皮膚T細胞リンパ腫

🧠 全体像：皮膚T細胞リンパ腫 cutaneous T-cell lymphoma (CTCL) 皮膚T細胞リンパ腫（cutaneous T-cell lymphoma (CTCL)） cutaneous T-cell lymphoma (CTCL)（皮膚T細胞リンパ腫） （cutaneous T-cell lymphoma：CTCLCTCL（cutaneous T-cell lymphoma））は、皮膚へ親和性をもつT細胞が腫瘍化 transformation 腫瘍化（transformation） transformation（腫瘍化） する節外性 extranodal 節外性（extranodal） extranodal（節外性） リンパ腫の総称である。代表は菌状息肉症 mycosis fungoides, MF 菌状息肉症（mycosis fungoides, MF） mycosis fungoides, MF（菌状息肉症） とセザリー症候群 Sézary syndrome セザリー症候群（Sézary syndrome） Sézary syndrome（セザリー症候群） （Sézary syndrome：SS）で、湿疹や乾癬に似た紅斑から始まり得る。診断は皮疹の時間的変化、複数部位の皮膚生検、免疫表現型Immunophenotype免疫表現型（Immunophenotype）Immunophenotype（免疫表現型）、T細胞受容体遺伝子再構成T-cell receptor gene rearrangementT細胞受容体遺伝子再構成（T-cell receptor gene rearrangement）T-cell receptor gene rearrangement（T細胞受容体遺伝子再構成）、病期評価を統合し、治療と予後は病期ごとに考える。

分類と病態

腫瘍細胞は多くが皮膚指向性 skin tropism 皮膚指向性（skin tropism） skin tropism（皮膚指向性） をもつ成熟CD4陽性メモリーT細胞 memory T cells メモリーT細胞（memory T cells） memory T cells（メモリーT細胞） である。病期が進むと、皮膚内の免疫環境、腫瘍細胞のクローン拡大、リンパ節・血液・内臓への進展が相互に関与する。

菌状息肉症の臨床像

画像でみるべき所見は、同一患者に異なる段階の病変が混在すること、色素沈着・脱失loss (of neurological function)脱失（loss (of neurological function)）loss (of neurological function)（脱失）、毛細血管拡張telangiectasia毛細血管拡張（telangiectasia）telangiectasia（毛細血管拡張）、萎縮が混じる多形皮膚萎縮 poikiloderma多形皮膚萎縮（poikiloderma） poikiloderma（多形皮膚萎縮）、掌蹠角化palmoplantar keratoderma掌蹠角化（palmoplantar keratoderma）palmoplantar keratoderma（掌蹠角化）、腫瘤の潰瘍化 ulceration 潰瘍化（ulceration） ulceration（潰瘍化） である。SSでは強い掻痒、掌蹠角化palmoplantar keratoderma掌蹠角化（palmoplantar keratoderma）palmoplantar keratoderma（掌蹠角化）、脱毛、眼瞼外反ectropion 眼瞼外反（ectropion）ectropion（眼瞼外反） を伴うことがある。

診断

病理と免疫学的検査

• 表皮向性epidermotropism 表皮向性（epidermotropism）epidermotropism（表皮向性） を示す異型リンパ球 atypical lymphocyte 異型リンパ球（atypical lymphocyte） atypical lymphocyte（異型リンパ球） を確認する
• 異型リンパ球atypical lymphocyte 異型リンパ球（atypical lymphocyte）atypical lymphocyte（異型リンパ球） が表皮内に集簇 aggregation/clustering (histological, e.g. lymphocytic aggregates) 集簇（aggregation/clustering (histological, e.g. lymphocytic aggregates)） aggregation/clustering (histological, e.g. lymphocytic aggregates)（集簇） するポートリエ微小膿瘍 Pautrier microabscess ポートリエ微小膿瘍（Pautrier microabscess） Pautrier microabscess（ポートリエ微小膿瘍） は特徴的だが、常にみられるわけではない
• 免疫染色ではCD3、CD4、CD8、CD30などを評価し、CD7など汎T細胞マーカーの欠失を手掛かりにする
• T細胞受容体T-cell receptor (TCR) T細胞受容体（T-cell receptor (TCR)）T-cell receptor (TCR)（T細胞受容体） （T-cell receptor：TCR）遺伝子再構成 gene rearrangement 遺伝子再構成（gene rearrangement） gene rearrangement（遺伝子再構成） でクローン性を調べるが、クローン性だけで悪性とは断定しない
• 初回生検が非特異的でも臨床的疑いが強ければ、治療の影響が少ない複数病変から再生検 repeat biopsy 再生検（repeat biopsy） repeat biopsy（再生検） する

病期評価

TNMB分類で皮膚（T）、リンパ節（N）、内臓（M）、末梢血（B）を評価する。全身皮膚診察total-body skin examination全身皮膚診察（total-body skin examination）total-body skin examination（全身皮膚診察）、リンパ節診察、血算・末梢血塗抹peripheral smear末梢血塗抹（peripheral smear）peripheral smear（末梢血塗抹）、乳酸脱水素酵素lactate dehydrogenase, LDH乳酸脱水素酵素（lactate dehydrogenase, LDH）lactate dehydrogenase, LDH（乳酸脱水素酵素）、フローサイトメトリーflow cytometry フローサイトメトリー（flow cytometry）flow cytometry（フローサイトメトリー） を基本とし、病期に応じて画像検査とリンパ節生検を追加する。

末梢血病変（B分類）はB0（軽微）・B1（中等度だがB2未満）・B2（高度）の3段階で評価する。

⚠️ 2007年版のB2は「腫瘍細胞の量」と「クローン」の両方を要求する。 絶対セザリー細胞 Sézary cells セザリー細胞（Sézary cells） Sézary cells（セザリー細胞） 数1,000/μL以上（あるいは代替基準としてCD4/CD8比 CD4/CD8 ratio CD4/CD8比（CD4/CD8 ratio） CD4/CD8 ratio（CD4/CD8比） 10以上、CD4+CD7−細胞40%以上、CD4+CD26−細胞30%以上のいずれか）を満たし、かつT細胞クローンが陽性であることがB2の条件である¹。クローンが陽性なだけではB2にならない——クローン性は良性の炎症性皮膚疾患でも検出されうるためで、「クローン性だけで悪性とは断定しない」という診断の原則と同じ理由による。逆に細胞数が1,000/μL以上あってもクローンが陰性ならB1である（原著本文はB1を「セザリー細胞Sézary cells セザリー細胞（Sézary cells）Sézary cells（セザリー細胞） が5%超で、絶対数1,000/μL未満かクローン陰性か、その両方」と言い換えている）¹。

💡 クローン性の添字そのものは2007年版から存在する。 原著のTNMB表はN1・N2・B0・B1に小文字の添字a（クローン陰性）／b（クローン陽性）を置いており、クローン性はこの版でも既に「区分に添える情報」として扱われていた。N3は clone positive or negative と明記して添字を置かず、B2はクローン陽性が定義に組み込まれているため添字を持たない¹。

⚠️ この百分率は、2007年版では「表の基準」ではなく本文の提案である。 原著の表の脚注は代替基準を「CD4/CD8比CD4/CD8 ratio CD4/CD8比（CD4/CD8 ratio）CD4/CD8 ratio（CD4/CD8比） 10以上を伴うCD4陽性またはCD3陽性細胞の増加」「CD7またはCD26の欠失を含む異常な免疫表現型 Immunophenotype 免疫表現型（Immunophenotype） Immunophenotype（免疫表現型） を示すCD4陽性細胞の増加」と数値なしで書き、百分率は本文側に「≥ 40% CD4+/CD7− または ≥ 30% CD4+/CD26− が提案されている（has been suggested）」という形で現れる¹。

⚠️ CD7が40%、CD26が30%という対応を取り違えない。 2つの数字とマーカーの組み合わせは資料によって入れ替えて転記されていることがあるが、原著本文と2011年のISCL/USCLC/EORTC合意声明 consensus statement 合意声明（consensus statement） consensus statement（合意声明） の表は同じ対応（CD7→40%、CD26→30%）である。なお不等号の書き方は資料で割れており、原著と合意声明 consensus statement 合意声明（consensus statement） consensus statement（合意声明） の表は「≥」、NCI PDQ の病期表は「超」と書いている。

セザリー症候群Sézary syndrome セザリー症候群（Sézary syndrome）Sézary syndrome（セザリー症候群） は、体表の80%以上を占める紅皮症 erythroderma 紅皮症（erythroderma） erythroderma（紅皮症） に加えてこのB2基準を満たす病型として診断し、菌状息肉症mycosis fungoides, MF 菌状息肉症（mycosis fungoides, MF）mycosis fungoides, MF（菌状息肉症） の紅皮症 erythroderma 紅皮症（erythroderma） erythroderma（紅皮症） 期（B0/B1にとどまる例）と区別する。

💡 2022年にISCL・USCLC・EORTCがこの病期分類 staging 病期分類（staging） staging（病期分類） の更新を提案している。 B分類は「リンパ球に占める割合」ではなく、フローサイトメトリーflow cytometry フローサイトメトリー（flow cytometry）flow cytometry（フローサイトメトリー） で数えたCD4+CD26−細胞またはCD4+CD7−細胞の絶対数で定義し直され、B0は250/μL未満、B2は1,000/μL以上（または他の異常リンパ球集団）、B1はそのいずれにも当てはまらないものとされた²。

⚠️ この改訂で、B2の定義からクローン陽性という要件そのものが外れた。 添字による併記は2007年版にも既にあったが（N1・N2・B0・B1の小文字a／b）、2022年版はこれをN3とB2まで広げ、大文字A（クローン陰性または判定保留 equivocal判定保留（equivocal） equivocal（判定保留））／B（皮膚と同一のクローンが陽性）で統一した。その結果、病期表にはB2A（高腫瘍量high tumor burden 高腫瘍量（high tumor burden）high tumor burden（高腫瘍量） だが、クローンが陰性または判定保留 equivocal判定保留（equivocal） equivocal（判定保留））という区分が独立して載っている²¹。同文書は「高腫瘍量high tumor burden 高腫瘍量（high tumor burden）high tumor burden（高腫瘍量） （B2）の患者では皮膚と同一のクローンが血液にあることが期待される」と述べるにとどめ、高齢になるほど皮膚と一致しないT細胞クローンが末梢血に検出されやすく臨床的意義が不明であることを理由に挙げている。同じA／Bの添字はリンパ節（N）にも付き、内臓病変visceral involvement 内臓病変（visceral involvement）visceral involvement（内臓病変） はM1a（骨髄のみ）とM1b（骨髄以外）に分けられた。

⚠️ 2022年版は測り方そのものも変えている。 臨床試験clinical trial (clinical study) 臨床試験（clinical trial (clinical study)）clinical trial (clinical study)（臨床試験） では絶対数でB分類を決めるべきであり、CD4/CD8比CD4/CD8 ratio CD4/CD8比（CD4/CD8 ratio）CD4/CD8 ratio（CD4/CD8比） も異常リンパ球分画の百分率も、それ単独ではB分類の定義に用いてはならない²。リンパ節の「異常」もLugano分類 Lugano classification Lugano分類（Lugano classification） Lugano classification（Lugano分類） に合わせ、画像で確認した長径（LDi）1.5 cm超と定義し直された。2007年版の代替基準（CD4/CD8比CD4/CD8 ratio CD4/CD8比（CD4/CD8 ratio）CD4/CD8 ratio（CD4/CD8比） 10以上など）をそのまま2022年版の枠で使わない。

⚠️ 2007年版が誤りになったわけではない。 2022年版は各種非ホジキンリンパ腫 non-Hodgkin lymphoma, NHL 非ホジキンリンパ腫（non-Hodgkin lymphoma, NHL） non-Hodgkin lymphoma, NHL（非ホジキンリンパ腫） のLugano基準と足並みを揃え、臨床試験clinical trial (clinical study) 臨床試験（clinical trial (clinical study)）clinical trial (clinical study)（臨床試験） の設計・評価を標準化する目的で提案された更新である。資料によって2007年版と2022年版のどちらに基づくかが異なるので、B分類の数値を比較する前に、どの版の記載かを確かめる。

flowchart TD
    A["慢性・治療抵抗性で形態が不均一な皮疹"] --> B["複数部位の皮膚生検"]
    B --> C["組織像・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Immunophenotype'>免疫表現型</span>・TCRクローン性を統合"]
    C --> D["全身皮膚・リンパ節・末梢血を評価"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='TNMB stage'>TNMB病期</span>を決定"]
    E --> F["早期は<span class='jp-term jp-term-diagram' title='skin-directed therapy'>皮膚指向性治療</span>"]
    E --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='progressive stage'>進行期</span>は全身治療を組み合わせる"]

治療

皮膚バリア障害impaired skin barrier 皮膚バリア障害（impaired skin barrier）impaired skin barrier（皮膚バリア障害） に伴う黄色ブドウ球菌感染、掻痒、睡眠障害にも介入する。治療名を一律の順番で覚えるのではなく、病型、TNMB病期TNMB stageTNMB病期（TNMB stage）TNMB stage（TNMB病期）、症状、CD30などの標的、併存症を基に専門チームで個別化する。

予後

「平均生存期間5年」のような一括した説明は不正確である。斑状期patch stage 斑状期（patch stage）patch stage（斑状期） に限局する早期MFは緩徐で、一般人口に近い生存が期待できる例も多い。一方、腫瘤、紅皮症erythroderma紅皮症（erythroderma）erythroderma（紅皮症）、リンパ節・内臓・高度血液病変、形質転換は予後不良因子となる。

まとめ

• 長引く湿疹様皮疹 eczematous rash 湿疹様皮疹（eczematous rash） eczematous rash（湿疹様皮疹） で、分布・形態が不均一、萎縮や浸潤を伴うときはMFを考える
• 診断は一度の生検だけでなく、臨床経過、反復生検、免疫表現型Immunophenotype免疫表現型（Immunophenotype）Immunophenotype（免疫表現型）、クローン性を統合する
• MFは斑状期 patch stage斑状期（patch stage） patch stage（斑状期）、局面期plaque stage局面期（plaque stage）plaque stage（局面期）、腫瘤期tumour stage 腫瘤期（tumour stage）tumour stage（腫瘤期） へ進展し得るが、予後は病期依存である
• SSでは紅皮症 erythroderma紅皮症（erythroderma） erythroderma（紅皮症）、リンパ節腫脹、末梢血病変を確認する
• ⚠️ B2に腫瘍細胞の数とクローン陽性の両方を要求するのは2007年版であり、2022年版はB2を絶対数だけで定義してクローン性は添字A／Bで併記する（クローン陰性のB2Aが成り立つ）。どちらの版の話かを言わずに「B2」と書かない
• 早期は皮膚指向性 skin tropism皮膚指向性（skin tropism） skin tropism（皮膚指向性）、進行期progressive stage 進行期（progressive stage）progressive stage（進行期） は全身治療を組み合わせる