自己免疫性水疱症

🧠 全体像：自己免疫性水疱症 autoimmune bullous disease 自己免疫性水疱症（autoimmune bullous disease） autoimmune bullous disease（自己免疫性水疱症） は、表皮細胞間または表皮基底膜 epidermal basement membrane 表皮基底膜（epidermal basement membrane） epidermal basement membrane（表皮基底膜） 部の接着分子 adhesion molecules 接着分子（adhesion molecules） adhesion molecules（接着分子） に対する自己抗体で水疱・びらんを生じる。まず「弛緩性か緊満性 tense (bullae) 緊満性（tense (bullae)） tense (bullae)（緊満性） か」「粘膜病変があるか」で鑑別を絞り、病変部の組織検査と病変近傍正常皮膚の直接蛍光抗体法 direct immunofluorescence (DIF) / direct fluorescent antibody test (DFA) 直接蛍光抗体法（direct immunofluorescence (DIF) / direct fluorescent antibody test (DFA)） direct immunofluorescence (DIF) / direct fluorescent antibody test (DFA)（直接蛍光抗体法） を組み合わせる。眼・気道粘膜airway mucosa 気道粘膜（airway mucosa）airway mucosa（気道粘膜） 病変、広範な表皮剝離 epidermal detachment表皮剝離（epidermal detachment） epidermal detachment（表皮剝離）、感染・脱水は緊急性が高い。

水疱が生じる深さ

生成模式図（実際の患者画像ではありません）。表皮内と表皮下で解離する位置と、水疱の屋根の厚さを比較しています。

flowchart TD
    A["自己抗体が接着構造を障害"] --> B["表皮内で解離"]
    A --> C["表皮下で解離"]
    B --> D["薄く破れやすい<span class='jp-term jp-term-diagram' title='flaccid bulla'>弛緩性水疱</span>・びらん"]
    C --> E["屋根が厚い<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tense bulla'>緊満性水疱</span>"]
    D --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pemphigus vulgaris'>尋常性天疱瘡</span>など"]
    E --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bullous pemphigoid'>水疱性類天疱瘡</span>、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mucous membrane pemphigoid'>粘膜類天疱瘡</span>、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dermatitis herpetiformis'>疱疹状皮膚炎</span>、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='epidermolysis bullosa acquisita, EBA'>後天性表皮水疱症</span>など"]

デスモグレインの分布と代償説

天疱瘡pemphigus 天疱瘡（pemphigus）pemphigus（天疱瘡） の水疱がその深さに出る理由は、接着分子adhesion molecules 接着分子（adhesion molecules）adhesion molecules（接着分子） デスモグレイン Desmoglein デスモグレイン（Desmoglein） Desmoglein（デスモグレイン） の分布で説明できる。皮膚ではデスモグレイン1 desmoglein 1 デスモグレイン1（desmoglein 1） desmoglein 1（デスモグレイン1） が表皮全層にあって表層ほど多く、デスモグレイン3desmoglein 3 デスモグレイン3（desmoglein 3）desmoglein 3（デスモグレイン3） は基底層・傍基底層にほぼ限られる。粘膜ではどちらも全層にあるが、デスモグレイン1desmoglein 1 デスモグレイン1（desmoglein 1）desmoglein 1（デスモグレイン1） はデスモグレイン3 desmoglein 3 デスモグレイン3（desmoglein 3） desmoglein 3（デスモグレイン3） よりずっと少ない¹。同じ細胞に両方があれば、一方の接着が抗体で壊されても他方が補う（デスモグレインDesmoglein デスモグレイン（Desmoglein）Desmoglein（デスモグレイン） 代償説）。

flowchart TD
    A["抗<span class='jp-term jp-term-diagram' title='desmoglein 1'>デスモグレイン1</span>抗体のみ"] --> B["皮膚：表層の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='desmoglein 1'>デスモグレイン1</span>が機能を失い、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='basolateral side'>基底側</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='desmoglein 3'>デスモグレイン3</span>が下層を支える"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stratum corneum'>角層</span>下で解離し、浅い痂皮・びらん（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pemphigus foliaceus'>落葉状天疱瘡</span>）"]
    A --> D["粘膜：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='desmoglein 1'>デスモグレイン1</span>は少なく、全層に多い<span class='jp-term jp-term-diagram' title='desmoglein 3'>デスモグレイン3</span>が補う"]
    D --> E["粘膜病変は出ない"]

💡 黄色ブドウ球菌の表皮剥脱毒素 exfoliative toxin 表皮剥脱毒素（exfoliative toxin） exfoliative toxin（表皮剥脱毒素） もデスモグレイン1 desmoglein 1 デスモグレイン1（desmoglein 1） desmoglein 1（デスモグレイン1） だけを切断するため、皮膚の表層に水疱を作り、デスモグレイン3desmoglein 3 デスモグレイン3（desmoglein 3）desmoglein 3（デスモグレイン3） の多い口腔粘膜は侵さない¹。水疱性膿痂疹bullous impetigo 水疱性膿痂疹（bullous impetigo）bullous impetigo（水疱性膿痂疹） （伝染性膿痂疹impetigo伝染性膿痂疹（impetigo）impetigo（伝染性膿痂疹））が落葉状天疱瘡 pemphigus foliaceus 落葉状天疱瘡（pemphigus foliaceus） pemphigus foliaceus（落葉状天疱瘡） と同じ浅い水疱になるのはこのためである。

標的になる接着構造

直接蛍光抗体法direct immunofluorescence (DIF) / direct fluorescent antibody test (DFA) 直接蛍光抗体法（direct immunofluorescence (DIF) / direct fluorescent antibody test (DFA)）direct immunofluorescence (DIF) / direct fluorescent antibody test (DFA)（直接蛍光抗体法） の像は、デスモソームdesmosome デスモソーム（desmosome）desmosome（デスモソーム） が標的なら表皮細胞間の網目 mesh (network) 網目（mesh (network)） mesh (network)（網目） 状、ヘミデスモソームhemidesmosomesヘミデスモソーム（hemidesmosomes）hemidesmosomes（ヘミデスモソーム）・基底膜が標的なら基底膜部 basement membrane zone 基底膜部（basement membrane zone） basement membrane zone（基底膜部） の線状になる。

主要疾患の比較

生成模式図（実際の患者画像ではありません）。直接蛍光抗体法direct immunofluorescence (DIF) / direct fluorescent antibody test (DFA) 直接蛍光抗体法（direct immunofluorescence (DIF) / direct fluorescent antibody test (DFA)）direct immunofluorescence (DIF) / direct fluorescent antibody test (DFA)（直接蛍光抗体法） （DIFDIF, direct immunofluorescence）での沈着位置と、網目mesh (network) 網目（mesh (network)）mesh (network)（網目） 状・線状・顆粒状granular 顆粒状（granular）granular（顆粒状） の違いを示します。

天疱瘡群pemphigus group天疱瘡群（pemphigus group）pemphigus group（天疱瘡群）・類天疱瘡群pemphigoid group 類天疱瘡群（pemphigoid group）pemphigoid group（類天疱瘡群） には、上の主要型のほかに亜型がある。

疾患ごとの要点

尋常性天疱瘡と水疱性類天疱瘡の比較

⚠️ 授業資料との差：授業資料は尋常性天疱瘡 pemphigus vulgaris 尋常性天疱瘡（pemphigus vulgaris） pemphigus vulgaris（尋常性天疱瘡） を「発症40〜50歳、粘膜70〜80%、皮膚20〜30%」と書くが、皮膚症dermopathy 皮膚症（dermopathy）dermopathy（皮膚症） 状の割合が何の母集団かは読み取れない。現行の整理では、粘膜優位型mucosa-predominant type粘膜優位型（mucosa-predominant type）mucosa-predominant type（粘膜優位型）・粘膜皮膚型mucocutaneous form粘膜皮膚型（mucocutaneous form）mucocutaneous form（粘膜皮膚型）・（少数の）皮膚型の3病型に分け、発症は50〜60歳が多い¹。

尋常性天疱瘡

• 口腔の有痛性びらんが先行し、咽頭・喉頭に及ぶと嗄声や嚥下困難 dysphagia嚥下困難（dysphagia） dysphagia（嚥下困難）、鼻腔では鼻出血 epistaxis 鼻出血（epistaxis） epistaxis（鼻出血） が出る。
• 皮膚では頭部・上胸部・鼠径に弛緩性水疱 flaccid bulla 弛緩性水疱（flaccid bulla） flaccid bulla（弛緩性水疱） と痂皮を伴うびらんが出る。水疱は破れやすく、診察時にはびらんが主体になる¹。
• 長期の寛解後に再発するとき、落葉状天疱瘡pemphigus foliaceus 落葉状天疱瘡（pemphigus foliaceus）pemphigus foliaceus（落葉状天疱瘡） の臨床像・組織像になることがある¹。

落葉状天疱瘡

脂漏部位seborrheic areas 脂漏部位（seborrheic areas）seborrheic areas（脂漏部位） （顔・頭皮・上胸部・腹部）に、紅斑上の鱗屑・痂皮を伴う浅いびらんが出る。水疱は表層にあって破れやすく、ほとんど見えない。粘膜は侵されず、汎発化して紅皮症 erythroderma 紅皮症（erythroderma） erythroderma（紅皮症） に進みうる¹。風土病endemic disease 風土病（endemic disease）endemic disease（風土病） 型（南米・北アフリカ）は若年成人に多い。

腫瘍随伴性天疱瘡

腫瘍に伴う自己免疫性の粘膜皮膚疾患で、肺などの多臓器にも及ぶため腫瘍随伴性自己免疫性多臓器症候群とも呼ぶ。年間100万人に1人未満のまれな疾患である³。

💡 「腫瘍随伴性」は水疱性類天疱瘡 bullous pemphigoid 水疱性類天疱瘡（bullous pemphigoid） bullous pemphigoid（水疱性類天疱瘡） の言い換えではない。 重い口腔びらん、多形性pleomorphism 多形性（pleomorphism）pleomorphism（多形性） の皮疹、腫瘍の存在がそろうときに疑い、病理（棘融解acantholysis棘融解（acantholysis）acantholysis（棘融解）・角化細胞keratinocyte 角化細胞（keratinocyte）keratinocyte（角化細胞） 壊死・界面皮膚炎interface dermatitis界面皮膚炎（interface dermatitis）interface dermatitis（界面皮膚炎））、直接蛍光抗体法direct immunofluorescence (DIF) / direct fluorescent antibody test (DFA)直接蛍光抗体法（direct immunofluorescence (DIF) / direct fluorescent antibody test (DFA)）direct immunofluorescence (DIF) / direct fluorescent antibody test (DFA)（直接蛍光抗体法）、エンボプラキン抗体で確かめる。切除可能resectable 切除可能（resectable）resectable（切除可能） なCastleman病 Castleman disease Castleman病（Castleman disease） Castleman disease（Castleman病） や胸腺腫 thymoma 胸腺腫（thymoma） thymoma（胸腺腫） では早期の根治手術 curative surgery 根治手術（curative surgery） curative surgery（根治手術） が有効な例があるが、腫瘍の治療だけで経過が好転することはまれで、免疫抑制療法を併用する³。

水疱性類天疱瘡

• 診断時の平均年齢が高く、神経疾患neurological disorder 神経疾患（neurological disorder）neurological disorder（神経疾患） との関連が強い。水疱を作らず、掻破痕excoriation掻破痕（excoriation）excoriation（掻破痕）・痒疹様・湿疹様・蕁麻疹様urticarial 蕁麻疹様（urticarial）urticarial（蕁麻疹様） の紅斑だけを呈する例があり、高齢者の原因不明の掻痒では疑う²。
• 好発部位は腕・大腿屈側 flexor surface屈側（flexor surface） flexor surface（屈側）・腋窩・鼠径・腹部。標的はヘミデスモソーム hemidesmosomes ヘミデスモソーム（hemidesmosomes） hemidesmosomes（ヘミデスモソーム） のBP180（XVII型コラーゲンtype XVII collagenXVII型コラーゲン（type XVII collagen）type XVII collagen（XVII型コラーゲン）。細胞外に露出し基底膜へ橋渡しする）とBP230（細胞内のプラーク）である。
• 病理は好酸球を含む炎症を伴う表皮下水疱 subepidermal blister表皮下水疱（subepidermal blister） subepidermal blister（表皮下水疱）、直接蛍光抗体法direct immunofluorescence (DIF) / direct fluorescent antibody test (DFA) 直接蛍光抗体法（direct immunofluorescence (DIF) / direct fluorescent antibody test (DFA)）direct immunofluorescence (DIF) / direct fluorescent antibody test (DFA)（直接蛍光抗体法） は基底膜部 basement membrane zone 基底膜部（basement membrane zone） basement membrane zone（基底膜部） の線状IgG・C3、血清はBP180・BP230に対する抗体である。Tzanck検査は水疱性類天疱瘡 bullous pemphigoid 水疱性類天疱瘡（bullous pemphigoid） bullous pemphigoid（水疱性類天疱瘡） で感度11%と低く、診断の役に立たない⁵。

⚠️ 授業資料との差：授業資料は水疱性類天疱瘡 bullous pemphigoid 水疱性類天疱瘡（bullous pemphigoid） bullous pemphigoid（水疱性類天疱瘡） の「15〜20%が腫瘍随伴」と書く。比較研究の系統的レビューでは全がんとの関連は認められず、血液がんとの関連の可能性が示されるにとどまる⁶。別のメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） では悪性腫瘍の合併率が11%で、対照より高い（OR 2.08）が交絡 confounding 交絡（confounding） confounding（交絡） を制御しておらず解釈に注意が要る⁷。BPと腫瘍の関連は確立しておらず、「腫瘍随伴性」と呼ぶのは別疾患の腫瘍随伴性天疱瘡 pemphigus 天疱瘡（pemphigus） pemphigus（天疱瘡） である。

症例の読み方：86歳の女性で、甲状腺切除thyroidectomy 甲状腺切除（thyroidectomy）thyroidectomy（甲状腺切除） 後の甲状腺機能低下症・高血圧・高コレステロール血症hypercholesterolemia 高コレステロール血症（hypercholesterolemia）hypercholesterolemia（高コレステロール血症） があり、全身の著明な掻痒、紅色丘疹erythematous papule 紅色丘疹（erythematous papule）erythematous papule（紅色丘疹） と緊満性水疱 tense bulla緊満性水疱（tense bulla） tense bulla（緊満性水疱）、食欲低下を訴える。好酸球は7.7%に増え、軽度の貧血（Hb 116）とCRP 10を伴う。高齢者の強い掻痒と緊満性水疱 tense bulla緊満性水疱（tense bulla） tense bulla（緊満性水疱）、好酸球増多は水疱性類天疱瘡 bullous pemphigoid 水疱性類天疱瘡（bullous pemphigoid） bullous pemphigoid（水疱性類天疱瘡） を第一に疑う組み合わせで、病変近傍皮膚の直接蛍光抗体法 direct immunofluorescence (DIF) / direct fluorescent antibody test (DFA) 直接蛍光抗体法（direct immunofluorescence (DIF) / direct fluorescent antibody test (DFA)） direct immunofluorescence (DIF) / direct fluorescent antibody test (DFA)（直接蛍光抗体法） と抗BP180抗体で確かめる。この症例では経口ステロイド oral corticosteroid 経口ステロイド（oral corticosteroid） oral corticosteroid（経口ステロイド） とアザチオプリン azathioprineアザチオプリン（azathioprine） azathioprine（アザチオプリン）、クロベタゾールclobetasol クロベタゾール（clobetasol）clobetasol（クロベタゾール） の外用で治療されており、現行の第一選択（高力価の外用ステロイド topical corticosteroid 外用ステロイド（topical corticosteroid） topical corticosteroid（外用ステロイド） または経口プレドニゾン prednisone プレドニゾン（prednisone） prednisone（プレドニゾン） 0.5 mg/kg/日）との違いは「治療の考え方」で述べる。

粘膜類天疱瘡

• 粘膜が主に侵される慢性の瘢痕性の水疱症で、診断時の平均年齢は60〜80歳。口腔が85%で初発部位となり、口腔・眼・鼻・咽頭・喉頭・食道・肛門性器のいずれにも出る⁸。
• 皮膚は20〜35%で軽度に侵される。 頭頸部に痂皮・びらん・萎縮性瘢痕atrophic scar 萎縮性瘢痕（atrophic scar）atrophic scar（萎縮性瘢痕） を作るBrunsting-Perry型もある⁸。
• 標的はBP180が主で、BP230、ラミニン332laminin 332ラミニン332（laminin 332）laminin 332（ラミニン332）、VII型コラーゲンtype VII collagen VII型コラーゲン（type VII collagen）type VII collagen（VII型コラーゲン） も標的になる⁸。血清の自己抗体は多くが低力価 low-potency 低力価（low-potency） low-potency（低力価） で、陽性率も侵された部位で変わるので、陰性でも否定できず、病変近傍皮膚・粘膜の直接蛍光抗体法 direct immunofluorescence (DIF) / direct fluorescent antibody test (DFA) 直接蛍光抗体法（direct immunofluorescence (DIF) / direct fluorescent antibody test (DFA)） direct immunofluorescence (DIF) / direct fluorescent antibody test (DFA)（直接蛍光抗体法） が重要になる⁹。
• 抗ラミニン332 laminin 332 ラミニン332（laminin 332） laminin 332（ラミニン332） 抗体を持つ患者では25〜30%に悪性腫瘍が合併する⁹。この型では悪性腫瘍の検索を考える。日本の類天疱瘡診療ガイドライン2017は、約25%の患者がラミニン332 laminin 332 ラミニン332（laminin 332） laminin 332（ラミニン332） に反応する自己抗体を持ち、抗ラミニン332 laminin 332 ラミニン332（laminin 332） laminin 332（ラミニン332） 型では悪性腫瘍発生の相対危険度 relative risk 相対危険度（relative risk） relative risk（相対危険度） が高く、確定した患者では悪性腫瘍の有無を検索すべきと書くが、合併率の数値は示していない¹⁰。
• 重症度は部位で決まる。眼は慢性の瘢痕性結膜炎 scarring conjunctivitis 瘢痕性結膜炎（scarring conjunctivitis） scarring conjunctivitis（瘢痕性結膜炎） から失明に至りうる。診断の遅れは数週から数年に及ぶ⁸。

⚠️ 授業資料との差：授業資料は粘膜類天疱瘡 mucous membrane pemphigoid 粘膜類天疱瘡（mucous membrane pemphigoid） mucous membrane pemphigoid（粘膜類天疱瘡） の「皮膚症dermopathy 皮膚症（dermopathy）dermopathy（皮膚症） 状10〜25%」と書くが、欧州のガイドラインでは皮膚の関与は20〜35%である⁸。10〜25%は、ラミニン332laminin 332 ラミニン332（laminin 332）laminin 332（ラミニン332） も認識される患者の割合として別に現れる数字である⁹。標的も「BPAG2が主」だが、ラミニン332laminin 332ラミニン332（laminin 332）laminin 332（ラミニン332）・VII型コラーゲンtype VII collagen VII型コラーゲン（type VII collagen）type VII collagen（VII型コラーゲン） を含む複数にわたる。

線状IgA皮膚症

基底膜部basement membrane zone 基底膜部（basement membrane zone）basement membrane zone（基底膜部） 抗原に対するIgA自己抗体による表皮下水疱 subepidermal blister 表皮下水疱（subepidermal blister） subepidermal blister（表皮下水疱） 症で、直接蛍光抗体法direct immunofluorescence (DIF) / direct fluorescent antibody test (DFA) 直接蛍光抗体法（direct immunofluorescence (DIF) / direct fluorescent antibody test (DFA)）direct immunofluorescence (DIF) / direct fluorescent antibody test (DFA)（直接蛍光抗体法） で基底膜部 basement membrane zone 基底膜部（basement membrane zone） basement membrane zone（基底膜部） の線状IgA沈着を示す。標的はBP180細胞外ドメイン extracellular domain 細胞外ドメイン（extracellular domain） extracellular domain（細胞外ドメイン） の脱落断片（97/120 kDa）が代表的で、BP180・BP230に対するIgA反応が高率に見つかる¹¹。発症年齢は二峰性で、小児期発症型childhood-onset type 小児期発症型（childhood-onset type）childhood-onset type（小児期発症型） は以前「小児慢性水疱性疾患」と呼ばれた¹²。

• 小児：紅斑・蕁麻疹様urticarial 蕁麻疹様（urticarial）urticarial（蕁麻疹様） の基盤上に、緊満性tense (bullae) 緊満性（tense (bullae)）tense (bullae)（緊満性） の弓状水疱が「真珠の首飾り」状に並ぶ。下腹部・肛門性器に出やすい。38例の検討では、頭部（特に口囲）と「真珠の首飾り」配列が成人より小児で有意に多かった。粘膜病変も小児で多い傾向（45.5%対14.8%）だったが、有意差はない（p=0.09）。
• 成人：体幹と四肢伸側 extensor surfaces of the limbs 四肢伸側（extensor surfaces of the limbs） extensor surfaces of the limbs（四肢伸側） に出やすい。
• 特発性のほか、薬剤などの誘因がある。誘因薬があれば中止する。
• 治療の中心はダプソン dapsoneダプソン（dapsone） dapsone（ダプソン）で、難治例にスルファピリジン sulfapyridineスルファピリジン（sulfapyridine） sulfapyridine（スルファピリジン）、全身ステロイド、シクロスポリンciclosporinシクロスポリン（ciclosporin）ciclosporin（シクロスポリン）、コルヒチンcolchicine コルヒチン（colchicine）colchicine（コルヒチン） などを使う¹²。

疱疹状皮膚炎

グルテンgluten グルテン（gluten）gluten（グルテン） 過敏に誘発される慢性の水疱症で、原因抗原は表皮型トランスグルタミナーゼ glutaminase グルタミナーゼ（glutaminase） glutaminase（グルタミナーゼ） で、TG3と略される。腸のTG2（筋内膜endomysium 筋内膜（endomysium）endomysium（筋内膜） 抗原）に対する抗体はセリアック病と共通し、皮膚ではTG3が免疫複合体として真皮乳頭 dermal papilla 真皮乳頭（dermal papilla） dermal papilla（真皮乳頭） に沈着する。診断時の平均年齢は約50歳で、小腸絨毛萎縮small bowel villous atrophy 小腸絨毛萎縮（small bowel villous atrophy）small bowel villous atrophy（小腸絨毛萎縮） は約75%にあり、残りもセリアック型の炎症性変化 inflammatory changes 炎症性変化（inflammatory changes） inflammatory changes（炎症性変化） を示す¹³。腸側のセリアック病そのものの診断（血清検査と生検の使い分け）や除去食のフォローはセリアック病に詳しい。

⚠️ 授業資料との差：授業資料はダプソン dapsone ダプソン（dapsone） dapsone（ダプソン） を「0.5〜2 mg/kg/日＋ビタミンC」とするが、成人の開始量は25〜50 mg/日（最大100 mg/日）で、ビタミンCの併用は確認した資料に無い¹³。授業資料は食事療法 dietary therapy 食事療法（dietary therapy） dietary therapy（食事療法） を始める前の患者でIgA抗TG2抗体 anti-tissue transglutaminase (TG2) antibody 抗TG2抗体（anti-tissue transglutaminase (TG2) antibody） anti-tissue transglutaminase (TG2) antibody（抗TG2抗体） が80〜95%で陽性と書くが、この総説の比較表 Comparison Table 比較表（Comparison Table） Comparison Table（比較表） は「最大86%」である¹³。授業資料が診断欄に挙げる「クリオプロテイン検査」の用途も確認できなかった。授業資料は合併にSLE、合併症にグルテン gluten グルテン（gluten） gluten（グルテン） 運動失調 ataxia 運動失調（ataxia） ataxia（運動失調） （小脳）とIgA腎症も挙げるが、これらはこの総説に記載が無く、本ノートでは確認できていない。

診断

検体の採り方

生成模式図（実際の患者画像ではありません）。通常の病理組織とDIFで採る場所が異なることを示します。

• 通常の病理組織：新鮮 fresh 新鮮（fresh） fresh（新鮮） な水疱の縁を含む病変皮膚
• DIF：水疱そのものではなく、病変に近い見かけ上正常な皮膚・粘膜。水疱を生じた表皮では免疫反応物が検出しにくいためである¹⁴。日本の天疱瘡 pemphigus 天疱瘡（pemphigus） pemphigus（天疱瘡） 診療ガイドライン2026の診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） は、DIFを「病変部ないし外見上正常な皮膚・粘膜部」の細胞膜（間）部へのIgG沈着で判定すると書く⁴
• 血清：間接蛍光抗体法 indirect immunofluorescence assay (IFA)間接蛍光抗体法（indirect immunofluorescence assay (IFA)） indirect immunofluorescence assay (IFA)（間接蛍光抗体法）、デスモグレイン1desmoglein 1デスモグレイン1（desmoglein 1）desmoglein 1（デスモグレイン1）/3、BP180/BP230などの特異抗体
• 必要に応じて塩裂皮膚法 salt-split skin technique 塩裂皮膚法（salt-split skin technique） salt-split skin technique（塩裂皮膚法） で抗体結合部位を判定する

薬剤性水疱症、ポルフィリン症porphyriaポルフィリン症（porphyria）porphyria（ポルフィリン症）、接触皮膚炎contact dermatitis接触皮膚炎（contact dermatitis）contact dermatitis（接触皮膚炎）、感染性水疱、スティーヴンス・ジョンソン症候群Stevens-Johnson syndrome ジョンソン症候群（Stevens-Johnson syndrome）Stevens-Johnson syndrome（ジョンソン症候群） （SJS）／中毒性表皮壊死症toxic epidermal necrolysis, TEN 中毒性表皮壊死症（toxic epidermal necrolysis, TEN）toxic epidermal necrolysis, TEN（中毒性表皮壊死症） なども鑑別する。下肢に急速に広がる緊満性水疱 tense bulla 緊満性水疱（tense bulla） tense bulla（緊満性水疱） では、虫刺症insect bite reaction虫刺症（insect bite reaction）insect bite reaction（虫刺症）・水疱性丹毒 erysipelas丹毒（erysipelas） erysipelas（丹毒）・多形紅斑erythema multiforme, EM 多形紅斑（erythema multiforme, EM）erythema multiforme, EM（多形紅斑） なども同じ土俵に並ぶ（水疱を生じる疾患の鑑別と虫刺症 insect bite reaction虫刺症（insect bite reaction） insect bite reaction（虫刺症））。

診断の組み立て

治療の考え方

⚠️ 「広範囲だから全身性ステロイド」ではない。 EADVガイドラインは、プレドニゾンprednisone プレドニゾン（prednisone）prednisone（プレドニゾン） 1 mg/kg/日のような高用量の経口ステロイド oral corticosteroid 経口ステロイド（oral corticosteroid） oral corticosteroid（経口ステロイド） を、全身外用のクロベタゾール clobetasol クロベタゾール（clobetasol） clobetasol（クロベタゾール） と比べ死亡率が高く副作用も多いとして、重症例でも初期治療には推奨していない²。

ドキシサイクリンの位置づけも「ステロイドが不適なら初期治療の代替」ではない。同ガイドラインは “No consensus could be reached among experts” と明記したうえで、経口ステロイドoral corticosteroid 経口ステロイド（oral corticosteroid）oral corticosteroid（経口ステロイド） や免疫抑制薬 immunosuppressant 免疫抑制薬（immunosuppressant） immunosuppressant（免疫抑制薬） に禁忌がある軽症・中等症で外用ステロイド topical corticosteroid 外用ステロイド（topical corticosteroid） topical corticosteroid（外用ステロイド） と併用して考慮する、重症では効果が限られる、としている²。

⚠️ 授業資料との差：授業資料は水疱性類天疱瘡 bullous pemphigoid 水疱性類天疱瘡（bullous pemphigoid） bullous pemphigoid（水疱性類天疱瘡） を体表面積 body surface area, BSA 体表面積（body surface area, BSA） body surface area, BSA（体表面積） で層別し、「10%未満は局所の強力ステロイド、10〜30%または30%超は経口ステロイド oral corticosteroid 経口ステロイド（oral corticosteroid） oral corticosteroid（経口ステロイド） （初期は最大0.5 mg/kg/日）を開始し、そのあとステロイド節約薬 steroid-sparing agent ステロイド節約薬（steroid-sparing agent） steroid-sparing agent（ステロイド節約薬） （メトトレキサート10〜15 mg/週＋葉酸、アザチオプリンazathioprine アザチオプリン（azathioprine）azathioprine（アザチオプリン） 1.5〜2.5 mg/kg/日、IgA型ならダプソン dapsoneダプソン（dapsone） dapsone（ダプソン）、ドキシサイクリン100 mg 1日2回）」とする。現行のEADVガイドラインは広がりによらず高力価の外用ステロイド topical corticosteroid 外用ステロイド（topical corticosteroid） topical corticosteroid（外用ステロイド） を第一選択とし、経口プレドニゾン prednisone プレドニゾン（prednisone） prednisone（プレドニゾン） 0.5 mg/kg/日は代替、禁忌・抵抗例でメトトレキサート・アザチオプリンazathioprineアザチオプリン（azathioprine）azathioprine（アザチオプリン）・ミコフェノール酸mycophenolic acid ミコフェノール酸（mycophenolic acid）mycophenolic acid（ミコフェノール酸） などの免疫抑制療法を考慮し、ドキシサイクリンとダプソン dapsone ダプソン（dapsone） dapsone（ダプソン） は議論がある、とする²。メトトレキサート・アザチオプリンazathioprine アザチオプリン（azathioprine）azathioprine（アザチオプリン） の用量は、確認できた資料に記載が無いので本ノートには書かない（用量は指針の本文で確認する）。尋常性天疱瘡pemphigus vulgaris 尋常性天疱瘡（pemphigus vulgaris）pemphigus vulgaris（尋常性天疱瘡） の初期ステロイド「0.8〜1 mg/kg/日」も、上の国際パネルの「0.5〜1.5 mg/kg/日」の範囲に含まれる¹⁵。

⚠️ 授業資料との差（尋常性天疱瘡pemphigus vulgaris 尋常性天疱瘡（pemphigus vulgaris）pemphigus vulgaris（尋常性天疱瘡） の治療）：授業資料は初期のステロイドに加え、ステロイド節約薬steroid-sparing agent ステロイド節約薬（steroid-sparing agent）steroid-sparing agent（ステロイド節約薬） としてリツキシマブ・アザチオプリンazathioprine アザチオプリン（azathioprine）azathioprine（アザチオプリン） （1.5〜3 mg/kg/日）・ミコフェノール酸モフェチルmycophenolate mofetilミコフェノール酸モフェチル（mycophenolate mofetil）mycophenolate mofetil（ミコフェノール酸モフェチル）・メトトレキサート（10〜25 mg/週＋葉酸）・（IgA型ではダプソン dapsoneダプソン（dapsone） dapsone（ダプソン））、治療抵抗例に免疫グロブリン静注 intravenous immunoglobulin (IVIG) 免疫グロブリン静注（intravenous immunoglobulin (IVIG)） intravenous immunoglobulin (IVIG)（免疫グロブリン静注） を挙げ、予後は「未治療では致死的で敗血症を合併しうる。適切な治療で寛解するが慢性で数十年続きうる」とする。国際パネルの第一選択のステロイド節約薬 steroid-sparing agent ステロイド節約薬（steroid-sparing agent） steroid-sparing agent（ステロイド節約薬） はアザチオプリン azathioprine アザチオプリン（azathioprine） azathioprine（アザチオプリン） とミコフェノール酸 mycophenolic acid ミコフェノール酸（mycophenolic acid） mycophenolic acid（ミコフェノール酸） で、免疫グロブリン静注intravenous immunoglobulin (IVIG) 免疫グロブリン静注（intravenous immunoglobulin (IVIG)）intravenous immunoglobulin (IVIG)（免疫グロブリン静注） （2 g/kgを2〜5日かけて毎月）は「その他のステロイド節約薬 steroid-sparing agentステロイド節約薬（steroid-sparing agent） steroid-sparing agent（ステロイド節約薬）」に位置づけられる¹⁵。このパネルの文書にはメトトレキサートもダプソン dapsone ダプソン（dapsone） dapsone（ダプソン） も挙がっておらず、確認できた資料の範囲ではこの2剤の位置づけは裏づけられない。

⭐ ダプソンdapsoneダプソン（dapsone）dapsone（ダプソン）の国内の効能は疾患で違う。 レクチゾール錠25mgの電子添文（2025年12月改訂）の効能は、持久性隆起性紅斑 raised erythema / elevated erythema隆起性紅斑（raised erythema / elevated erythema） raised erythema / elevated erythema（隆起性紅斑）、ジューリング疱疹状皮膚炎 dermatitis herpetiformis疱疹状皮膚炎（dermatitis herpetiformis） dermatitis herpetiformis（疱疹状皮膚炎）、天疱瘡pemphigus天疱瘡（pemphigus）pemphigus（天疱瘡）、類天疱瘡、色素性pigmented 色素性（pigmented）pigmented（色素性） 痒疹、ハンセン病leprosy ハンセン病（leprosy）leprosy（ハンセン病） で、天疱瘡pemphigus天疱瘡（pemphigus）pemphigus（天疱瘡）・類天疱瘡・疱疹状皮膚炎dermatitis herpetiformis 疱疹状皮膚炎（dermatitis herpetiformis）dermatitis herpetiformis（疱疹状皮膚炎） などには成人1日50〜100 mgを2〜3回に分けて経口投与 oral 経口投与（oral） oral（経口投与） する。線状IgA皮膚症 dermopathy 皮膚症（dermopathy） dermopathy（皮膚症） は効能に挙がっていない¹⁷。後天性表皮水疱症epidermolysis bullosa acquisita, EBA 後天性表皮水疱症（epidermolysis bullosa acquisita, EBA）epidermolysis bullosa acquisita, EBA（後天性表皮水疱症） には、日本の類天疱瘡の指針が、コルヒチンcolchicineコルヒチン（colchicine）colchicine（コルヒチン）・ダプソンdapsoneダプソン（dapsone）dapsone（ダプソン）・免疫抑制剤immunosuppressant 免疫抑制剤（immunosuppressant）immunosuppressant（免疫抑制剤） は保険適用がないと書く¹⁰。天疱瘡pemphigus 天疱瘡（pemphigus）pemphigus（天疱瘡） では、日本の指針が、保険適用があり試してもよいが、作用機序が不明で血液障害 blood disorder 血液障害（blood disorder） blood disorder（血液障害） や薬剤性過敏症症候群 drug-induced hypersensitivity syndrome 薬剤性過敏症症候群（drug-induced hypersensitivity syndrome） drug-induced hypersensitivity syndrome（薬剤性過敏症症候群） のリスクがあるため、効果が明らかでなければ漫然と継続しないと書く⁴。

⭐ 抗IL-4Rα抗体anti-IL-4Rα antibody抗IL-4Rα抗体（anti-IL-4Rα antibody）anti-IL-4Rα antibody（抗IL-4Rα抗体）デュピルマブdupilumabデュピルマブ（dupilumab）dupilumab（デュピルマブ）の規制 Regulation 規制（Regulation） Regulation（規制） 上の位置づけは国で違う。 米国は2025年6月18日に「成人の水疱性類天疱瘡 bullous pemphigoid 水疱性類天疱瘡（bullous pemphigoid） bullous pemphigoid（水疱性類天疱瘡） の治療」を適応として補足承認 supplemental approval 補足承認（supplemental approval） supplemental approval（補足承認） した（承認レターの文言に重症度の限定は無い）¹⁸。日本は2026年3月改訂の電子添文（第14版）で300mg製剤に「中等症から重症の水疱性類天疱瘡 bullous pemphigoid水疱性類天疱瘡（bullous pemphigoid） bullous pemphigoid（水疱性類天疱瘡）」が加わり、全身性ステロイド薬と併用して投与を開始すると規定されている（200mg製剤の適応には含まれない）¹⁹。EUの製品情報（2026年7月作成）の4.1に水疱性類天疱瘡 bullous pemphigoid 水疱性類天疱瘡（bullous pemphigoid） bullous pemphigoid（水疱性類天疱瘡） は挙がっていない²⁰。2022年のEADVガイドラインの時点では適応外 off-label 適応外（off-label） off-label（適応外） の抵抗例向け選択肢だった²。「いつの、どの国の文書か」を確かめずに適応を語らない。

免疫抑制治療では感染スクリーニング、ワクチン、骨保護、血糖・血圧、血算・肝腎機能を確認する。水疱面積だけでなく、摂食困難、疼痛、眼症状ocular symptoms (ocular manifestations)眼症状（ocular symptoms (ocular manifestations)）ocular symptoms (ocular manifestations)（眼症状）、呼吸症状、感染兆候を追跡する。

緊急対応が必要な所見

• 眼痛、羞明photophobia羞明（photophobia）photophobia（羞明）、視力低下decreased visual acuity視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下）、結膜癒着symblepharon結膜癒着（symblepharon）symblepharon（結膜癒着）
• 嗄声、喘鳴、呼吸困難、嚥下障害
• 広範なびらんによる脱水・電解質異常
• 発熱、膿性分泌purulent secretion膿性分泌（purulent secretion）purulent secretion（膿性分泌）、急速に広がる発赤など二次感染 secondary infection二次感染（secondary infection） secondary infection（二次感染）
• 薬剤開始後の表皮剝離 epidermal detachment 表皮剝離（epidermal detachment） epidermal detachment（表皮剝離） と多粘膜病変：SJS/TENを疑う

まとめ

• 弛緩性水疱flaccid bulla 弛緩性水疱（flaccid bulla）flaccid bulla（弛緩性水疱） は表皮内、緊満性水疱tense bulla 緊満性水疱（tense bulla）tense bulla（緊満性水疱） は表皮下病変を示唆する
• 診断には病変部の病理と病変近傍皮膚のDIFを正しく採取する
• 天疱瘡pemphigus 天疱瘡（pemphigus）pemphigus（天疱瘡） は表皮細胞間の網目 mesh (network) 網目（mesh (network)） mesh (network)（網目） 状、類天疱瘡は基底膜部 basement membrane zone 基底膜部（basement membrane zone） basement membrane zone（基底膜部） の線状蛍光が基本である
• 落葉状天疱瘡pemphigus foliaceus 落葉状天疱瘡（pemphigus foliaceus）pemphigus foliaceus（落葉状天疱瘡） が粘膜を侵さず、粘膜優位型mucosa-predominant type 粘膜優位型（mucosa-predominant type）mucosa-predominant type（粘膜優位型） の尋常性天疱瘡 pemphigus vulgaris 尋常性天疱瘡（pemphigus vulgaris） pemphigus vulgaris（尋常性天疱瘡） が皮膚に水疱を作らない理由は、デスモグレイン1desmoglein 1デスモグレイン1（desmoglein 1）desmoglein 1（デスモグレイン1）・3の分布と代償で説明できる
• 水疱性類天疱瘡bullous pemphigoid 水疱性類天疱瘡（bullous pemphigoid）bullous pemphigoid（水疱性類天疱瘡） は高齢者の原因不明の掻痒でも疑い、腫瘍との関連は確立していない。「腫瘍随伴性」を冠するのは別疾患の腫瘍随伴性天疱瘡 pemphigus 天疱瘡（pemphigus） pemphigus（天疱瘡） で、重い口腔びらん・多形性pleomorphism 多形性（pleomorphism）pleomorphism（多形性） 皮疹・腫瘍がそろう
• 線状IgA皮膚症 dermopathy 皮膚症（dermopathy） dermopathy（皮膚症） は基底膜部 basement membrane zone 基底膜部（basement membrane zone） basement membrane zone（基底膜部） の線状IgAで診断し、小児では弓状の水疱が「真珠の首飾り」状に並ぶ。治療はダプソン dapsone ダプソン（dapsone） dapsone（ダプソン） が中心である
• 疱疹状皮膚炎dermatitis herpetiformis 疱疹状皮膚炎（dermatitis herpetiformis）dermatitis herpetiformis（疱疹状皮膚炎） は真皮乳頭 dermal papilla 真皮乳頭（dermal papilla） dermal papilla（真皮乳頭） の顆粒状 granular 顆粒状（granular） granular（顆粒状） IgAで診断し、グルテン除去食gluten-free diet グルテン除去食（gluten-free diet）gluten-free diet（グルテン除去食） とダプソン dapsone ダプソン（dapsone） dapsone（ダプソン） で治療する
• 眼・気道を侵す粘膜類天疱瘡 mucous membrane pemphigoid 粘膜類天疱瘡（mucous membrane pemphigoid） mucous membrane pemphigoid（粘膜類天疱瘡） は瘢痕化 scarring 瘢痕化（scarring） scarring（瘢痕化） 前に専門診療へつなぐ。皮膚は20〜35%で侵され、血清抗体が陰性でも否定できない
• 治療は病型、重症度、年齢、併存症を基に個別化し、感染と薬剤毒性を監視する