Disease Atlas · 皮膚 · 疾患

尋常性乾癬

Psoriasis

別名: 乾癬
臓器系: 皮膚免疫・膠原病
科目: Dermatology
トピック: 皮膚科 3-20：乾癬の臨床型と治療
鑑別疾患: アトピー性皮膚炎ばら色粃糠疹亜急性皮膚エリテマトーデス黄癬貨幣状湿疹脂漏性皮膚炎手湿疹掌蹠膿疱症乳房外Paget病皮膚T細胞リンパ腫皮膚糸状菌症（白癬）慢性苔癬状粃糠疹毛孔性紅色粃糠疹扁平苔癬疥癬
合併症: 乾癬性関節炎
関連疾患: SAPHO症候群クローン病潰瘍性大腸炎
治療薬: メトトレキサートシクロスポリンA アプレミラストアダリムマブエタネルセプトインフリキシマブウステキヌマブグセルクマブリサンキズマブセクキヌマブイキセキズマブブロダルマブ
症状: 局面落屑皮膚亀裂紅皮症
下位分類: 妊娠性膿疱性乾癬
適応薬: アシトレチンイキセキズマブエタネルセプトグセルクマブシクロスポリンセクキヌマブブロダルマブメトキサレンリサンキズマブ
禁忌薬: クロロキンヒドロキシクロロキン

🧠 全体像：乾癬はIL-23/Th17/TNFTNF（tumour necrosis factor）を中心とする免疫経路の活性化と表皮角化細胞 epidermal keratinocyte 表皮角化細胞（epidermal keratinocyte） epidermal keratinocyte（表皮角化細胞）の増殖亢進が結びついた慢性炎症性疾患である。典型像は境界明瞭な紅斑性局面 erythematous plaque 紅斑性局面（erythematous plaque） erythematous plaque（紅斑性局面）と銀白色鱗屑 silvery white scale 銀白色鱗屑（silvery white scale） silvery white scale（銀白色鱗屑）だが、滴状・逆位inversion逆位（inversion）inversion（逆位）・膿疱性・紅皮症erythroderma 紅皮症（erythroderma）erythroderma（紅皮症）など病型ごとに緊急度 timing 緊急度（timing） timing（緊急度）と鑑別が異なる。皮膚だけでなく爪・関節の所見と、心血管・代謝・消化管・精神面の併存症を必ず評価し、重症度は体表面積 body surface area, BSA 体表面積（body surface area, BSA） body surface area, BSA（体表面積）（BSABSA, body surface area）だけでなく特殊部位とQOLQOL（quality of life）への影響を含めて総合的に判断する。

概要・病態

乾癬は遺伝素因 genetic predisposition 遺伝素因（genetic predisposition） genetic predisposition（遺伝素因）に環境因子が重なって発症する免疫介在性 immune-mediated 免疫介在性（immune-mediated） immune-mediated（免疫介在性）の慢性炎症性皮膚疾患 chronic inflammatory skin diseases 慢性炎症性皮膚疾患（chronic inflammatory skin diseases） chronic inflammatory skin diseases（慢性炎症性皮膚疾患）である。HLAHLA（human leukocyte antigen）-C*06:02などとの関連が知られるが、HLA-B27HLA-B27（human leukocyte antigen B27）のみで説明される疾患ではない。外傷、感染（特に溶連菌感染）、喫煙、肥満、一部薬剤、全身性副腎皮質ステロイドsystemic corticosteroid 全身性副腎皮質ステロイド（systemic corticosteroid）systemic corticosteroid（全身性副腎皮質ステロイド）の急な中止などが発症・増悪の誘因となり得る。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='genetic predisposition'>遺伝素因</span>と環境因子（外傷・感染・喫煙・肥満・薬剤など）"] --> B["自然免疫・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dendritic cell'>樹状細胞</span>の活性化"]
    B --> C["IL-23経路の活性化"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Th17 cell'>Th17細胞</span>の活性化"]
    D --> E["IL-17などの<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inflammatory cytokine'>炎症性サイトカイン</span>産生"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='keratinocyte'>角化細胞</span>の増殖亢進と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neutrophil migration'>好中球遊走</span>"]
    F --> G["紅斑・肥厚・鱗屑"]
    G --> E

外傷を受けた皮膚に新たな皮疹が生じるケブネル現象 Koebner phenomenon ケブネル現象（Koebner phenomenon） Koebner phenomenon（ケブネル現象）は、この炎症回路が局所の刺激で誘発されることを反映する所見である。

臨床型

病型	臨床像	重要点
尋常性乾癬plaque psoriasis尋常性乾癬（plaque psoriasis）plaque psoriasis（尋常性乾癬）	頭皮、肘、膝、腰仙部lumbosacral 腰仙部（lumbosacral）lumbosacral（腰仙部）などの境界明瞭な隆起性紅斑と銀白色鱗屑 silvery white scale銀白色鱗屑（silvery white scale） silvery white scale（銀白色鱗屑）	最も多い病型。ケブネル現象Koebner phenomenon ケブネル現象（Koebner phenomenon）Koebner phenomenon（ケブネル現象）を認め得る
滴状乾癬guttate psoriasis滴状乾癬（guttate psoriasis）guttate psoriasis（滴状乾癬）	体幹・四肢に小滴状の鱗屑性 scaly 鱗屑性（scaly） scaly（鱗屑性）丘疹が急に多発	若年者で溶連菌感染後 Post-streptococcal 溶連菌感染後（Post-streptococcal） Post-streptococcal（溶連菌感染後）に出現しやすい
逆位乾癬inverse psoriasis逆位乾癬（inverse psoriasis）inverse psoriasis（逆位乾癬）	腋窩、鼠径、乳房下inframammary 乳房下（inframammary）inframammary（乳房下）など間擦部 intertriginous (area) 間擦部（intertriginous (area)） intertriginous (area)（間擦部）の平滑で鮮紅色 bright red 鮮紅色（bright red） bright red（鮮紅色）の局面	鱗屑が少なく、カンジダ症との鑑別を要する
膿疱性乾癬pustular psoriasis膿疱性乾癬（pustular psoriasis）pustular psoriasis（膿疱性乾癬）	無菌性膿疱sterile pustule無菌性膿疱（sterile pustule）sterile pustule（無菌性膿疱）。限局性または全身性	全身性では発熱・臓器障害を伴う皮膚科 dermatologic 皮膚科（dermatologic） dermatologic（皮膚科）的救急である
乾癬性紅皮症 erythroderma紅皮症（erythroderma） erythroderma（紅皮症）	ほぼ全身の紅斑・鱗屑	体温・水分・蛋白喪失protein loss蛋白喪失（protein loss）protein loss（蛋白喪失）、感染、心負荷に注意する皮膚科 dermatologic 皮膚科（dermatologic） dermatologic（皮膚科）的救急である
掌蹠palms and soles 掌蹠（palms and soles）palms and soles（掌蹠）病変	掌蹠palms and soles 掌蹠（palms and soles）palms and soles（掌蹠）の角化性局面 keratotic plaque角化性局面（keratotic plaque） keratotic plaque（角化性局面）・亀裂fissure亀裂（fissure）fissure（亀裂）、膿疱	面積が小さくても機能障害が大きい

⚠️ 角化型（痂皮型）疥癬scabies疥癬（scabies）scabies（疥癬）は乾癬に似る。 厚い鱗屑・痂皮を伴う角化性局面 keratotic plaque 角化性局面（keratotic plaque） keratotic plaque（角化性局面）が全身に広がる像は乾癬・湿疹と紛らわしく、掻痒が乏しいこともある。免疫抑制状態・高齢・施設入所という背景があれば、外用ステロイドtopical corticosteroid 外用ステロイド（topical corticosteroid）topical corticosteroid（外用ステロイド）を始める前に鏡検で虫体を探す——感染性が極めて高く、見落とすと施設内の集団発生につながる。

⚠️ 全身性膿疱性乾癬 pustular psoriasis膿疱性乾癬（pustular psoriasis） pustular psoriasis（膿疱性乾癬）・乾癬性紅皮症 erythroderma 紅皮症（erythroderma） erythroderma（紅皮症）は入院を含む緊急評価の対象であり、感染との鑑別、体温・循環・電解質管理electrolyte management電解質管理（electrolyte management）electrolyte management（電解質管理）、迅速な全身治療の開始を要する。

爪と関節の評価

爪では点状陥凹 pitting点状陥凹（pitting） pitting（点状陥凹）、油滴様変化oil-drop discoloration油滴様変化（oil-drop discoloration）oil-drop discoloration（油滴様変化）、爪甲剝離onycholysis爪甲剝離（onycholysis）onycholysis（爪甲剝離）、爪下角質増殖 Hyperkeratosis 角質増殖（Hyperkeratosis） Hyperkeratosis（角質増殖）をみる。⭐ 朝のこわばりmorning stiffness朝のこわばり（morning stiffness）morning stiffness（朝のこわばり）、指趾炎dactylitis指趾炎（dactylitis）dactylitis（指趾炎）、付着部炎enthesitis付着部炎（enthesitis）enthesitis（付着部炎）、腰背部痛back pain腰背部痛（back pain）back pain（腰背部痛）、末節distal phalanx 末節（distal phalanx）distal phalanx（末節）間関節痛を毎回問診 medical interview (history-taking) 問診（medical interview (history-taking)） medical interview (history-taking)（問診）し、乾癬性関節炎psoriatic arthritis, PsA 乾癬性関節炎（psoriatic arthritis, PsA）psoriatic arthritis, PsA（乾癬性関節炎）を早期に拾い上げる。関節破壊joint destruction 関節破壊（joint destruction）joint destruction（関節破壊）を防ぐため、疑えばリウマチ専門医と連携する。

診断と重症度評価

診断は通常臨床的に行い、非典型例では真菌検査や皮膚生検を追加する。鱗屑を剝がすと点状出血を生じるアウスピッツ現象 Auspitz sign アウスピッツ現象（Auspitz sign） Auspitz sign（アウスピッツ現象）は補助所見であり、無理に誘発する必要はない。

病理では、規則的な表皮肥厚 acanthosis表皮肥厚（acanthosis） acanthosis（表皮肥厚）、表皮突起rete ridges 表皮突起（rete ridges）rete ridges（表皮突起）の延長、乳頭上表皮の菲薄化、角層stratum corneum 角層（stratum corneum）stratum corneum（角層）の錯角化 parakeratosis錯角化（parakeratosis） parakeratosis（錯角化）、顆粒層granular layer 顆粒層（granular layer）granular layer（顆粒層）減少、真皮乳頭dermal papilla 真皮乳頭（dermal papilla）dermal papilla（真皮乳頭）血管の拡張がみられる。角層stratum corneum 角層（stratum corneum）stratum corneum（角層）内の好中球集簇 aggregation/clustering (histological, e.g. lymphocytic aggregates) 集簇（aggregation/clustering (histological, e.g. lymphocytic aggregates)） aggregation/clustering (histological, e.g. lymphocytic aggregates)（集簇）であるマンロー微小膿瘍 Munro microabscess マンロー微小膿瘍（Munro microabscess） Munro microabscess（マンロー微小膿瘍）や表皮内のコゴイ海綿状膿疱 spongiform pustule of Kogoj コゴイ海綿状膿疱（spongiform pustule of Kogoj） spongiform pustule of Kogoj（コゴイ海綿状膿疱）は特徴的だが、単独では確定診断とならない。

指標	用途
体表面積body surface area, BSA 体表面積（body surface area, BSA）body surface area, BSA（体表面積）（BSA）	病変面積。一手掌を約1%として概算する
医師総合評価Physician Global Assessment, PGA医師総合評価（Physician Global Assessment, PGA）Physician Global Assessment, PGA（医師総合評価）	紅斑、肥厚、鱗屑などの総合評価
乾癬面積・重症度指数（PASIPASI, Psoriasis Area and Severity Index）	臨床試験clinical trial (clinical study) 臨床試験（clinical trial (clinical study)）clinical trial (clinical study)（臨床試験）や全身治療評価で用いることが多い
皮膚疾患特異的 disease-specific 疾患特異的（disease-specific） disease-specific（疾患特異的） QOL（DLQIDLQI, Dermatology Life Quality Index）	日常生活・心理・仕事への影響を評価する

⭐ 顔面、頭皮、手足、生殖器、爪などはBSAが小さくても重症になり得るため、PASIやBSAの数値だけで治療適応 therapeutic indications 治療適応（therapeutic indications） therapeutic indications（治療適応）を決めない。

治療

外用療法

外用副腎皮質ステロイドtopical corticosteroid 外用副腎皮質ステロイド（topical corticosteroid）topical corticosteroid（外用副腎皮質ステロイド）：部位・皮膚の厚さに応じて力価と剤形を選び、長期漫然投与を避けて間欠使用へ移行する。
ビタミンD3外用薬：ステロイドとの配合・併用で効果を高め、長期のステロイド曝露を減らす。
外用カルシニューリン阻害薬topical calcineurin inhibitor 外用カルシニューリン阻害薬（topical calcineurin inhibitor）topical calcineurin inhibitor（外用カルシニューリン阻害薬）：顔面・間擦部intertriginous (area) 間擦部（intertriginous (area)）intertriginous (area)（間擦部）など薄い皮膚で適応外使用 off-label 適応外使用（off-label） off-label（適応外使用）を含め検討する。
角質溶解薬keratolytic agent 角質溶解薬（keratolytic agent）keratolytic agent（角質溶解薬）：厚い鱗屑に用いるが、刺激と広範囲使用に注意する。

光線療法・全身療法

flowchart TD
    A["重症度・特殊部位・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='quality of life'>QOL</span>・併存症を評価"] --> B{"限局性か広範囲か"}
    B -->|"限局性"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='topical therapy'>外用療法</span>を中心に管理"]
    B -->|"広範囲・特殊部位・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='arthropathy'>関節症</span>状あり"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='phototherapy'>光線療法</span>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='systemic therapy'>全身療法</span>を検討"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='conventional'>従来型</span>全身薬・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='small-molecule drug'>低分子薬</span>・生物学的製剤から併存症に応じて選択"]
    E --> F["感染スクリーニングを行い治療を開始"]
    F --> G["効果と有害事象を定期的に再評価"]

群	例・特徴
光線療法phototherapy光線療法（phototherapy）phototherapy（光線療法）	狭帯域UVBnarrowband UVB 狭帯域UVB（narrowband UVB）narrowband UVB（狭帯域UVB）を中心に、広範な皮疹へ用いる
従来型conventional 従来型（conventional）conventional（従来型）全身薬	メトトレキサート、シクロスポリンAciclosporinシクロスポリンA（ciclosporin）ciclosporin（シクロスポリンA）、アシトレチンacitretinアシトレチン（acitretin）acitretin（アシトレチン）。妊娠、肝腎機能、感染、血圧などに応じて選択する
低分子薬small-molecule drug低分子薬（small-molecule drug）small-molecule drug（低分子薬）	アプレミラストapremilastアプレミラスト（apremilast）apremilast（アプレミラスト）、TYK2TYK2（tyrosine kinase 2）阻害薬など。承認状況と併存症を確認する
生物学的製剤	TNF阻害薬（アダリムマブadalimumabアダリムマブ（adalimumab）adalimumab（アダリムマブ）、インフリキシマブinfliximabインフリキシマブ（infliximab）infliximab（インフリキシマブ））、IL-12/23阻害薬（ウステキヌマブustekinumabウステキヌマブ（ustekinumab）ustekinumab（ウステキヌマブ））、IL-23阻害薬（グセルクマブguselkumabグセルクマブ（guselkumab）guselkumab（グセルクマブ）、リサンキズマブrisankizumabリサンキズマブ（risankizumab）risankizumab（リサンキズマブ））、IL-17阻害薬（セクキヌマブsecukinumabセクキヌマブ（secukinumab）secukinumab（セクキヌマブ）、イキセキズマブixekizumabイキセキズマブ（ixekizumab）ixekizumab（イキセキズマブ）、ブロダルマブbrodalumabブロダルマブ（brodalumab）brodalumab（ブロダルマブ））などを標的とする薬剤群であり、感染スクリーニングと長期監視 long-term surveillance 長期監視（long-term surveillance） long-term surveillance（長期監視）が必要

⚠️ 全身性ステロイドは通常の尋常性乾癬 plaque psoriasis 尋常性乾癬（plaque psoriasis） plaque psoriasis（尋常性乾癬）の維持治療 maintenance therapy 維持治療（maintenance therapy） maintenance therapy（維持治療）には用いない。急な中止によって膿疱化 pustular transformation膿疱化（pustular transformation） pustular transformation（膿疱化）・紅皮症erythroderma 紅皮症（erythroderma）erythroderma（紅皮症）化を誘発し得るためである。

併存症

乾癬は皮膚単独の疾患ではなく、以下の併存症を伴いやすい。

乾癬性関節炎psoriatic arthritis, PsA乾癬性関節炎（psoriatic arthritis, PsA）psoriatic arthritis, PsA（乾癬性関節炎）
肥満、高血圧、糖尿病、脂質異常症dyslipidemia脂質異常症（dyslipidemia）dyslipidemia（脂質異常症）、心血管疾患
非アルコール性脂肪性肝疾患nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD)非アルコール性脂肪性肝疾患（nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD)）nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD)（非アルコール性脂肪性肝疾患）
炎症性腸疾患inflammatory bowel disease, IBD 炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease, IBD）inflammatory bowel disease, IBD（炎症性腸疾患）（クローン病Crohn disease, CDクローン病（Crohn disease, CD）Crohn disease, CD（クローン病）、潰瘍性大腸炎ulcerative colitis, UC潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis, UC）ulcerative colitis, UC（潰瘍性大腸炎））
うつ病、不安症、アルコール・喫煙関連問題

⭐ 薬剤選択はこれらの併存症によって変わるため、皮疹だけを診て治療を決めない。IL-12/23阻害薬・IL-23阻害薬は炎症性腸疾患 inflammatory bowel disease, IBD 炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease, IBD） inflammatory bowel disease, IBD（炎症性腸疾患）にも用いられる薬剤群であり、併存症に応じた選択の実例となる。

まとめ

典型像は境界明瞭な紅斑性局面 erythematous plaque紅斑性局面（erythematous plaque） erythematous plaque（紅斑性局面）、銀白色鱗屑silvery white scale銀白色鱗屑（silvery white scale）silvery white scale（銀白色鱗屑）、伸側優位の分布である。
爪病変nail lesion 爪病変（nail lesion）nail lesion（爪病変）と関節症 arthropathy 関節症（arthropathy） arthropathy（関節症）状（朝のこわばりmorning stiffness朝のこわばり（morning stiffness）morning stiffness（朝のこわばり）、指趾炎dactylitis指趾炎（dactylitis）dactylitis（指趾炎）、付着部炎enthesitis 付着部炎（enthesitis）enthesitis（付着部炎）など）を毎回確認し、乾癬性関節炎psoriatic arthritis, PsA 乾癬性関節炎（psoriatic arthritis, PsA）psoriatic arthritis, PsA（乾癬性関節炎）を見逃さない。
滴状、逆位inversion逆位（inversion）inversion（逆位）、膿疱性、紅皮症erythroderma 紅皮症（erythroderma）erythroderma（紅皮症）など病型ごとに緊急度 timing 緊急度（timing） timing（緊急度）と鑑別が異なり、全身性膿疱性乾癬 pustular psoriasis膿疱性乾癬（pustular psoriasis） pustular psoriasis（膿疱性乾癬）・紅皮症erythroderma 紅皮症（erythroderma）erythroderma（紅皮症）は皮膚科 dermatologic 皮膚科（dermatologic） dermatologic（皮膚科）的救急として扱う。
重症度はBSA・PASIだけでなく、特殊部位への影響とQOL（DLQI）を含めて評価する。
外用、光線療法phototherapy光線療法（phototherapy）phototherapy（光線療法）、従来型conventional 従来型（conventional）conventional（従来型）全身薬、低分子薬small-molecule drug低分子薬（small-molecule drug）small-molecule drug（低分子薬）、生物学的製剤を、重症度と心血管・代謝・消化管・精神面の併存症に合わせて選ぶ。