ペムブロリズマブ

🧠 全体像：ペムブロリズマブ pembrolizumab ペムブロリズマブ（pembrolizumab） pembrolizumab（ペムブロリズマブ） はニボルマブnivolumabニボルマブ（nivolumab）nivolumab（ニボルマブ）と同じ抗PD-1抗体anti-PD-1 antibody抗PD-1抗体（anti-PD-1 antibody）anti-PD-1 antibody（抗PD-1抗体）で、標的・機序・irAEの構図は共通する。分けるのは適応範囲の広さと、“がん種を問わない”承認のされ方——ペムブロリズマブ pembrolizumab ペムブロリズマブ（pembrolizumab） pembrolizumab（ペムブロリズマブ） は、腫瘍の発生臓器ではなくバイオマーカー biomarker バイオマーカー（biomarker） biomarker（バイオマーカー） （MSI-H/dMMR）だけで適応が決まる臓器横断的承認tumor-agnostic approval臓器横断的承認（tumor-agnostic approval）tumor-agnostic approval（臓器横断的承認）を米国FDAから初めて受けた癌治療 cancer therapy 癌治療（cancer therapy） cancer therapy（癌治療） 薬である（2017年）¹。⚠️ ただしこの承認の形は国・地域で異なり、EUはMSI-H/dMMRの適応を癌種ごとに列挙している²。

ニボルマブとの違い

💡 「臓器横断的承認tumor-agnostic approval臓器横断的承認（tumor-agnostic approval）tumor-agnostic approval（臓器横断的承認）」の意味を機序から理解する。 MSI-H/dMMR腫瘍は DNA修復機構の欠損により変異が蓄積しやすく、新生抗原neoantigen 新生抗原（neoantigen）neoantigen（新生抗原） （ネオアンチゲンneoantigenネオアンチゲン（neoantigen）neoantigen（ネオアンチゲン））を多く提示するため、免疫系に「異物」として認識されやすい。この性質は大腸癌・子宮体癌endometrial cancer子宮体癌（endometrial cancer）endometrial cancer（子宮体癌）・胃癌など発生臓器を問わず共通するため、臓器ではなく腫瘍の遺伝的背景 genetic background 遺伝的背景（genetic background） genetic background（遺伝的背景） でチェックポイント阻害薬 checkpoint inhibitor チェックポイント阻害薬（checkpoint inhibitor） checkpoint inhibitor（チェックポイント阻害薬） の効きやすさを予測できるという発想がこの承認の根拠になっている。

適応・用法

⚠️ 承認適応authorized indications 承認適応（authorized indications）authorized indications（承認適応） は国ごとに違い、改訂も頻繁である。 以下は日本の電子添文（2026年9月改訂）の効能で、23項目に及ぶ⁵：悪性黒色腫、非小細胞肺癌non-small cell lung cancer非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer）non-small cell lung cancer（非小細胞肺癌）（進行・再発と術前・術後補助療法postoperative adjuvant therapy術後補助療法（postoperative adjuvant therapy）postoperative adjuvant therapy（術後補助療法））、古典的ホジキンリンパ腫classical Hodgkin lymphoma, cHL古典的ホジキンリンパ腫（classical Hodgkin lymphoma, cHL）classical Hodgkin lymphoma, cHL（古典的ホジキンリンパ腫）（再発・難治）、尿路上皮癌urothelial carcinoma尿路上皮癌（urothelial carcinoma）urothelial carcinoma（尿路上皮癌）、腎細胞癌renal cell carcinoma (RCC)腎細胞癌（renal cell carcinoma (RCC)）renal cell carcinoma (RCC)（腎細胞癌）（進行と術後補助療法 postoperative adjuvant therapy術後補助療法（postoperative adjuvant therapy） postoperative adjuvant therapy（術後補助療法））、頭頸部癌head and neck cancer頭頸部癌（head and neck cancer）head and neck cancer（頭頸部癌）（再発・遠隔転移と局所進行の術前・術後補助療法postoperative adjuvant therapy術後補助療法（postoperative adjuvant therapy）postoperative adjuvant therapy（術後補助療法））、食道癌esophageal cancer食道癌（esophageal cancer）esophageal cancer（食道癌）、MSI-Highの結腸・直腸癌rectal cancer直腸癌（rectal cancer）rectal cancer（直腸癌）、ホルモン受容体hormone receptor ホルモン受容体（hormone receptor）hormone receptor（ホルモン受容体） 陰性かつHER2陰性の乳癌（PD-L1陽性の手術不能・再発例と、再発高リスク例の術前・術後薬物療法）、子宮体癌endometrial cancer子宮体癌（endometrial cancer）endometrial cancer（子宮体癌）、子宮頸癌cervical cancer子宮頸癌（cervical cancer）cervical cancer（子宮頸癌）（進行・再発と局所進行）、原発性縦隔大細胞型B細胞リンパ腫 large B-cell lymphoma 大細胞型B細胞リンパ腫（large B-cell lymphoma） large B-cell lymphoma（大細胞型B細胞リンパ腫） （再発・難治）、胃癌、胆道癌biliary tract cancer胆道癌（biliary tract cancer）biliary tract cancer（胆道癌）、悪性胸膜中皮腫malignant pleural mesothelioma悪性胸膜中皮腫（malignant pleural mesothelioma）malignant pleural mesothelioma（悪性胸膜中皮腫）、白金系抗悪性腫瘍剤抵抗性の再発卵巣癌、そしてMSI-High固形癌 solid tumor固形癌（solid tumor） solid tumor（固形癌）・TMB-High固形癌 solid tumor 固形癌（solid tumor） solid tumor（固形癌） （上表）。米国ではこのほか、B型肝炎に続発した既治療の肝細胞癌hepatocellular carcinoma, HCC肝細胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC）hepatocellular carcinoma, HCC（肝細胞癌）、メルケル細胞癌Merkel cell carcinomaメルケル細胞癌（Merkel cell carcinoma）Merkel cell carcinoma（メルケル細胞癌）、皮膚扁平上皮癌cutaneous squamous cell carcinoma皮膚扁平上皮癌（cutaneous squamous cell carcinoma）cutaneous squamous cell carcinoma（皮膚扁平上皮癌）、BCG不応の筋層非浸潤性膀胱癌 non-muscle-invasive bladder cancer (NMIBC) 筋層非浸潤性膀胱癌（non-muscle-invasive bladder cancer (NMIBC)） non-muscle-invasive bladder cancer (NMIBC)（筋層非浸潤性膀胱癌） にも適応がある⁶。

💡 200 mg・3週間隔と400 mg・6週間隔は、日本・米国とも同じ適応の中でどちらも選べる。 体重によらない固定用量である点も覚えておく。日本では皮下注の配合製剤も承認されており、静注製剤との取り違えに注意するよう求められている⁵。

禁忌・注意・副作用

禁忌と警告

⚠️ 臓器移植歴は「禁忌」ではない。 日本では臓器移植歴（造血幹細胞移植hematopoietic stem cell transplantation, HSCT 造血幹細胞移植（hematopoietic stem cell transplantation, HSCT）hematopoietic stem cell transplantation, HSCT（造血幹細胞移植） 歴を含む）のある患者を「特定の背景を有する患者」に置き、移植臓器への拒絶反応 transplant rejection 拒絶反応（transplant rejection） transplant rejection（拒絶反応） や移植片対宿主病 graft-versus-host disease 移植片対宿主病（graft-versus-host disease） graft-versus-host disease（移植片対宿主病） が起こるおそれがあるとしている。同じ欄に、自己免疫疾患の合併・既往、間質性肺疾患interstitial lung disease, ILD 間質性肺疾患（interstitial lung disease, ILD）interstitial lung disease, ILD（間質性肺疾患） の合併・既往、結核の感染・既往も挙がる⁵。米国は固形臓器移植 solid organ transplantation 固形臓器移植（solid organ transplantation） solid organ transplantation（固形臓器移植） の拒絶（角膜移植corneal transplantation (keratoplasty) 角膜移植（corneal transplantation (keratoplasty)）corneal transplantation (keratoplasty)（角膜移植） を含む）を免疫介在性 immune-mediated 免疫介在性（immune-mediated） immune-mediated（免疫介在性） 副作用の一つとし、同種造血幹細胞移植allogeneic hematopoietic stem cell transplantation (allo-HSCT) 同種造血幹細胞移植（allogeneic hematopoietic stem cell transplantation (allo-HSCT)）allogeneic hematopoietic stem cell transplantation (allo-HSCT)（同種造血幹細胞移植） の前後に本剤を使うと重篤・致死的な移植片対宿主病 graft-versus-host disease 移植片対宿主病（graft-versus-host disease） graft-versus-host disease（移植片対宿主病） や肝中心静脈閉塞症 hepatic veno-occlusive disease (VOD) 肝中心静脈閉塞症（hepatic veno-occlusive disease (VOD)） hepatic veno-occlusive disease (VOD)（肝中心静脈閉塞症） が起こりうるので利益と危険を比べるよう求める⁶。

⚠️ 多発性骨髄腫multiple myeloma, MM多発性骨髄腫（multiple myeloma, MM）multiple myeloma, MM（多発性骨髄腫）では、サリドマイドthalidomide サリドマイド（thalidomide）thalidomide（サリドマイド） 類縁体 analogue (congener) 類縁体（analogue (congener)） analogue (congener)（類縁体） ＋デキサメタゾン dexamethasone デキサメタゾン（dexamethasone） dexamethasone（デキサメタゾン） に本剤を加えた2つのランダム化 randomization ランダム化（randomization） randomization（ランダム化） 試験で死亡が増えたため、臨床試験clinical trial (clinical study) 臨床試験（clinical trial (clinical study)）clinical trial (clinical study)（臨床試験） 以外でこの組み合わせを使わない（米国の警告 warnings警告（warnings） warnings（警告））⁶。

⚠️ 妊娠：機序から胎児に害を及ぼしうる。妊娠する可能性のある女性には、投与中と最終投与後4か月の避妊を指導する（日本・米国）⁵⁶。

免疫関連有害事象の頻度

米国添付文書が単剤投与 monotherapy 単剤投与（monotherapy） monotherapy（単剤投与） 2799例（悪性黒色腫と非小細胞肺癌 non-small cell lung cancer 非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer） non-small cell lung cancer（非小細胞肺癌） が中心）で集計した頻度⁶：

⚠️ 頻度は集団で変わる。 甲状腺機能低下症は頭頸部癌 head and neck cancer 頭頸部癌（head and neck cancer） head and neck cancer（頭頸部癌） （化学療法併用を含む）で16%、古典的ホジキンリンパ腫classical Hodgkin lymphoma, cHL 古典的ホジキンリンパ腫（classical Hodgkin lymphoma, cHL）classical Hodgkin lymphoma, cHL（古典的ホジキンリンパ腫） で17%、切除後非小細胞肺癌 non-small cell lung cancer 非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer） non-small cell lung cancer（非小細胞肺癌） の術後補助療法 postoperative adjuvant therapy 術後補助療法（postoperative adjuvant therapy） postoperative adjuvant therapy（術後補助療法） で22%と、上の8%より高い。肺臓炎pneumonitis 肺臓炎（pneumonitis）pneumonitis（肺臓炎） は胸部放射線照射歴があると多い⁶。日本の電子添文は重大な副作用の頻度を、甲状腺機能低下症14.4%、間質性肺疾患interstitial lung disease, ILD 間質性肺疾患（interstitial lung disease, ILD）interstitial lung disease, ILD（間質性肺疾患） 3.8%などとしており、集計の母集団が米国の単剤2799例とは異なる⁵。

免疫関連有害事象への対応

flowchart TD
    A["投与前と投与中に<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='liver enzymes'>肝酵素</span>・クレアチニン・甲状腺機能を測る"] --> B["新しい症状・検査異常"]
    B --> C["感染症など<br>別の原因を除外する"]
    C --> D["重症度と種類に応じて<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='drug holiday (treatment interruption)'>休薬</span>または中止"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='drug holiday (treatment interruption)'>休薬</span>・中止が必要な場合<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='prednisone'>プレドニゾン</span>換算1〜2 mg/kg/日"]
    E --> F["Grade 1以下まで改善したら<br>1か月以上かけて<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tapering'>漸減</span>"]
    E --> G["ステロイドで抑えられない<br>→ 他の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='immunosuppressant'>免疫抑制薬</span>を考慮"]
    B --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endocrine insufficiency'>内分泌障害</span><br>→ 不足したホルモンを補充<br>（副腎不全では<span class='jp-term jp-term-diagram' title='glucocorticoids'>糖質コルチコイド</span>）"]

このステロイド量と漸減 tapering 漸減（tapering） tapering（漸減） 期間は米国添付文書の記載である⁶。内分泌障害endocrine insufficiency 内分泌障害（endocrine insufficiency）endocrine insufficiency（内分泌障害） は長く残りやすく、甲状腺機能低下症では大半が長期の甲状腺ホルモン補充 thyroid hormone replacement 甲状腺ホルモン補充（thyroid hormone replacement） thyroid hormone replacement（甲状腺ホルモン補充） を要し、1型糖尿病ではすべての患者が長期のインスリン治療を要した⁶。免疫介在性immune-mediated 免疫介在性（immune-mediated）immune-mediated（免疫介在性） 副作用は投与中止後に出ることもある。臓器別の考え方は免疫関連有害事象immune-related adverse events免疫関連有害事象（immune-related adverse events）immune-related adverse events（免疫関連有害事象）とニボルマブnivolumabニボルマブ（nivolumab）nivolumab（ニボルマブ）の項も参照。

頻度の高い副作用

単剤で20%以上にみられたのは、疲労、筋骨格痛musculoskeletal pain筋骨格痛（musculoskeletal pain）musculoskeletal pain（筋骨格痛）、皮疹、下痢、発熱、咳、食欲低下、そう痒、呼吸困難、便秘、疼痛、腹痛、悪心、甲状腺機能低下症（TSHの上昇）である⁶。

まとめ

• ニボルマブnivolumab ニボルマブ（nivolumab）nivolumab（ニボルマブ） と同じ抗PD-1抗体 anti-PD-1 antibody抗PD-1抗体（anti-PD-1 antibody） anti-PD-1 antibody（抗PD-1抗体）。標的・機序・irAEの構図は共通する双子薬。
• 分けるのはMSI-H/dMMR・TMB-H固形癌 solid tumor 固形癌（solid tumor） solid tumor（固形癌） に対する臓器横断的承認 tumor-agnostic approval臓器横断的承認（tumor-agnostic approval） tumor-agnostic approval（臓器横断的承認）という適応の広がり方。米国と日本は臓器を問わない形、EUは癌種ごとの列挙で、TMB-HはEUに適応が無い。
• 非小細胞肺癌non-small cell lung cancer非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer）non-small cell lung cancer（非小細胞肺癌）・悪性黒色腫をはじめ、化学療法併用を含めた極めて多くのレジメンに組み込まれている。適応は国ごとに違い改訂も頻繁なので、使う国の最新の添付文書で確かめる。
• 成人は200 mg・3週間隔または400 mg・6週間隔の固定用量。
• 禁忌は過敏症の既往だけ（日本）、または無し（米国）。日本では臓器移植歴・自己免疫疾患・間質性肺疾患interstitial lung disease, ILD 間質性肺疾患（interstitial lung disease, ILD）interstitial lung disease, ILD（間質性肺疾患） は禁忌ではなく、「特定の背景を有する患者」として扱われる。
• 免疫関連有害事象immune-related adverse events 免疫関連有害事象（immune-related adverse events）immune-related adverse events（免疫関連有害事象） は甲状腺機能低下症が最も多い。休薬drug holiday (treatment interruption)休薬（drug holiday (treatment interruption)）drug holiday (treatment interruption)（休薬）・中止が必要な重症度ではステロイドを使い、内分泌障害endocrine insufficiency 内分泌障害（endocrine insufficiency）endocrine insufficiency（内分泌障害） はホルモン補充が長期に続きやすい。