掌蹠膿疱症

🧠 全体像：掌蹠膿疱症 palmoplantar pustulosis 掌蹠膿疱症（palmoplantar pustulosis） palmoplantar pustulosis（掌蹠膿疱症） は、手掌・足底に無菌性膿疱sterile pustule無菌性膿疱（sterile pustule）sterile pustule（無菌性膿疱）が反復して出没する慢性炎症性疾患である。⚠️ 出発点は「膿疱＝培養陰性の無菌性病変」という一点で、ここが感染性の毛包炎folliculitis毛包炎（folliculitis）folliculitis（毛包炎）などと本質的に違う。危険因子として突出しているのが喫煙で、扁桃炎・歯性感染odontogenic infection 歯性感染（odontogenic infection）odontogenic infection（歯性感染） などの病巣感染 focal infection病巣感染（focal infection） focal infection（病巣感染）との関連が知られ、日本では扁桃摘出術 tonsillectomy 扁桃摘出術（tonsillectomy） tonsillectomy（扁桃摘出術） が治療選択 therapeutic options 治療選択（therapeutic options） therapeutic options（治療選択） 肢として重視されてきた。骨関節への進展形が掌蹠膿疱症性骨関節炎pustulotic arthro-osteitis 掌蹠膿疱症性骨関節炎（pustulotic arthro-osteitis）pustulotic arthro-osteitis（掌蹠膿疱症性骨関節炎） （PAO）で、胸鎖肋関節sternocostoclavicular joint 胸鎖肋関節（sternocostoclavicular joint）sternocostoclavicular joint（胸鎖肋関節） 領域を主座とする点はSAPHO症候群SAPHO syndromeSAPHO症候群（SAPHO syndrome）SAPHO syndrome（SAPHO症候群）と地続きの病態である。

定義と臨床像

• 手掌・足底に無菌性の膿疱と紅斑・落屑desquamation落屑（desquamation）desquamation（落屑）が出没を繰り返す。膿疱は培養陰性であることが診断の起点で、感染性の膿疱性疾患とはここで区別する。
• 慢性に反復する経過を取り、寛解と増悪を繰り返す。
• 体幹・四肢の典型的な尋常性乾癬 plaque psoriasis 尋常性乾癬（plaque psoriasis） plaque psoriasis（尋常性乾癬） 病変を欠くことが多く、この点が尋常性乾癬plaque psoriasis尋常性乾癬（plaque psoriasis）plaque psoriasis（尋常性乾癬）の掌蹠 palms and soles 掌蹠（palms and soles） palms and soles（掌蹠） 病変との鑑別の手がかりになる。⚠️ 爪病変nail lesion 爪病変（nail lesion）nail lesion（爪病変） は「無い」わけではない。掌蹠膿疱症palmoplantar pustulosis 掌蹠膿疱症（palmoplantar pustulosis）palmoplantar pustulosis（掌蹠膿疱症） 50例の検討では30%に爪ジストロフィーがあり、最も多いのは爪甲 nail plate 爪甲（nail plate） nail plate（爪甲） 下の膿疱で、爪甲剥離onycholysis 爪甲剥離（onycholysis）onycholysis（爪甲剥離） や点状陥凹 pitting 点状陥凹（pitting） pitting（点状陥凹） もみられた¹。掌蹠palms and soles 掌蹠（palms and soles）palms and soles（掌蹠） の局面型乾癬 plaque psoriasis 局面型乾癬（plaque psoriasis） plaque psoriasis（局面型乾癬） と比べると爪病変 nail lesion 爪病変（nail lesion） nail lesion（爪病変） は少ないが²、爪病変nail lesion 爪病変（nail lesion）nail lesion（爪病変） の有無だけで乾癬と見分けることはできない。

病態・危険因子

flowchart TD
    A["喫煙・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='focal infection'>病巣感染</span><br>（扁桃炎・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='odontogenic infection'>歯性感染</span>）などの誘因"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tonsillar epithelial cell'>扁桃上皮細胞</span>で<br>IL-17A<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inducibility'>誘導性</span>のIL-36γ産生"]
    B --> C["自己炎症性に好中球が<br>表皮内へ集族"]
    C --> D["手掌・足底に限局した<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='sterile pustule'>無菌性膿疱</span>の形成"]
    D --> E{"骨関節への進展"}
    E -->|"あり"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pustulotic arthro-osteitis'>掌蹠膿疱症性骨関節炎</span>（PAO）<br>＝<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sternocostoclavicular joint'>胸鎖肋関節</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='osteitis'>骨炎</span>"]

• ⭐ 喫煙との関連が強い。 喫煙は扁桃上皮細胞 tonsillar epithelial cell 扁桃上皮細胞（tonsillar epithelial cell） tonsillar epithelial cell（扁桃上皮細胞） におけるIL-17A誘導性 inducibility 誘導性（inducibility） inducibility（誘導性） のIL-36γ産生を介して病態形成に関与すると考えられており、禁煙が治療の一部として位置づけられる³。
• ⭐ 病巣感染focal infection 病巣感染（focal infection）focal infection（病巣感染） （扁桃炎・歯性感染odontogenic infection 歯性感染（odontogenic infection）odontogenic infection（歯性感染） など）との関連が知られ、遠隔部位の感染巣 locus of infection 感染巣（locus of infection） locus of infection（感染巣） が皮膚の自己炎症反応の引き金になると考えられている。日本では、内科的治療に抵抗する例で扁桃摘出術tonsillectomy扁桃摘出術（tonsillectomy）tonsillectomy（扁桃摘出術）が症状改善をもたらす症例の蓄積があり、治療選択therapeutic options 治療選択（therapeutic options）therapeutic options（治療選択） 肢として重視されてきた³。
• 病原体非依存に好中球が皮膚へ集族する無菌性・好中球性皮膚症neutrophilic dermatosis / dermatoses好中球性皮膚症（neutrophilic dermatosis / dermatoses）neutrophilic dermatosis / dermatoses（好中球性皮膚症）という枠組みで理解する疾患であり、この枠組みの全体整理は膿疱のノートに譲る。

掌蹠膿疱症性骨関節炎（PAO）とSAPHO症候群

• 掌蹠膿疱症palmoplantar pustulosis 掌蹠膿疱症（palmoplantar pustulosis）palmoplantar pustulosis（掌蹠膿疱症） の一部に、胸鎖肋関節sternocostoclavicular joint 胸鎖肋関節（sternocostoclavicular joint）sternocostoclavicular joint（胸鎖肋関節） 領域を主座とする無菌性の骨炎 osteitis骨炎（osteitis） osteitis（骨炎）・骨過剰形成hyperostosis骨過剰形成（hyperostosis）hyperostosis（骨過剰形成）を合併する例があり、これを掌蹠膿疱症性骨関節炎pustulotic arthro-osteitis 掌蹠膿疱症性骨関節炎（pustulotic arthro-osteitis）pustulotic arthro-osteitis（掌蹠膿疱症性骨関節炎） （pustulotic arthro-osteitis、PAO）と呼ぶ⁴。
• ⚠️ PAOはSAPHO症候群SAPHO syndromeSAPHO症候群（SAPHO syndrome）SAPHO syndrome（SAPHO症候群）と地続きの病態である。 SAPHO症候群SAPHO syndrome SAPHO症候群（SAPHO syndrome）SAPHO syndrome（SAPHO症候群） の診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） は「掌蹠膿疱症palmoplantar pustulosis掌蹠膿疱症（palmoplantar pustulosis）palmoplantar pustulosis（掌蹠膿疱症）・膿疱性乾癬pustular psoriasis膿疱性乾癬（pustular psoriasis）pustular psoriasis（膿疱性乾癬）・重症痤瘡severe acne 重症痤瘡（severe acne）severe acne（重症痤瘡） を伴う急性〜慢性の関節炎」または「同じ皮膚病変を伴う無菌性骨炎 aseptic osteitis無菌性骨炎（aseptic osteitis） aseptic osteitis（無菌性骨炎）」のいずれかで満たされ、掌蹠膿疱症palmoplantar pustulosis 掌蹠膿疱症（palmoplantar pustulosis）palmoplantar pustulosis（掌蹠膿疱症） に伴う前胸壁 anterior chest wall 前胸壁（anterior chest wall） anterior chest wall（前胸壁） の骨関節病変 osteoarticular involvement 骨関節病変（osteoarticular involvement） osteoarticular involvement（骨関節病変） はこの基準の主要な構成要素そのものである。前胸壁anterior chest wall 前胸壁（anterior chest wall）anterior chest wall（前胸壁） の持続する骨痛 bone pain骨痛（bone pain） bone pain（骨痛）・鎖骨clavicle 鎖骨（clavicle）clavicle（鎖骨） 部腫脹を伴う掌蹠膿疱症 palmoplantar pustulosis 掌蹠膿疱症（palmoplantar pustulosis） palmoplantar pustulosis（掌蹠膿疱症） 患者では、SAPHO症候群SAPHO syndrome SAPHO症候群（SAPHO syndrome）SAPHO syndrome（SAPHO症候群） としての評価（骨シンチグラフィbone scintigraphy 骨シンチグラフィ（bone scintigraphy）bone scintigraphy（骨シンチグラフィ） での牛の頭様パターン bull's head sign 牛の頭様パターン（bull's head sign） bull's head sign（牛の頭様パターン） の確認など）を検討する。

尋常性乾癬との関係

掌蹠膿疱症palmoplantar pustulosis 掌蹠膿疱症（palmoplantar pustulosis）palmoplantar pustulosis（掌蹠膿疱症） と尋常性乾癬 plaque psoriasis 尋常性乾癬（plaque psoriasis） plaque psoriasis（尋常性乾癬） （特に膿疱性乾癬 pustular psoriasis膿疱性乾癬（pustular psoriasis） pustular psoriasis（膿疱性乾癬））は病理・臨床像が類似し、同一スペクトラム上の疾患と捉える立場と、病因・危険因子（喫煙・病巣感染focal infection 病巣感染（focal infection）focal infection（病巣感染） との関連の強さ）が異なる別疾患と捉える立場の両方があり、議論が続いている。実務上は、体幹・四肢の典型的な乾癬病変の有無を主な手がかりに鑑別を進め、喫煙歴・病巣感染focal infection 病巣感染（focal infection）focal infection（病巣感染） の関与や、爪病変nail lesion 爪病変（nail lesion）nail lesion（爪病変） が乾癬より少ない傾向は参考にとどめる。掌蹠palms and soles 掌蹠（palms and soles）palms and soles（掌蹠） 局面型乾癬 plaque psoriasis 局面型乾癬（plaque psoriasis） plaque psoriasis（局面型乾癬） との比較研究では、掌蹠膿疱症palmoplantar pustulosis 掌蹠膿疱症（palmoplantar pustulosis）palmoplantar pustulosis（掌蹠膿疱症） は女性に多く爪病変 nail lesion 爪病変（nail lesion） nail lesion（爪病変） が少なかったが、発症年齢・家族歴・関節炎・喫煙率には有意差がなく、両者は明確には区別できないと結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） されている²。

治療

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='palmoplantar pustulosis'>掌蹠膿疱症</span>の診断<br>（培養陰性の確認を含む）"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='smoking cessation counselling'>禁煙指導</span>、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='focal infection'>病巣感染</span>の検索<br>（扁桃炎・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='odontogenic infection'>歯性感染</span>）"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='topical corticosteroid'>外用ステロイド</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='active vitamin D3 analog'>活性型ビタミンD3製剤</span>"]
    C --> D{"効果不十分"}
    D -->|"あり"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='phototherapy'>光線療法</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='narrowband UVB'>ナローバンドUVB</span>など）"]
    E --> F{"なお難治"}
    F -->|"あり"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='retinoid'>レチノイド</span>内服 または<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='anti-IL-23 antibody'>抗IL-23抗体</span>（生物学的製剤）"]
    B --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='focal infection'>病巣感染</span>が同定された例では<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='tonsillectomy'>扁桃摘出術</span>を検討"]

• 第一選択は外用ステロイドtopical corticosteroid 外用ステロイド（topical corticosteroid）topical corticosteroid（外用ステロイド） （モメタゾンmometasoneモメタゾン（mometasone）mometasone（モメタゾン）など）・活性型ビタミンD3製剤active vitamin D3 analog活性型ビタミンD3製剤（active vitamin D3 analog）active vitamin D3 analog（活性型ビタミンD3製剤）、および禁煙指導 smoking cessation counselling禁煙指導（smoking cessation counselling） smoking cessation counselling（禁煙指導）・病巣感染focal infection 病巣感染（focal infection）focal infection（病巣感染） の検索と治療である。
• 難治例には光線療法phototherapy光線療法（phototherapy）phototherapy（光線療法）（ナローバンドUVBnarrowband UVB ナローバンドUVB（narrowband UVB）narrowband UVB（ナローバンドUVB） など）、レチノイドretinoid レチノイド（retinoid）retinoid（レチノイド） 内服を用いる。
• ⭐ 生物学的製剤では抗IL-23抗体anti-IL-23 antibody抗IL-23抗体（anti-IL-23 antibody）anti-IL-23 antibody（抗IL-23抗体）が有効性を示している。日本人患者を対象とした第3相試験で、グセルクマブguselkumabグセルクマブ（guselkumab）guselkumab（グセルクマブ）はプラセボ placebo プラセボ（placebo） placebo（プラセボ） と比べPPPASIスコアを有意に改善した（-15.3・-11.7 vs -7.6）⁵。リサンキズマブrisankizumabリサンキズマブ（risankizumab）risankizumab（リサンキズマブ）も日本人患者での第3相試験で有効性が示されており、いずれも既存治療に抵抗する中等症〜重症例の選択肢になる。
• 病巣感染focal infection 病巣感染（focal infection）focal infection（病巣感染） （扁桃炎など）が同定され、内科的治療に抵抗する例では扁桃摘出術tonsillectomy扁桃摘出術（tonsillectomy）tonsillectomy（扁桃摘出術）を検討する——日本で特に重視される治療アプローチである³。
• PAOを合併する例は骨関節症 arthropathy 関節症（arthropathy） arthropathy（関節症） 状への評価・治療（非ステロイド性抗炎症薬non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID) 非ステロイド性抗炎症薬（non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID)）non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID)（非ステロイド性抗炎症薬） など）も並行する。

まとめ

• 掌蹠膿疱症palmoplantar pustulosis 掌蹠膿疱症（palmoplantar pustulosis）palmoplantar pustulosis（掌蹠膿疱症） は手掌・足底に無菌性膿疱sterile pustule無菌性膿疱（sterile pustule）sterile pustule（無菌性膿疱）（培養陰性）が反復する慢性炎症性疾患で、感染性の膿疱性疾患とはこの一点で区別する。
• 喫煙との関連が強く、扁桃炎・歯性感染odontogenic infection 歯性感染（odontogenic infection）odontogenic infection（歯性感染） などの病巣感染 focal infection病巣感染（focal infection） focal infection（病巣感染）との関連から、日本では扁桃摘出術 tonsillectomy 扁桃摘出術（tonsillectomy） tonsillectomy（扁桃摘出術） が治療選択 therapeutic options 治療選択（therapeutic options） therapeutic options（治療選択） 肢として重視されてきた。
• 骨関節への進展形が掌蹠膿疱症性骨関節炎pustulotic arthro-osteitis 掌蹠膿疱症性骨関節炎（pustulotic arthro-osteitis）pustulotic arthro-osteitis（掌蹠膿疱症性骨関節炎） （PAO）＝胸鎖肋関節 sternocostoclavicular joint 胸鎖肋関節（sternocostoclavicular joint） sternocostoclavicular joint（胸鎖肋関節） の骨炎 osteitis骨炎（osteitis） osteitis（骨炎）で、SAPHO症候群SAPHO syndromeSAPHO症候群（SAPHO syndrome）SAPHO syndrome（SAPHO症候群）の診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） と地続きの病態である。
• 尋常性乾癬plaque psoriasis尋常性乾癬（plaque psoriasis）plaque psoriasis（尋常性乾癬）との関係は同一スペクトラム説と別疾患説の両方があり、主に体幹・四肢病変の有無で鑑別し、危険因子の違いは参考にとどめる。爪病変nail lesion 爪病変（nail lesion）nail lesion（爪病変） は掌蹠膿疱症 palmoplantar pustulosis 掌蹠膿疱症（palmoplantar pustulosis） palmoplantar pustulosis（掌蹠膿疱症） にも約3割にみられるので決め手にならない。
• 治療は外用ステロイド topical corticosteroid外用ステロイド（topical corticosteroid） topical corticosteroid（外用ステロイド）・活性型ビタミンD3製剤active vitamin D3 analog 活性型ビタミンD3製剤（active vitamin D3 analog）active vitamin D3 analog（活性型ビタミンD3製剤） を第一選択とし、光線療法phototherapy光線療法（phototherapy）phototherapy（光線療法）・レチノイドretinoidレチノイド（retinoid）retinoid（レチノイド）、難治例には抗IL-23抗体 anti-IL-23 antibody 抗IL-23抗体（anti-IL-23 antibody） anti-IL-23 antibody（抗IL-23抗体） （グセルクマブguselkumabグセルクマブ（guselkumab）guselkumab（グセルクマブ）・リサンキズマブrisankizumabリサンキズマブ（risankizumab）risankizumab（リサンキズマブ））を用いる。