Drug Atlas · B29 Immunosuppressants / 免疫抑制薬
アプレミラスト
apremilast
🧠 全体像：アプレミラスト apremilast アプレミラスト（apremilast） apremilast（アプレミラスト） はPDE4（ホスホジエステラーゼphosphodiesterase (PDE) ホスホジエステラーゼ（phosphodiesterase (PDE)）phosphodiesterase (PDE)（ホスホジエステラーゼ） 4）を阻害してcAMPcAMP（cyclic adenosine monophosphate）を蓄積させ、間接的に炎症性サイトカイン inflammatory cytokine 炎症性サイトカイン（inflammatory cytokine） inflammatory cytokine（炎症性サイトカイン） の産生を減らす経口低分子薬 small-molecule drug 低分子薬（small-molecule drug） small-molecule drug（低分子薬） である。同じ「サイトカインを止める」でもトファシチニブ tofacitinib トファシチニブ（tofacitinib） tofacitinib（トファシチニブ） （JAKJAK（Janus kinase）阻害）ほど強力ではなく、免疫抑制作用immunosuppressive effect 免疫抑制作用（immunosuppressive effect）immunosuppressive effect（免疫抑制作用） は全体として弱い。この「弱さ」が弱点であると同時に利点でもあり、結核スクリーニングtuberculosis screening 結核スクリーニング（tuberculosis screening）tuberculosis screening（結核スクリーニング） や定期的な血液検査が不要という実務上の扱いやすさにつながっている。消化器症状（下痢・悪心）と体重減少が代表的な副作用で、抑うつ気分depressed mood 抑うつ気分（depressed mood）depressed mood（抑うつ気分） にも注意が必要。
薬効群の中での位置づけ
| 生物学的製剤（TNFTNF（tumour necrosis factor）阻害薬・IL阻害薬） | JAK阻害薬（トファシチニブtofacitinibトファシチニブ（tofacitinib）tofacitinib（トファシチニブ）） | PDE4阻害薬PDE4 inhibitor PDE4阻害薬（PDE4 inhibitor）PDE4 inhibitor（PDE4阻害薬） （アプレミラストapremilastアプレミラスト（apremilast）apremilast（アプレミラスト）） | |
|---|---|---|---|
| 剤形 | 注射 | 経口 | 経口 |
| 免疫抑制の強さ | 強い | 強い | 弱い |
| 結核スクリーニングtuberculosis screening結核スクリーニング（tuberculosis screening）tuberculosis screening（結核スクリーニング） | 必須 | 必須 | 原則不要 |
| 定期血液検査 | 必要 | 必要 | 原則不要 |
| 代表的な副作用 | 感染症、結核再燃 relapse再燃（relapse） relapse（再燃） | 血栓・心血管イベント | 下痢・体重減少・抑うつ |
⭐ 「免疫抑制が弱いからこそ結核スクリーニング tuberculosis screening 結核スクリーニング（tuberculosis screening） tuberculosis screening（結核スクリーニング） が要らない」という対比が試験で問われやすい。 生物学的製剤やトファシチニブtofacitinibトファシチニブ（tofacitinib）tofacitinib（トファシチニブ）のように全身の免疫を強く抑えないため、潜在性結核latent tuberculosis infection (LTBI) 潜在性結核（latent tuberculosis infection (LTBI)）latent tuberculosis infection (LTBI)（潜在性結核） の再活性化リスクが実務上問題にならない。全体の位置づけはシクロスポリンAciclosporinシクロスポリンA（ciclosporin）ciclosporin（シクロスポリンA）の「薬効群の中での位置づけ」表も参照。
機序
flowchart TD
A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='apremilast'>アプレミラスト</span>がPDE4を阻害"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cyclic adenosine monophosphate'>cAMP</span>の分解が止まる"]
B --> C["細胞内<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cyclic adenosine monophosphate'>cAMP</span>濃度が上昇"]
C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='protein kinase A (PKA)'>プロテインキナーゼA</span>（PKA）が活性化"]
D --> E["NF-κBを介した<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='tumor necrosis factor-alpha'>TNF-α</span>・IL-23・IL-17などの<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='inflammatory cytokine'>炎症性サイトカイン</span>産生が低下"]
D --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anti-inflammatory cytokine'>抗炎症性サイトカイン</span>IL-10の産生が増加"]💡 PDE4は免疫細胞 immune cell 免疫細胞（immune cell） immune cell（免疫細胞） 内でcAMPを分解する酵素であり、cAMPが増えること自体が炎症を抑える方向に働く。 ステロイドやカルシニューリン阻害薬 calcineurin inhibitor, CNI カルシニューリン阻害薬（calcineurin inhibitor, CNI） calcineurin inhibitor, CNI（カルシニューリン阻害薬） のように転写因子を直接阻害するのではなく、細胞内シグナルのバランスを介して間接的に炎症性サイトカイン inflammatory cytokine 炎症性サイトカイン（inflammatory cytokine） inflammatory cytokine（炎症性サイトカイン） を減らす点が異なる。
薬物動態
| 項目 | 値・特徴 |
|---|---|
| 経口バイオアベイラビリティoral bioavailability経口バイオアベイラビリティ（oral bioavailability）oral bioavailability（経口バイオアベイラビリティ） | 約73% |
| 代謝 | 肝で広く代謝（CYP3A4CYP3A4（cytochrome P450 3A4）・CYP1A2CYP1A2（cytochrome P450 1A2）を含む複数経路） |
| 排泄 | 尿中・糞便中 |
| 半減期 | 約6〜9時間 |
適応
| 領域 | 使いどころ |
|---|---|
| 皮膚・関節 | 中等症〜重症の尋常性乾癬plaque psoriasis尋常性乾癬（plaque psoriasis）plaque psoriasis（尋常性乾癬）、乾癬性関節炎psoriatic arthritis, PsA乾癬性関節炎（psoriatic arthritis, PsA）psoriatic arthritis, PsA（乾癬性関節炎）（生物学的製剤を避けたい・併用禁忌contraindicated combination 併用禁忌（contraindicated combination）contraindicated combination（併用禁忌） がある症例で選択肢になる） |
| 膠原病connective tissue disease (collagen vascular disease)膠原病（connective tissue disease (collagen vascular disease)）connective tissue disease (collagen vascular disease)（膠原病） | ベーチェット病Behçet diseaseベーチェット病（Behçet disease）Behçet disease（ベーチェット病）の口腔潰瘍 oral ulcer口腔潰瘍（oral ulcer） oral ulcer（口腔潰瘍） |
用法・用量
消化器症状を軽減するため1週間かけて漸増する滴定スケジュール titration schedule滴定スケジュール（titration schedule） titration schedule（滴定スケジュール）が定められている（1日1回10 mgから開始し、1日2回30 mgまで段階的に増量）。維持量maintenance dose 維持量（maintenance dose）maintenance dose（維持量） は1回30 mgを1日2回。重度腎機能低下では維持量 maintenance dose 維持量（maintenance dose） maintenance dose（維持量） を1日1回30 mgへ減量する。実際の用量は適応・年齢・腎機能で変わるため、施設のプロトコル・添付文書で確認する。
禁忌・注意
- ⚠️ 免疫抑制作用immunosuppressive effect 免疫抑制作用（immunosuppressive effect）immunosuppressive effect（免疫抑制作用） が弱いため、生物学的製剤と異なり投与前の結核スクリーニング tuberculosis screening 結核スクリーニング（tuberculosis screening） tuberculosis screening（結核スクリーニング） は原則不要。 ただし免疫不全そのものが強い患者への使用経験は限られる
- 体重減少をモニタリングする。 治療中に予期しない体重減少が続く場合は評価・中止を検討する
- 抑うつ気分depressed mood抑うつ気分（depressed mood）depressed mood（抑うつ気分）・自殺念慮suicidal ideation 自殺念慮（suicidal ideation）suicidal ideation（自殺念慮） の報告がある。 気分の変化・既往のうつ病について事前に確認する
- 重度腎機能低下では減量する
- 消化器症状は漸増スケジュールを守ることで軽減できる
副作用
| 頻度 | 内容 |
|---|---|
| 高頻度 | 下痢、悪心、頭痛（特に投与開始〜漸増期 titration phase漸増期（titration phase） titration phase（漸増期）） |
| 注意 | 体重減少、食欲低下 |
| 重篤・まれ | 抑うつ気分depressed mood抑うつ気分（depressed mood）depressed mood（抑うつ気分）・自殺念慮suicidal ideation自殺念慮（suicidal ideation）suicidal ideation（自殺念慮）、重度の下痢による脱水 |
まとめ
- PDE4阻害薬PDE4 inhibitorPDE4阻害薬（PDE4 inhibitor）PDE4 inhibitor（PDE4阻害薬）。cAMPの分解を止めて蓄積させ、NF-κBを介した炎症性サイトカイン inflammatory cytokine 炎症性サイトカイン（inflammatory cytokine） inflammatory cytokine（炎症性サイトカイン） （TNF-αTNF-α（tumor necrosis factor-alpha）・IL-23・IL-17）の産生を間接的に減らす。
- 生物学的製剤やJAK阻害薬より免疫抑制作用 immunosuppressive effect 免疫抑制作用（immunosuppressive effect） immunosuppressive effect（免疫抑制作用） が弱く、結核スクリーニングtuberculosis screening 結核スクリーニング（tuberculosis screening）tuberculosis screening（結核スクリーニング） や定期血液検査が原則不要という実務上の利点がある。
- 代表的な副作用は消化器症状（下痢・悪心）と体重減少。漸増スケジュールで軽減できる。
- 抑うつ気分depressed mood抑うつ気分（depressed mood）depressed mood（抑うつ気分）・自殺念慮suicidal ideation 自殺念慮（suicidal ideation）suicidal ideation（自殺念慮） の報告があり、精神症状の既往を確認する。
- 適応は尋常性乾癬 plaque psoriasis尋常性乾癬（plaque psoriasis） plaque psoriasis（尋常性乾癬）、乾癬性関節炎psoriatic arthritis, PsA 乾癬性関節炎（psoriatic arthritis, PsA）psoriatic arthritis, PsA（乾癬性関節炎） に加え、ベーチェット病Behçet disease ベーチェット病（Behçet disease）Behçet disease（ベーチェット病） の口腔潰瘍 oral ulcer 口腔潰瘍（oral ulcer） oral ulcer（口腔潰瘍） にも承認されている。
- 経口の低分子薬 small-molecule drug 低分子薬（small-molecule drug） small-molecule drug（低分子薬） で、注射剤である生物学的製剤を避けたい・併用禁忌contraindicated combination 併用禁忌（contraindicated combination）contraindicated combination（併用禁忌） がある症例の選択肢になる。