扁平苔癬

🧠 全体像：扁平苔癬 lichen planus 扁平苔癬（lichen planus） lichen planus（扁平苔癬） は、基底層角化細胞 keratinocyte 角化細胞（keratinocyte） keratinocyte（角化細胞） を標的とするT細胞性の苔癬型組織反応 lichenoid tissue reaction 苔癬型組織反応（lichenoid tissue reaction） lichenoid tissue reaction（苔癬型組織反応） により、皮膚・粘膜・毛包・爪を侵す炎症性疾患である。皮膚病変は「紫紅色、平坦、角張った、痒い丘疹」と表現され、表面の白い網状線条 reticular striae (Wickham striae) 網状線条（reticular striae (Wickham striae)） reticular striae (Wickham striae)（網状線条） であるウィッカム線条 Wickham striae ウィッカム線条（Wickham striae） Wickham striae（ウィッカム線条） が手掛かりになる。粘膜、頭髪、爪病変nail lesion 爪病変（nail lesion）nail lesion（爪病変） は不可逆的な瘢痕や機能障害を残し得るため、早期に見つける。

臨床像

典型的皮膚病変

慢性・再発性で痒みのある炎症性疾患で、皮膚と、皮膚に接する粘膜を侵す。伝染性はない。遺伝性疾患でもないが、家族例familial case 家族例（familial case）familial case（家族例） が少数ながら報告され、家族例familial case 家族例（familial case）familial case（家族例） は若年で発症しやすく重症・再発性になりやすい傾向がある¹。病型は多様である。

いわゆる「6つのP」（掻痒、紫紅色、多角形、扁平、丘疹、局面）として整理される（授業資料の「4P」は掻痒・多角形・紫紅色・丘疹の数え方で、同じ所見を指す）。ウィッカム線条Wickham striae ウィッカム線条（Wickham striae）Wickham striae（ウィッカム線条） は丘疹状・線状で、融合して後に局面になる。手関節屈側 flexor surface屈側（flexor surface） flexor surface（屈側）、足関節ankle joint足関節（ankle joint）ankle joint（足関節）、腰仙部lumbosacral腰仙部（lumbosacral）lumbosacral（腰仙部）、下腿のほか、足底・足底周囲に好発し、左右対称に出ることが多い。掻破scratching (excoriation)掻破（scratching (excoriation)）scratching (excoriation)（掻破）・外傷部位に新生するケブネル現象 Koebner phenomenon ケブネル現象（Koebner phenomenon） Koebner phenomenon（ケブネル現象） を認める。消退後に炎症後色素沈着 post-inflammatory hyperpigmentation 炎症後色素沈着（post-inflammatory hyperpigmentation） post-inflammatory hyperpigmentation（炎症後色素沈着） を残しやすい。

病理

• 過角化hyperkeratosis過角化（hyperkeratosis）hyperkeratosis（過角化）、顆粒層肥厚hypergranulosis顆粒層肥厚（hypergranulosis）hypergranulosis（顆粒層肥厚）、不規則な鋸歯状表皮肥厚 saw-toothed epidermal hyperplasia鋸歯状表皮肥厚（saw-toothed epidermal hyperplasia） saw-toothed epidermal hyperplasia（鋸歯状表皮肥厚）
• 基底層の液状変性 vacuolar (interface) degeneration 液状変性（vacuolar (interface) degeneration） vacuolar (interface) degeneration（液状変性） とコロイド小体 Civatte bodiesコロイド小体（Civatte bodies） Civatte bodies（コロイド小体）
• 表皮真皮境界に帯状のリンパ球浸潤 lymphocytic infiltrationリンパ球浸潤（lymphocytic infiltration） lymphocytic infiltration（リンパ球浸潤）

診断は臨床像で可能なことも多いが、非典型、肥厚性、びらん性、治療抵抗性、腫瘍が疑われる病変では生検する。粘膜びらんmucosal erosion 粘膜びらん（mucosal erosion）mucosal erosion（粘膜びらん） ではDIFDIF（direct immunofluorescence）を併用し、粘膜類天疱瘡mucous membrane pemphigoid 粘膜類天疱瘡（mucous membrane pemphigoid）mucous membrane pemphigoid（粘膜類天疱瘡） や天疱瘡 pemphigus 天疱瘡（pemphigus） pemphigus（天疱瘡） を鑑別する。

診断と検査

授業資料は、このほかに病巣感染focal infection 病巣感染（focal infection）focal infection（病巣感染） の検索（耳鼻咽喉科otorhinolaryngology (ENT)耳鼻咽喉科（otorhinolaryngology (ENT)）otorhinolaryngology (ENT)（耳鼻咽喉科）・歯科・泌尿器科・婦人科・性感染症の受診）、咽頭・鼻腔のスワブ swabスワブ（swab） swab（スワブ）、胸部X線、腹部超音波まで網羅的に行う。これは中欧の診療の流儀であり、全例に行う根拠は本ノートでは確認していない。検査は病歴と所見から必要なものに絞り、C型肝炎の検査は地域疫学と個別リスクで決める（後述）。

関連因子と鑑別

薬剤による苔癬型薬疹 lichenoid drug eruption 苔癬型薬疹（lichenoid drug eruption） lichenoid drug eruption（苔癬型薬疹） では、降圧薬antihypertensives降圧薬（antihypertensives）antihypertensives（降圧薬）、抗マラリア薬antimalarial drug抗マラリア薬（antimalarial drug）antimalarial drug（抗マラリア薬）、免疫チェックポイント阻害薬immune checkpoint inhibitor (ICI) 免疫チェックポイント阻害薬（immune checkpoint inhibitor (ICI)）immune checkpoint inhibitor (ICI)（免疫チェックポイント阻害薬） （症例集積で原因薬の42.1%を占め最多）³など幅広い薬歴 medication history 薬歴（medication history） medication history（薬歴） を確認する。C型肝炎ウイルスhepatitis C virus (HCV)C型肝炎ウイルス（hepatitis C virus (HCV)）hepatitis C virus (HCV)（C型肝炎ウイルス）との関連は、扁平苔癬lichen planus 扁平苔癬（lichen planus）lichen planus（扁平苔癬） 患者におけるHCV陽性の統合オッズ比 pooled odds ratio 統合オッズ比（pooled odds ratio） pooled odds ratio（統合オッズ比） 4.48（95%CI 3.48〜5.77、84研究）で確認されているが、地域差が大きい——WHO地域区分別ではアフリカ8.57・東南アジア7.73・東地中海5.95が高く、欧州3.78・西太平洋2.87は相対的に低い（抄録abstract 抄録（abstract）abstract（抄録） はこの幅を「オッズ比odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR）odds ratio, OR（オッズ比） 2.7〜8.57」と要約する）。ただし国別では日本が2研究で9.75（95%CI 5.02〜19.72）と高く、地域（西太平洋）の値だけで日本の状況を読まない⁴。⚠️ 逆向きの「HCV陽性者に扁平苔癬 lichen planus 扁平苔癬（lichen planus） lichen planus（扁平苔癬） がみられるか」は別の測定量で、統合オッズ比pooled odds ratio 統合オッズ比（pooled odds ratio）pooled odds ratio（統合オッズ比） 3.65（2.14〜6.24、15研究）、東地中海で5.51（1.40〜15.57）である⁴。この5.51を「扁平苔癬lichen planus 扁平苔癬（lichen planus）lichen planus（扁平苔癬） 患者のHCV陽性率が最も高い地域の値」と読み替えない。 地域差が大きいので、全例へ機械的に検査するのではなく、地域疫学、危険因子、肝機能、重症・難治性を踏まえて検査する。

標的抗原target antigen 標的抗原（target antigen）target antigen（標的抗原） は確定していない。 病因は不明で、自己免疫の関与が想定される。粘膜の扁平苔癬 lichen planus 扁平苔癬（lichen planus） lichen planus（扁平苔癬） では、特異的な自己抗体や標的のT細胞はいまだ確立されていない。デスモグレイン3desmoglein 3 デスモグレイン3（desmoglein 3）desmoglein 3（デスモグレイン3） に対する高値の自己抗体は22例中1例、BP180のNC16A領域に対する低値の自己抗体は22例中3例にみられたにとどまり、病原性は不明である⁵。扁平苔癬lichen planus 扁平苔癬（lichen planus）lichen planus（扁平苔癬） の患者では、デスモグレイン3desmoglein 3 デスモグレイン3（desmoglein 3）desmoglein 3（デスモグレイン3） とBP180に対する1型・17型のT細胞応答が同定されており、病変の主体は1型のT細胞である⁶。

⚠️ 授業資料との差：授業資料は「口腔病変はデスモグレイン3 desmoglein 3デスモグレイン3（desmoglein 3） desmoglein 3（デスモグレイン3）、皮膚病変はVII型コラーゲン type VII collagen VII型コラーゲン（type VII collagen） type VII collagen（VII型コラーゲン） に対する細胞性免疫反応と推定」と書く。確認できた研究が挙げる標的はデスモグレイン3 desmoglein 3 デスモグレイン3（desmoglein 3） desmoglein 3（デスモグレイン3） とBP180（XVII型コラーゲンtype XVII collagenXVII型コラーゲン（type XVII collagen）type XVII collagen（XVII型コラーゲン））で、VII型コラーゲンtype VII collagen VII型コラーゲン（type VII collagen）type VII collagen（VII型コラーゲン） ではない。標的との対応づけは、確立した事実ではなく仮説である⁵。C型肝炎・薬剤・ストレス・感染・アレルゲンは誘因として挙げられるが、因果は一様でない。

治療

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lichen planus'>扁平苔癬</span>を診断"] --> B["皮膚のみ・限局"]
    A --> C["粘膜・頭髪・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nail lesion'>爪病変</span>"]
    B --> D["強力<span class='jp-term jp-term-diagram' title='topical corticosteroid'>外用ステロイド</span>と掻痒管理"]
    D --> E["広範・難治なら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='phototherapy'>光線療法</span>または全身治療"]
    C --> F["機能障害・瘢痕リスクを評価"]
    F --> G["早期の専門治療と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='long-term surveillance'>長期監視</span>"]

• 誘因の検索と除去：苔癬型薬疹 lichenoid drug eruption 苔癬型薬疹（lichenoid drug eruption） lichenoid drug eruption（苔癬型薬疹） では原因薬の中止、接触アレルゲンの回避など、誘因が特定できるものを最初に除く。授業資料は細菌感染が誘因なら全身抗菌薬 systemic antibiotics 全身抗菌薬（systemic antibiotics） systemic antibiotics（全身抗菌薬） を挙げるが、扁平苔癬lichen planus 扁平苔癬（lichen planus）lichen planus（扁平苔癬） そのものへの抗菌薬の有効性を示す根拠は本ノートでは確認していない。
• 限局皮膚病変：強力～超強力外用副腎皮質ステロイド topical corticosteroid 外用副腎皮質ステロイド（topical corticosteroid） topical corticosteroid（外用副腎皮質ステロイド） が基本。肥厚病変では密封療法 occlusive dressing therapy (ODT) 密封療法（occlusive dressing therapy (ODT)） occlusive dressing therapy (ODT)（密封療法） や局注 local (endoscopic) injection 局注（local (endoscopic) injection） local (endoscopic) injection（局注） を選択することがある
• 広範皮膚病変：狭帯域UVB narrowband UVB狭帯域UVB（narrowband UVB） narrowband UVB（狭帯域UVB）、短期全身性ステロイド、レチノイドretinoidレチノイド（retinoid）retinoid（レチノイド）、免疫調節薬などを重症度に応じ検討する
• 口腔・外陰病変：局所ステロイドを第一選択とし、無効例やステロイドの長期使用を避けたい場合はタクロリムスtacrolimusタクロリムス（tacrolimus）tacrolimus（タクロリムス）などのカルシニューリン阻害薬 calcineurin inhibitor, CNI カルシニューリン阻害薬（calcineurin inhibitor, CNI） calcineurin inhibitor, CNI（カルシニューリン阻害薬） をステロイド節約薬 steroid-sparing agent ステロイド節約薬（steroid-sparing agent） steroid-sparing agent（ステロイド節約薬） として用いる（国内では適応外。下の囲み）。カンジダ感染と薬剤副作用を監視する
• 毛孔性扁平苔癬lichen planopilaris 毛孔性扁平苔癬（lichen planopilaris）lichen planopilaris（毛孔性扁平苔癬） ：毛包破壊を止めることが目標で、強力外用・局注local (endoscopic) injection 局注（local (endoscopic) injection）local (endoscopic) injection（局注） ステロイドや全身抗炎症治療 anti-inflammatory therapy 抗炎症治療（anti-inflammatory therapy） anti-inflammatory therapy（抗炎症治療） を早期に検討する

⚠️ 口腔扁平苔癬oral lichen planus 口腔扁平苔癬（oral lichen planus）oral lichen planus（口腔扁平苔癬） でステロイドが第一選択なのは慣行の裏づけであって、確実性の高い有効性データではない。 35試験1474例を対象としたCochraneの系統的レビューは「副腎皮質ステロイドは口腔扁平苔癬 oral lichen planus 口腔扁平苔癬（oral lichen planus） oral lichen planus（口腔扁平苔癬） の第一選択であり続けてきた」と述べたうえで、接着基剤などで外用したステロイドが偽薬 placebo 偽薬（placebo） placebo（偽薬） より疼痛を消失させやすい可能性を低い確実性で示すにとどまり（相対危険1.91、95%CI 1.08〜3.36、2試験72例）、臨床所見clinical signs 臨床所見（clinical signs）clinical signs（臨床所見） の改善と有害事象については結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） が出ていないとしている。タクロリムスtacrolimus タクロリムス（tacrolimus）tacrolimus（タクロリムス） はむしろステロイドより疼痛消失に優れる可能性が示唆されるが確実性は非常に低く、臨床所見clinical signs 臨床所見（clinical signs）clinical signs（臨床所見） の改善は試験間で結果が一致しない⁷。治療の目標が疼痛の緩和である以上、無効時にカルシニューリン阻害薬 calcineurin inhibitor, CNI カルシニューリン阻害薬（calcineurin inhibitor, CNI） calcineurin inhibitor, CNI（カルシニューリン阻害薬） へ移ることをためらう根拠は乏しい。

⚠️ 日本の承認：扁平苔癬 lichen planus 扁平苔癬（lichen planus） lichen planus（扁平苔癬） を効能にもつ薬は限られる。タクロリムスtacrolimus タクロリムス（tacrolimus）tacrolimus（タクロリムス） 軟膏 ointment 軟膏（ointment） ointment（軟膏） （プロトピック）の国内の効能はアトピー性皮膚炎 atopic dermatitis, AD アトピー性皮膚炎（atopic dermatitis, AD） atopic dermatitis, AD（アトピー性皮膚炎） のみで、扁平苔癬lichen planus 扁平苔癬（lichen planus）lichen planus（扁平苔癬） への使用は適応外である⁸。全身のレチノイド retinoid レチノイド（retinoid） retinoid（レチノイド） は、国内ではエトレチナート etretinate エトレチナート（etretinate） etretinate（エトレチナート） （チガソン）が「諸治療が無効かつ重症」の口腔扁平苔癬lichen planus 扁平苔癬（lichen planus）lichen planus（扁平苔癬） を効能にもつが、皮膚の扁平苔癬 lichen planus 扁平苔癬（lichen planus） lichen planus（扁平苔癬） は含まない。妊婦・妊娠している可能性のある女性には禁忌で催奇形性がある⁹。全身ステロイドは、プレドニゾロンprednisolone プレドニゾロン（prednisolone）prednisolone（プレドニゾロン） （プレドニン）の効能に「扁平苔癬lichen planus 扁平苔癬（lichen planus）lichen planus（扁平苔癬） （重症例に限る）」があり、外用で効果不十分な場合にのみ用いる印（△）が付く¹⁰。狭帯域UVBnarrowband UVB 狭帯域UVB（narrowband UVB）narrowband UVB（狭帯域UVB） は薬ではなく光線療法 phototherapy 光線療法（phototherapy） phototherapy（光線療法） で、保険の扱いと国内の診療ガイドラインは本ノートでは確認していない。

慢性びらん性口腔・外陰病変、肥厚性病変で、治らない潰瘍、硬結induration硬結（induration）induration（硬結）、急な増大があれば再生検 repeat biopsy 再生検（repeat biopsy） repeat biopsy（再生検） する。外陰では、HPV非依存性の外陰扁平上皮癌 vulvar squamous cell carcinoma 外陰扁平上皮癌（vulvar squamous cell carcinoma） vulvar squamous cell carcinoma（外陰扁平上皮癌） 43例の検討で扁平苔癬 lichen planus 扁平苔癬（lichen planus） lichen planus（扁平苔癬） を背景に認めた例はなく、多くは硬化性苔癬 lichen sclerosus 硬化性苔癬（lichen sclerosus） lichen sclerosus（硬化性苔癬） を伴っていた。一方で、分化型外陰上皮内腫瘍differentiated VIN, dVIN 分化型外陰上皮内腫瘍（differentiated VIN, dVIN）differentiated VIN, dVIN（分化型外陰上皮内腫瘍） はびらん性扁平苔癬 lichen planus 扁平苔癬（lichen planus） lichen planus（扁平苔癬） に24%（9/38）、肥厚性扁平苔癬hypertrophic lichen planus 肥厚性扁平苔癬（hypertrophic lichen planus）hypertrophic lichen planus（肥厚性扁平苔癬） に16%（6/38）で似ており、扁平苔癬lichen planus 扁平苔癬（lichen planus）lichen planus（扁平苔癬） と見えるびらんや肥厚が治らないときに再生検 repeat biopsy 再生検（repeat biopsy） repeat biopsy（再生検） が要るのは、腫瘍性病変が似るためである¹¹。

まとめ

• 紫紅色・扁平・多角形・掻痒性pruritic 掻痒性（pruritic）pruritic（掻痒性） 丘疹とウィッカム線条 Wickham striae ウィッカム線条（Wickham striae） Wickham striae（ウィッカム線条） が典型である
• 皮膚だけでなく口腔、外陰、頭皮、爪を診察する
• 毛孔follicular ostium 毛孔（follicular ostium）follicular ostium（毛孔） 性、爪、びらん性粘膜病変は瘢痕・永久変化を防ぐため早期治療する
• 伝染性はなく、家族例familial case 家族例（familial case）familial case（家族例） はまれ。標的抗原target antigen 標的抗原（target antigen）target antigen（標的抗原） （デスモグレイン3desmoglein 3デスモグレイン3（desmoglein 3）desmoglein 3（デスモグレイン3）・BP180）は仮説で、確立していない
• 診断はダーモスコピー dermoscopy ダーモスコピー（dermoscopy） dermoscopy（ダーモスコピー） と病歴・所見が中心で、検査は必要なものに絞る（HBV・HCV・梅毒・HIVなど）。病巣感染focal infection 病巣感染（focal infection）focal infection（病巣感染） の網羅的な検索を全例に行う根拠は確認していない
• C型肝炎検査は地域疫学と個別リスクに基づく
• 慢性びらん・潰瘍・硬結induration 硬結（induration）induration（硬結） は扁平上皮癌を除外する
• 国内の承認は限られ、タクロリムスtacrolimus タクロリムス（tacrolimus）tacrolimus（タクロリムス） 軟膏 ointment 軟膏（ointment） ointment（軟膏） は扁平苔癬 lichen planus 扁平苔癬（lichen planus） lichen planus（扁平苔癬） に適応外、エトレチナートetretinate エトレチナート（etretinate）etretinate（エトレチナート） は重症の口腔扁平苔癬 oral lichen planus口腔扁平苔癬（oral lichen planus） oral lichen planus（口腔扁平苔癬）、プレドニゾロンprednisolone プレドニゾロン（prednisolone）prednisolone（プレドニゾロン） は重症例に限る。