苔癬型薬疹

🧠 全体像：苔癬型薬疹 lichenoid drug eruption 苔癬型薬疹（lichenoid drug eruption） lichenoid drug eruption（苔癬型薬疹） は、扁平苔癬lichen planus扁平苔癬（lichen planus）lichen planus（扁平苔癬）と臨床・組織学的に酷似するため、単独では区別がつきにくい薬剤性の苔癬型組織反応 lichenoid tissue reaction 苔癬型組織反応（lichenoid tissue reaction） lichenoid tissue reaction（苔癬型組織反応） である。両者を分けるのは病変そのものの形ではなく、①原因薬曝露からの潜時 latency 潜時（latency） latency（潜時） が長い（数か月〜1年）、②ウィッカム線条 Wickham striae ウィッカム線条（Wickham striae） Wickham striae（ウィッカム線条） が乏しい、③日光露出部に出やすい、④組織に好酸球が混じるという4点であり、これを踏まえて薬歴 medication history 薬歴（medication history） medication history（薬歴） を丁寧に洗い直すことが診断の要になる。原因薬を中止しても消退までに数か月かかるため、「薬をやめればすぐ治る」と説明しないことも重要である。

病態

薬剤に対するT細胞性の遅延型過敏反応 delayed-type hypersensitivity (DTH) 遅延型過敏反応（delayed-type hypersensitivity (DTH)） delayed-type hypersensitivity (DTH)（遅延型過敏反応） が基底層のケラチノサイト keratinocyte ケラチノサイト（keratinocyte） keratinocyte（ケラチノサイト） を標的として攻撃し、扁平苔癬lichen planus 扁平苔癬（lichen planus）lichen planus（扁平苔癬） と共通する苔癬型組織反応 lichenoid tissue reaction 苔癬型組織反応（lichenoid tissue reaction） lichenoid tissue reaction（苔癬型組織反応） （過角化hyperkeratosis過角化（hyperkeratosis）hyperkeratosis（過角化）・顆粒層肥厚hypergranulosis顆粒層肥厚（hypergranulosis）hypergranulosis（顆粒層肥厚）・鋸歯状表皮突起Saw-tooth rete ridges鋸歯状表皮突起（Saw-tooth rete ridges）Saw-tooth rete ridges（鋸歯状表皮突起）・基底層の帯状リンパ球浸潤 band-like lymphocytic infiltrate帯状リンパ球浸潤（band-like lymphocytic infiltrate） band-like lymphocytic infiltrate（帯状リンパ球浸潤））を来す。免疫チェックポイント阻害薬immune checkpoint inhibitor (ICI) 免疫チェックポイント阻害薬（immune checkpoint inhibitor (ICI)）immune checkpoint inhibitor (ICI)（免疫チェックポイント阻害薬） による苔癬型皮膚毒性 lichenoid cutaneous toxicity 苔癬型皮膚毒性（lichenoid cutaneous toxicity） lichenoid cutaneous toxicity（苔癬型皮膚毒性） では、免疫関連有害事象immune-related adverse events 免疫関連有害事象（immune-related adverse events）immune-related adverse events（免疫関連有害事象） の一種として抗PD-1薬 anti-PD-1 agent 抗PD-1薬（anti-PD-1 agent） anti-PD-1 agent（抗PD-1薬） 投与患者の約2割に生じ、抗CTLA-4薬Anti-CTLA-4 agent 抗CTLA-4薬（Anti-CTLA-4 agent）Anti-CTLA-4 agent（抗CTLA-4薬） より高頻度に報告される¹。

⭐ 原因薬は幅広い。 従来から知られる降圧薬 antihypertensives 降圧薬（antihypertensives） antihypertensives（降圧薬） （エナラプリルenalaprilエナラプリル（enalapril）enalapril（エナラプリル）などのACEACE（angiotensin-converting enzyme）阻害薬、プロプラノロールpropranololプロプラノロール（propranolol）propranolol（プロプラノロール）などのβ遮断薬）、ヒドロクロロチアジドhydrochlorothiazideヒドロクロロチアジド（hydrochlorothiazide）hydrochlorothiazide（ヒドロクロロチアジド）などのサイアザイド系利尿薬 thiazide diureticsサイアザイド系利尿薬（thiazide diuretics） thiazide diuretics（サイアザイド系利尿薬）、ナプロキセンnaproxenナプロキセン（naproxen）naproxen（ナプロキセン）などのNSAIDs、ヒドロキシクロロキンhydroxychloroquine, HCQヒドロキシクロロキン（hydroxychloroquine, HCQ）hydroxychloroquine, HCQ（ヒドロキシクロロキン）などの抗マラリア薬 antimalarial drug 抗マラリア薬（antimalarial drug） antimalarial drug（抗マラリア薬） に加え、近年はニボルマブnivolumabニボルマブ（nivolumab）nivolumab（ニボルマブ）・ペムブロリズマブpembrolizumabペムブロリズマブ（pembrolizumab）pembrolizumab（ペムブロリズマブ）などの免疫チェックポイント阻害薬 immune checkpoint inhibitor (ICI) 免疫チェックポイント阻害薬（immune checkpoint inhibitor (ICI)） immune checkpoint inhibitor (ICI)（免疫チェックポイント阻害薬） が重要な原因として増えている²¹。

臨床像と扁平苔癬との鑑別

原発疹primary lesion (skin) 原発疹（primary lesion (skin)）primary lesion (skin)（原発疹） そのものは扁平苔癬 lichen planus 扁平苔癬（lichen planus） lichen planus（扁平苔癬） と同様に、紫紅色〜紅褐色の扁平な丘疹・局面である。この原発疹 primary lesion (skin) 原発疹（primary lesion (skin)） primary lesion (skin)（原発疹） の見た目だけでは扁平苔癬 lichen planus 扁平苔癬（lichen planus） lichen planus（扁平苔癬） と区別できないため、以下の随伴所見・経過で見分ける。

⚠️ 免疫チェックポイント阻害薬immune checkpoint inhibitor (ICI) 免疫チェックポイント阻害薬（immune checkpoint inhibitor (ICI)）immune checkpoint inhibitor (ICI)（免疫チェックポイント阻害薬） による例では「潜時latency 潜時（latency）latency（潜時） が長い」という目安がそのまま使えない。 抗PD-1薬anti-PD-1 agent 抗PD-1薬（anti-PD-1 agent）anti-PD-1 agent（抗PD-1薬） による苔癬型皮膚毒性 lichenoid cutaneous toxicity 苔癬型皮膚毒性（lichenoid cutaneous toxicity） lichenoid cutaneous toxicity（苔癬型皮膚毒性） の発症時期は投与開始から3日〜13か月まで幅広く報告されており¹、従来薬で目安となる「数か月〜1年」より早期に生じる例も珍しくない。免疫チェックポイント阻害薬immune checkpoint inhibitor (ICI) 免疫チェックポイント阻害薬（immune checkpoint inhibitor (ICI)）immune checkpoint inhibitor (ICI)（免疫チェックポイント阻害薬） 投与中の皮疹は、開始早期であっても苔癬型薬疹 lichenoid drug eruption 苔癬型薬疹（lichenoid drug eruption） lichenoid drug eruption（苔癬型薬疹） を鑑別から外さない。

臨床像だけで両者を確実に区別することは難しく、薬歴medication history 薬歴（medication history）medication history（薬歴） （開始時期と皮疹発症の時間関係）と分布パターン、必要なら生検所見を組み合わせて判断する。

治療

1. 原因薬の中止・変更： 可能であれば被疑薬 culprit (suspected) drug 被疑薬（culprit (suspected) drug） culprit (suspected) drug（被疑薬） を中止し、代替薬に変更する。
2. 外用副腎皮質ステロイドtopical corticosteroid 外用副腎皮質ステロイド（topical corticosteroid）topical corticosteroid（外用副腎皮質ステロイド） ： トリアムシノロンtriamcinoloneトリアムシノロン（triamcinolone）triamcinolone（トリアムシノロン）などの高力価外用ステロイド topical corticosteroid 外用ステロイド（topical corticosteroid） topical corticosteroid（外用ステロイド） で掻痒と炎症を抑える。
3. 重症例： 広範囲・難治の場合は短期全身性ステロイドを検討する。免疫チェックポイント阻害薬immune checkpoint inhibitor (ICI) 免疫チェックポイント阻害薬（immune checkpoint inhibitor (ICI)）immune checkpoint inhibitor (ICI)（免疫チェックポイント阻害薬） による苔癬型皮膚毒性 lichenoid cutaneous toxicity 苔癬型皮膚毒性（lichenoid cutaneous toxicity） lichenoid cutaneous toxicity（苔癬型皮膚毒性） が重症の場合は、全身性ステロイドの追加や被疑薬 culprit (suspected) drug 被疑薬（culprit (suspected) drug） culprit (suspected) drug（被疑薬） の中止・休薬drug holiday (treatment interruption) 休薬（drug holiday (treatment interruption)）drug holiday (treatment interruption)（休薬） を要することがある。

⚠️ 原因薬を中止しても、皮疹の消退までに数週間〜数か月を要する。 色素沈着はさらに遅れて消退し、爪病変nail lesion 爪病変（nail lesion）nail lesion（爪病変） があれば消失に6か月以上かかることもある²。免疫チェックポイント阻害薬immune checkpoint inhibitor (ICI) 免疫チェックポイント阻害薬（immune checkpoint inhibitor (ICI)）immune checkpoint inhibitor (ICI)（免疫チェックポイント阻害薬） による例では中止後も数か月遷延することがあり、「薬を中止すればすぐ治る」と誤って説明しないことが重要である。

まとめ

• 苔癬型薬疹lichenoid drug eruption 苔癬型薬疹（lichenoid drug eruption）lichenoid drug eruption（苔癬型薬疹） は扁平苔癬 lichen planus 扁平苔癬（lichen planus） lichen planus（扁平苔癬） と臨床・組織学的に酷似する薬剤性の苔癬型組織反応 lichenoid tissue reaction 苔癬型組織反応（lichenoid tissue reaction） lichenoid tissue reaction（苔癬型組織反応） で、潜時latency 潜時（latency）latency（潜時） の長さ・ウィッカム線条Wickham striae ウィッカム線条（Wickham striae）Wickham striae（ウィッカム線条） の乏しさ・日光露出部優位の分布・組織での好酸球混在という4点で見分ける。
• 原因薬は降圧薬 antihypertensives降圧薬（antihypertensives） antihypertensives（降圧薬）・サイアザイド系利尿薬thiazide diureticsサイアザイド系利尿薬（thiazide diuretics）thiazide diuretics（サイアザイド系利尿薬）・NSAIDsNSAIDs（nonsteroidal anti-inflammatory drugs）・抗マラリア薬antimalarial drug 抗マラリア薬（antimalarial drug）antimalarial drug（抗マラリア薬） に加え、近年は免疫チェックポイント阻害薬 immune checkpoint inhibitor (ICI) 免疫チェックポイント阻害薬（immune checkpoint inhibitor (ICI)） immune checkpoint inhibitor (ICI)（免疫チェックポイント阻害薬） が重要な原因として増えている。
• 免疫チェックポイント阻害薬immune checkpoint inhibitor (ICI) 免疫チェックポイント阻害薬（immune checkpoint inhibitor (ICI)）immune checkpoint inhibitor (ICI)（免疫チェックポイント阻害薬） による苔癬型皮膚毒性 lichenoid cutaneous toxicity 苔癬型皮膚毒性（lichenoid cutaneous toxicity） lichenoid cutaneous toxicity（苔癬型皮膚毒性） は抗PD-1薬 anti-PD-1 agent 抗PD-1薬（anti-PD-1 agent） anti-PD-1 agent（抗PD-1薬） 投与患者の約2割に生じ、抗CTLA-4薬Anti-CTLA-4 agent 抗CTLA-4薬（Anti-CTLA-4 agent）Anti-CTLA-4 agent（抗CTLA-4薬） より高頻度である。
• 治療の柱は原因薬の中止と外用ステロイド topical corticosteroid 外用ステロイド（topical corticosteroid） topical corticosteroid（外用ステロイド） だが、中止後も消退までに数か月を要することを患者に説明する。