節炎psoriatic arthritis, PsA乾癬性関節炎（psoriatic arthritis, PsA）psoriatic arthritis, PsA（乾癬性関節炎）は乾癬患者の20〜30%に発症する脊椎関節炎群spondyloarthritides脊椎関節炎群（spondyloarthritides）spondyloarthritides（脊椎関節炎群）の一員で、付着部炎enthesitis付着部炎（enthesitis）enthesitis（付着部炎）を出発点として末梢関節炎peripheral arthritis末梢関節炎（peripheral arthritis）peripheral arthritis（末梢関節炎）・体軸病変axial involvement体軸病変（axial involvement）axial involvement（体軸病変）・指趾炎dactylitis指趾炎（dactylitis）dactylitis（指趾炎）・爪病変が非対称かつ多彩に組み合わさる。
IL-23がTh17細胞を活性化し、IL-17・TNF-αを介した炎症が皮膚と関節に共通する中心機序であり、この軸を標的とする薬剤が皮膚・関節両方に有効である。
RAとは異なりDIP優位型・ムチランス型など多様な関節分布を取り、X線では骨びらんと傍関節性新生骨形成が同一関節に併存する点が鑑別の手がかりになる。
診断はCASPAR分類基準（合計3点以上）を目安に、臨床像全体から総合的に判断する。
治療は活動性ドメイン（末梢関節炎peripheral arthritis末梢関節炎（peripheral arthritis）peripheral arthritis（末梢関節炎）・体軸・付着部炎enthesitis付着部炎（enthesitis）enthesitis（付着部炎）・指趾炎dactylitis指趾炎（dactylitis）dactylitis（指趾炎）・皮膚・爪・ぶどう膜炎・IBD）を整理したうえで、メトトレキサートなどのcsDMARDを早期に導入し、不応例ではTNF阻害薬・IL-17阻害薬・IL-12/23阻害薬・IL-23阻害薬を併存症に応じて選び、JAK阻害薬はbDMARD不応時に心血管・血栓リスクthrombotic risk血栓リスク（thrombotic risk）thrombotic risk（血栓リスク）を評価して検討する。