扁平苔癬性類天疱瘡

🧠 全体像：扁平苔癬性類天疱瘡 lichen planus pemphigoides 扁平苔癬性類天疱瘡（lichen planus pemphigoides） lichen planus pemphigoides（扁平苔癬性類天疱瘡） （LPP）は、扁平苔癬lichen planus扁平苔癬（lichen planus）lichen planus（扁平苔癬）の苔癬型組織反応 lichenoid tissue reaction 苔癬型組織反応（lichenoid tissue reaction） lichenoid tissue reaction（苔癬型組織反応） と、水疱性類天疱瘡bullous pemphigoid 水疱性類天疱瘡（bullous pemphigoid）bullous pemphigoid（水疱性類天疱瘡） に特徴的な表皮下自己免疫性水疱形成 blistering水疱形成（blistering） blistering（水疱形成）が同一患者に重なって生じる、稀な重複病態である。鍵となるのはBP180（XVII型コラーゲンtype XVII collagenXVII型コラーゲン（type XVII collagen）type XVII collagen（XVII型コラーゲン））のNC16Aドメイン NC16A domain NC16Aドメイン（NC16A domain） NC16A domain（NC16Aドメイン） への自己抗体で、扁平苔癬lichen planus 扁平苔癬（lichen planus）lichen planus（扁平苔癬） 病変の炎症が基底膜部 basement membrane zone 基底膜部（basement membrane zone） basement membrane zone（基底膜部） の抗原を暴露し二次的に自己抗体産生 autoantibody production 自己抗体産生（autoantibody production） autoantibody production（自己抗体産生） を誘発すると考えられている。臨床的に紛らわしいのは、扁平苔癬lichen planus 扁平苔癬（lichen planus）lichen planus（扁平苔癬） 病変の内部だけに水疱ができる「水疱性扁平苔癬bullous lichen planus水疱性扁平苔癬（bullous lichen planus）bullous lichen planus（水疱性扁平苔癬）」との違いであり、LPPでは正常に見える皮膚にも緊満性水疱 tense bulla 緊満性水疱（tense bulla） tense bulla（緊満性水疱） が生じる点が両者を分ける。

病態

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lichen planus'>扁平苔癬</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lichenoid tissue reaction'>苔癬型組織反応</span><br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='basal keratinocyte'>基底層ケラチノサイト</span>へのT細胞性攻撃）"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='basement membrane zone'>基底膜部</span>の炎症・組織破壊"]
    B --> C["BP180の新規エピトープが露出<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='NC16A domain'>NC16Aドメイン</span>内の特異的部位）"]
    C --> D["BP180・BP230への<span class='jp-term jp-term-diagram' title='autoantibody production'>自己抗体産生</span><br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='epitope spreading'>エピトープスプレディング</span>）"]
    D --> E["表皮下での自己抗体・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='complement deposition'>補体沈着</span>"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lichen planus'>扁平苔癬</span>病変に加え<br>正常皮膚にも<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tense bulla'>緊満性水疱</span>"]

LPPの血清はBP180のNC16Aドメイン NC16A domain NC16Aドメイン（NC16A domain） NC16A domain（NC16Aドメイン） 内にある特異的なエピトープを一貫して認識し、ELISAELISA（enzyme-linked immunosorbent assay）では患者の約半数でBP180-NC16A抗体、約17%（12例中2例）でBP230抗体が検出される¹。💡 このエピトープは通常の水疱性類天疱瘡 bullous pemphigoid 水疱性類天疱瘡（bullous pemphigoid） bullous pemphigoid（水疱性類天疱瘡） の血清が認識する部位とは異なると報告されており、LPPが単なる「扁平苔癬lichen planus 扁平苔癬（lichen planus）lichen planus（扁平苔癬） と水疱性類天疱瘡 bullous pemphigoid 水疱性類天疱瘡（bullous pemphigoid） bullous pemphigoid（水疱性類天疱瘡） の合併」ではなく、扁平苔癬lichen planus 扁平苔癬（lichen planus）lichen planus（扁平苔癬） の炎症そのものが基底膜部 basement membrane zone 基底膜部（basement membrane zone） basement membrane zone（基底膜部） に新しい抗原性 antigenicity 抗原性（antigenicity） antigenicity（抗原性） を作り出すという固有の発症機序 pathogenesis (mechanism of onset) 発症機序（pathogenesis (mechanism of onset)） pathogenesis (mechanism of onset)（発症機序） を持つことを示唆する。

⭐ 薬剤誘発型の存在を必ず確認する。 ACEACE（angiotensin-converting enzyme）阻害薬（カプトプリルcaptoprilカプトプリル（captopril）captopril（カプトプリル）、ラミプリルramiprilラミプリル（ramipril）ramipril（ラミプリル）、エナラプリルenalaprilエナラプリル（enalapril）enalapril（エナラプリル）など）、シナリジンcinnarizineシナリジン（cinnarizine）cinnarizine（シナリジン）、シンバスタチンsimvastatinシンバスタチン（simvastatin）simvastatin（シンバスタチン）、PUVAPUVA（psoralen plus ultraviolet A）・NB-UVB光線療法narrowband UVB phototherapy NB-UVB光線療法（narrowband UVB phototherapy）narrowband UVB phototherapy（NB-UVB光線療法） などが伝統的 Traditional 伝統的（Traditional） Traditional（伝統的） な原因として報告されており²、近年は免疫チェックポイント阻害薬 immune checkpoint inhibitor (ICI) 免疫チェックポイント阻害薬（immune checkpoint inhibitor (ICI)） immune checkpoint inhibitor (ICI)（免疫チェックポイント阻害薬） （ペムブロリズマブpembrolizumabペムブロリズマブ（pembrolizumab）pembrolizumab（ペムブロリズマブ）・ニボルマブnivolumabニボルマブ（nivolumab）nivolumab（ニボルマブ）などの抗PD-1薬 anti-PD-1 agent抗PD-1薬（anti-PD-1 agent） anti-PD-1 agent（抗PD-1薬）、アテゾリズマブatezolizumabアテゾリズマブ（atezolizumab）atezolizumab（アテゾリズマブ）などの抗PD-L1薬 anti-PD-L1 agent抗PD-L1薬（anti-PD-L1 agent） anti-PD-L1 agent（抗PD-L1薬））による誘発例が急速に蓄積している¹。原因薬の中止で改善しうるため、新規薬剤の開始時期を必ず確認する。

臨床像

LPPの好発年齢は60代半ば（中央値65.5歳）で、症例集積では女性が約75%（12例中9例）を占め、明確な女性優位が報告されている¹。口腔・肛門粘膜anal mucosa 肛門粘膜（anal mucosa）anal mucosa（肛門粘膜） の白色網状病変 white reticular lesion 白色網状病変（white reticular lesion） white reticular lesion（白色網状病変） （扁平苔癬lichen planus 扁平苔癬（lichen planus）lichen planus（扁平苔癬） 成分）と、皮膚または粘膜の緊満性水疱 tense bulla緊満性水疱（tense bulla） tense bulla（緊満性水疱）・掻痒が組み合わさって出現する。

診断

⚠️ 扁平苔癬lichen planus 扁平苔癬（lichen planus）lichen planus（扁平苔癬） 様病変と水疱性病変が体の別々の部位に出ることがあり、1回の生検・1か所の観察だけでは診断が遅れやすい。 扁平苔癬様変化lichen planus-like change 扁平苔癬様変化（lichen planus-like change）lichen planus-like change（扁平苔癬様変化） を示す部位と、水疱を示す部位のそれぞれから生検することが望ましい。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lichen planus'>扁平苔癬</span>様皮疹に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tense bulla'>緊満性水疱</span>を伴う"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lichen planus'>扁平苔癬</span>病変部と水疱部の両方から生検"]
    B --> C["病理：苔癬型変化＋表皮下解離"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='direct immunofluorescence (DIF) / direct fluorescent antibody test (DFA)'>直接蛍光抗体法</span>（DIF）"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='basement membrane zone'>基底膜部</span>に線状IgG/IgA沈着"]
    E --> F["血清BP180-NC16A・BP230抗体を測定"]
    F --> G["水疱が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lichen planus'>扁平苔癬</span>病変内に限局するか<br>正常皮膚にも及ぶかを確認"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bullous lichen planus'>水疱性扁平苔癬</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bullous pemphigoid'>水疱性類天疱瘡</span>と鑑別しLPPと確定"]

診断の中心は直接蛍光抗体法direct immunofluorescence (DIF) / direct fluorescent antibody test (DFA)直接蛍光抗体法（direct immunofluorescence (DIF) / direct fluorescent antibody test (DFA)）direct immunofluorescence (DIF) / direct fluorescent antibody test (DFA)（直接蛍光抗体法）で、基底膜部basement membrane zone 基底膜部（basement membrane zone）basement membrane zone（基底膜部） への線状IgG・IgA沈着がほぼ全例に近い頻度で検出される¹。血清の間接蛍光抗体法 indirect immunofluorescence assay (IFA) 間接蛍光抗体法（indirect immunofluorescence assay (IFA)） indirect immunofluorescence assay (IFA)（間接蛍光抗体法） は陽性率が低く（約25%）、ELISAによるBP180-NC16A・BP230抗体のほうが検出感度が高い¹。DIFが陰性でも臨床的疑いが強い場合は、直接免疫電子顕微鏡direct immunoelectron microscopy 直接免疫電子顕微鏡（direct immunoelectron microscopy）direct immunoelectron microscopy（直接免疫電子顕微鏡） で基底膜部 basement membrane zone 基底膜部（basement membrane zone） basement membrane zone（基底膜部） への沈着を確認できることがある。

治療

• 軽症・限局例：強力〜超強力外用副腎皮質ステロイド topical corticosteroid 外用副腎皮質ステロイド（topical corticosteroid） topical corticosteroid（外用副腎皮質ステロイド） （トリアムシノロンtriamcinoloneトリアムシノロン（triamcinolone）triamcinolone（トリアムシノロン）など）が中心。
• ステロイド節約薬steroid-sparing agent ステロイド節約薬（steroid-sparing agent）steroid-sparing agent（ステロイド節約薬） としてのダプソン dapsoneダプソン（dapsone） dapsone（ダプソン）・ドキシサイクリン：症例集積では免疫調節薬（ダプソンdapsoneダプソン（dapsone）dapsone（ダプソン）・ドキシサイクリン）を中心とした治療で粘膜優位型 mucosa-predominant type 粘膜優位型（mucosa-predominant type） mucosa-predominant type（粘膜優位型） の完全寛解率 complete remission rate 完全寛解率（complete remission rate） complete remission rate（完全寛解率） 65.4%、皮膚限局型 limited (localized) form 限局型（limited (localized) form） limited (localized) form（限局型） 84.7%が得られており、ダプソンdapsone ダプソン（dapsone）dapsone（ダプソン） 単独では67%が良好な反応を示した¹。
• ⚠️ ダプソンdapsone ダプソン（dapsone）dapsone（ダプソン） 開始前には必ずG6PDG6PD（glucose-6-phosphate dehydrogenase）活性を確認する。 重度G6PD（グルコース-6-リン酸脱水素酵素glucose-6-phosphate dehydrogenase (G6PD)グルコース-6-リン酸脱水素酵素（glucose-6-phosphate dehydrogenase (G6PD)）glucose-6-phosphate dehydrogenase (G6PD)（グルコース-6-リン酸脱水素酵素））欠損は禁忌であり、治療中は血算・肝機能とともに溶血性貧血・メトヘモグロビン血症Methemoglobinemia メトヘモグロビン血症（Methemoglobinemia）Methemoglobinemia（メトヘモグロビン血症） をモニタリングする。
• 全身性ステロイド：広範囲・急速進行例ではプレドニゾロンprednisoloneプレドニゾロン（prednisolone）prednisolone（プレドニゾロン）などの全身投与を検討する。従来の報告ではステロイド単独が最も多く使われてきたが、近年はダプソン dapsoneダプソン（dapsone） dapsone（ダプソン）・ドキシサイクリンを中心とする免疫調節薬中心の治療へ移行しつつある¹。
• 薬剤誘発例：被疑薬 culprit (suspected) drug 被疑薬（culprit (suspected) drug） culprit (suspected) drug（被疑薬） （ACE阻害薬、免疫チェックポイント阻害薬immune checkpoint inhibitor (ICI) 免疫チェックポイント阻害薬（immune checkpoint inhibitor (ICI)）immune checkpoint inhibitor (ICI)（免疫チェックポイント阻害薬） など）を同定し、可能であれば中止・変更を検討する。免疫チェックポイント阻害薬immune checkpoint inhibitor (ICI) 免疫チェックポイント阻害薬（immune checkpoint inhibitor (ICI)）immune checkpoint inhibitor (ICI)（免疫チェックポイント阻害薬） 誘発例では、腫瘍治療の継続可否を腫瘍内科 medical oncology 腫瘍内科（medical oncology） medical oncology（腫瘍内科） と協議しながら判断する。

⚠️ リツキシマブなど生物学的製剤は水疱性類天疱瘡 bullous pemphigoid水疱性類天疱瘡（bullous pemphigoid） bullous pemphigoid（水疱性類天疱瘡）・天疱瘡pemphigus 天疱瘡（pemphigus）pemphigus（天疱瘡） では有効性が確立しているが、LPPでの反応は一定しておらず、少数例では治療後も病勢 disease activity (course) 病勢（disease activity (course)） disease activity (course)（病勢） が持続したとの報告がある¹。

まとめ

• LPPは扁平苔癬 lichen planus 扁平苔癬（lichen planus） lichen planus（扁平苔癬） の苔癬型組織反応 lichenoid tissue reaction 苔癬型組織反応（lichenoid tissue reaction） lichenoid tissue reaction（苔癬型組織反応） とBP180・BP230への自己抗体による表皮下水疱 subepidermal blister 表皮下水疱（subepidermal blister） subepidermal blister（表皮下水疱） 形成が重なる重複病態で、水疱がBP180のNC16Aドメイン NC16A domain NC16Aドメイン（NC16A domain） NC16A domain（NC16Aドメイン） 内の特異的エピトープを標的とする点が通常の水疱性類天疱瘡 bullous pemphigoid 水疱性類天疱瘡（bullous pemphigoid） bullous pemphigoid（水疱性類天疱瘡） と異なる。
• 水疱が扁平苔癬 lichen planus 扁平苔癬（lichen planus） lichen planus（扁平苔癬） 病変の内部に限局する「水疱性扁平苔癬bullous lichen planus水疱性扁平苔癬（bullous lichen planus）bullous lichen planus（水疱性扁平苔癬）」とは異なり、LPPでは正常皮膚にも緊満性水疱tense bulla 緊満性水疱（tense bulla）tense bulla（緊満性水疱） が生じる。
• ACE阻害薬・スタチン・光線療法phototherapy 光線療法（phototherapy）phototherapy（光線療法） などの伝統的 Traditional 伝統的（Traditional） Traditional（伝統的） 原因に加え、近年は免疫チェックポイント阻害薬 immune checkpoint inhibitor (ICI) 免疫チェックポイント阻害薬（immune checkpoint inhibitor (ICI)） immune checkpoint inhibitor (ICI)（免疫チェックポイント阻害薬） による薬剤誘発例が増加している。
• 診断は扁平苔癬 lichen planus 扁平苔癬（lichen planus） lichen planus（扁平苔癬） 病変部と水疱部の両方からの生検・DIF、血清BP180-NC16A/BP230抗体で行う。
• 治療はダプソン dapsoneダプソン（dapsone） dapsone（ダプソン）・ドキシサイクリンを中心とする免疫調節薬が軸になりつつあり、薬剤誘発例では被疑薬 culprit (suspected) drug 被疑薬（culprit (suspected) drug） culprit (suspected) drug（被疑薬） の中止を検討する。