外陰・腟の悪性腫瘍

🧠 全体像：外陰・腟の扁平上皮系腫瘍は、HPVHPV（human papillomavirus）関連経路とHPV非依存経路を区別する。外陰・腟病変は症状や色調が多彩であるため、疑わしい病変を生検し、病理型・浸潤深度・隣接臓器浸潤 organ infiltration臓器浸潤（organ infiltration） organ infiltration（臓器浸潤）・リンパ節で治療を組み立てる。

外陰上皮内病変

VIN 1〜3という3段階分類は旧分類である。現在は次の用語を用いる。

💡 HPV非依存の前駆病変 precursor lesion 前駆病変（precursor lesion） precursor lesion（前駆病変） はdVINだけではない。 HPVにもTP53変異にも依存しない一群（疣状verrucous疣状（verrucous）verrucous（疣状）・棘細胞症acanthosis 棘細胞症（acanthosis）acanthosis（棘細胞症） 性の病変）が知られ、Vulvar Acanthosis with Altered Differentiation、Differentiated Exophytic Vulvar Intraepithelial Lesion、Vulvar Aberrant Maturationなど呼称が変遷してきた。PIK3CAやHRASの反復性変化をもつ腫瘍性病変で、疣状癌verrucous carcinoma疣状癌（verrucous carcinoma）verrucous carcinoma（疣状癌）・通常型扁平上皮癌の前駆病変 precursor lesion 前駆病変（precursor lesion） precursor lesion（前駆病変） と考えられている。診断過程ではp16とp53の免疫染色を定型的 routine 定型的（routine） routine（定型的） に行う。²

• 約半数は無症状で、症状があれば掻痒が多い。
• 病変は隆起性または疣状 verrucous 疣状（verrucous） verrucous（疣状） で、白、赤、桃、灰、褐色など多彩である。
• 疑わしい病変は生検する。浸潤が疑われれば切除標本 resection specimen 切除標本（resection specimen） resection specimen（切除標本） で評価する。
• vulvar HSILは切除、レーザー焼灼 ablation焼灼（ablation） ablation（焼灼）、選択例で外用イミキモド topical imiquimod 外用イミキモド（topical imiquimod） topical imiquimod（外用イミキモド） などを用いる。dVINは切除が基本である。dVIN由来の外陰癌 vulvar cancer 外陰癌（vulvar cancer） vulvar cancer（外陰癌） はHSIL由来より再発リスクが高く死亡率も高いため、HSILと同じ危険度として扱わない。¹

外陰Paget病

乳房外Paget病extramammary Paget disease乳房外Paget病（extramammary Paget disease）extramammary Paget disease（乳房外Paget病）は、閉経後に多い稀な上皮内腺癌 adenocarcinoma in situ 上皮内腺癌（adenocarcinoma in situ） adenocarcinoma in situ（上皮内腺癌） である。

• 長期間続く掻痒・圧痛と、境界明瞭な湿疹様紅斑・白色局面を示す。
• 恥丘、大腿、臀部へ広がることがある。
• 生検では大型で淡明なPaget細胞 Paget cell Paget細胞（Paget cell） Paget cell（Paget細胞） を認める。原発性（一次性）か、内部悪性腫瘍からの表皮向性進展 epidermotropic spread 表皮向性進展（epidermotropic spread） epidermotropic spread（表皮向性進展） による続発性かの鑑別まで含めて病理評価する。
• 治療は病変境界を越えた進展を念頭に置きつつ、過剰な侵襲を避ける方向で組み立てる。浸潤と皮膚付属器 cutaneous adnexa皮膚付属器（cutaneous adnexa） cutaneous adnexa（皮膚付属器）・尿路・消化管などの関連癌を評価する。

💡 外陰型は「表皮内が主だが再発が多い」。 メタ解析Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis）Meta-analysis（メタ解析） では外陰型の70.3%が表皮内病変 intraepidermal lesion表皮内病変（intraepidermal lesion） intraepidermal lesion（表皮内病変）にとどまるにもかかわらず約3分の1で根治的手術 radical surgery 根治的手術（radical surgery） radical surgery（根治的手術） が行われており、それでも34%が再発した。ただし再発の89.4%は皮膚・粘膜内にとどまる。診断までの遅れも平均25.1か月と長い。低侵襲な治療と局所再発への綿密な監視を組み合わせるのが現在の方向である。³

外陰癌

発癌経路と臨床像

• 最多は外陰扁平上皮癌 vulvar squamous cell carcinoma 外陰扁平上皮癌（vulvar squamous cell carcinoma） vulvar squamous cell carcinoma（外陰扁平上皮癌） で、ほかに黒色腫、腺癌、Bartholin腺癌、Paget病、転移性癌metastatic carcinoma 転移性癌（metastatic carcinoma）metastatic carcinoma（転移性癌） がある。
• 外陰腫瘤、長期間の掻痒、潰瘍、出血、疼痛で発症する。隆起、色素性pigmented色素性（pigmented）pigmented（色素性）、疣状verrucous 疣状（verrucous）verrucous（疣状） など外観だけでは区別できない。
• 大陰唇 Labia 陰唇（Labia） Labia（陰唇） が最も多く、小陰唇labia minora小陰唇（labia minora）labia minora（小陰唇）、会陰にも生じる。
• 生検で確定し、鼠径大腿リンパ節inguinofemoral nodes 鼠径大腿リンパ節（inguinofemoral nodes）inguinofemoral nodes（鼠径大腿リンパ節） と隣接臓器を評価する。下部生殖器のHPV関連多発病変にも注意する。

FIGO 2021病期

治療原則

• 早期扁平上皮癌は腫瘍径・浸潤深度・正中からの距離に応じた局所切除 local excision 局所切除（local excision） local excision（局所切除） を行い、適応例ではセンチネルリンパ節生検 sentinel lymph node biopsy, SLNB センチネルリンパ節生検（sentinel lymph node biopsy, SLNB） sentinel lymph node biopsy, SLNB（センチネルリンパ節生検） を用いる。
• 進行癌では手術、放射線治療、同時化学放射線療法concurrent chemoradiotherapy, CRT 同時化学放射線療法（concurrent chemoradiotherapy, CRT）concurrent chemoradiotherapy, CRT（同時化学放射線療法） を組み合わせる。
• 一律の根治的外陰切除 radical vulvectomy 根治的外陰切除（radical vulvectomy） radical vulvectomy（根治的外陰切除） ＋両側リンパ節郭清ではなく、根治性と機能温存・合併症軽減を両立させる。
• 外陰黒色腫は皮膚黒色腫としてBreslow厚Breslow thicknessBreslow厚（Breslow thickness）Breslow thickness（Breslow厚）などで病期を決める。「全例3 cmマージン marginマージン（margin） margin（マージン）」という旧来の扱いは現行の一律基準ではない。

腟上皮内病変

腟扁平上皮内病変vaginal squamous intraepithelial lesion 腟扁平上皮内病変（vaginal squamous intraepithelial lesion）vaginal squamous intraepithelial lesion（腟扁平上皮内病変） はCINCIN（cervical intraepithelial neoplasia）・外陰病変より稀で、上部1/3に多い。

• 多くは無症状で、細胞診異常を契機に発見される。子宮頸部の病変・前駆病変precursor lesion 前駆病変（precursor lesion）precursor lesion（前駆病変） の既往と関連することが多く、子宮頸癌cervical cancer 子宮頸癌（cervical cancer）cervical cancer（子宮頸癌） 治療後の経過観察中や子宮摘出後に見つかることが典型的である。
• コルポスコピー下生検colposcopy-directed biopsy コルポスコピー下生検（colposcopy-directed biopsy）colposcopy-directed biopsy（コルポスコピー下生検） で確定する。
• 低異型度low-grade 低異型度（low-grade）low-grade（低異型度） 病変は自然退縮 spontaneous regression 自然退縮（spontaneous regression） spontaneous regression（自然退縮） も多く経過観察し、高異型度high-grade 高異型度（high-grade）high-grade（高異型度） 病変は切除、レーザー、外用療法topical therapy 外用療法（topical therapy）topical therapy（外用療法） など病変範囲に応じて治療する。

腟癌

• 原発性腟癌 vaginal cancer 腟癌（vaginal cancer） vaginal cancer（腟癌） は稀で、扁平上皮癌が最多である。腺癌、黒色腫、平滑筋肉腫leiomyosarcoma 平滑筋肉腫（leiomyosarcoma）leiomyosarcoma（平滑筋肉腫） などもある。
• 頸癌またはその前駆病変 precursor lesion 前駆病変（precursor lesion） precursor lesion（前駆病変） の既往がリスクとなる。
• 性交後・閉経後・不正出血abnormal uterine bleeding不正出血（abnormal uterine bleeding）abnormal uterine bleeding（不正出血）、帯下leukorrhea帯下（leukorrhea）leukorrhea（帯下）、尿路症状を示し、上部1/3後壁に多い。
• 小児のブドウ状肉腫 sarcoma botryoides ブドウ状肉腫（sarcoma botryoides） sarcoma botryoides（ブドウ状肉腫） は、ぶどう房状に突出する胎児型 fetal type胎児型（fetal type） fetal type（胎児型）横紋筋肉腫rhabdomyosarcoma横紋筋肉腫（rhabdomyosarcoma）rhabdomyosarcoma（横紋筋肉腫）である。

DES曝露の歴史的背景

ジエチルスチルベストロールdiethylstilbestrol, DES ジエチルスチルベストロール（diethylstilbestrol, DES）diethylstilbestrol, DES（ジエチルスチルベストロール） は1940〜1971年頃に妊婦へ使用された。胎内曝露in utero exposure 胎内曝露（in utero exposure）in utero exposure（胎内曝露） は若年発症の腟・子宮頸部明細胞腺癌、腟腺症vaginal adenosis腟腺症（vaginal adenosis）vaginal adenosis（腟腺症）、上部腟・子宮頸部・子宮の形成異常と関連する。これは歴史的曝露だが、曝露者には個別の長期追跡が必要である。

病期と治療

生検で診断し、治療は放射線治療が主軸で、手術は選択例に限られる。進行例では化学放射線療法 chemoradiotherapy 化学放射線療法（chemoradiotherapy） chemoradiotherapy（化学放射線療法） が用いられる。治療は腫瘍位置、組織型、既往放射線治療、臓器機能に合わせる。

⚠️ 腟癌vaginal cancer 腟癌（vaginal cancer）vaginal cancer（腟癌） は稀で無作為化試験が無く、治療の根拠は後ろ向き研究 retrospective study 後ろ向き研究（retrospective study） retrospective study（後ろ向き研究） が中心である。 124例の後ろ向き解析では、I・II期で初回手術と初回放射線治療の生存に差は無かった（ただし術後放射線の施行率は55%）。I・II期の小線源治療 brachytherapy 小線源治療（brachytherapy） brachytherapy（小線源治療） 単独は局所再発が80%と高く、III・IVA期では外部照射 external beam radiation therapy, EBRT 外部照射（external beam radiation therapy, EBRT） external beam radiation therapy, EBRT（外部照射） 単独より小線源治療brachytherapy 小線源治療（brachytherapy）brachytherapy（小線源治療） を追加したほうが5年無増悪生存・疾患特異的disease-specific 疾患特異的（disease-specific）disease-specific（疾患特異的） 生存が良好だった。⁴

flowchart TD
    A["外陰・腟の疑わしい病変"] --> B["生検で組織診断"]
    B --> C["上皮内病変"]
    B --> D["浸潤癌"]
    C --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='human papillomavirus'>HPV</span>関連か非依存かを分類"]
    E --> F["病変範囲と浸潤疑いに応じて切除・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ablation'>焼灼</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='topical therapy'>外用療法</span>"]
    D --> G["局所進展・リンパ節・遠隔転移を評価"]
    G --> H["手術・放射線・薬物療法を個別化"]

まとめ

• 外陰前癌病変 precancerous lesion 前癌病変（precancerous lesion） precancerous lesion（前癌病変） はvulvar LSIL、vulvar HSIL、dVINで整理し、旧VIN 1〜3分類と混同しない。
• 外陰癌vulvar cancer 外陰癌（vulvar cancer）vulvar cancer（外陰癌） ではHPV関連経路と硬化性苔癬 lichen sclerosus硬化性苔癬（lichen sclerosus） lichen sclerosus（硬化性苔癬）・dVINを背景とするHPV非依存経路がある。dVINは進展が速く由来する癌の予後も悪い。HPV非依存にはp53野生型の前駆病変 precursor lesion 前駆病変（precursor lesion） precursor lesion（前駆病変） 群もあり、p16/p53免疫染色で整理する。
• 腟癌vaginal cancer 腟癌（vaginal cancer）vaginal cancer（腟癌） は稀だが、異常出血や頸癌既往、DES胎内曝露 in utero exposure 胎内曝露（in utero exposure） in utero exposure（胎内曝露） を手掛かりに生検する。治療は放射線が主軸で、無作為化試験が無く根拠は後ろ向き研究 retrospective study 後ろ向き研究（retrospective study） retrospective study（後ろ向き研究） 中心である。