苔癬型薬疹

🧠 全体像：苔癬型薬疹lichenoid drug eruption苔癬型薬疹（lichenoid drug eruption）lichenoid drug eruption（苔癬型薬疹）は、扁平苔癬lichen planus扁平苔癬（lichen planus）lichen planus（扁平苔癬）と臨床・組織学的に酷似するため、単独では区別がつきにくい薬剤性の苔癬型組織反応lichenoid tissue reaction苔癬型組織反応（lichenoid tissue reaction）lichenoid tissue reaction（苔癬型組織反応）である。両者を分けるのは病変そのものの形ではなく、①原因薬曝露からの潜時Latency潜時（Latency）Latency（潜時）が長い（数か月〜1年）、②ウィッカム線条Wickham striaeウィッカム線条（Wickham striae）Wickham striae（ウィッカム線条）が乏しい、③日光露出部に出やすい、④組織に好酸球が混じるという4点であり、これを踏まえて薬歴medication history薬歴（medication history）medication history（薬歴）を丁寧に洗い直すことが診断の要になる。原因薬を中止しても消退までに数か月かかるため、「薬をやめればすぐ治る」と説明しないことも重要である。

病態

薬剤に対するT細胞性の遅延型過敏反応delayed-type hypersensitivity (DTH)遅延型過敏反応（delayed-type hypersensitivity (DTH)）delayed-type hypersensitivity (DTH)（遅延型過敏反応）が基底層のケラチノサイトkeratinocyteケラチノサイト（keratinocyte）keratinocyte（ケラチノサイト）を標的として攻撃し、扁平苔癬lichen planus扁平苔癬（lichen planus）lichen planus（扁平苔癬）と共通する苔癬型組織反応lichenoid tissue reaction苔癬型組織反応（lichenoid tissue reaction）lichenoid tissue reaction（苔癬型組織反応）（過角化hyperkeratosis過角化（hyperkeratosis）hyperkeratosis（過角化）・顆粒層肥厚hypergranulosis顆粒層肥厚（hypergranulosis）hypergranulosis（顆粒層肥厚）・鋸歯状serrated鋸歯状（serrated）serrated（鋸歯状）表皮突起rete ridges表皮突起（rete ridges）rete ridges（表皮突起）・基底層の帯状リンパ球浸潤lymphocytic infiltrationリンパ球浸潤（lymphocytic infiltration）lymphocytic infiltration（リンパ球浸潤））を来す。免疫チェックポイント阻害薬immune checkpoint inhibitor (ICI)免疫チェックポイント阻害薬（immune checkpoint inhibitor (ICI)）immune checkpoint inhibitor (ICI)（免疫チェックポイント阻害薬）による苔癬型皮膚毒性では、免疫関連有害事象immune-related adverse events免疫関連有害事象（immune-related adverse events）immune-related adverse events（免疫関連有害事象）の一種として抗PD-1薬投与患者の約2割に生じ、抗CTLA-4薬より高頻度に報告される¹。

⭐ 原因薬は幅広い。 従来から知られる降圧薬antihypertensives降圧薬（antihypertensives）antihypertensives（降圧薬）（エナラプリルenalaprilエナラプリル（enalapril）enalapril（エナラプリル）などのACE阻害薬、プロプラノロールpropranololプロプラノロール（propranolol）propranolol（プロプラノロール）などのβ遮断薬）、ヒドロクロロチアジドhydrochlorothiazideヒドロクロロチアジド（hydrochlorothiazide）hydrochlorothiazide（ヒドロクロロチアジド）などのサイアザイド系利尿薬thiazide diureticsサイアザイド系利尿薬（thiazide diuretics）thiazide diuretics（サイアザイド系利尿薬）、ナプロキセンnaproxenナプロキセン（naproxen）naproxen（ナプロキセン）などのNSAIDs、ヒドロキシクロロキンhydroxychloroquine, HCQヒドロキシクロロキン（hydroxychloroquine, HCQ）hydroxychloroquine, HCQ（ヒドロキシクロロキン）などの抗マラリアantimalarial抗マラリア（antimalarial）antimalarial（抗マラリア）薬に加え、近年はニボルマブnivolumabニボルマブ（nivolumab）nivolumab（ニボルマブ）・ペムブロリズマブpembrolizumabペムブロリズマブ（pembrolizumab）pembrolizumab（ペムブロリズマブ）などの免疫チェックポイント阻害薬immune checkpoint inhibitor (ICI)免疫チェックポイント阻害薬（immune checkpoint inhibitor (ICI)）immune checkpoint inhibitor (ICI)（免疫チェックポイント阻害薬）が重要な原因として増えている²¹。

臨床像と扁平苔癬との鑑別

原発疹primary lesion (skin)原発疹（primary lesion (skin)）primary lesion (skin)（原発疹）そのものは扁平苔癬lichen planus扁平苔癬（lichen planus）lichen planus（扁平苔癬）と同様に、紫紅色〜紅褐色の扁平な丘疹・局面である。この原発疹primary lesion (skin)原発疹（primary lesion (skin)）primary lesion (skin)（原発疹）の見た目だけでは扁平苔癬lichen planus扁平苔癬（lichen planus）lichen planus（扁平苔癬）と区別できないため、以下の随伴所見・経過で見分ける。

⚠️ 免疫チェックポイント阻害薬immune checkpoint inhibitor (ICI)免疫チェックポイント阻害薬（immune checkpoint inhibitor (ICI)）immune checkpoint inhibitor (ICI)（免疫チェックポイント阻害薬）による例では「潜時Latency潜時（Latency）Latency（潜時）が長い」という目安がそのまま使えない。 抗PD-1薬による苔癬型皮膚毒性の発症時期は投与開始から3日〜13か月まで幅広く報告されており¹、従来薬で目安となる「数か月〜1年」より早期に生じる例も珍しくない。免疫チェックポイント阻害薬immune checkpoint inhibitor (ICI)免疫チェックポイント阻害薬（immune checkpoint inhibitor (ICI)）immune checkpoint inhibitor (ICI)（免疫チェックポイント阻害薬）投与中の皮疹は、開始早期であっても苔癬型薬疹lichenoid drug eruption苔癬型薬疹（lichenoid drug eruption）lichenoid drug eruption（苔癬型薬疹）を鑑別から外さない。

臨床像だけで両者を確実に区別することは難しく、薬歴medication history薬歴（medication history）medication history（薬歴）（開始時期と皮疹発症の時間関係）と分布パターン、必要なら生検所見を組み合わせて判断する。

治療

1. 原因薬の中止・変更： 可能であれば被疑薬culprit (suspected) drug被疑薬（culprit (suspected) drug）culprit (suspected) drug（被疑薬）を中止し、代替薬に変更する。
2. 外用副腎皮質ステロイドtopical corticosteroid外用副腎皮質ステロイド（topical corticosteroid）topical corticosteroid（外用副腎皮質ステロイド）： トリアムシノロンtriamcinoloneトリアムシノロン（triamcinolone）triamcinolone（トリアムシノロン）などの高力価外用ステロイドtopical corticosteroid外用ステロイド（topical corticosteroid）topical corticosteroid（外用ステロイド）でそう痒と炎症を抑える。
3. 重症例： 広範囲・難治の場合は短期全身性ステロイドを検討する。免疫チェックポイント阻害薬immune checkpoint inhibitor (ICI)免疫チェックポイント阻害薬（immune checkpoint inhibitor (ICI)）immune checkpoint inhibitor (ICI)（免疫チェックポイント阻害薬）による苔癬型皮膚毒性が重症の場合は、全身性ステロイドの追加や被疑薬culprit (suspected) drug被疑薬（culprit (suspected) drug）culprit (suspected) drug（被疑薬）の中止・休薬drug holiday (treatment interruption)休薬（drug holiday (treatment interruption)）drug holiday (treatment interruption)（休薬）を要することがある。

⚠️ 原因薬を中止しても、皮疹の消退までに数週間〜数か月を要する。 色素沈着はさらに遅れて消退し、爪病変があれば消失に6か月以上かかることもある²。免疫チェックポイント阻害薬immune checkpoint inhibitor (ICI)免疫チェックポイント阻害薬（immune checkpoint inhibitor (ICI)）immune checkpoint inhibitor (ICI)（免疫チェックポイント阻害薬）による例では中止後も数か月遷延することがあり、「薬を中止すればすぐ治る」と誤って説明しないことが重要である。

まとめ

• 苔癬型薬疹lichenoid drug eruption苔癬型薬疹（lichenoid drug eruption）lichenoid drug eruption（苔癬型薬疹）は扁平苔癬lichen planus扁平苔癬（lichen planus）lichen planus（扁平苔癬）と臨床・組織学的に酷似する薬剤性の苔癬型組織反応lichenoid tissue reaction苔癬型組織反応（lichenoid tissue reaction）lichenoid tissue reaction（苔癬型組織反応）で、潜時Latency潜時（Latency）Latency（潜時）の長さ・ウィッカム線条Wickham striaeウィッカム線条（Wickham striae）Wickham striae（ウィッカム線条）の乏しさ・日光露出部優位の分布・組織での好酸球混在という4点で見分ける。
• 原因薬は降圧薬antihypertensives降圧薬（antihypertensives）antihypertensives（降圧薬）・サイアザイド系利尿薬thiazide diureticsサイアザイド系利尿薬（thiazide diuretics）thiazide diuretics（サイアザイド系利尿薬）・NSAIDs・抗マラリアantimalarial抗マラリア（antimalarial）antimalarial（抗マラリア）薬に加え、近年は免疫チェックポイント阻害薬immune checkpoint inhibitor (ICI)免疫チェックポイント阻害薬（immune checkpoint inhibitor (ICI)）immune checkpoint inhibitor (ICI)（免疫チェックポイント阻害薬）が重要な原因として増えている。
• 免疫チェックポイント阻害薬immune checkpoint inhibitor (ICI)免疫チェックポイント阻害薬（immune checkpoint inhibitor (ICI)）immune checkpoint inhibitor (ICI)（免疫チェックポイント阻害薬）による苔癬型皮膚毒性は抗PD-1薬投与患者の約2割に生じ、抗CTLA-4薬より高頻度である。
• 治療の柱は原因薬の中止と外用ステロイドtopical corticosteroid外用ステロイド（topical corticosteroid）topical corticosteroid（外用ステロイド）だが、中止後も消退までに数か月を要することを患者に説明する。