外陰癌

🧠 全体像：外陰癌vulvar cancer外陰癌（vulvar cancer）vulvar cancer（外陰癌）の大部分を占める扁平上皮癌には、2つの独立した発癌経路がある——①若年側に多いHPV関連型（外陰高異型度扁平上皮内病変vulvar high-grade squamous intraepithelial lesion (vulvar HSIL)外陰高異型度扁平上皮内病変（vulvar high-grade squamous intraepithelial lesion (vulvar HSIL)）vulvar high-grade squamous intraepithelial lesion (vulvar HSIL)（外陰高異型度扁平上皮内病変）＝vulvar HSIHeaviness of Smoking IndexHSI（Heaviness of Smoking Index）Heaviness of Smoking Index（HSI）Lを前駆病変precursor lesion前駆病変（precursor lesion）precursor lesion（前駆病変）とする）と、②高齢者に多いHPV非依存型（外陰硬化性苔癬vulvar lichen sclerosus外陰硬化性苔癬（vulvar lichen sclerosus）vulvar lichen sclerosus（外陰硬化性苔癬）などの慢性炎症性皮膚疾患chronic inflammatory skin diseases慢性炎症性皮膚疾患（chronic inflammatory skin diseases）chronic inflammatory skin diseases（慢性炎症性皮膚疾患）を背景に分化型外陰上皮内腫瘍differentiated VIN, dVIN分化型外陰上皮内腫瘍（differentiated VIN, dVIN）differentiated VIN, dVIN（分化型外陰上皮内腫瘍）＝dVINを経る）である。外陰病変は視診inspection視診（inspection）inspection（視診）だけでは良悪性・病型を判別できないため、疑わしい病変は生検で確定診断することが診療の出発点になる。病期はFIGO 2021分類で腫瘍径・浸潤深度・隣接臓器進展・鼠径リンパ節転移を評価し、早期病変early stage disease早期病変（early stage disease）early stage disease（早期病変）では根治性と機能温存を両立させる縮小手術＋センチネルリンパ節生検sentinel lymph node biopsy, SLNBセンチネルリンパ節生検（sentinel lymph node biopsy, SLNB）sentinel lymph node biopsy, SLNB（センチネルリンパ節生検）、進行病変progressive disease, PD進行病変（progressive disease, PD）progressive disease, PD（進行病変）では手術・放射線・化学放射線療法chemoradiotherapy化学放射線療法（chemoradiotherapy）chemoradiotherapy（化学放射線療法）を組み合わせる。

病態

2つの発癌経路

外陰扁平上皮癌vulvar squamous cell carcinoma外陰扁平上皮癌（vulvar squamous cell carcinoma）vulvar squamous cell carcinoma（外陰扁平上皮癌）は単一の疾患ではなく、危険因子・前駆病変precursor lesion前駆病変（precursor lesion）precursor lesion（前駆病変）・好発年齢が異なる2つの経路から生じる。

💡 同じ「外陰扁平上皮癌vulvar squamous cell carcinoma外陰扁平上皮癌（vulvar squamous cell carcinoma）vulvar squamous cell carcinoma（外陰扁平上皮癌）」という病名でも、この2経路は診断の入り口（どの前駆病変precursor lesion前駆病変（precursor lesion）precursor lesion（前駆病変）を疑うか）と経過観察の対象（HPV関連多発病変か、慢性皮膚疾患の定期フォローか）が異なる。

外陰硬化性苔癬とdVIN

外陰硬化性苔癬vulvar lichen sclerosus外陰硬化性苔癬（vulvar lichen sclerosus）vulvar lichen sclerosus（外陰硬化性苔癬）は外陰皮膚の慢性炎症性疾患で、白色萎縮atrophie blanche白色萎縮（atrophie blanche）atrophie blanche（白色萎縮）性局面と瘙痒pruritus瘙痒（pruritus）pruritus（瘙痒）を特徴とする。長期の炎症を背景にdVINを経て浸潤癌へ進展しうる。

⚠️ dVINはvulvar HSIHeaviness of Smoking IndexHSI（Heaviness of Smoking Index）Heaviness of Smoking Index（HSI）Lと異なり、組織学的な異型が軽度・限局性にとどまることがあり、臨床的にも病理的にも見逃されやすい。硬化性苔癬lichen sclerosus硬化性苔癬（lichen sclerosus）lichen sclerosus（硬化性苔癬）患者に持続する硬結induration硬結（induration）induration（硬結）、潰瘍、色調変化、既存の白色病変white lesion白色病変（white lesion）white lesion（白色病変）の性状変化があれば、瘙痒pruritus瘙痒（pruritus）pruritus（瘙痒）の増悪と決めつけず生検を検討する。

組織型

扁平上皮癌が最多だが、他の組織型もある。

臨床像

外陰腫瘤、長期間持続する瘙痒pruritus瘙痒（pruritus）pruritus（瘙痒）、潰瘍、出血、疼痛で発症する。大陰唇Labia陰唇（Labia）Labia（陰唇）が最も多く、小陰唇labia minora小陰唇（labia minora）labia minora（小陰唇）、会陰、陰核Clitoris陰核（Clitoris）Clitoris（陰核）にも生じる。

⚠️ 病変の外観（隆起性、色素性pigmented色素性（pigmented）pigmented（色素性）、疣状verrucous疣状（verrucous）verrucous（疣状）、潰瘍性など）だけでは組織型・良悪性を区別できない。「かゆみが続く外陰の白色病変white lesion白色病変（white lesion）white lesion（白色病変）」を硬化性苔癬lichen sclerosus硬化性苔癬（lichen sclerosus）lichen sclerosus（硬化性苔癬）・慢性湿疹として繰り返し外用薬のみで様子を見ることは、dVIN・浸潤癌の発見を遅らせる典型的な失敗パターンである。

flowchart TD
    A["外陰の症状・病変"] --> B{"若年でHPV関連の危険因子があるか"}
    B -->|"はい"| C["vulvar <span class='jp-term jp-term-diagram' title='Heaviness of Smoking Index'>HSI</span>Lを疑う"]
    B -->|"いいえ・高齢・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lichen sclerosus'>硬化性苔癬</span>の既往"| D["dVINを疑う"]
    C --> E["疑わしい部位を生検"]
    D --> E
    E --> F["浸潤癌なら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inguinofemoral nodes'>鼠径大腿リンパ節</span>と隣接臓器を評価"]

診断

疑わしい外陰病変はすべて生検で確定診断する。 視診inspection視診（inspection）inspection（視診）のみでの経過観察は、特にdVINや硬化性苔癬lichen sclerosus硬化性苔癬（lichen sclerosus）lichen sclerosus（硬化性苔癬）を背景とする病変で診断の遅れにつながる。生検で浸潤が確認されれば、鼠径大腿リンパ節inguinofemoral nodes鼠径大腿リンパ節（inguinofemoral nodes）inguinofemoral nodes（鼠径大腿リンパ節）の触診・画像評価と、尿道・腟・肛門など隣接臓器への進展評価を行う。下部生殖器全体がHPV関連多発病変のリスク領域であるため、子宮頸部・腟の同時病変にも注意する。

FIGO 2021病期分類

⭐ FIGO 2021分類の要点は、IA/IBの境界を間質浸潤stromal invasion (tumor); interstitial infiltrate (inflammation)間質浸潤（stromal invasion (tumor); interstitial infiltrate (inflammation)）stromal invasion (tumor); interstitial infiltrate (inflammation)（間質浸潤）深度1 mmで明確化したことと、リンパ節転移の量（大きさ・節外進展extranodal extension (ENE)節外進展（extranodal extension (ENE)）extranodal extension (ENE)（節外進展）の有無）を病期に反映させたことである。

鼠径リンパ節評価とセンチネルリンパ節生検

鼠径大腿リンパ節inguinofemoral nodes鼠径大腿リンパ節（inguinofemoral nodes）inguinofemoral nodes（鼠径大腿リンパ節）転移の有無は最も重要な予後因子であり、臨床的リンパ節陰性例では過大な郭清を避けつつ転移を見逃さないことが治療計画の鍵になる。

• センチネルリンパ節生検sentinel lymph node biopsy, SLNBセンチネルリンパ節生検（sentinel lymph node biopsy, SLNB）sentinel lymph node biopsy, SLNB（センチネルリンパ節生検）の主な適応：単発病変、腫瘍径<4 cm、間質浸潤stromal invasion (tumor); interstitial infiltrate (inflammation)間質浸潤（stromal invasion (tumor); interstitial infiltrate (inflammation)）stromal invasion (tumor); interstitial infiltrate (inflammation)（間質浸潤）>1 mm、臨床的にリンパ節陰性（cN0）。
• 適応を満たさない場合（多発病変、腫瘍径≥4 cm、臨床的リンパ節陽性など）は鼠径大腿リンパ節郭清inguinofemoral lymphadenectomy鼠径大腿リンパ節郭清（inguinofemoral lymphadenectomy）inguinofemoral lymphadenectomy（鼠径大腿リンパ節郭清）を行う。
• 病変が正中（陰核Clitoris陰核（Clitoris）Clitoris（陰核）・会陰・肛門周囲など）に近い場合は両側の鼠径リンパ節評価を要する。

flowchart TD
    A["浸潤癌確定・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='FIGO stage'>FIGO病期</span>評価"] --> B{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stromal invasion (tumor); interstitial infiltrate (inflammation)'>間質浸潤</span>≤1mmか"}
    B -->|"はい（IA期）"| C["リンパ節評価は通常不要"]
    B -->|"いいえ"| D{"単発・4cm未満・cN0か"}
    D -->|"はい"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sentinel lymph node biopsy, SLNB'>センチネルリンパ節生検</span>"]
    D -->|"いいえ"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inguinofemoral lymphadenectomy'>鼠径大腿リンパ節郭清</span>"]

治療

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='FIGO stage'>FIGO病期</span>・病変の位置で治療を個別化"] --> B["早期・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='localized disease'>限局病変</span>"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='radical partial vulvectomy'>外陰局所切除</span>"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sentinel lymph node biopsy, SLNB'>センチネルリンパ節生検</span>または鼠径リンパ節郭清"]
    A --> E["局所進行癌"]
    E --> F["手術・放射線治療・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='concurrent chemoradiotherapy, CRT'>同時化学放射線療法</span>の組合せ"]
    A --> G["転移・再発癌"]
    G --> H["全身薬物療法・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='palliative'>緩和的</span>放射線治療"]

手術療法

早期病変early stage disease早期病変（early stage disease）early stage disease（早期病変）では、腫瘍から十分な正常組織マージンmarginマージン（margin）margin（マージン）を確保した外陰局所切除radical partial vulvectomy外陰局所切除（radical partial vulvectomy）radical partial vulvectomy（外陰局所切除）（radical partial vulvectomy／radical local excision）が基本で、正中からの距離・多発性に応じて片側または両側の鼠径リンパ節評価を組み合わせる。

⚠️ 「全例に根治的外陰切除radical vulvectomy根治的外陰切除（radical vulvectomy）radical vulvectomy（根治的外陰切除）＋両側鼠径リンパ節郭清」という一律の拡大手術は現行の標準ではない。腫瘍の大きさ・位置・浸潤深度に応じた縮小手術とセンチネルリンパ節生検sentinel lymph node biopsy, SLNBセンチネルリンパ節生検（sentinel lymph node biopsy, SLNB）sentinel lymph node biopsy, SLNB（センチネルリンパ節生検）により、根治性を保ちながら創治癒不全impaired wound healing創治癒不全（impaired wound healing）impaired wound healing（創治癒不全）、リンパ浮腫lymphedemaリンパ浮腫（lymphedema）lymphedema（リンパ浮腫）、性機能障害sexual dysfunction性機能障害（sexual dysfunction）sexual dysfunction（性機能障害）などの合併症を減らす方向に治療が個別化されている。

放射線治療・化学放射線療法

局所進行癌（腫瘍が大きい、隣接臓器へ進展、鼠径リンパ節転移陽性など）では、手術単独では根治性と機能温存を両立できないことが多く、外部照射external beam radiation therapy, EBRT外部照射（external beam radiation therapy, EBRT）external beam radiation therapy, EBRT（外部照射）を中心とした放射線治療、またはシスプラチンを用いた同時化学放射線療法concurrent chemoradiotherapy, CRT同時化学放射線療法（concurrent chemoradiotherapy, CRT）concurrent chemoradiotherapy, CRT（同時化学放射線療法）を組み合わせる。鼠径リンパ節転移陽性例では術後の鼠径・骨盤照射pelvic irradiation骨盤照射（pelvic irradiation）pelvic irradiation（骨盤照射）を追加し、切除不能unresectable切除不能（unresectable）unresectable（切除不能）な局所進行例では根治的化学放射線療法definitive chemoradiotherapy根治的化学放射線療法（definitive chemoradiotherapy）definitive chemoradiotherapy（根治的化学放射線療法）を第一選択とすることもある。

転移・再発癌の全身薬物療法

遠隔転移・再発例では、プラチナ製剤platinum agentプラチナ製剤（platinum agent）platinum agent（プラチナ製剤）を基盤とした化学療法に加え、PD-L1発現などバイオマーカーBiomarkersバイオマーカー（Biomarkers）Biomarkers（バイオマーカー）に応じてペムブロリズマブpembrolizumabペムブロリズマブ（pembrolizumab）pembrolizumab（ペムブロリズマブ）を中心とする免疫チェックポイント阻害薬immune checkpoint inhibitor (ICI)免疫チェックポイント阻害薬（immune checkpoint inhibitor (ICI)）immune checkpoint inhibitor (ICI)（免疫チェックポイント阻害薬）を検討する。症状緩和目的の放射線治療、緩和ケアpalliative care緩和ケア（palliative care）palliative care（緩和ケア）も早期から統合する。

外陰黒色腫の特記事項

外陰・腟粘膜原発の悪性黒色腫は、皮膚黒色腫と異なりBreslow厚Breslow thicknessBreslow厚（Breslow thickness）Breslow thickness（Breslow厚）に基づく標準病期分類staging病期分類（staging）staging（病期分類）が確立しておらず、予後は一般に不良である。「全例に3 cmマージンmarginマージン（margin）margin（マージン）」という切除範囲の固定的fixed固定的（fixed）fixed（固定的）な扱いは現行の一律基準ではなく、腫瘍の広がりに応じて個別化する。

外陰硬化性苔癬の長期フォロー

外陰硬化性苔癬vulvar lichen sclerosus外陰硬化性苔癬（vulvar lichen sclerosus）vulvar lichen sclerosus（外陰硬化性苔癬）そのものは良性の慢性炎症性疾患だが、生涯を通じた外陰扁平上皮癌vulvar squamous cell carcinoma外陰扁平上皮癌（vulvar squamous cell carcinoma）vulvar squamous cell carcinoma（外陰扁平上皮癌）の発症リスクが一般人口より明らかに高く、長期的な定期フォローの対象になる。

• 硬化性苔癬lichen sclerosus硬化性苔癬（lichen sclerosus）lichen sclerosus（硬化性苔癬）患者の外陰扁平上皮癌vulvar squamous cell carcinoma外陰扁平上皮癌（vulvar squamous cell carcinoma）vulvar squamous cell carcinoma（外陰扁平上皮癌）の生涯リスクはおおむね数%程度とされ、健常者と比べて明確に上昇する。
• 局所ステロイドによる炎症コントロールを継続しつつ、定期診察で新規結節・潰瘍・色調変化・既存病変の性状変化がないか確認する。
• 高齢発症、随伴するdVIN・扁平上皮増殖症の存在は、扁平上皮癌発症のさらなる危険因子として意識する。
• ⚠️ 症状が瘙痒pruritus瘙痒（pruritus）pruritus（瘙痒）だけであっても、外用療法に反応しない局所病変や新たに硬結induration硬結（induration）induration（硬結）を触れる部位は、硬化性苔癬lichen sclerosus硬化性苔癬（lichen sclerosus）lichen sclerosus（硬化性苔癬）の増悪として様子を見るのではなく生検を検討する。

まとめ

• 外陰扁平上皮癌vulvar squamous cell carcinoma外陰扁平上皮癌（vulvar squamous cell carcinoma）vulvar squamous cell carcinoma（外陰扁平上皮癌）にはHPV関連型（vulvar HSIHeaviness of Smoking IndexHSI（Heaviness of Smoking Index）Heaviness of Smoking Index（HSI）L由来、若年）とHPV非依存型（外陰硬化性苔癬vulvar lichen sclerosus外陰硬化性苔癬（vulvar lichen sclerosus）vulvar lichen sclerosus（外陰硬化性苔癬）・dVIN由来、高齢）という2つの発癌経路があり、危険因子・前駆病変precursor lesion前駆病変（precursor lesion）precursor lesion（前駆病変）・好発年齢が異なる。
• 外陰病変は外観だけで良悪性を判別できないため、疑わしい病変は生検で確定診断することが診療の出発点である。特にdVINは異型が軽度・限局性で見逃されやすい。
• 病期はFIGO 2021分類で評価し、間質浸潤stromal invasion (tumor); interstitial infiltrate (inflammation)間質浸潤（stromal invasion (tumor); interstitial infiltrate (inflammation)）stromal invasion (tumor); interstitial infiltrate (inflammation)（間質浸潤）深度1 mmでIA/IBを区別、リンパ節転移の量を病期に反映する。
• 早期病変early stage disease早期病変（early stage disease）early stage disease（早期病変）では外陰局所切除radical partial vulvectomy外陰局所切除（radical partial vulvectomy）radical partial vulvectomy（外陰局所切除）と、単発・4 cm未満・浸潤>1 mm・cN0を満たせばセンチネルリンパ節生検sentinel lymph node biopsy, SLNBセンチネルリンパ節生検（sentinel lymph node biopsy, SLNB）sentinel lymph node biopsy, SLNB（センチネルリンパ節生検）で根治性と機能温存を両立させる。一律の根治的外陰切除radical vulvectomy根治的外陰切除（radical vulvectomy）radical vulvectomy（根治的外陰切除）＋両側リンパ節郭清は現行標準ではない。
• 局所進行癌ではシスプラチン併用同時化学放射線療法concurrent chemoradiotherapy, CRT同時化学放射線療法（concurrent chemoradiotherapy, CRT）concurrent chemoradiotherapy, CRT（同時化学放射線療法）、転移・再発癌ではプラチナ製剤platinum agentプラチナ製剤（platinum agent）platinum agent（プラチナ製剤）とペムブロリズマブpembrolizumabペムブロリズマブ（pembrolizumab）pembrolizumab（ペムブロリズマブ）など免疫チェックポイント阻害薬immune checkpoint inhibitor (ICI)免疫チェックポイント阻害薬（immune checkpoint inhibitor (ICI)）immune checkpoint inhibitor (ICI)（免疫チェックポイント阻害薬）を検討する。
• 外陰硬化性苔癬vulvar lichen sclerosus外陰硬化性苔癬（vulvar lichen sclerosus）vulvar lichen sclerosus（外陰硬化性苔癬）は生涯にわたる外陰扁平上皮癌vulvar squamous cell carcinoma外陰扁平上皮癌（vulvar squamous cell carcinoma）vulvar squamous cell carcinoma（外陰扁平上皮癌）のリスク因子であり、局所ステロイドによる炎症コントロールと定期的な視診inspection視診（inspection）inspection（視診）・生検閾値の低い経過観察が長期フォローの柱である。