乾癬の臨床型と治療

🧠 全体像：乾癬は、IL-23/Th17/TNFを中心とする免疫経路と表皮角化亢進 hyperkeratosis 角化亢進（hyperkeratosis） hyperkeratosis（角化亢進） が関与する慢性炎症性疾患である。典型は境界明瞭な紅斑性局面 erythematous plaque 紅斑性局面（erythematous plaque） erythematous plaque（紅斑性局面） と銀白色鱗屑 silvery white scale 銀白色鱗屑（silvery white scale） silvery white scale（銀白色鱗屑） だが、滴状、間擦部intertriginous (area)間擦部（intertriginous (area)）intertriginous (area)（間擦部）、膿疱性、紅皮症erythroderma 紅皮症（erythroderma）erythroderma（紅皮症） など多彩な形をとる。皮膚だけでなく爪、関節、心血管・代謝・精神的併存症を評価し、体表面積body surface area, BSA 体表面積（body surface area, BSA）body surface area, BSA（体表面積） だけでなく生活への影響と特殊部位を含めて治療を選ぶ。

💡 病名はギリシャ語で「痒み」を意味する psora に由来し、かつては疥癬 scabies 疥癬（scabies） scabies（疥癬） も指した。

疫学

乾癬は一般人口の2〜3%にみられる慢性炎症性皮膚疾患 chronic inflammatory skin diseases 慢性炎症性皮膚疾患（chronic inflammatory skin diseases） chronic inflammatory skin diseases（慢性炎症性皮膚疾患） で、尋常性乾癬plaque psoriasis 尋常性乾癬（plaque psoriasis）plaque psoriasis（尋常性乾癬） （局面型）が8〜9割を占める¹。米国の成人の有病率 prevalence 有病率（prevalence） prevalence（有病率） は3.0%で男女差はなく、アジア系は2.5%だった²。日本では診療報酬 reward 報酬（reward） reward（報酬） 請求のデータから、乾癬0.34%・掌蹠膿疱症palmoplantar pustulosis 掌蹠膿疱症（palmoplantar pustulosis）palmoplantar pustulosis（掌蹠膿疱症） 0.12%と推定されている³。

⚠️ 授業資料との差：授業は成人の1〜4%と示す。国と調査の方法で大きく変わる数値であり、日本は欧米より低い（約0.3%）ことを併せて覚える。

病態

遺伝素因genetic predisposition 遺伝素因（genetic predisposition）genetic predisposition（遺伝素因） に環境因子が重なり、樹状細胞dendritic cell樹状細胞（dendritic cell）dendritic cell（樹状細胞）、T細胞、角化細胞keratinocyte 角化細胞（keratinocyte）keratinocyte（角化細胞） が炎症回路を形成する。遺伝は多遺伝子性 polygenic 多遺伝子性（polygenic） polygenic（多遺伝子性） で、主要な危険遺伝子はHLA-C*06:02（血清学的な呼称はCw6）である⁴。授業はほかにHLA-Bw57を挙げ、乾癬性関節炎psoriatic arthritis, PsA 乾癬性関節炎（psoriatic arthritis, PsA）psoriatic arthritis, PsA（乾癬性関節炎） ではHLA-B27を挙げるが、B27のみで説明される病気ではない。外傷、感染、喫煙、肥満、一部薬剤、全身性副腎皮質ステロイドsystemic corticosteroid 全身性副腎皮質ステロイド（systemic corticosteroid）systemic corticosteroid（全身性副腎皮質ステロイド） の急な中止などが発症・増悪に関与し得る。

自己炎症と自己免疫の両面をもつ病気で、診断や病態の中心となる自己抗体は同定されていない。一方、T細胞が認識する自己抗原 autoantigen 自己抗原（autoantigen） autoantigen（自己抗原） の候補は見つかっている。中等症〜重症の局面型乾癬 plaque psoriasis 局面型乾癬（plaque psoriasis） plaque psoriasis（局面型乾癬） の約3分の2に、乾癬皮膚で過剰発現 overexpression 過剰発現（overexpression） overexpression（過剰発現） する抗菌ペプチド antimicrobial peptide 抗菌ペプチド（antimicrobial peptide） antimicrobial peptide（抗菌ペプチド） LL37に特異的なT細胞があり、その存在は疾患活動性と相関した⁵。また、HLA-C*06:02に提示されるメラノサイト melanocyte メラノサイト（melanocyte） melanocyte（メラノサイト） の自己抗原 autoantigen 自己抗原（autoantigen） autoantigen（自己抗原） ADAMTSL5を認識するCD8 T細胞が、乾癬の表皮で見つかった⁴。

⚠️ 授業資料との差：授業は「自己抗体は同定されていない」とだけ書く。自己抗体で診断しないという点は正しいが、T細胞の自己抗原 autoantigen 自己抗原（autoantigen） autoantigen（自己抗原） が見つかっており、乾癬を自己免疫性の病態として扱う根拠は積み上がっている。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='genetic predisposition'>遺伝素因</span>と環境因子"] --> B["自然免疫・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dendritic cell'>樹状細胞</span>活性化"]
    B --> C["IL-23経路"]
    B --> H["IL-12経路"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Th17 cell'>Th17細胞</span>活性化"]
    D --> E["IL-17などの<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inflammatory cytokine'>炎症性サイトカイン</span>"]
    H --> I["Th1細胞：IFN-γ・TNFなど"]
    I --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='keratinocyte'>角化細胞</span>増殖と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neutrophil migration'>好中球遊走</span>"]
    E --> F
    F --> G["紅斑・肥厚・鱗屑"]
    G --> E

発症・増悪の誘因として、外傷（ケブネル現象Koebner phenomenonケブネル現象（Koebner phenomenon）Koebner phenomenon（ケブネル現象））、喫煙、化学物質chemical substance化学物質（chemical substance）chemical substance（化学物質）、他の炎症性疾患、感染（連鎖球菌streptococcal連鎖球菌（streptococcal）streptococcal（連鎖球菌）・HIV）、心理的ストレス、薬剤（β遮断薬・リチウムlithiumリチウム（lithium）lithium（リチウム）・クロロキンchloroquine クロロキン（chloroquine）chloroquine（クロロキン） など。授業はインターフェロンα interferon alfa インターフェロンα（interferon alfa） interferon alfa（インターフェロンα） も挙げる）がある。薬剤名の整理は臨床薬理学 pharmacology 薬理学（pharmacology） pharmacology（薬理学） ：乾癬の薬物療法の「原因と誘因」を参照する。

臨床型

逆位乾癬inverse psoriasis 逆位乾癬（inverse psoriasis）inverse psoriasis（逆位乾癬） は乾癬患者の3〜36%、陰部の病変は生涯に最大60%にみられるが、陰部は見落とされやすい¹。逆位乾癬inverse psoriasis 逆位乾癬（inverse psoriasis）inverse psoriasis（逆位乾癬） は鱗屑が乏しいため、鑑別は後述の「鑑別診断differential diagnosis鑑別診断（differential diagnosis）differential diagnosis（鑑別診断）」で扱う。

⚠️ 乾癬性紅皮症psoriatic erythroderma 乾癬性紅皮症（psoriatic erythroderma）psoriatic erythroderma（乾癬性紅皮症） の主要な鑑別に毛孔性紅色粃糠疹pityriasis rubra pilaris毛孔性紅色粃糠疹（pityriasis rubra pilaris）pityriasis rubra pilaris（毛孔性紅色粃糠疹）がある。 紅斑の中に正常皮膚が地図状 geographic pattern 地図状（geographic pattern） geographic pattern（地図状） に島状に残る所見が特徴的で、乾癬性紅皮症psoriatic erythroderma 乾癬性紅皮症（psoriatic erythroderma）psoriatic erythroderma（乾癬性紅皮症） との鑑別点になる⁶。

爪と関節

爪では点状陥凹 pitting点状陥凹（pitting） pitting（点状陥凹）、油滴様変化oil-drop discoloration油滴様変化（oil-drop discoloration）oil-drop discoloration（油滴様変化）、爪甲剝離onycholysis爪甲剝離（onycholysis）onycholysis（爪甲剝離）、爪下角質増殖subungual hyperkeratosis 爪下角質増殖（subungual hyperkeratosis）subungual hyperkeratosis（爪下角質増殖） をみる。爪病変nail lesion 爪病変（nail lesion）nail lesion（爪病変） は乾癬患者の約50%にあり（生涯では80〜90%）、1〜5%は爪病変 nail lesion 爪病変（nail lesion） nail lesion（爪病変） のみで皮疹を伴わない。乾癬性関節炎psoriatic arthritis, PsA 乾癬性関節炎（psoriatic arthritis, PsA）psoriatic arthritis, PsA（乾癬性関節炎） の患者では最大8割に爪病変 nail lesion 爪病変（nail lesion） nail lesion（爪病変） があり、爪乾癬nail psoriasis 爪乾癬（nail psoriasis）nail psoriasis（爪乾癬） は乾癬性関節炎 psoriatic arthritis, PsA 乾癬性関節炎（psoriatic arthritis, PsA） psoriatic arthritis, PsA（乾癬性関節炎） の独立した予測因子とされる⁷¹。日本の乾癬性関節炎 psoriatic arthritis, PsA 乾癬性関節炎（psoriatic arthritis, PsA） psoriatic arthritis, PsA（乾癬性関節炎） 診療ガイドライン2019は、乾癬性関節炎psoriatic arthritis, PsA 乾癬性関節炎（psoriatic arthritis, PsA）psoriatic arthritis, PsA（乾癬性関節炎） 患者の最大9割に爪の異常があると書く⁸。

⚠️ 授業資料との差：授業は爪の所見を「遠位爪甲剝離 onycholysis爪甲剝離（onycholysis） onycholysis（爪甲剝離）」と「近位爪甲剝離 onycholysis爪甲剝離（onycholysis） onycholysis（爪甲剝離）」で別々の箇所に書き、横溝（ボー線Beau linesボー線（Beau lines）Beau lines（ボー線））と点状陥凹 pitting 点状陥凹（pitting） pitting（点状陥凹） を一語にまとめている。乾癬の爪甲剝離 onycholysis 爪甲剝離（onycholysis） onycholysis（爪甲剝離） は遠位型 distal 遠位型（distal） distal（遠位型） が典型で、外傷性traumatic 外傷性（traumatic）traumatic（外傷性） の爪甲剝離 onycholysis 爪甲剝離（onycholysis） onycholysis（爪甲剝離） は周囲の紅斑の縁がない点で区別する¹。ボー線Beau lines ボー線（Beau lines）Beau lines（ボー線） と点状陥凹 pitting 点状陥凹（pitting） pitting（点状陥凹） は別の所見である。

朝のこわばりmorning stiffness朝のこわばり（morning stiffness）morning stiffness（朝のこわばり）、指趾炎dactylitis指趾炎（dactylitis）dactylitis（指趾炎）、付着部炎enthesitis付着部炎（enthesitis）enthesitis（付着部炎）、腰背部痛back pain腰背部痛（back pain）back pain（腰背部痛）、末節distal phalanx 末節（distal phalanx）distal phalanx（末節） 間関節痛を問診 medical interview (history-taking) 問診（medical interview (history-taking)） medical interview (history-taking)（問診） し、乾癬性関節炎psoriatic arthritis, PsA乾癬性関節炎（psoriatic arthritis, PsA）psoriatic arthritis, PsA（乾癬性関節炎）を早期に拾い上げる。乾癬患者に占める乾癬性関節炎 psoriatic arthritis, PsA 乾癬性関節炎（psoriatic arthritis, PsA） psoriatic arthritis, PsA（乾癬性関節炎） の割合は約20%（著者は4人に1人と結論 conclusion結論（conclusion） conclusion（結論））である⁹。日本の指針は、乾癬性関節炎psoriatic arthritis, PsA 乾癬性関節炎（psoriatic arthritis, PsA）psoriatic arthritis, PsA（乾癬性関節炎） の有病率 prevalence 有病率（prevalence） prevalence（有病率） を乾癬患者の14〜15%と記すが、これは紹介患者を受け入れる基幹施設での数値で、健康保険組合のレセプト調査では1.9%、日本乾癬学会の調査では新規に乾癬と診断された患者の約10%とされ、調査で幅がある⁸。病型は、指趾炎dactylitis 指趾炎（dactylitis）dactylitis（指趾炎） や単関節炎 monoarthritis 単関節炎（monoarthritis） monoarthritis（単関節炎） （膝・足首・股関節）などの末梢関節炎 peripheral arthritis 末梢関節炎（peripheral arthritis） peripheral arthritis（末梢関節炎） と、仙腸関節炎Sacroiliitis仙腸関節炎（Sacroiliitis）Sacroiliitis（仙腸関節炎）・脊椎炎などの体軸関節炎に分かれる。病型の分類と診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） は内科学：血清反応陰性脊椎関節炎 seronegative spondyloarthritis血清反応陰性脊椎関節炎（seronegative spondyloarthritis） seronegative spondyloarthritis（血清反応陰性脊椎関節炎）に譲る。関節破壊joint destruction 関節破壊（joint destruction）joint destruction（関節破壊） を防ぐため疑えばリウマチ専門医と連携する。

⚠️ 授業資料との差：授業は乾癬性関節炎 psoriatic arthritis, PsA 乾癬性関節炎（psoriatic arthritis, PsA） psoriatic arthritis, PsA（乾癬性関節炎） を乾癬患者の約30%とする。266研究のメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） では19.7%だった。

診断と重症度

診断は通常臨床的で、非典型例では真菌検査や皮膚生検を行う。鱗屑を除くと光沢のある赤い薄い膜が現れ、乳頭上の薄い表皮が破れて点状出血を生じる¹。これがアウスピッツ現象 Auspitz sign アウスピッツ現象（Auspitz sign） Auspitz sign（アウスピッツ現象） で、授業の図は鱗屑の除去、次にBulkley膜の除去、最後に出血点の順に示す。補助所見であり、無理に誘発する必要はない。

病理では、規則的な表皮肥厚 acanthosis 表皮肥厚（acanthosis） acanthosis（表皮肥厚） （棘肥厚）、表皮突起rete ridges 表皮突起（rete ridges）rete ridges（表皮突起） の延長と真皮乳頭 dermal papilla 真皮乳頭（dermal papilla） dermal papilla（真皮乳頭） の延長（乳頭腫症papillomatosis乳頭腫症（papillomatosis）papillomatosis（乳頭腫症））、乳頭上表皮suprapapillary epidermis 乳頭上表皮（suprapapillary epidermis）suprapapillary epidermis（乳頭上表皮） の菲薄化、角層stratum corneum 角層（stratum corneum）stratum corneum（角層） の錯角化 parakeratosis錯角化（parakeratosis） parakeratosis（錯角化）、顆粒層granular layer 顆粒層（granular layer）granular layer（顆粒層） 減少、真皮乳頭dermal papilla 真皮乳頭（dermal papilla）dermal papilla（真皮乳頭） 血管の拡張を認める。角層stratum corneum 角層（stratum corneum）stratum corneum（角層） 内の好中球集簇 clustering (aggregation) 集簇（clustering (aggregation)） clustering (aggregation)（集簇） であるマンロー微小膿瘍 Munro microabscess マンロー微小膿瘍（Munro microabscess） Munro microabscess（マンロー微小膿瘍） や表皮内のコゴイ海綿状膿疱 spongiform pustule of Kogoj コゴイ海綿状膿疱（spongiform pustule of Kogoj） spongiform pustule of Kogoj（コゴイ海綿状膿疱） は特徴的だが、単独で確定しない。

顔面、頭皮、手足、生殖器、爪などはBSAが小さくても重症になり得る。PASIだけで治療適応 therapeutic indications 治療適応（therapeutic indications） therapeutic indications（治療適応） を決めない。

PASIと重症度の分類

PASIは、病変の面積と炎症の強さ（紅斑・浸潤＝局面の厚さ・鱗屑）を、体を4部位に分けて採点する。

部位ごとに（紅斑＋浸潤＋鱗屑）×面積点を求め、体表面積body surface area, BSA 体表面積（body surface area, BSA）body surface area, BSA（体表面積） に占める割合として頭部0.1、上肢0.2、体幹0.3、下肢0.4を掛けて合計する。最大は72点である。PASI x は「治療前のPASIから少なくともx%改善した」ことを表す。臨床試験clinical trial (clinical study) 臨床試験（clinical trial (clinical study)）clinical trial (clinical study)（臨床試験） では達成した患者の割合で示し、たとえば「PASI 75が21%」は、21%の患者が治療前から75%以上改善したことを意味する。

現行のEuroGuiDerm準拠ガイドラインは、3つの指標を組み合わせて判定する¹⁰。

導入期induction phase 導入期（induction phase）induction phase（導入期） の終わりにPASI 75が最低目標で、PASI 90、絶対PASIabsolute PASI絶対PASI（absolute PASI）absolute PASI（絶対PASI） 2未満、またはDLQI 1以下が望ましい目標である¹⁰。面積が狭くても、手掌・陰部・顔など生活への影響が大きい部位の病変は「中等症〜重症」として全身療法 systemic therapy 全身療法（systemic therapy） systemic therapy（全身療法） の対象になりうる。⚠️ ここで挙げた基準は欧州のもので、日本の生物学的製剤の承認上の条件は別である（後述の「生物学的製剤を使う条件」）。

鑑別診断

乾癬の診断は多くが容易だが、紅斑と鱗屑は他の炎症性・感染性・腫瘍性の疾患にもあり、迷うことがある。絞り込みの軸は ①病歴 ②皮疹の性状 ③経過（時間的な動き） ④随伴症状 ⑤全身状態である。真菌が疑われれば鱗屑のKOH検査と培養を、決め手がなければ皮膚生検を行う¹。

授業が挙げる鑑別は、扁平苔癬lichen planus扁平苔癬（lichen planus）lichen planus（扁平苔癬）・落葉状天疱瘡pemphigus foliaceus落葉状天疱瘡（pemphigus foliaceus）pemphigus foliaceus（落葉状天疱瘡）・類乾癬・ばら色粃糠疹pityriasis roseaばら色粃糠疹（pityriasis rosea）pityriasis rosea（ばら色粃糠疹）・亜急性皮膚エリテマトーデスsubacute cutaneous lupus erythematosus, SCLE亜急性皮膚エリテマトーデス（subacute cutaneous lupus erythematosus, SCLE）subacute cutaneous lupus erythematosus, SCLE（亜急性皮膚エリテマトーデス）・脂漏性皮膚炎seborrheic dermatitis脂漏性皮膚炎（seborrheic dermatitis）seborrheic dermatitis（脂漏性皮膚炎）・貨幣状nummular (coin-shaped) 貨幣状（nummular (coin-shaped)）nummular (coin-shaped)（貨幣状） 皮膚炎・白癬・第二期梅毒secondary syphilis 第二期梅毒（secondary syphilis）secondary syphilis（第二期梅毒） の9つである。部位別に整理すると、見分けの手がかりが揃う。

落葉状天疱瘡pemphigus foliaceus 落葉状天疱瘡（pemphigus foliaceus）pemphigus foliaceus（落葉状天疱瘡） は、脂漏部位seborrheic areas 脂漏部位（seborrheic areas）seborrheic areas（脂漏部位） （顔・頭皮・体幹）の痂皮を伴う浅いびらんで、水疱は破れて見えにくく、Nikolsky徴候Nikolsky sign Nikolsky徴候（Nikolsky sign）Nikolsky sign（Nikolsky徴候） が陽性になりうる（自己免疫性水疱症autoimmune bullous disease自己免疫性水疱症（autoimmune bullous disease）autoimmune bullous disease（自己免疫性水疱症））。類乾癬は小さな紅褐色の鱗屑性 scaly 鱗屑性（scaly） scaly（鱗屑性） 丘疹で、細かい鱗屑がすりガラスのようにみえ、病変の時期が揃わない慢性苔癬状粃糠疹 pityriasis lichenoides chronica 慢性苔癬状粃糠疹（pityriasis lichenoides chronica） pityriasis lichenoides chronica（慢性苔癬状粃糠疹） の型をとることがある。いずれも確定には皮膚生検が要る。

写真で迷う組

授業は、乾癬と他疾患の写真を組にして見分けを問う。頁に書かれた解答と、見分ける要点をまとめる。

💡 画像が揃っても、遠隔診療telemedicine 遠隔診療（telemedicine）telemedicine（遠隔診療） で写真だけから診断するのは難しい。病歴・皮疹・経過・随伴症状・全身状態を合わせて判断する。

治療

治療は重症度に応じて階段 stairs; step (stepwise) 階段（stairs; step (stepwise)） stairs; step (stepwise)（階段） 状に選ぶ。軽症（BSA・PASIがいずれも10以下）は外用療法 topical therapy外用療法（topical therapy） topical therapy（外用療法）、中等症〜重症は光線療法 phototherapy光線療法（phototherapy） phototherapy（光線療法）・全身療法systemic therapy 全身療法（systemic therapy）systemic therapy（全身療法） （従来型conventional従来型（conventional）conventional（従来型）・低分子薬small-molecule drug低分子薬（small-molecule drug）small-molecule drug（低分子薬））・生物学的製剤へ進む。薬ごとの用量・禁忌・併存症別の選び方は臨床薬理学 pharmacology 薬理学（pharmacology） pharmacology（薬理学） ：乾癬の薬物療法にまとめ、重症度の基準は上の「PASIと重症度の分類」に置いた。ここでは病型と部位の視点を整理する。関節病変があれば、外用や光線療法 phototherapy 光線療法（phototherapy） phototherapy（光線療法） だけで済ませず全身療法 systemic therapy 全身療法（systemic therapy） systemic therapy（全身療法） を考える。

外用療法

• 外用副腎皮質ステロイドtopical corticosteroid 外用副腎皮質ステロイド（topical corticosteroid）topical corticosteroid（外用副腎皮質ステロイド） ：部位・厚さに応じ力価と剤形を選び、間欠使用へ移行する
• ビタミンD3外用薬：ステロイドとの配合・併用で効果を高め、長期のステロイド曝露を減らす
• 外用カルシニューリン阻害薬topical calcineurin inhibitor 外用カルシニューリン阻害薬（topical calcineurin inhibitor）topical calcineurin inhibitor（外用カルシニューリン阻害薬） ：顔面・間擦部intertriginous (area) 間擦部（intertriginous (area)）intertriginous (area)（間擦部） など薄い皮膚で適応外使用 off-label 適応外使用（off-label） off-label（適応外使用） を含め検討する
• 角質溶解薬keratolytic agent 角質溶解薬（keratolytic agent）keratolytic agent（角質溶解薬） ：厚い鱗屑に用いるが、刺激と広範囲使用に注意する

光線・全身療法

全身性ステロイドは通常の尋常性乾癬 plaque psoriasis 尋常性乾癬（plaque psoriasis） plaque psoriasis（尋常性乾癬） の維持治療 maintenance therapy 維持治療（maintenance therapy） maintenance therapy（維持治療） には用いず、急な中止による膿疱化 pustular transformation膿疱化（pustular transformation） pustular transformation（膿疱化）・紅皮症erythroderma 紅皮症（erythroderma）erythroderma（紅皮症） 化を避ける。全身性ステロイドの中止は感染・ストレス・妊娠・月経と並ぶ汎発性 generalized (diffuse) 汎発性（generalized (diffuse)） generalized (diffuse)（汎発性） 膿疱性乾癬 pustular psoriasis 膿疱性乾癬（pustular psoriasis） pustular psoriasis（膿疱性乾癬） の代表的な増悪誘因として報告されている。¹³ 全身性膿疱性乾癬 pustular psoriasis 膿疱性乾癬（pustular psoriasis） pustular psoriasis（膿疱性乾癬） や紅皮症 erythroderma 紅皮症（erythroderma） erythroderma（紅皮症） では入院を含む緊急評価を行い、感染との鑑別、体温・循環・電解質管理electrolyte management 電解質管理（electrolyte management）electrolyte management（電解質管理） と迅速な全身治療を行う。汎発性generalized (diffuse) 汎発性（generalized (diffuse)）generalized (diffuse)（汎発性） 膿疱性乾癬 pustular psoriasis 膿疱性乾癬（pustular psoriasis） pustular psoriasis（膿疱性乾癬） の急性増悪 acute exacerbation 急性増悪（acute exacerbation） acute exacerbation（急性増悪） にはIL-36受容体阻害薬スペソリマブ spesolimab スペソリマブ（spesolimab） spesolimab（スペソリマブ） が承認治療の選択肢となる。¹⁴

生物学的製剤を使う条件

日本の承認上の適応は、授業資料の図や欧州の指針の区分と同じではない。 日本の電子添文では、生物学的製剤（例：グセルクマブ guselkumabグセルクマブ（guselkumab） guselkumab（グセルクマブ））は「光線療法phototherapy 光線療法（phototherapy）phototherapy（光線療法） を含む既存の全身療法 systemic therapy 全身療法（systemic therapy） systemic therapy（全身療法） （生物製剤biologic 生物製剤（biologic）biologic（生物製剤） を除く）で十分な効果が得られず、皮疹が体表面積 body surface area, BSA 体表面積（body surface area, BSA） body surface area, BSA（体表面積） の10%以上に及ぶ患者」または「難治性の皮疹、関節症arthropathy 関節症（arthropathy）arthropathy（関節症） 状又は膿疱を有する患者」に投与するとされる¹⁶。デュークラバシチニブdeucravacitinib デュークラバシチニブ（deucravacitinib）deucravacitinib（デュークラバシチニブ） も乾癬では同じ型の条件で、効能は尋常性乾癬 plaque psoriasis尋常性乾癬（plaque psoriasis） plaque psoriasis（尋常性乾癬）・膿疱性乾癬pustular psoriasis膿疱性乾癬（pustular psoriasis）pustular psoriasis（膿疱性乾癬）・乾癬性紅皮症psoriatic erythroderma乾癬性紅皮症（psoriatic erythroderma）psoriatic erythroderma（乾癬性紅皮症）・乾癬性関節炎psoriatic arthritis, PsA 乾癬性関節炎（psoriatic arthritis, PsA）psoriatic arthritis, PsA（乾癬性関節炎） である（乾癬性関節炎psoriatic arthritis, PsA 乾癬性関節炎（psoriatic arthritis, PsA）psoriatic arthritis, PsA（乾癬性関節炎） は従来型合成DMARD conventional synthetic DMARDs 従来型合成DMARD（conventional synthetic DMARDs） conventional synthetic DMARDs（従来型合成DMARD） 等で効果不十分な難治性の関節症 arthropathy 関節症（arthropathy） arthropathy（関節症） 状）¹⁷。授業の図の「BSA・PASIが10超」は欧州の中等症〜重症の区分で、日本の条件は体表面積 body surface area, BSA 体表面積（body surface area, BSA） body surface area, BSA（体表面積） 10%以上または難治性の皮疹であり、PASIの数値は条件に入っていない。日本皮膚科 dermatologic 皮膚科（dermatologic） dermatologic（皮膚科） 学会の「乾癬における生物学的製剤の使用ガイダンス（2022年版）」も同じ条件（既存の全身療法 systemic therapy 全身療法（systemic therapy） systemic therapy（全身療法） で効果不十分で体表面積 body surface area, BSA 体表面積（body surface area, BSA） body surface area, BSA（体表面積） 10%以上、または既存治療抵抗性の難治性皮疹・関節症arthropathy 関節症（arthropathy）arthropathy（関節症） 状でQOLが高度に障害）を対象患者とし、全身療法systemic therapy 全身療法（systemic therapy）systemic therapy（全身療法） の一般的な導入基準として「10の法則」（BSA 10%以上、PASI 10以上、DLQI 10以上のいずれか）が広く使われると書く。国内臨床試験 clinical trial (clinical study) 臨床試験（clinical trial (clinical study)） clinical trial (clinical study)（臨床試験） の組入れ基準は、局面型皮疹がBSA 10%以上かつPASI 12以上だった（これは試験の基準で、日本の適応の条件ではない）¹⁸。スペソリマブspesolimab スペソリマブ（spesolimab）spesolimab（スペソリマブ） の日本の効能は「膿疱性乾癬pustular psoriasis 膿疱性乾癬（pustular psoriasis）pustular psoriasis（膿疱性乾癬） における急性症状 acute symptoms 急性症状（acute symptoms） acute symptoms（急性症状） の改善」で、成人に1回900 mgを点滴静注 intravenous drip infusion 点滴静注（intravenous drip infusion） intravenous drip infusion（点滴静注） し、急性症状acute symptoms 急性症状（acute symptoms）acute symptoms（急性症状） が続けば初回の1週後に追加投与できる¹⁹。

症例で確認する選び方

授業の3症例は、重症度と部位・関節症arthropathy 関節症（arthropathy）arthropathy（関節症） 状で治療の枠が変わることを示す。数値は症例の記載である。

💡 症例IIは、面積が広くてもPASIは約10にとどまる。BSAとPASIがずれる例では、爪・関節・生活への影響も合わせて枠を選ぶ。

併存症

• 乾癬性関節炎psoriatic arthritis, PsA乾癬性関節炎（psoriatic arthritis, PsA）psoriatic arthritis, PsA（乾癬性関節炎）
• 肥満、高血圧、糖尿病、脂質異常、心血管疾患
• 非アルコール性脂肪性肝疾患nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD)非アルコール性脂肪性肝疾患（nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD)）nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD)（非アルコール性脂肪性肝疾患）
• 炎症性腸疾患inflammatory bowel disease (IBD)炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease (IBD)）inflammatory bowel disease (IBD)（炎症性腸疾患）
• うつ、不安、アルコール・喫煙関連問題

授業は、心筋梗塞と心血管死亡 cardiovascular death 心血管死亡（cardiovascular death） cardiovascular death（心血管死亡） （冠動脈疾患・脳血管障害Cerebrovascular disease脳血管障害（Cerebrovascular disease）Cerebrovascular disease（脳血管障害）・肺塞栓）、全死亡all-cause mortality 全死亡（all-cause mortality）all-cause mortality（全死亡） の増加も挙げる。乾癬は皮膚だけの病気ではなく、全身の炎症を背景にした病気として扱う。

薬剤選択は併存症によって変わるため、皮疹だけを診ない。

まとめ

• 境界明瞭な紅斑性局面 erythematous plaque紅斑性局面（erythematous plaque） erythematous plaque（紅斑性局面）、銀白色鱗屑silvery white scale銀白色鱗屑（silvery white scale）silvery white scale（銀白色鱗屑）、伸側優位の分布が典型である
• 遺伝素因genetic predisposition 遺伝素因（genetic predisposition）genetic predisposition（遺伝素因） があり、環境因子で誘発される慢性の病気で、根治はしない。皮膚だけの病気ではない
• 診断に使える自己抗体はなく、T細胞の自己抗原 autoantigen 自己抗原（autoantigen） autoantigen（自己抗原） 候補（LL37・ADAMTSL5）が報告されている
• 爪病変nail lesion 爪病変（nail lesion）nail lesion（爪病変） （約50%）と関節症 arthropathy 関節症（arthropathy） arthropathy（関節症） 状（患者の約20%）を毎回確認する
• 滴状、逆位inversion逆位（inversion）inversion（逆位）、膿疱性、紅皮症erythroderma 紅皮症（erythroderma）erythroderma（紅皮症） など病型ごとの緊急度 urgency 緊急度（urgency） urgency（緊急度） と鑑別を押さえる
• 鑑別は部位で整理し、病歴・皮疹・経過・随伴症状・全身状態を合わせて判断する。迷えばKOH検査や皮膚生検を行う
• 重症度はBSAだけでなく特殊部位とQOLを含めて評価する
• 外用、光線、従来型conventional 従来型（conventional）conventional（従来型） 全身薬、低分子薬small-molecule drug低分子薬（small-molecule drug）small-molecule drug（低分子薬）、生物学的製剤を病態と併存症に合わせて選ぶ