SAPHO症候群

🧠 全体像：SAPHO症候群 SAPHO syndrome SAPHO症候群（SAPHO syndrome） SAPHO syndrome（SAPHO症候群） は、Synovitis（滑膜炎synovitis滑膜炎（synovitis）synovitis（滑膜炎））・Acne（痤瘡acne痤瘡（acne）acne（痤瘡））・Pustulosis（膿疱症）・Hyperostosis（骨過剰形成hyperostosis骨過剰形成（hyperostosis）hyperostosis（骨過剰形成））・Osteitis（骨炎osteitis骨炎（osteitis）osteitis（骨炎））という一見無関係 unrelated 無関係（unrelated） unrelated（無関係） な5つの所見が、実は同じ自己炎症性の病態から生じているという点を理解することに尽きる。骨病変bone lesions 骨病変（bone lesions）bone lesions（骨病変） の主座は前胸壁anterior chest wall 前胸壁（anterior chest wall）anterior chest wall（前胸壁） の胸鎖肋関節 sternocostoclavicular joint 胸鎖肋関節（sternocostoclavicular joint） sternocostoclavicular joint（胸鎖肋関節） 領域で、骨シンチグラフィbone scintigraphy 骨シンチグラフィ（bone scintigraphy）bone scintigraphy（骨シンチグラフィ） の牛の頭様パターンbull's head sign牛の頭様パターン（bull's head sign）bull's head sign（牛の頭様パターン）という視覚的にきわめて特徴的な所見を残す。骨病変bone lesions 骨病変（bone lesions）bone lesions（骨病変） は培養陰性の無菌性炎症 aseptic inflammation 無菌性炎症（aseptic inflammation） aseptic inflammation（無菌性炎症） でありながら、感染性骨髄炎や骨腫瘍と酷似するために誤診 misdiagnosis 誤診（misdiagnosis） misdiagnosis（誤診） されやすく、不要な生検・長期抗菌薬投与に至る例が後を絶たない。小児の劇症型痤瘡acne fulminans劇症型痤瘡（acne fulminans）acne fulminans（劇症型痤瘡）や掌蹠膿疱症 palmoplantar pustulosis掌蹠膿疱症（palmoplantar pustulosis） palmoplantar pustulosis（掌蹠膿疱症）・重症痤瘡severe acne 重症痤瘡（severe acne）severe acne（重症痤瘡） を持つ患者で、持続する骨関節痛を見たときにこの症候群を思い出せるかどうかが実務上の分岐点 branch point 分岐点（branch point） branch point（分岐点） になる。

定義と診断基準

SAPHO症候群SAPHO syndrome SAPHO症候群（SAPHO syndrome）SAPHO syndrome（SAPHO症候群） は、皮膚病変（重症痤瘡severe acne重症痤瘡（severe acne）severe acne（重症痤瘡）・掌蹠膿疱症palmoplantar pustulosis掌蹠膿疱症（palmoplantar pustulosis）palmoplantar pustulosis（掌蹠膿疱症））と骨関節病変 osteoarticular involvement 骨関節病変（osteoarticular involvement） osteoarticular involvement（骨関節病変） （骨過剰形成hyperostosis骨過剰形成（hyperostosis）hyperostosis（骨過剰形成）・骨炎osteitis骨炎（osteitis）osteitis（骨炎）・滑膜炎synovitis滑膜炎（synovitis）synovitis（滑膜炎））を組み合わせた自己炎症性疾患 autoinflammatory disease 自己炎症性疾患（autoinflammatory disease） autoinflammatory disease（自己炎症性疾患） である。Kahnらが1994年に提唱し2003年に改訂した診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） では、次の3条件のいずれか1つを満たせば診断が成立する¹。

1. 皮疹の有無を問わない、慢性再発性多発性かつ軸性の無菌性骨髄炎
2. 掌蹠膿疱症palmoplantar pustulosis掌蹠膿疱症（palmoplantar pustulosis）palmoplantar pustulosis（掌蹠膿疱症）・膿疱性乾癬pustular psoriasis膿疱性乾癬（pustular psoriasis）pustular psoriasis（膿疱性乾癬）・重症痤瘡severe acne重症痤瘡（severe acne）severe acne（重症痤瘡）を伴う急性〜慢性の関節炎
3. 掌蹠膿疱症palmoplantar pustulosis掌蹠膿疱症（palmoplantar pustulosis）palmoplantar pustulosis（掌蹠膿疱症）・膿疱性乾癬pustular psoriasis膿疱性乾癬（pustular psoriasis）pustular psoriasis（膿疱性乾癬）・重症痤瘡severe acne重症痤瘡（severe acne）severe acne（重症痤瘡）を伴う無菌性骨炎 aseptic osteitis無菌性骨炎（aseptic osteitis） aseptic osteitis（無菌性骨炎）

⭐ 骨病変bone lesions 骨病変（bone lesions）bone lesions（骨病変） が無菌性（培養陰性）であることが、細菌性の骨髄炎との本質的な違いである¹。臨床像・画像所見は酷似するが、病態は感染ではなく自己炎症である。

小児のCRMOとの関係

小児期に好発する慢性再発性多発性骨髄炎chronic recurrent multifocal osteomyelitis慢性再発性多発性骨髄炎（chronic recurrent multifocal osteomyelitis）chronic recurrent multifocal osteomyelitis（慢性再発性多発性骨髄炎）（CRMO）とSAPHO症候群 SAPHO syndrome SAPHO症候群（SAPHO syndrome） SAPHO syndrome（SAPHO症候群） は、同一スペクトラム上の病態と考えられている¹。CRMOは皮膚病変を欠くか軽微なことが多い小児期の表現型、SAPHO症候群SAPHO syndrome SAPHO症候群（SAPHO syndrome）SAPHO syndrome（SAPHO症候群） は皮膚病変を伴う（相対的に年長者に多い）表現型という位置づけで理解すると整理しやすい。

臨床像

• 骨関節病変osteoarticular involvement骨関節病変（osteoarticular involvement）osteoarticular involvement（骨関節病変）：前胸壁 anterior chest wall 前胸壁（anterior chest wall） anterior chest wall（前胸壁） （胸骨・胸鎖関節sternoclavicular joint胸鎖関節（sternoclavicular joint）sternoclavicular joint（胸鎖関節）・胸肋関節sternocostal joint胸肋関節（sternocostal joint）sternocostal joint（胸肋関節））が患者の65〜90%を占める最好発部位で、胸痛・鎖骨clavicle 鎖骨（clavicle）clavicle（鎖骨） 部の腫脹・圧痛を来す。体軸骨格axial skeleton 体軸骨格（axial skeleton）axial skeleton（体軸骨格） （脊椎・仙腸関節sacroiliac joint仙腸関節（sacroiliac joint）sacroiliac joint（仙腸関節））病変は32〜52%に生じ、背部痛back pain背部痛（back pain）back pain（背部痛）の原因になる¹。末梢関節の関節痛・滑膜炎synovitis滑膜炎（synovitis）synovitis（滑膜炎）、持続する骨痛bone pain骨痛（bone pain）bone pain（骨痛）も来しうる。
• 皮膚病変：皮膚病変を持つ患者の91.9%が掌蹠膿疱症palmoplantar pustulosis掌蹠膿疱症（palmoplantar pustulosis）palmoplantar pustulosis（掌蹠膿疱症）、14.3%が皮膚結節cutaneous nodule皮膚結節（cutaneous nodule）cutaneous nodule（皮膚結節）を伴う重症痤瘡 severe acne 重症痤瘡（severe acne） severe acne（重症痤瘡） （集簇性ざ瘡acne conglobata集簇性ざ瘡（acne conglobata）acne conglobata（集簇性ざ瘡）・劇症型痤瘡acne fulminans劇症型痤瘡（acne fulminans）acne fulminans（劇症型痤瘡）を含む）である¹。骨関節症 arthropathy 関節症（arthropathy） arthropathy（関節症） 状と皮膚症 dermopathy 皮膚症（dermopathy） dermopathy（皮膚症） 状は同時に出現するとは限らず、数年の間隔をおいて現れることもある。

⚠️ 見逃してはいけないこと

⚠️ 感染性骨髄炎・骨腫瘍と誤診 misdiagnosis 誤診（misdiagnosis） misdiagnosis（誤診） されやすく、不要な生検・抗菌薬投与に至りやすい。 骨シンチグラフィbone scintigraphy骨シンチグラフィ（bone scintigraphy）bone scintigraphy（骨シンチグラフィ）・MRIMRI（magnetic resonance imaging）での骨髄浮腫 bone marrow edema骨髄浮腫（bone marrow edema） bone marrow edema（骨髄浮腫）・骨破壊bone erosion 骨破壊（bone erosion）bone erosion（骨破壊） 像は感染性骨髄炎や悪性骨腫瘍（骨肉腫osteosarcoma骨肉腫（osteosarcoma）osteosarcoma（骨肉腫）・転移性骨腫瘍metastatic bone tumor 転移性骨腫瘍（metastatic bone tumor）metastatic bone tumor（転移性骨腫瘍） など）と酷似するため、皮膚病変が目立たない例や末梢骨に限局する例では、感染や悪性腫瘍を疑って生検・長期抗菌薬治療が先行しやすい。骨病変bone lesions 骨病変（bone lesions）bone lesions（骨病変） が無菌性である点、掌蹠膿疱症palmoplantar pustulosis掌蹠膿疱症（palmoplantar pustulosis）palmoplantar pustulosis（掌蹠膿疱症）・重症痤瘡severe acne 重症痤瘡（severe acne）severe acne（重症痤瘡） の既往や併存の有無を必ず確認することが、不要な侵襲的検査・治療を避ける鍵になる¹。

⚠️ 骨シンチグラフィbone scintigraphy 骨シンチグラフィ（bone scintigraphy）bone scintigraphy（骨シンチグラフィ） の牛の頭様パターン bull's head sign 牛の頭様パターン（bull's head sign） bull's head sign（牛の頭様パターン） は特徴的所見 Characteristic findings 特徴的所見（Characteristic findings） Characteristic findings（特徴的所見） である。 胸骨柄manubrium胸骨柄（manubrium）manubrium（胸骨柄）・胸骨体body of the sternum胸骨体（body of the sternum）body of the sternum（胸骨体）・両側第1胸肋関節 sternocostal joint胸肋関節（sternocostal joint） sternocostal joint（胸肋関節）・胸鎖関節sternoclavicular joint 胸鎖関節（sternoclavicular joint）sternoclavicular joint（胸鎖関節） への左右対称な集積が、牛の頭部を思わせる形を作る²。前胸壁anterior chest wall 前胸壁（anterior chest wall）anterior chest wall（前胸壁） の骨痛 bone pain 骨痛（bone pain） bone pain（骨痛） を訴える患者でこのパターンを認めれば、SAPHO症候群SAPHO syndrome SAPHO症候群（SAPHO syndrome）SAPHO syndrome（SAPHO症候群） を強く示唆する所見として診断を後押しできる。

治療

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='SAPHO syndrome'>SAPHO症候群</span>の診断"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID)'>非ステロイド性抗炎症薬</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nonsteroidal anti-inflammatory drugs'>NSAIDs</span>）を<br>第一選択として開始"]
    B --> C{"症状は制御されるか"}
    C -->|"制御される"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nonsteroidal anti-inflammatory drugs'>NSAIDs</span>を継続"]
    C -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peripheral arthritis'>末梢関節炎</span>が主体で不応"| E["メトトレキサートなど<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='conventional'>従来型</span>DMARDsを追加"]
    C -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bone lesions'>骨病変</span>が主体で不応"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bisphosphonates'>ビスホスホネート</span>静注<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pamidronic acid'>パミドロン酸</span>など）"]
    E --> G{"なお不応・難治"}
    F --> G
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tumour necrosis factor'>TNF</span>阻害薬<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='etanercept'>エタネルセプト</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='infliximab'>インフリキシマブ</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='adalimumab'>アダリムマブ</span>）"]

治療は非ステロイド性抗炎症薬non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID) 非ステロイド性抗炎症薬（non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID)）non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID)（非ステロイド性抗炎症薬） （NSAIDsNSAIDs, nonsteroidal anti-inflammatory drugs）を第一選択とするが、広範な骨病変 bone lesions 骨病変（bone lesions） bone lesions（骨病変） には効果が限定的である。末梢関節病変が主体の例には従来型 conventional 従来型（conventional） conventional（従来型） の疾患修飾性抗リウマチ薬 disease-modifying antirheumatic drug (DMARD) 疾患修飾性抗リウマチ薬（disease-modifying antirheumatic drug (DMARD)） disease-modifying antirheumatic drug (DMARD)（疾患修飾性抗リウマチ薬） （DMARDs、メトトレキサートなど）、骨病変bone lesions 骨病変（bone lesions）bone lesions（骨病変） が主体の例にはビスホスホネートbisphosphonates ビスホスホネート（bisphosphonates）bisphosphonates（ビスホスホネート） 静注（パミドロン酸pamidronic acid パミドロン酸（pamidronic acid）pamidronic acid（パミドロン酸） など）が骨痛 bone pain骨痛（bone pain） bone pain（骨痛）・皮膚病変の部分〜完全寛解 complete remission 完全寛解（complete remission） complete remission（完全寛解） をもたらす。これらに反応しない難治例にはTNFTNF（tumour necrosis factor）阻害薬（エタネルセプトetanerceptエタネルセプト（etanercept）etanercept（エタネルセプト）・インフリキシマブinfliximabインフリキシマブ（infliximab）infliximab（インフリキシマブ）・アダリムマブadalimumabアダリムマブ（adalimumab）adalimumab（アダリムマブ））が用いられるが、投与中に新たな皮膚病変（奇異性反応paradoxical reaction奇異性反応（paradoxical reaction）paradoxical reaction（奇異性反応））が出現しうる点に注意する¹。

劇症型痤瘡との役割分担

劇症型痤瘡acne fulminans劇症型痤瘡（acne fulminans）acne fulminans（劇症型痤瘡）は思春期男性に急性に生じる潰瘍性・出血性の重症痤瘡 severe acne 重症痤瘡（severe acne） severe acne（重症痤瘡） で、発熱・関節痛・肝脾腫という全身症状を伴う。骨関節症 arthropathy 関節症（arthropathy） arthropathy（関節症） 状が遷延・持続し、掌蹠膿疱症palmoplantar pustulosis 掌蹠膿疱症（palmoplantar pustulosis）palmoplantar pustulosis（掌蹠膿疱症） を併存する、あるいは前胸壁 anterior chest wall 前胸壁（anterior chest wall） anterior chest wall（前胸壁） の骨シンチグラフィ bone scintigraphy 骨シンチグラフィ（bone scintigraphy） bone scintigraphy（骨シンチグラフィ） で牛の頭様パターン bull's head sign 牛の頭様パターン（bull's head sign） bull's head sign（牛の頭様パターン） を認める例では、劇症型痤瘡acne fulminans 劇症型痤瘡（acne fulminans）acne fulminans（劇症型痤瘡） の重篤な合併症としてSAPHO症候群 SAPHO syndrome SAPHO症候群（SAPHO syndrome） SAPHO syndrome（SAPHO症候群） への進展を疑う。両者は皮膚病変の性状（潰瘍性・出血性 vs 掌蹠膿疱症palmoplantar pustulosis掌蹠膿疱症（palmoplantar pustulosis）palmoplantar pustulosis（掌蹠膿疱症））と骨病変 bone lesions 骨病変（bone lesions） bone lesions（骨病変） の有無・分布で区別する。

まとめ

• SAPHO症候群SAPHO syndrome SAPHO症候群（SAPHO syndrome）SAPHO syndrome（SAPHO症候群） はSynovitis・Acne・Pustulosis・Hyperostosis・Osteitisの頭字語で、掌蹠膿疱症palmoplantar pustulosis掌蹠膿疱症（palmoplantar pustulosis）palmoplantar pustulosis（掌蹠膿疱症）・重症痤瘡severe acne 重症痤瘡（severe acne）severe acne（重症痤瘡） という皮膚病変と、前胸壁anterior chest wall 前胸壁（anterior chest wall）anterior chest wall（前胸壁） を主座とする無菌性骨炎 aseptic osteitis無菌性骨炎（aseptic osteitis） aseptic osteitis（無菌性骨炎）・骨過剰形成hyperostosis 骨過剰形成（hyperostosis）hyperostosis（骨過剰形成） という骨関節病変 osteoarticular involvement 骨関節病変（osteoarticular involvement） osteoarticular involvement（骨関節病変） を組み合わせた自己炎症性疾患 autoinflammatory disease 自己炎症性疾患（autoinflammatory disease） autoinflammatory disease（自己炎症性疾患） である。
• 骨シンチグラフィbone scintigraphy 骨シンチグラフィ（bone scintigraphy）bone scintigraphy（骨シンチグラフィ） の牛の頭様パターン bull's head sign 牛の頭様パターン（bull's head sign） bull's head sign（牛の頭様パターン） が特徴的所見 Characteristic findings 特徴的所見（Characteristic findings） Characteristic findings（特徴的所見） で、骨病変bone lesions 骨病変（bone lesions）bone lesions（骨病変） は培養陰性の無菌性炎症 aseptic inflammation 無菌性炎症（aseptic inflammation） aseptic inflammation（無菌性炎症） である点が骨髄炎との鑑別点になる。
• 感染性骨髄炎・骨腫瘍と誤診 misdiagnosis 誤診（misdiagnosis） misdiagnosis（誤診） されて不要な生検・抗菌薬投与に至りやすく、小児のCRMOとは同一スペクトラム上の病態と考えられている。
• 治療は非ステロイド性抗炎症薬 non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID) 非ステロイド性抗炎症薬（non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID)） non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID)（非ステロイド性抗炎症薬） （NSAIDs）を第一選択とし、骨病変bone lesions 骨病変（bone lesions）bone lesions（骨病変） 主体の難治例にはビスホスホネート bisphosphonatesビスホスホネート（bisphosphonates） bisphosphonates（ビスホスホネート）、なお不応の例にはTNF阻害薬を用いる。
• 劇症型痤瘡acne fulminans劇症型痤瘡（acne fulminans）acne fulminans（劇症型痤瘡）の重篤な合併症として進展しうる。