びらん・潰瘍

🧠 全体像：びらん・潰瘍はどちらも組織が欠損した続発疹secondary skin lesion続発疹（secondary skin lesion）secondary skin lesion（続発疹）だが、臨床的な意味を分けるのは範囲の広さではなく深さである。表皮に限局するびらんは瘢痕を残さず治るのに対し、潰瘍は真皮以深に達して瘢痕を残し、血流障害・感染・腫瘍化transformation腫瘍化（transformation）transformation（腫瘍化）など全身の原因検索につながることが多い。深さを最初に判定し、次に部位・辺縁・基底の性状で機序を絞り込む。

定義と用語の整理

近接する続発疹secondary skin lesion続発疹（secondary skin lesion）secondary skin lesion（続発疹）と混同しやすいため、深さと成因etiology成因（etiology）etiology（成因）で整理しておく。

びらん・潰瘍の面はしばしば体液がにじみ出て滲出・湿潤を伴うが、滲出は体液が漏れ出る現象、びらん・潰瘍は組織そのものが欠損した所見であり、指す実体が異なる。

病態生理

機序で群にまとめると、原因検索の優先順位が立てやすい。

• 水疱・膿疱の破綻：水疱を覆う表皮が破れてびらんになる。自己免疫性水疱症autoimmune bullous disease自己免疫性水疱症（autoimmune bullous disease）autoimmune bullous disease（自己免疫性水疱症）では表皮内・表皮下の接着そのものが病的に破綻し、単純ヘルペスウイルス感染症herpes simplex virus infection単純ヘルペスウイルス感染症（herpes simplex virus infection）herpes simplex virus infection（単純ヘルペスウイルス感染症）ではウイルスによる表皮細胞融解cell lysis (cytolysis)細胞融解（cell lysis (cytolysis)）cell lysis (cytolysis)（細胞融解）で小水疱が形成される。
• 虚血：血流が組織の代謝需要を満たせず壊死・潰瘍化ulceration潰瘍化（ulceration）ulceration（潰瘍化）する。動脈性arterial動脈性（arterial）arterial（動脈性）は末梢動脈疾患peripheral artery disease, PAD末梢動脈疾患（peripheral artery disease, PAD）peripheral artery disease, PAD（末梢動脈疾患）による還流不足、静脈性venous静脈性（venous）venous（静脈性）は慢性静脈不全chronic venous insufficiency慢性静脈不全（chronic venous insufficiency）chronic venous insufficiency（慢性静脈不全）による静脈圧上昇、褥瘡pressure ulcer褥瘡（pressure ulcer）pressure ulcer（褥瘡）は骨突出部bony prominence骨突出部（bony prominence）bony prominence（骨突出部）の持続的圧迫による毛細血管閉塞capillary occlusion毛細血管閉塞（capillary occlusion）capillary occlusion（毛細血管閉塞）が主因で、同じ「虚血」でも機序はそれぞれ異なる。
• 感染：細菌・真菌が組織を直接破壊する。表層にとどまれば膿痂疹impetigo膿痂疹（impetigo）impetigo（膿痂疹）様のびらんにとどまるが、筋膜まで進めば壊死性軟部組織感染症necrotizing soft tissue infection壊死性軟部組織感染症（necrotizing soft tissue infection）necrotizing soft tissue infection（壊死性軟部組織感染症）として急速に深い潰瘍・壊死へ進む。
• 外傷・熱傷：機械的損傷や熱による直接的な組織破壊。深達度depth of invasion深達度（depth of invasion）depth of invasion（深達度）は受傷機転causation受傷機転（causation）causation（受傷機転）（表層の擦過stroke/scratch (stimulus)擦過（stroke/scratch (stimulus)）stroke/scratch (stimulus)（擦過）か深達性熱傷deep burn深達性熱傷（deep burn）deep burn（深達性熱傷）か）で決まる。
• 腫瘍の潰瘍化ulceration潰瘍化（ulceration）ulceration（潰瘍化）：基底細胞癌basal cell carcinoma, BCC基底細胞癌（basal cell carcinoma, BCC）basal cell carcinoma, BCC（基底細胞癌）は増大とともに中心が潰瘍化ulceration潰瘍化（ulceration）ulceration（潰瘍化）し、辺縁が真珠様に隆起する結節型nodular type結節型（nodular type）nodular type（結節型）として現れることが多い。長期治癒しない慢性創傷・熱傷瘢痕burn scar熱傷瘢痕（burn scar）burn scar（熱傷瘢痕）が皮膚有棘細胞癌cutaneous squamous cell carcinoma, cSCC皮膚有棘細胞癌（cutaneous squamous cell carcinoma, cSCC）cutaneous squamous cell carcinoma, cSCC（皮膚有棘細胞癌）へ悪性転化malignant transformation悪性転化（malignant transformation）malignant transformation（悪性転化）することもある。
• 血管炎による皮膚梗塞cutaneous infarction皮膚梗塞（cutaneous infarction）cutaneous infarction（皮膚梗塞）：血管炎が皮膚の細小血管microvascular細小血管（microvascular）microvascular（細小血管）を閉塞させ、支配領域が梗塞・壊死してから潰瘍化ulceration潰瘍化（ulceration）ulceration（潰瘍化）する。

⚠️ 見逃してはいけないもの

• ⚠️ 外観に不釣り合いな激痛を伴う潰瘍を、蜂窩織炎で片付けない。 壊死性軟部組織感染症necrotizing soft tissue infection壊死性軟部組織感染症（necrotizing soft tissue infection）necrotizing soft tissue infection（壊死性軟部組織感染症）は非壊死性の軟部組織感染症に比べ、呈している症状に不釣り合いな激烈な疼痛と全身の敗血症徴候を伴って発症することが多い²。急速に進行し、水疱・皮膚壊死skin necrosis皮膚壊死（skin necrosis）skin necrosis（皮膚壊死）・全身毒性を伴えば画像検査を待たず外科的評価を急ぐ。進行期progressive stage進行期（progressive stage）progressive stage（進行期）に疼痛がかえって和らぐのは、血栓化thrombosed血栓化（thrombosed）thrombosed（血栓化）した小血管と浅在神経の破壊による見かけの改善であり、軽快と読み違えない²。
• ⚠️ 動脈性arterial動脈性（arterial）arterial（動脈性）潰瘍で安静時痛rest pain安静時痛（rest pain）rest pain（安静時痛）や急な症状悪化を認めたら、慢性下肢切迫虚血CLTI慢性下肢切迫虚血（CLTI）CLTI（慢性下肢切迫虚血）として血行再建revascularization血行再建（revascularization）revascularization（血行再建）の緊急度timing緊急度（timing）timing（緊急度）を評価する。 末梢動脈疾患peripheral artery disease, PAD末梢動脈疾患（peripheral artery disease, PAD）peripheral artery disease, PAD（末梢動脈疾患）による重度の虚血肢では、圧迫療法compression therapy圧迫療法（compression therapy）compression therapy（圧迫療法）など静脈性潰瘍venous ulcer静脈性潰瘍（venous ulcer）venous ulcer（静脈性潰瘍）向けの処置がかえって虚血を悪化させうる。
• ⚠️ 数か月治癒しない潰瘍・辺縁が硬く隆起する潰瘍は、腫瘍の潰瘍化ulceration潰瘍化（ulceration）ulceration（潰瘍化）を疑って生検する。 熱傷瘢痕burn scar熱傷瘢痕（burn scar）burn scar（熱傷瘢痕）・慢性静脈性潰瘍venous ulcer静脈性潰瘍（venous ulcer）venous ulcer（静脈性潰瘍）・褥瘡pressure ulcer褥瘡（pressure ulcer）pressure ulcer（褥瘡）など長期治癒しない創部から悪性腫瘍（Marjolin潰瘍Marjolin ulcerMarjolin潰瘍（Marjolin ulcer）Marjolin ulcer（Marjolin潰瘍）、多くは皮膚有棘細胞癌cutaneous squamous cell carcinoma, cSCC皮膚有棘細胞癌（cutaneous squamous cell carcinoma, cSCC）cutaneous squamous cell carcinoma, cSCC（皮膚有棘細胞癌））が生じることがあり、平均潜伏期は約29年と長いため「昔からある創」という経過だけで良性と判断しない³。
• ⚠️ 粘膜のびらんを伴う広範な皮膚びらんを、通常の薬疹drug eruption薬疹（drug eruption）drug eruption（薬疹）や熱傷と混同しない。 口腔・眼・外陰部vulva外陰部（vulva）vulva（外陰部）などの粘膜びらんmucosal erosion粘膜びらん（mucosal erosion）mucosal erosion（粘膜びらん）を伴う表皮剥離epidermal detachment表皮剥離（epidermal detachment）epidermal detachment（表皮剥離）は薬疹drug eruption薬疹（drug eruption）drug eruption（薬疹）（SJS・TENを含む）を示唆し、被疑薬culprit (suspected) drug被疑薬（culprit (suspected) drug）culprit (suspected) drug（被疑薬）の中止と全身管理を急ぐ。

鑑別の進め方

flowchart TD
    A["びらん・潰瘍を確認"] --> B{"深さを評価：<br>表皮限局か、真皮以深に及ぶか"}
    B -->|"表皮限局（びらん）"| C["水疱破綻・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='scratching (excoriation)'>掻破</span>・浅い外傷を想定"]
    B -->|"真皮以深（潰瘍）"| D{"部位は下肢か、<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='bony prominence'>骨突出部</span>か、その他か"}
    D -->|"下肢"| E["辺縁・基底の性状を確認し<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='arterial'>動脈性</span>/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='venous'>静脈性</span>/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neuropathic'>神経障害性</span>を鑑別"]
    D -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bony prominence'>骨突出部</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='immobilization'>不動化</span>患者"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pressure ulcer'>褥瘡</span>を想定し病期を評価"]
    D -->|"その他・治癒が遅い"| G{"辺縁が硬く隆起し<br>数か月治癒しないか"}
    E --> H["血流評価（脈拍触知・ABIなど）"]
    G -->|"はい"| I["腫瘍の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ulceration'>潰瘍化</span>を疑い生検"]
    G -->|"いいえ"| J["感染・血管炎・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='drug eruption'>薬疹</span>など<br>他の機序を検索"]
    H --> K["原疾患に応じた<span class='jp-term jp-term-diagram' title='treatment strategy'>治療方針</span>を決定"]

対症療法の考え方

原疾患の治療が主軸であることは他の続発疹secondary skin lesion続発疹（secondary skin lesion）secondary skin lesion（続発疹）と同じだが、創部そのものへの対症療法が予後を左右する場面が多い。

• 創傷被覆と湿潤環境の維持：滲出量に応じたドレッシングdressingドレッシング（dressing）dressing（ドレッシング）材で創面を保護し、乾燥させすぎず浸軟maceration浸軟（maceration）maceration（浸軟）もさせない湿潤環境を保つと再上皮化Re-epithelization再上皮化（Re-epithelization）Re-epithelization（再上皮化）が進みやすい。壊死組織が創底wound base (floor of the wound)創底（wound base (floor of the wound)）wound base (floor of the wound)（創底）を覆う場合はデブリードマンdebridementデブリードマン（debridement）debridement（デブリードマン）を先行させる。
• 除圧decompression除圧（decompression）decompression（除圧）：褥瘡pressure ulcer褥瘡（pressure ulcer）pressure ulcer（褥瘡）では体位変換repositioning of the body体位変換（repositioning of the body）repositioning of the body（体位変換）と支持面support surface支持面（support surface）support surface（支持面）の選択が創傷治癒の前提であり、除圧decompression除圧（decompression）decompression（除圧）なしの創部管理は効果が乏しい。
• 血流再建：動脈性arterial動脈性（arterial）arterial（動脈性）潰瘍は血行再建revascularization血行再建（revascularization）revascularization（血行再建）の適応を評価してから創部管理を進める。静脈性潰瘍venous ulcer静脈性潰瘍（venous ulcer）venous ulcer（静脈性潰瘍）の圧迫療法compression therapy圧迫療法（compression therapy）compression therapy（圧迫療法）は事前に動脈血流を確認する必要があり、両者を取り違えると虚血を悪化させる。
• 感染徴候（膿性滲出purulent exudate膿性滲出（purulent exudate）purulent exudate（膿性滲出）、周囲の急速な発赤拡大、発熱）があれば培養を確認し、全身抗菌薬の適応を判断する。

まとめ

• びらんは表皮に限局し瘢痕を残さず治るのに対し、潰瘍は真皮以深に達して瘢痕を残す。この深さの違いが予後と処置を決める。
• 近接する続発疹secondary skin lesion続発疹（secondary skin lesion）secondary skin lesion（続発疹）には亀裂fissure亀裂（fissure）fissure（亀裂）（線状の裂け目）、掻破痕excoriation掻破痕（excoriation）excoriation（掻破痕）（掻破scratching (excoriation)掻破（scratching (excoriation)）scratching (excoriation)（掻破）という成因etiology成因（etiology）etiology（成因）で規定）、皮膚壊死skin necrosis皮膚壊死（skin necrosis）skin necrosis（皮膚壊死）（潰瘍の前段階になりうる）があり、成り立ちで区別する。
• 機序は水疱・膿疱の破綻、虚血（動脈性arterial動脈性（arterial）arterial（動脈性）・静脈性venous静脈性（venous）venous（静脈性）・褥瘡pressure ulcer褥瘡（pressure ulcer）pressure ulcer（褥瘡））、感染、外傷・熱傷、腫瘍の潰瘍化ulceration潰瘍化（ulceration）ulceration（潰瘍化）、血管炎による皮膚梗塞cutaneous infarction皮膚梗塞（cutaneous infarction）cutaneous infarction（皮膚梗塞）に大別できる。
• ⚠️ 壊死性軟部組織感染症necrotizing soft tissue infection壊死性軟部組織感染症（necrotizing soft tissue infection）necrotizing soft tissue infection（壊死性軟部組織感染症）、動脈性arterial動脈性（arterial）arterial（動脈性）潰瘍の重症虚血肢CLTI重症虚血肢（CLTI）CLTI（重症虚血肢）、腫瘍の潰瘍化ulceration潰瘍化（ulceration）ulceration（潰瘍化）、粘膜びらんmucosal erosion粘膜びらん（mucosal erosion）mucosal erosion（粘膜びらん）を伴う重症薬疹severe cutaneous adverse reaction (SCAR)重症薬疹（severe cutaneous adverse reaction (SCAR)）severe cutaneous adverse reaction (SCAR)（重症薬疹）は見逃すと致命的または不可逆な経過をたどる。
• 対症療法は創傷被覆・湿潤環境・除圧decompression除圧（decompression）decompression（除圧）・血流再建の組み合わせで、動脈性arterial動脈性（arterial）arterial（動脈性）か静脈性venous静脈性（venous）venous（静脈性）かを取り違えると圧迫療法compression therapy圧迫療法（compression therapy）compression therapy（圧迫療法）がかえって害になる。