皮膚科学 · 3-15

自己免疫性水疱症

Bullous Diseases of Autoimmune Origin

前提：病態: 水疱性皮膚疾患（天疱瘡・水疱性類天疱瘡・疱疹状皮膚炎）
前提：正常: 上皮組織・腺：細胞間結合過敏症 II〜IV
疾患: Darier病メトヘモグロビン血症偽ポルフィリン症自己免疫性水疱症（天疱瘡・水疱性類天疱瘡）妊娠性類天疱瘡扁平苔癬性類天疱瘡疱疹状皮膚炎
症状: 水疱

🧠 全体像：自己免疫性水疱症 autoimmune bullous disease 自己免疫性水疱症（autoimmune bullous disease） autoimmune bullous disease（自己免疫性水疱症）は、表皮細胞間または表皮基底膜 epidermal basement membrane 表皮基底膜（epidermal basement membrane） epidermal basement membrane（表皮基底膜）部の接着分子 adhesion molecules 接着分子（adhesion molecules） adhesion molecules（接着分子）に対する自己抗体で水疱・びらんを生じる。まず「弛緩性か緊満性 tense (bullae) 緊満性（tense (bullae)） tense (bullae)（緊満性）か」「粘膜病変があるか」で鑑別を絞り、病変部の組織検査と病変近傍正常皮膚の直接蛍光抗体法 direct immunofluorescence (DIF) / direct fluorescent antibody test (DFA) 直接蛍光抗体法（direct immunofluorescence (DIF) / direct fluorescent antibody test (DFA)） direct immunofluorescence (DIF) / direct fluorescent antibody test (DFA)（直接蛍光抗体法）を組み合わせる。眼・気道粘膜airway mucosa 気道粘膜（airway mucosa）airway mucosa（気道粘膜）病変、広範な表皮剝離 epidermal detachment表皮剝離（epidermal detachment） epidermal detachment（表皮剝離）、感染・脱水は緊急性が高い。

水疱が生じる深さ

flowchart TD
    A["自己抗体が接着構造を障害"] --> B["表皮内で解離"]
    A --> C["表皮下で解離"]
    B --> D["薄く破れやすい<span class='jp-term jp-term-diagram' title='flaccid bulla'>弛緩性水疱</span>・びらん"]
    C --> E["屋根が厚い<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tense bulla'>緊満性水疱</span>"]
    D --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pemphigus vulgaris'>尋常性天疱瘡</span>など"]
    E --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bullous pemphigoid'>水疱性類天疱瘡</span>、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mucous membrane pemphigoid'>粘膜類天疱瘡</span>、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dermatitis herpetiformis'>疱疹状皮膚炎</span>、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='epidermolysis bullosa acquisita, EBA'>後天性表皮水疱症</span>など"]

主要疾患の比較

疾患	標的・水疱の位置	典型像	DIF
尋常性天疱瘡pemphigus vulgaris尋常性天疱瘡（pemphigus vulgaris）pemphigus vulgaris（尋常性天疱瘡）	デスモグレイン3desmoglein 3デスモグレイン3（desmoglein 3）desmoglein 3（デスモグレイン3）、しばしば1も標的。表皮内棘融解 acantholysis棘融解（acantholysis） acantholysis（棘融解）	弛緩性水疱flaccid bulla 弛緩性水疱（flaccid bulla）flaccid bulla（弛緩性水疱）とびらん。疼痛性口腔病変が先行しやすい	表皮細胞間に網目 fishnet 網目（fishnet） fishnet（網目）状IgG・C3
落葉状天疱瘡pemphigus foliaceus落葉状天疱瘡（pemphigus foliaceus）pemphigus foliaceus（落葉状天疱瘡）	主にデスモグレイン1 desmoglein 1デスモグレイン1（desmoglein 1） desmoglein 1（デスモグレイン1）。表皮浅層 superficial浅層（superficial） superficial（浅層）	脂漏部位seborrheic areas 脂漏部位（seborrheic areas）seborrheic areas（脂漏部位）の痂皮・鱗屑・浅いびらん。粘膜病変は通常ない	表皮細胞間に網目 fishnet 網目（fishnet） fishnet（網目）状IgG・C3
水疱性類天疱瘡bullous pemphigoid水疱性類天疱瘡（bullous pemphigoid）bullous pemphigoid（水疱性類天疱瘡）	BP180・BP230。表皮下	高齢者の強い掻痒、蕁麻疹様urticarial 蕁麻疹様（urticarial）urticarial（蕁麻疹様）紅斑、緊満性水疱tense bulla緊満性水疱（tense bulla）tense bulla（緊満性水疱）	基底膜部basement membrane zone 基底膜部（basement membrane zone）basement membrane zone（基底膜部）に線状IgG・C3
粘膜類天疱瘡mucous membrane pemphigoid粘膜類天疱瘡（mucous membrane pemphigoid）mucous membrane pemphigoid（粘膜類天疱瘡）	基底膜部basement membrane zone 基底膜部（basement membrane zone）basement membrane zone（基底膜部）抗原。表皮下	口腔・眼・鼻咽喉・生殖器粘膜。瘢痕化scarring 瘢痕化（scarring）scarring（瘢痕化）し得る	基底膜部basement membrane zone 基底膜部（basement membrane zone）basement membrane zone（基底膜部）に線状IgG・C3
妊娠性類天疱瘡pemphigoid gestationis妊娠性類天疱瘡（pemphigoid gestationis）pemphigoid gestationis（妊娠性類天疱瘡）	主にBP180。表皮下	妊娠中～産後、臍周囲から広がる掻痒性 pruritic 掻痒性（pruritic） pruritic（掻痒性）紅斑・水疱	基底膜部basement membrane zone 基底膜部（basement membrane zone）basement membrane zone（基底膜部）に線状C3が優位
疱疹状皮膚炎dermatitis herpetiformis疱疹状皮膚炎（dermatitis herpetiformis）dermatitis herpetiformis（疱疹状皮膚炎）	表皮トランスグルタミナーゼ3epidermal transglutaminase 3 表皮トランスグルタミナーゼ3（epidermal transglutaminase 3）epidermal transglutaminase 3（表皮トランスグルタミナーゼ3）に関連	肘、膝、殿部gluteal region 殿部（gluteal region）gluteal region（殿部）の左右対称で強く痒い小水疱・掻破痕excoriation掻破痕（excoriation）excoriation（掻破痕）。セリアック病と関連	真皮乳頭dermal papilla 真皮乳頭（dermal papilla）dermal papilla（真皮乳頭）部に顆粒状 granular 顆粒状（granular） granular（顆粒状） IgA
後天性表皮水疱症epidermolysis bullosa acquisita, EBA後天性表皮水疱症（epidermolysis bullosa acquisita, EBA）epidermolysis bullosa acquisita, EBA（後天性表皮水疱症）	VII型コラーゲンtype VII collagenVII型コラーゲン（type VII collagen）type VII collagen（VII型コラーゲン）	外傷部位の緊満性水疱 tense bulla緊満性水疱（tense bulla） tense bulla（緊満性水疱）、瘢痕・稗粒腫milium稗粒腫（milium）milium（稗粒腫）。または炎症性類天疱瘡様	基底膜部basement membrane zone 基底膜部（basement membrane zone）basement membrane zone（基底膜部）に線状IgG。塩裂皮膚salt-split skin 塩裂皮膚（salt-split skin）salt-split skin（塩裂皮膚）で真皮側

診断

検体の採り方

通常の病理組織：新鮮 fresh 新鮮（fresh） fresh（新鮮）な水疱の縁を含む病変皮膚
DIF：水疱そのものではなく、病変に近い見かけ上正常な皮膚・粘膜
血清：間接蛍光抗体法 indirect immunofluorescence assay (IFA)間接蛍光抗体法（indirect immunofluorescence assay (IFA)） indirect immunofluorescence assay (IFA)（間接蛍光抗体法）、デスモグレイン1desmoglein 1デスモグレイン1（desmoglein 1）desmoglein 1（デスモグレイン1）/3、BP180/BP230などの特異抗体
必要に応じて塩裂皮膚法 salt-split skin technique 塩裂皮膚法（salt-split skin technique） salt-split skin technique（塩裂皮膚法）で抗体結合部位を判定する

薬剤性水疱症、ポルフィリン症porphyriaポルフィリン症（porphyria）porphyria（ポルフィリン症）、接触皮膚炎contact dermatitis接触皮膚炎（contact dermatitis）contact dermatitis（接触皮膚炎）、感染性水疱、スティーヴンス・ジョンソン症候群Stevens-Johnson syndrome ジョンソン症候群（Stevens-Johnson syndrome）Stevens-Johnson syndrome（ジョンソン症候群）（Stevens–Johnson syndrome：SJS）／中毒性表皮壊死症toxic epidermal necrolysis, TEN 中毒性表皮壊死症（toxic epidermal necrolysis, TEN）toxic epidermal necrolysis, TEN（中毒性表皮壊死症）なども鑑別する。

治療の考え方

疾患	現行診療の要点
尋常性天疱瘡pemphigus vulgaris尋常性天疱瘡（pemphigus vulgaris）pemphigus vulgaris（尋常性天疱瘡）	新規発症の中等症・重症では静注CD20阻害薬（リツキシマブ）＋4か月未満の短期全身性副腎皮質ステロイド systemic corticosteroid全身性副腎皮質ステロイド（systemic corticosteroid） systemic corticosteroid（全身性副腎皮質ステロイド）が第一選択の選択肢。全身性ステロイド単独も第一選択で predniso(lo)ne 0.5〜1.5 mg/kg/日。アザチオプリンazathioprineアザチオプリン（azathioprine）azathioprine（アザチオプリン）（1〜3 mg/kg/日。TPMT活性で調整）とミコフェノール酸モフェチル mycophenolate mofetilミコフェノール酸モフェチル（mycophenolate mofetil） mycophenolate mofetil（ミコフェノール酸モフェチル）／ミコフェノール酸mycophenolic acid ミコフェノール酸（mycophenolic acid）mycophenolic acid（ミコフェノール酸）は第一選択のステロイド節約薬 steroid-sparing agentステロイド節約薬（steroid-sparing agent） steroid-sparing agent（ステロイド節約薬）にあたる¹
水疱性類天疱瘡bullous pemphigoid水疱性類天疱瘡（bullous pemphigoid）bullous pemphigoid（水疱性類天疱瘡）	病変の広がりで初期治療を決める。限局型limited (localized) form 限局型（limited (localized) form）limited (localized) form（限局型）はクロベタゾール clobetasol クロベタゾール（clobetasol） clobetasol（クロベタゾール）プロピオン酸0.05%を1日10 g患部へ外用。それ以外は軽症・中等症でも重症でも第一選択は2つで、全身への超強力外用ステロイド topical corticosteroid外用ステロイド（topical corticosteroid） topical corticosteroid（外用ステロイド）（軽症・中等症で1日20〜30 g、重症で1日30〜40 g。顔面・肛門性器部anogenital region 肛門性器部（anogenital region）anogenital region（肛門性器部）を除く）か経口プレドニゾン prednisone プレドニゾン（prednisone） prednisone（プレドニゾン） 0.5 mg/kg/日である²
粘膜類天疱瘡mucous membrane pemphigoid粘膜類天疱瘡（mucous membrane pemphigoid）mucous membrane pemphigoid（粘膜類天疱瘡）	瘢痕を防ぐため早期治療。眼、喉頭、食道病変は眼科・耳鼻咽喉科otorhinolaryngology (ENT) 耳鼻咽喉科（otorhinolaryngology (ENT)）otorhinolaryngology (ENT)（耳鼻咽喉科）などと緊急に連携し、病変部位・重症度に応じ全身免疫抑制療法 systemic immunosuppressive therapy 全身免疫抑制療法（systemic immunosuppressive therapy） systemic immunosuppressive therapy（全身免疫抑制療法）を行う
疱疹状皮膚炎dermatitis herpetiformis疱疹状皮膚炎（dermatitis herpetiformis）dermatitis herpetiformis（疱疹状皮膚炎）	厳格なグルテン除去食 gluten-free diet グルテン除去食（gluten-free diet） gluten-free diet（グルテン除去食）が長期管理の中心。ダプソンdapsoneダプソン（dapsone）dapsone（ダプソン）は速効性 fast-acting 速効性（fast-acting） fast-acting（速効性）があるが、開始前のG6PDG6PD（glucose-6-phosphate dehydrogenase）活性、血算・肝機能と治療中の溶血・メトヘモグロビン血症Methemoglobinemiaメトヘモグロビン血症（Methemoglobinemia）Methemoglobinemia（メトヘモグロビン血症）を監視する
EBA	外傷回避と創傷管理を行い、炎症型・重症度に応じダプソン dapsoneダプソン（dapsone） dapsone（ダプソン）、コルヒチンcolchicineコルヒチン（colchicine）colchicine（コルヒチン）、全身性ステロイド、免疫抑制薬immunosuppressant 免疫抑制薬（immunosuppressant）immunosuppressant（免疫抑制薬）などを専門的に選ぶ

⚠️ 「広範囲だから全身性ステロイド」ではない。 EADVガイドラインは、プレドニゾンprednisone プレドニゾン（prednisone）prednisone（プレドニゾン） 1 mg/kg/日のような高用量の経口ステロイド oral corticosteroid 経口ステロイド（oral corticosteroid） oral corticosteroid（経口ステロイド）を、全身外用のクロベタゾール clobetasol クロベタゾール（clobetasol） clobetasol（クロベタゾール）と比べ死亡率が高く副作用も多いとして、重症例でも初期治療には推奨していない²。

ドキシサイクリンの位置づけも「ステロイドが不適なら初期治療の代替」ではない。同ガイドラインは “No consensus could be reached among experts” と明記したうえで、経口ステロイドoral corticosteroid 経口ステロイド（oral corticosteroid）oral corticosteroid（経口ステロイド）や免疫抑制薬 immunosuppressant 免疫抑制薬（immunosuppressant） immunosuppressant（免疫抑制薬）に禁忌がある軽症・中等症で外用ステロイド topical corticosteroid 外用ステロイド（topical corticosteroid） topical corticosteroid（外用ステロイド）と併用して考慮する、重症では効果が限られる、としている²。

⭐ 抗IL-4Rα抗体anti-IL-4Rα antibody抗IL-4Rα抗体（anti-IL-4Rα antibody）anti-IL-4Rα antibody（抗IL-4Rα抗体）デュピルマブdupilumabデュピルマブ（dupilumab）dupilumab（デュピルマブ）の規制 Regulation 規制（Regulation） Regulation（規制）上の位置づけは国で違う。米国は2025年6月18日に「成人の水疱性類天疱瘡 bullous pemphigoid 水疱性類天疱瘡（bullous pemphigoid） bullous pemphigoid（水疱性類天疱瘡）の治療」を適応として補足承認 supplemental approval 補足承認（supplemental approval） supplemental approval（補足承認）した（承認レターの文言に重症度の限定は無い）³。日本は2026年3月改訂の電子添文（第14版）で300mg製剤に「中等症から重症の水疱性類天疱瘡 bullous pemphigoid水疱性類天疱瘡（bullous pemphigoid） bullous pemphigoid（水疱性類天疱瘡）」が加わり、全身性ステロイド薬と併用して投与を開始すると規定されている（200mg製剤の適応には含まれない）⁴。EUEU（European Union）の製品情報（2026年7月作成）の4.1に水疱性類天疱瘡 bullous pemphigoid 水疱性類天疱瘡（bullous pemphigoid） bullous pemphigoid（水疱性類天疱瘡）は挙がっていない⁵。2022年のEADVガイドラインの時点では適応外 off-label 適応外（off-label） off-label（適応外）の抵抗例向け選択肢だった²。「いつの、どの国の文書か」を確かめずに適応を語らない。

免疫抑制治療では感染スクリーニング、ワクチン、骨保護、血糖・血圧、血算・肝腎機能を確認する。水疱面積だけでなく、摂食困難、疼痛、眼症状ocular symptoms (ocular manifestations)眼症状（ocular symptoms (ocular manifestations)）ocular symptoms (ocular manifestations)（眼症状）、呼吸症状、感染兆候を追跡する。

緊急対応が必要な所見

眼痛、羞明photophobia羞明（photophobia）photophobia（羞明）、視力低下decreased visual acuity視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下）、結膜癒着symblepharon結膜癒着（symblepharon）symblepharon（結膜癒着）
嗄声、喘鳴、呼吸困難、嚥下障害
広範なびらんによる脱水・電解質異常
発熱、膿性分泌purulent secretion膿性分泌（purulent secretion）purulent secretion（膿性分泌）、急速に広がる発赤など二次感染 secondary infection二次感染（secondary infection） secondary infection（二次感染）
薬剤開始後の表皮剝離 epidermal detachment 表皮剝離（epidermal detachment） epidermal detachment（表皮剝離）と多粘膜病変：SJS/TENSJS/TEN（Stevens-Johnson syndrome/toxic epidermal necrolysis）を疑う

まとめ

弛緩性水疱flaccid bulla 弛緩性水疱（flaccid bulla）flaccid bulla（弛緩性水疱）は表皮内、緊満性水疱tense bulla 緊満性水疱（tense bulla）tense bulla（緊満性水疱）は表皮下病変を示唆する
診断には病変部の病理と病変近傍皮膚のDIFを正しく採取する
天疱瘡pemphigus 天疱瘡（pemphigus）pemphigus（天疱瘡）は表皮細胞間の網目 fishnet 網目（fishnet） fishnet（網目）状、類天疱瘡は基底膜部 basement membrane zone 基底膜部（basement membrane zone） basement membrane zone（基底膜部）の線状蛍光が基本である
眼・気道を侵す粘膜類天疱瘡 mucous membrane pemphigoid 粘膜類天疱瘡（mucous membrane pemphigoid） mucous membrane pemphigoid（粘膜類天疱瘡）は瘢痕化 scarring 瘢痕化（scarring） scarring（瘢痕化）前に専門診療へつなぐ
治療は病型、重症度、年齢、併存症を基に個別化し、感染と薬剤毒性を監視する

出典

1.Diagnosis and management of pemphigus: Recommendations of an international panel of experts（International Bullous Diseases Group (JAAD)・2020）PMC7313440の全文で確認した。国際専門家パネルのDelphi合意が、静注CD20阻害薬（試験はいずれもリツキシマブ）を「新規発症の中等症・重症天疱瘡における第一選択治療」の選択肢として挙げ、4か月未満の短期全身性ステロイドと12か月超の免疫抑制薬併用を添えていること、全身性ステロイド自体も第一選択で predniso(lo)ne 0.5〜1.5 mg/kg/日であること、第一選択のステロイド節約薬がアザチオプリン（1〜3 mg/kg/日、TPMT活性で調整）とミコフェノール酸モフェチル／ミコフェノール酸であることを確認した。⚠️ この文書はFDA承認について一言も述べていない（全文に FDA・Food and Drug の語が0件）閲覧 2026-08-02
2.Updated S2K guidelines for the management of bullous pemphigoid initiated by the European Academy of Dermatology and Venereology (EADV)（European Academy of Dermatology and Venereology・2022）誌上版PDFの全文（本論文は hybrid open access で Creative Commons ライセンス。出版社サイトは403、Internet Archiveは停止中のため、Unpaywallが示す公開PDFを取得して pdftotext で全文検索した）で確認した。限局型は1日10 gのクロベタゾールプロピオン酸0.05%を患部へ外用すること。軽症・中等症でも重症でも、推奨される第一選択は「全身への超強力外用ステロイド」（軽症・中等症で1日20〜30 g、重症で1日30〜40 g、顔面・肛門性器部を除く）と「経口プレドニゾン0.5 mg/kg/日」の2つであること。プレドニゾン1 mg/kg/日のような高用量は全身外用クロベタゾールより死亡率・副作用が高く初期治療として推奨されないこと。ドキシサイクリンは "No consensus could be reached among experts" で、経口ステロイドや免疫抑制薬に禁忌のある軽症・中等症で外用ステロイドと併用して考慮し重症では効果が限られることを確認した閲覧 2026-09-17
3.BLA 761055/S-070 Supplement Approval Letter — Dupixent (dupilumab) solution for injection（U.S. Food and Drug Administration (CDER)・2025）承認レターのPDF全文を取得して確認した。本補足申請が「use of Dupixent (dupilumab) for the treatment of adult patients with bullous pemphigoid (BP)」であり、「It is approved, effective on the date of this letter」で、電子署名の日付が 06/18/2025 であること（openFDAのdrugsfdaでも SUPPL 70 が AP・20250618）。⚠️ 承認日を2025年6月20日とする記載は企業のプレスリリース側の日付である。適応の文言に重症度の限定は付いていない閲覧 2026-09-17
4.デュピクセント皮下注300mgペン／300mgシリンジ／200mgペン／200mgシリンジ電子添文（添付文書番号 4490405G1024_1_19、2026年3月改訂・第14版）（医薬品医療機器総合機構（PMDA）電子添文・2026）電子添文の全文を取得して確認した。2026年3月改訂（第14版、効能変更・用法及び用量変更）で「4. 効能又は効果」の300mgペン・300mgシリンジに「中等症から重症の水疱性類天疱瘡」が加わったこと（200mg製剤の適応には含まれない）、「7.4」で本剤は全身性ステロイド薬と併用で投与を開始し病勢コントロール後にステロイドの漸減を考慮すると規定されていること、「5.8」で本剤の適用に先立ち全身性ステロイド薬単独治療の実施も考慮するとされていることを確認した閲覧 2026-09-17
5.Dupixent (dupilumab) — Summary of Product Characteristics (Annex I)（European Medicines Agency・2026）PDF全文（作成日2026年7月16日）を取得し pdftotext で確認した。「4.1 Therapeutic indications」に列挙されている適応がアトピー性皮膚炎・喘息・鼻茸を伴う慢性副鼻腔炎・結節性痒疹・好酸球性食道炎・慢性閉塞性肺疾患・慢性特発性蕁麻疹であり、水疱性類天疱瘡は含まれないこと（全文で pemphigoid が現れるのは5.1の小児開発免除の記述2箇所のみ）を確認した閲覧 2026-09-17