肛門管癌

🧠 全体像：肛門管癌 anal cancer 肛門管癌（anal cancer） anal cancer（肛門管癌） は、近接する直腸腺癌と標準治療がほぼ正反対になる腫瘍である。大多数を占める肛門管扁平上皮癌 squamous cell carcinoma of the anal canal 肛門管扁平上皮癌（squamous cell carcinoma of the anal canal） squamous cell carcinoma of the anal canal（肛門管扁平上皮癌） はHPV（主に16型）関連の発癌経路をたどり、根治的化学放射線療法chemoradiation 根治的化学放射線療法（chemoradiation）chemoradiation（根治的化学放射線療法） が第一選択で、手術は治療後の遺残・再発に対する救済治療 salvage therapy (rescue treatment) 救済治療（salvage therapy (rescue treatment)） salvage therapy (rescue treatment)（救済治療） に位置づけが限定される——直腸腺癌が外科切除を中心に据えるのとは対照的である。診療の幹は、①組織型（扁平上皮癌か腺癌か）を生検で確定する、②骨盤MRIMRI（magnetic resonance imaging）と鼠径リンパ節診察で病期を評価する、③局所病変は化学放射線療法 chemoradiotherapy 化学放射線療法（chemoradiotherapy） chemoradiotherapy（化学放射線療法） で肛門温存を目指し、遺残・再発のみ手術に回す、の3段階である。

危険因子と病態

HPV、特に16型・18型を中心とする高リスク型 high-risk HPV 高リスク型（high-risk HPV） high-risk HPV（高リスク型） の持続感染 persistent infection 持続感染（persistent infection） persistent infection（持続感染） が肛門管扁平上皮癌 squamous cell carcinoma of the anal canal 肛門管扁平上皮癌（squamous cell carcinoma of the anal canal） squamous cell carcinoma of the anal canal（肛門管扁平上皮癌） の主要な発癌機序であり、HIVHIV（human immunodeficiency virus）感染を含む免疫抑制状態、肛門上皮内腫瘍anal intraepithelial neoplasia 肛門上皮内腫瘍（anal intraepithelial neoplasia）anal intraepithelial neoplasia（肛門上皮内腫瘍） （AIN）・尖圭コンジローマcondyloma acuminatum 尖圭コンジローマ（condyloma acuminatum）condyloma acuminatum（尖圭コンジローマ） の既往、喫煙、多数の性的パートナー sexual partner性的パートナー（sexual partner） sexual partner（性的パートナー）、受動的な肛門性交 oral-anal sex 肛門性交（oral-anal sex） oral-anal sex（肛門性交） がリスクを高める。HPVによる発癌経路は子宮頸癌 cervical cancer子宮頸癌（cervical cancer） cervical cancer（子宮頸癌）・中咽頭癌oropharyngeal cancer 中咽頭癌（oropharyngeal cancer）oropharyngeal cancer（中咽頭癌） など他のHPV関連癌と共通しており、詳細はHPV感染症を参照。

肛門管癌anal cancer 肛門管癌（anal cancer）anal cancer（肛門管癌） の大部分は扁平上皮癌だが、直腸に近い部位からは腺癌も生じうる。肛門周囲皮膚由来の腺癌（Paget病関連）や基底細胞癌 basal cell carcinoma, BCC 基底細胞癌（basal cell carcinoma, BCC） basal cell carcinoma, BCC（基底細胞癌） などまれな組織型も存在するが、臨床的に重要なのは大多数を占める扁平上皮癌である。

臨床像

肛門痛、出血、腫瘤・潰瘍、掻痒、分泌物、鼠径リンパ節腫大を来す。痔核hemorrhoids 痔核（hemorrhoids）hemorrhoids（痔核） などの良性疾患と症状が似るため、症状が持続する場合や高リスク因子を有する患者では安易に良性疾患と決めつけず、直腸指診digital rectal examination, DRE直腸指診（digital rectal examination, DRE）digital rectal examination, DRE（直腸指診）・肛門鏡anoscopy肛門鏡（anoscopy）anoscopy（肛門鏡）・生検で確認する。

診断

1. 直腸指診digital rectal examination, DRE直腸指診（digital rectal examination, DRE）digital rectal examination, DRE（直腸指診）、肛門鏡anoscopy 肛門鏡（anoscopy）anoscopy（肛門鏡） 検査、病変生検で組織診断を確定する。
2. 骨盤MRIで局所進展（括約筋・周囲組織への浸潤）を評価する。
3. 胸腹骨盤造影CTで遠隔転移を検索し、PET-CTPET-CT（positron emission tomography–computed tomography）はリンパ節評価・放射線治療計画の補助として用いる。
4. 鼠径リンパ節は必ず診察する。肛門管anal canal 肛門管（anal canal）anal canal（肛門管） のリンパ流 lymph flow リンパ流（lymph flow） lymph flow（リンパ流） は直腸間膜 mesorectum直腸間膜（mesorectum） mesorectum（直腸間膜）・側方骨盤に加え鼠径リンパ節を含むため、直腸癌rectal cancer 直腸癌（rectal cancer）rectal cancer（直腸癌） とはリンパ節転移の広がり方が異なる。

病期分類

T分類は腫瘍最大径で規定する：T1（2 cm以下）、T2（2 cm超5 cm以下）、T3（5 cm超）、T4（腟・尿道・膀胱など隣接臓器への浸潤、大きさを問わない）¹。第7版ではN1〜N3を転移リンパ節の部位ごとに区分し外腸骨リンパ節転移を遠隔転移（M）として扱っていたが、第8版でN2・N3は廃止され、N1が鼠径・直腸間膜mesorectum直腸間膜（mesorectum）mesorectum（直腸間膜）・内腸骨リンパ節internal iliac nodes 内腸骨リンパ節（internal iliac nodes）internal iliac nodes（内腸骨リンパ節） 転移（N1a）、外腸骨リンパ節転移（N1b）、その両方（N1c）に再編され、外腸骨リンパ節転移は所属リンパ節（N1b）へ変更された²。M1（遠隔転移）が確定するとTNMTNM（tumor, node, metastasis）分類の一般原則 general principles 一般原則（general principles） general principles（一般原則） どおり病期はStage IVへ引き上がる。

⚠️ 肛門はAJCCAJCC（American Joint Committee on Cancer）の「Version 9」へ移行した部位である（2023年）。 AJCCは部位ごとに版を切り替える方式へ移り、肛門もそのひとつなので、第8版のまま運用しない。 上記のT・N分類の定義自体はVersion 9でも引き継がれるが、次の3点が変わった³。

なお、この分野の臨床要約は移行期にあり、NCIのPDQ（2025年更新）は本文でなお第8版を用いている¹。どの版で述べられた病期かを確認せずに数字だけを比較しない。

治療

局所病変：根治的化学放射線療法

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='squamous cell carcinoma of the anal canal'>肛門管扁平上皮癌</span>"] --> B["骨盤<span class='jp-term jp-term-diagram' title='magnetic resonance imaging'>MRI</span>・胸腹骨盤<span class='jp-term jp-term-diagram' title='computed tomography'>CT</span>で病期評価"]
    B --> C["遠隔転移なし"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='5-fluorouracil'>5-FU</span>持続静注または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='capecitabine'>カペシタビン</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Mitomycin'>マイトマイシン</span>併用放射線療法"]
    D --> E{"治療後の効果判定"}
    E -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='complete response, CR'>完全奏効</span>"| F["経過観察"]
    E -->|"遺残・局所再発（遠隔転移なし・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='resectable'>切除可能</span>）"| G["救済<span class='jp-term jp-term-diagram' title='abdominoperineal resection, APR'>腹会陰式直腸切断術</span>"]
    B --> H["遠隔転移あり"]
    H --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='platinum agent'>プラチナ製剤</span>ベースの<span class='jp-term jp-term-diagram' title='systemic chemotherapy'>全身化学療法</span>±<span class='jp-term jp-term-diagram' title='immune checkpoint inhibitor (ICI)'>免疫チェックポイント阻害薬</span>"]

• 多くの限局肛門管扁平上皮癌 squamous cell carcinoma of the anal canal 肛門管扁平上皮癌（squamous cell carcinoma of the anal canal） squamous cell carcinoma of the anal canal（肛門管扁平上皮癌） では、5-フルオロウラシルfluorouracil5-フルオロウラシル（fluorouracil）fluorouracil（5-フルオロウラシル）持続静注またはカペシタビンcapecitabineカペシタビン（capecitabine）capecitabine（カペシタビン）とマイトマイシンMitomycinマイトマイシン（Mitomycin）Mitomycin（マイトマイシン）を放射線療法に併用する根治的化学放射線療法 definitive chemoradiotherapy 根治的化学放射線療法（definitive chemoradiotherapy） definitive chemoradiotherapy（根治的化学放射線療法） （NigroプロトコルNigro protocol Nigroプロトコル（Nigro protocol）Nigro protocol（Nigroプロトコル） を基盤とした現代化レジメン）が標準治療である。マイトマイシンMitomycin マイトマイシン（Mitomycin）Mitomycin（マイトマイシン） をシスプラチンに置き換える方法はRTOGRTOG（Radiation Therapy Oncology Group） 98-11試験で検討されたが、マイトマイシンMitomycin マイトマイシン（Mitomycin）Mitomycin（マイトマイシン） 群より人工肛門非造設生存率 colostomy-free survival 人工肛門非造設生存率（colostomy-free survival） colostomy-free survival（人工肛門非造設生存率） が有意に低く（90%対81%）、標準治療の地位を得ていない¹。
• 治療直後に残存する腫瘤は遅れて退縮することが多く、完全奏効complete response, CR 完全奏効（complete response, CR）complete response, CR（完全奏効） の判定は一般に治療終了後26週前後を目安とする¹。明らかな進行がなければこの間は早すぎる生検・手術を避け、計画的に効果判定する。
• 遺残または局所再発があり遠隔転移がなく切除可能 resectable 切除可能（resectable） resectable（切除可能） なら、救済腹会陰式直腸切断術 abdominoperineal resection, APR 腹会陰式直腸切断術（abdominoperineal resection, APR） abdominoperineal resection, APR（腹会陰式直腸切断術） を行う。初回治療から病変が大きいことだけを理由に手術を優先しない。

転移性・切除不能局所再発病変

遠隔転移や切除不能 unresectable 切除不能（unresectable） unresectable（切除不能） な局所再発を有する肛門管扁平上皮癌 squamous cell carcinoma of the anal canal 肛門管扁平上皮癌（squamous cell carcinoma of the anal canal） squamous cell carcinoma of the anal canal（肛門管扁平上皮癌） の一次治療は、カルボプラチンcarboplatinカルボプラチン（carboplatin）carboplatin（カルボプラチン）＋パクリタキセルpaclitaxelパクリタキセル（paclitaxel）paclitaxel（パクリタキセル）併用療法が基盤である。InterAAct試験で、従来標準とされてきたシスプラチン＋5-FU併用と比較し、奏効率response rate 奏効率（response rate）response rate（奏効率） は同程度（59%対57%）だが全生存期間 overall survival, OS 全生存期間（overall survival, OS） overall survival, OS（全生存期間） が有意に優れ（20か月対12.3か月）重篤な有害事象も少なく、シスプラチン＋5-FU5-FU（5-fluorouracil）に代わって優先レジメンに位置づけられた¹。

免疫チェックポイント阻害薬immune checkpoint inhibitor (ICI)免疫チェックポイント阻害薬（immune checkpoint inhibitor (ICI)）immune checkpoint inhibitor (ICI)（免疫チェックポイント阻害薬）レチファンリマブretifanlimabレチファンリマブ（retifanlimab）retifanlimab（レチファンリマブ）（ニボルマブnivolumabニボルマブ（nivolumab）nivolumab（ニボルマブ）と同じPD-1阻害薬）は、この肛門管扁平上皮癌 squamous cell carcinoma of the anal canal 肛門管扁平上皮癌（squamous cell carcinoma of the anal canal） squamous cell carcinoma of the anal canal（肛門管扁平上皮癌） に対して米国で2つの適応を持つ。ひとつはカルボプラチン carboplatin カルボプラチン（carboplatin） carboplatin（カルボプラチン） ＋パクリタキセル paclitaxel パクリタキセル（paclitaxel） paclitaxel（パクリタキセル） へ上乗せ add-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ） する一次治療（POD1UM-303試験、無増悪生存期間progression-free survival, PFS 無増悪生存期間（progression-free survival, PFS）progression-free survival, PFS（無増悪生存期間） 中央値9.3か月 対 プラセボ群7.4か月）、もうひとつはプラチナ製剤 platinum agent プラチナ製剤（platinum agent） platinum agent（プラチナ製剤） で進行したか不耐容 intolerance 不耐容（intolerance） intolerance（不耐容） の例に対する単剤療法 monotherapy 単剤療法（monotherapy） monotherapy（単剤療法） （POD1UM-202試験、奏効率response rate 奏効率（response rate）response rate（奏効率） 14%）である⁴。

既治療例で使える薬は、承認されているものとガイドラインが推奨するものが一致しない。 上記のとおりレチファンリマブ retifanlimab レチファンリマブ（retifanlimab） retifanlimab（レチファンリマブ） 単剤はプラチナ製剤 platinum agent プラチナ製剤（platinum agent） platinum agent（プラチナ製剤） 後の適応を正式に持つ一方、ニボルマブnivolumabニボルマブ（nivolumab）nivolumab（ニボルマブ）・ペムブロリズマブpembrolizumabペムブロリズマブ（pembrolizumab）pembrolizumab（ペムブロリズマブ）単剤療法monotherapy 単剤療法（monotherapy）monotherapy（単剤療法） は第II相試験 phase II trial 第II相試験（phase II trial） phase II trial（第II相試験） （NCI9673試験など）の成績に基づいてNCCNガイドラインの優先選択肢に挙げられているだけで、肛門管癌anal cancer 肛門管癌（anal cancer）anal cancer（肛門管癌） そのものに対する正式なFDAFDA（Food and Drug Administration）承認適応 authorized indications 承認適応（authorized indications） authorized indications（承認適応） ではない⁵。「ガイドラインに載っている」ことと「その癌腫 carcinoma 癌腫（carcinoma） carcinoma（癌腫） で承認されている」ことを混同しない。

良性・関連病変との鑑別

肛門尖圭コンジローマ condyloma acuminatum 尖圭コンジローマ（condyloma acuminatum） condyloma acuminatum（尖圭コンジローマ） などのHPV関連良性病変は外用療法 topical therapy外用療法（topical therapy） topical therapy（外用療法）・焼灼ablation焼灼（ablation）ablation（焼灼）・切除で治療するが、広範囲・巨大化した尖圭コンジローマ condyloma acuminatum 尖圭コンジローマ（condyloma acuminatum） condyloma acuminatum（尖圭コンジローマ） （Buschke-Löwenstein腫瘍Buschke-Löwenstein tumorBuschke-Löwenstein腫瘍（Buschke-Löwenstein tumor）Buschke-Löwenstein tumor（Buschke-Löwenstein腫瘍））は局所破壊性 local destructiveness 局所破壊性（local destructiveness） local destructiveness（局所破壊性） が強く、扁平上皮癌への進展を除外する十分な生検と完全切除が必要になる。HPVワクチンは関連する前癌病変 precancerous lesion前癌病変（precancerous lesion） precancerous lesion（前癌病変）・癌の一次予防 primary prevention 一次予防（primary prevention） primary prevention（一次予防） に寄与するが、既存病変の治療そのものにはならない。

スクリーニングと予防

HPVワクチンは前癌病変 precancerous lesion前癌病変（precancerous lesion） precancerous lesion（前癌病変）・肛門管癌anal cancer 肛門管癌（anal cancer）anal cancer（肛門管癌） の発生を減らす一次予防 primary prevention 一次予防（primary prevention） primary prevention（一次予防） であり、性的曝露前の接種が最も効果的だが、既存感染・既存病変を治療するものではない（詳細はHPV感染症参照）。

HIV陽性者は肛門管扁平上皮癌 squamous cell carcinoma of the anal canal 肛門管扁平上皮癌（squamous cell carcinoma of the anal canal） squamous cell carcinoma of the anal canal（肛門管扁平上皮癌） のリスクが著しく高く、肛門細胞診と精密検査としての高解像度 resolution 解像度（resolution） resolution（解像度） 肛門鏡 anoscopy 肛門鏡（anoscopy） anoscopy（肛門鏡） による肛門上皮内腫瘍 anal intraepithelial neoplasia 肛門上皮内腫瘍（anal intraepithelial neoplasia） anal intraepithelial neoplasia（肛門上皮内腫瘍） （AIN）・肛門高度扁平上皮内病変（HSIL）のスクリーニングが行われる。ANCHOR試験（2022年、NEJM）は、35歳以上のHIV陽性者でHPV関連の肛門HSILを有する4,459例を、電気焼灼electrocautery 電気焼灼（electrocautery）electrocautery（電気焼灼） などによる治療群と経過観察群に無作為割付け random allocation 無作為割付け（random allocation） random allocation（無作為割付け） し、治療群で肛門管癌 anal cancer 肛門管癌（anal cancer） anal cancer（肛門管癌） への進展リスクが約57%低下したことを示した⁶。この結果は、HIV陽性者における肛門HSILのスクリーニングと治療を標準治療として支持する根拠になっている。HIV陰性の一般集団に対する肛門細胞診スクリーニングの対象・至適間隔は確立していない。

直腸癌との対比

まとめ

• 肛門管癌anal cancer 肛門管癌（anal cancer）anal cancer（肛門管癌） の大多数はHPV関連の扁平上皮癌で、直腸腺癌とは標準治療が対照的である。
• 診断は直腸指診 digital rectal examination, DRE直腸指診（digital rectal examination, DRE） digital rectal examination, DRE（直腸指診）・肛門鏡anoscopy肛門鏡（anoscopy）anoscopy（肛門鏡）・生検、骨盤MRIによる局所評価、胸腹骨盤CTCT（computed tomography）による遠隔転移検索、鼠径リンパ節診察が柱。病期分類staging 病期分類（staging）staging（病期分類） はT分類が腫瘍径、N分類がN0/N1a/N1b/N1cで、肛門は2023年にAJCC Version 9へ移行し、Tisと病期0が廃止され病期IIB・IIIA・IIICのT/N組み合わせが組み替えられた。
• 局所病変は5-FU／カペシタビンcapecitabine カペシタビン（capecitabine）capecitabine（カペシタビン） ＋マイトマイシン Mitomycin マイトマイシン（Mitomycin） Mitomycin（マイトマイシン） 併用の根治的化学放射線療法 definitive chemoradiotherapy 根治的化学放射線療法（definitive chemoradiotherapy） definitive chemoradiotherapy（根治的化学放射線療法） が第一選択で、マイトマイシンMitomycin マイトマイシン（Mitomycin）Mitomycin（マイトマイシン） をシスプラチンへ置き換える方法は標準の地位を得ていない。完全奏効complete response, CR 完全奏効（complete response, CR）complete response, CR（完全奏効） の判定は治療後26週前後が目安で、手術は遺残・再発への救済治療 salvage therapy (rescue treatment) 救済治療（salvage therapy (rescue treatment)） salvage therapy (rescue treatment)（救済治療） に限定される。
• 転移性・切除不能unresectable 切除不能（unresectable）unresectable（切除不能） 局所再発病変の一次治療は、シスプラチン＋5-FUに代わりカルボプラチン carboplatin カルボプラチン（carboplatin） carboplatin（カルボプラチン） ＋パクリタキセル paclitaxel パクリタキセル（paclitaxel） paclitaxel（パクリタキセル） が基盤となり、これにレチファンリマブretifanlimabレチファンリマブ（retifanlimab）retifanlimab（レチファンリマブ）を上乗せ add-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ） する。レチファンリマブretifanlimab レチファンリマブ（retifanlimab）retifanlimab（レチファンリマブ） はプラチナ製剤 platinum agent プラチナ製剤（platinum agent） platinum agent（プラチナ製剤） 後の単剤療法 monotherapy 単剤療法（monotherapy） monotherapy（単剤療法） としても米国で承認されている一方、ニボルマブnivolumabニボルマブ（nivolumab）nivolumab（ニボルマブ）・ペムブロリズマブpembrolizumab ペムブロリズマブ（pembrolizumab）pembrolizumab（ペムブロリズマブ） は既治療例に対するガイドライン上の選択肢にとどまり、肛門癌への正式なFDA承認適応 authorized indications 承認適応（authorized indications） authorized indications（承認適応） ではない。
• HIV陽性者では肛門HSILのスクリーニング・治療が肛門管癌 anal cancer 肛門管癌（anal cancer） anal cancer（肛門管癌） のリスクを下げることがANCHOR試験で示され、標準治療として位置づけられつつある。
• 広範な尖圭コンジローマ condyloma acuminatum 尖圭コンジローマ（condyloma acuminatum） condyloma acuminatum（尖圭コンジローマ） では扁平上皮癌への進展を常に念頭に置き、十分な生検で除外する。