深在性エリテマトーデス

🧠 全体像：深在性 deep-seated 深在性（deep-seated） deep-seated（深在性） エリテマトーデス（ループス脂肪織炎 panniculitis脂肪織炎（panniculitis） panniculitis（脂肪織炎）、LEP）は、皮膚エリテマトーデスcutaneous lupus erythematosus, CLE 皮膚エリテマトーデス（cutaneous lupus erythematosus, CLE）cutaneous lupus erythematosus, CLE（皮膚エリテマトーデス） の一亜型で、真皮ではなく皮下脂肪織 subcutaneous fat (subcutis) 皮下脂肪織（subcutaneous fat (subcutis)） subcutaneous fat (subcutis)（皮下脂肪織） を主座とする慢性の炎症性疾患である¹。⚠️ 全身性エリテマトーデスsystemic lupus erythematosus, SLE 全身性エリテマトーデス（systemic lupus erythematosus, SLE）systemic lupus erythematosus, SLE（全身性エリテマトーデス） （SLE）を伴わないことのほうがむしろ多い——ある大規模 genome mutation 大規模（genome mutation） genome mutation（大規模） 後方視的研究 retrospective study 後方視的研究（retrospective study） retrospective study（後方視的研究） では46.5%がLEP診断時にSLEも円板状エリテマトーデス discoid lupus erythematosus, DLE 円板状エリテマトーデス（discoid lupus erythematosus, DLE） discoid lupus erythematosus, DLE（円板状エリテマトーデス） も伴っていなかった²。⭐ 臨床・組織像ともに、より侵襲性の高い皮下脂肪織炎様T細胞リンパ腫subcutaneous panniculitis-like T-cell lymphoma 皮下脂肪織炎様T細胞リンパ腫（subcutaneous panniculitis-like T-cell lymphoma）subcutaneous panniculitis-like T-cell lymphoma（皮下脂肪織炎様T細胞リンパ腫） （SPTCL）と酷似しうるため、両者の鑑別が本症を学ぶ核心になる。

疫学とSLEとの関連

女性優位（約5:1、平均年齢38.8歳）の疾患で、SLEの既往を伴うのは24.1%にとどまる（イラン54例の後方視的研究 retrospective study後方視的研究（retrospective study） retrospective study（後方視的研究））¹。米国の43例の検討でも、診断時にSLE 18.6%・円板状エリテマトーデスdiscoid lupus erythematosus, DLE 円板状エリテマトーデス（discoid lupus erythematosus, DLE）discoid lupus erythematosus, DLE（円板状エリテマトーデス） 16.3%・両者合併18.6%で、残り46.5%はいずれの全身型・他の皮膚型エリテマトーデスも伴わなかった²。

💡 「深在性deep-seated 深在性（deep-seated）deep-seated（深在性） エリテマトーデス」という名前から、SLEに必ず先行して起こる皮膚病変だと思い込まない。 小児発症（27.9%）も一定数を占め、発症年齢中央値は23.5歳（範囲6〜61歳）である²。

臨床像

• 好発部位：近位上肢・頭部・体幹・近位下肢に多い¹。米国の検討でも上肢近位部・顔面・下肢近位部が多かった²。
• 皮疹の性状：紅斑を伴う局面（61.1%）・結節（37.0%）が主体¹。
• ⭐ 深部の炎症が治まったあとに、脂肪組織が萎縮して陥凹する（20.4〜58.1%）¹²。⚠️ 脂肪萎縮lipoatrophy 脂肪萎縮（lipoatrophy）lipoatrophy（脂肪萎縮） を伴う症例ほど診断までの期間が有意に長い（32.5か月対5.6か月、p<0.001）——炎症期 inflammatory phase 炎症期（inflammatory phase） inflammatory phase（炎症期） の局面・結節が単なる脂肪織炎 panniculitis 脂肪織炎（panniculitis） panniculitis（脂肪織炎） として見過ごされ、萎縮という不可逆的な変化が出て初めて本症が疑われる経過を反映していると考えられる¹。
• 潰瘍化も一部にみられる（11.0〜13.0%）¹²。
• ⚠️ 診断の遅れが常態化している。 診断までの平均遅延は22〜28か月に及ぶ¹²。

組織像

flowchart TD
    A["皮下結節・局面の生検<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='subcutaneous fat (subcutis)'>皮下脂肪織</span>まで届く十分量が必要）"] --> B["小葉性〜中隔性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='panniculitis'>脂肪織炎</span>"]
    B --> C{"リンパ球の性質は？"}
    C -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pleomorphism'>多形性</span>に乏しい<br>CD4優位・CD123陽性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dendritic cell'>樹状細胞</span>・<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='germinal center'>胚中心</span>を伴う<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lymphoid follicles'>リンパ濾胞</span>"| D["ループス<span class='jp-term jp-term-diagram' title='panniculitis'>脂肪織炎</span>を支持"]
    C -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='atypical lymphocyte'>異型リンパ球</span>がCD8優位で<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='adipocyte'>脂肪細胞</span>を取り囲みレース状に配列<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='Ki-67 proliferation index'>Ki-67</span>高値・単クローン性TCR再構成"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='subcutaneous panniculitis-like T-cell lymphoma'>皮下脂肪織炎様T細胞リンパ腫</span>を疑う"]

主として小葉性脂肪織炎lobular panniculitis 小葉性脂肪織炎（lobular panniculitis）lobular panniculitis（小葉性脂肪織炎） パターンを示し、混合性mixed 混合性（mixed）mixed（混合性） の小葉性・中隔性パターンもとりうる³。イランの54例では小葉性脂肪織炎 lobular panniculitis 小葉性脂肪織炎（lobular panniculitis） lobular panniculitis（小葉性脂肪織炎） 63.0%・中隔性脂肪織炎 panniculitis 脂肪織炎（panniculitis） panniculitis（脂肪織炎） 51.9%・硝子様脂肪壊死 fat necrosis 脂肪壊死（fat necrosis） fat necrosis（脂肪壊死） 38.9%・胚中心germinal center 胚中心（germinal center）germinal center（胚中心） を伴うリンパ濾胞 lymphoid follicles リンパ濾胞（lymphoid follicles） lymphoid follicles（リンパ濾胞） 形成11.1%がみられ、浸潤細胞は形質細胞（46.3%）が主体だった¹。真皮側ではリンパ球性血管炎72.2%・ムチン沈着mucin deposition ムチン沈着（mucin deposition）mucin deposition（ムチン沈着） 50.0%・深部リンパ球浸潤 lymphocytic infiltration リンパ球浸潤（lymphocytic infiltration） lymphocytic infiltration（リンパ球浸潤） 59.3%がみられ、円板状エリテマトーデスdiscoid lupus erythematosus, DLE 円板状エリテマトーデス（discoid lupus erythematosus, DLE）discoid lupus erythematosus, DLE（円板状エリテマトーデス） に一致する組織所見が68.5%に併存していた¹。蛍光抗体法immunofluorescence 蛍光抗体法（immunofluorescence）immunofluorescence（蛍光抗体法） では表皮真皮境界部 dermoepidermal junction 表皮真皮境界部（dermoepidermal junction） dermoepidermal junction（表皮真皮境界部） にIgM・補体C3complement C3 補体C3（complement C3）complement C3（補体C3） の線状沈着 linear deposit 線状沈着（linear deposit） linear deposit（線状沈着） がみられる³。

SPTCLとの鑑別

⚠️ 臨床像だけでは区別できず、免疫組織化学immunohistochemistry (IHC) 免疫組織化学（immunohistochemistry (IHC)）immunohistochemistry (IHC)（免疫組織化学） が鑑別の柱になる。

⭐ 両疾患が同一患者に併存した症例も報告されており、判定に迷うときは複数回の生検・免疫組織化学immunohistochemistry (IHC)免疫組織化学（immunohistochemistry (IHC)）immunohistochemistry (IHC)（免疫組織化学）・遺伝子再構成gene rearrangement 遺伝子再構成（gene rearrangement）gene rearrangement（遺伝子再構成） 検査を重ねる。 ある症例報告では、1人の患者から採取した検体の一部がLEPの所見、別の部分がSPTCLの所見を示した⁴。

その他、サルコイドーシスsarcoidosisサルコイドーシス（sarcoidosis）sarcoidosis（サルコイドーシス）の皮下病変（皮下サルコイドーシス sarcoidosisサルコイドーシス（sarcoidosis） sarcoidosis（サルコイドーシス））も鑑別に挙がる。

血清学的検査

抗核抗体antinuclear antibody, ANA 抗核抗体（antinuclear antibody, ANA）antinuclear antibody, ANA（抗核抗体） 陽性は24.1%（うち大半がSLE既往例）、抗dsDNA抗体陽性は16.7%（うち大半がSLE既往例）にとどまり、血清学的検査が陰性でもLEPは否定できない¹。

治療

• 第一選択はヒドロキシクロロキンhydroxychloroquine, HCQヒドロキシクロロキン（hydroxychloroquine, HCQ）hydroxychloroquine, HCQ（ヒドロキシクロロキン）——2つの後方視的研究 retrospective study 後方視的研究（retrospective study） retrospective study（後方視的研究） でいずれも96〜98%の症例に使用されている¹²。
• 経口副腎皮質ステロイド（49〜61%）、ミコフェノール酸モフェチルmycophenolate mofetilミコフェノール酸モフェチル（mycophenolate mofetil）mycophenolate mofetil（ミコフェノール酸モフェチル）（27〜46%）、メトトレキサートも併用される¹²。
• ⚠️ 単剤で足りることは少ない。 米国の検討では全患者が平均2.58剤を要した²。イランの検討では、ヒドロキシクロロキンhydroxychloroquine, HCQ ヒドロキシクロロキン（hydroxychloroquine, HCQ）hydroxychloroquine, HCQ（ヒドロキシクロロキン） ＋ステロイド＋ミコフェノール酸 mycophenolic acid ミコフェノール酸（mycophenolic acid） mycophenolic acid（ミコフェノール酸） の3剤併用が改善率90.4%と最も高い傾向を示したが、有意差には至らなかった（p>0.05）¹。

経過

⚠️ 治療反応は完全ではない。 イランの検討では改善85.2%・不変11.1%・悪化3.7%¹、米国の検討では部分奏効 partial response, PR 部分奏効（partial response, PR） partial response, PR（部分奏効） 83.7%・完全奏効complete response, CR 完全奏効（complete response, CR）complete response, CR（完全奏効） はわずか2.7%にとどまった²。⭐ 脂肪萎縮lipoatrophy 脂肪萎縮（lipoatrophy）lipoatrophy（脂肪萎縮） による陥凹は不可逆的な後遺症 sequela 後遺症（sequela） sequela（後遺症） として残りやすく、これが治療目標 Goals 治療目標（Goals） Goals（治療目標） を「炎症の鎮静化」に置き「陥凹の消失」には置かない理由になる。

まとめ

• 深在性deep-seated 深在性（deep-seated）deep-seated（深在性） エリテマトーデス（LEP）は、皮膚エリテマトーデスcutaneous lupus erythematosus, CLE 皮膚エリテマトーデス（cutaneous lupus erythematosus, CLE）cutaneous lupus erythematosus, CLE（皮膚エリテマトーデス） の一亜型で皮下脂肪織subcutaneous fat (subcutis) 皮下脂肪織（subcutaneous fat (subcutis)）subcutaneous fat (subcutis)（皮下脂肪織） を主座とする。SLEを伴わない例のほうが多い（診断時にSLE・DLEいずれも伴わないのが46.5%）。
• 好発部位は近位上肢・頭部・体幹。局面・結節として始まり、⭐ 炎症が治まったあとに脂肪萎縮 lipoatrophy 脂肪萎縮（lipoatrophy） lipoatrophy（脂肪萎縮） による陥凹が残る——この陥凹の有無が診断の遅れと相関する。
• 組織は小葉性〜中隔性脂肪織炎 panniculitis 脂肪織炎（panniculitis） panniculitis（脂肪織炎） で、胚中心germinal center 胚中心（germinal center）germinal center（胚中心） を伴うリンパ濾胞 lymphoid folliclesリンパ濾胞（lymphoid follicles） lymphoid follicles（リンパ濾胞）・CD4優位のT細胞・CD123陽性樹状細胞 dendritic cell 樹状細胞（dendritic cell） dendritic cell（樹状細胞） クラスター cluster クラスター（cluster） cluster（クラスター） がLEPを支持する。
• ⚠️ 皮下脂肪織炎様T細胞リンパ腫subcutaneous panniculitis-like T-cell lymphoma 皮下脂肪織炎様T細胞リンパ腫（subcutaneous panniculitis-like T-cell lymphoma）subcutaneous panniculitis-like T-cell lymphoma（皮下脂肪織炎様T細胞リンパ腫） （SPTCL）との鑑別が最重要——SPTCLはCD8優位・異型リンパ球atypical lymphocyte異型リンパ球（atypical lymphocyte）atypical lymphocyte（異型リンパ球）・高いKi-67・単クローン性TCR再構成で、脂肪細胞adipocyte 脂肪細胞（adipocyte）adipocyte（脂肪細胞） を取り囲むレース状配列を示す。同一患者に併存しうる。
• 治療はヒドロキシクロロキン hydroxychloroquine, HCQ ヒドロキシクロロキン（hydroxychloroquine, HCQ） hydroxychloroquine, HCQ（ヒドロキシクロロキン） を軸に、ステロイド・ミコフェノール酸モフェチルmycophenolate mofetilミコフェノール酸モフェチル（mycophenolate mofetil）mycophenolate mofetil（ミコフェノール酸モフェチル）・メトトレキサートを組み合わせる多剤併用 combination therapy / polypharmacy 多剤併用（combination therapy / polypharmacy） combination therapy / polypharmacy（多剤併用） が実地では標準的。完全奏効complete response, CR 完全奏効（complete response, CR）complete response, CR（完全奏効） は少なく、診断・治療とも遅れがちである。