Eczema coxsackium

🧠 全体像：エクゼマ・コクサッキウム eczema coxsackium エクゼマ・コクサッキウム（eczema coxsackium） eczema coxsackium（エクゼマ・コクサッキウム） は、アトピー性皮膚炎atopic dermatitis, ADアトピー性皮膚炎（atopic dermatitis, AD）atopic dermatitis, AD（アトピー性皮膚炎）で壊れた皮膚にコクサッキーウイルス Coxsackievirus コクサッキーウイルス（Coxsackievirus） Coxsackievirus（コクサッキーウイルス） （主にA6）が播種する、手足口病hand, foot, and mouth disease 手足口病（hand, foot, and mouth disease）hand, foot, and mouth disease（手足口病） の非典型型である。「湿疹の場所にウイルスが乗る」という成り立ちはカポジ水痘様発疹症eczema herpeticumカポジ水痘様発疹症（eczema herpeticum）eczema herpeticum（カポジ水痘様発疹症）とそっくりで、実際に取り違えられる。⚠️ しかし治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） は正反対である——カポジ水痘様発疹症 eczema herpeticum カポジ水痘様発疹症（eczema herpeticum） eczema herpeticum（カポジ水痘様発疹症） は全身性抗ウイルス薬を待たずに始める救急、エクゼマ・コクサッキウムeczema coxsackium エクゼマ・コクサッキウム（eczema coxsackium）eczema coxsackium（エクゼマ・コクサッキウム） は支持療法だけで自然軽快する。「どちらか分からないうちはカポジ水痘様発疹症 eczema herpeticum カポジ水痘様発疹症（eczema herpeticum） eczema herpeticum（カポジ水痘様発疹症） として動く」という非対称な安全側の判断が、この2疾患を並べて学ぶ理由である。爪の脱落や手掌・足底の落屑 desquamation 落屑（desquamation） desquamation（落屑） が数週遅れて出るのも特徴で、皮疹が治ったあとに保護者が驚いて再受診することがある。

位置づけ

手足口病hand, foot, and mouth disease 手足口病（hand, foot, and mouth disease）hand, foot, and mouth disease（手足口病） の原因はコクサッキーウイルス Coxsackievirus コクサッキーウイルス（Coxsackievirus） Coxsackievirus（コクサッキーウイルス） A16やエンテロウイルス71 enterovirus 71 エンテロウイルス71（enterovirus 71） enterovirus 71（エンテロウイルス71） が古典的だが、2011〜2012年の北米での流行ではコクサッキーウイルスA6coxsackievirus A6コクサッキーウイルスA6（coxsackievirus A6）coxsackievirus A6（コクサッキーウイルスA6）が、より広範囲で重い皮疹を起こす型として認識された¹。エクゼマ・コクサッキウムeczema coxsackium エクゼマ・コクサッキウム（eczema coxsackium）eczema coxsackium（エクゼマ・コクサッキウム） はその皮疹型の一つで、皮疹がアトピー性皮膚炎 atopic dermatitis, AD アトピー性皮膚炎（atopic dermatitis, AD） atopic dermatitis, AD（アトピー性皮膚炎） の現病変または既往病変の部位に集中するものを指す¹。

💡 「湿疹の地図に沿ってウイルスが広がる」という一点で理解する。 角層バリアstratum corneum barrier 角層バリア（stratum corneum barrier）stratum corneum barrier（角層バリア） が壊れた場所はウイルスにとって侵入・増殖しやすく、カポジ水痘様発疹症eczema herpeticum カポジ水痘様発疹症（eczema herpeticum）eczema herpeticum（カポジ水痘様発疹症） で単純ヘルペスウイルス herpes simplex virus, HSV 単純ヘルペスウイルス（herpes simplex virus, HSV） herpes simplex virus, HSV（単純ヘルペスウイルス） が起こしていることを、コクサッキーウイルスCoxsackievirus コクサッキーウイルス（Coxsackievirus）Coxsackievirus（コクサッキーウイルス） が起こしているだけである。だから分布は同じで、原因ウイルスと緊急度 timing 緊急度（timing） timing（緊急度） だけが違う。

なお本症には和名が定着していない。

疫学

7施設で診療された小児80例（うち17例はコクサッキーウイルスA6 coxsackievirus A6 コクサッキーウイルスA6（coxsackievirus A6） coxsackievirus A6（コクサッキーウイルスA6） を塩基配列決定 sequencing 塩基配列決定（sequencing） sequencing（塩基配列決定） で確認）の後方視的検討 retrospective study 後方視的検討（retrospective study） retrospective study（後方視的検討） では、年齢中央値1.5歳（4か月〜16歳）、79例中49例（62%）に既存の皮膚疾患があり、そのうち40例（82%）がアトピー性皮膚炎 atopic dermatitis, AD アトピー性皮膚炎（atopic dermatitis, AD） atopic dermatitis, AD（アトピー性皮膚炎） の既往を持っていた¹。手足口病hand, foot, and mouth disease 手足口病（hand, foot, and mouth disease）hand, foot, and mouth disease（手足口病） は5歳以下に多いが成人も感染し、19〜47歳の集団発生も報告されている²。

病態

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='atopic dermatitis, AD'>アトピー性皮膚炎</span>による<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='stratum corneum barrier'>角層バリア</span>の破綻"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='coxsackievirus A6'>コクサッキーウイルスA6</span>が<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='fecal-oral'>糞口</span>・接触経路で感染"]
    B --> C["ウイルス血症を経て皮膚へ到達"]
    C --> D["バリアの壊れた湿疹部位で<br>優先的に増殖する"]
    D --> E["水疱・びらんが<br>湿疹の分布に一致して出現"]
    C --> F["古典的な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hand, foot, and mouth disease'>手足口病</span>の分布<br>（手掌・足底・口腔）"]
    C --> G["口囲・四肢・体幹・臀部への<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='non-conventional'>非典型的</span>な広がり"]
    E --> H["1〜3週後：手掌・足底の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='desquamation'>落屑</span>"]
    E --> I["4〜6週後：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nail plate'>爪甲</span>の脱落"]

臨床像

分布は古典的な手足口病 hand, foot, and mouth disease 手足口病（hand, foot, and mouth disease） hand, foot, and mouth disease（手足口病） の領域（手掌・足底・口腔）に加えて、口囲・四肢・体幹・臀部・外陰部vulva 外陰部（vulva）vulva（外陰部） へ広がる²。

遅発性の所見

⭐ 皮疹が治ったあとに出る所見こそが、後から診断を裏づける。

• 手掌・足底の落屑 desquamation落屑（desquamation） desquamation（落屑）：追跡できた27例中14例（52%）に、初診から1〜3週後に生じた¹。
• 爪甲脱落onychomadesis爪甲脱落（onychomadesis）onychomadesis（爪甲脱落）：追跡できた38例中9例（24%）に、初診から4〜6週後に生じた¹。発症約1か月後に母指の爪が脱落した成人例もある²。

💡 爪の脱落は「新しい病気」ではない。 感染時にウイルスが爪母 nail matrix 爪母（nail matrix） nail matrix（爪母） の増殖を一時的に止めた痕が、爪の伸長に従って数週遅れて現れる。予後は良好で自然に生え替わるため、この時期の再受診では説明だけで足りる。

⚠️ カポジ水痘様発疹症との鑑別

⚠️ この2疾患の見分けは、緊急度timing 緊急度（timing）timing（緊急度） と治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） が正反対であるがゆえに最重要である。

⚠️ 判断に迷う段階では、カポジ水痘様発疹症eczema herpeticum カポジ水痘様発疹症（eczema herpeticum）eczema herpeticum（カポジ水痘様発疹症） として動く。 見落としたときの損害が非対称だからである——抗ウイルス薬を要らない患者に投与しても大きな害はないが、要る患者で開始が遅れれば失明・敗血症・まれに死亡につながる³。エクゼマ・コクサッキウムeczema coxsackium エクゼマ・コクサッキウム（eczema coxsackium）eczema coxsackium（エクゼマ・コクサッキウム） はこの鑑別に「もう一つの答え」を加えるものであって、抗ウイルス薬の開始を遅らせる理由にはしない。

その他の鑑別

診断

• 臨床診断が基本である。流行状況・年齢・湿疹の分布・手掌足底や口腔の病変を合わせて判断する。
• ⚠️ 単純ヘルペスウイルスherpes simplex virus, HSV 単純ヘルペスウイルス（herpes simplex virus, HSV）herpes simplex virus, HSV（単純ヘルペスウイルス） 感染を除外することが検査の主目的になる。 新鮮fresh 新鮮（fresh）fresh（新鮮） な水疱底 base of a vesicle 水疱底（base of a vesicle） base of a vesicle（水疱底） からのPCRPCR（polymerase chain reaction）でHSVHSV（herpes simplex virus）を検索し、陰性であればエクゼマ・コクサッキウム eczema coxsackium エクゼマ・コクサッキウム（eczema coxsackium） eczema coxsackium（エクゼマ・コクサッキウム） の可能性が高まる。結果を待つ間に抗ウイルス薬を開始することを妨げない。
• コクサッキーウイルスA6coxsackievirus A6 コクサッキーウイルスA6（coxsackievirus A6）coxsackievirus A6（コクサッキーウイルスA6） の確定にはRT-PCRRT-PCR（reverse transcription polymerase chain reaction）と塩基配列決定 sequencing 塩基配列決定（sequencing） sequencing（塩基配列決定） を要するが²、治療方針treatment strategy 治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針） を変えないため日常診療で必須ではない。
• 続発する細菌感染を疑えば細菌培養を追加する。

治療・経過

⚠️ 抗ウイルス薬は不要である。 治療は支持療法（疼痛管理pain management疼痛管理（pain management）pain management（疼痛管理）・保湿とスキンケア・脱水の予防・二次感染secondary infection 二次感染（secondary infection）secondary infection（二次感染） の監視）に尽きる²。

罹病期間duration of disease 罹病期間（duration of disease）duration of disease（罹病期間） （初発症状から皮疹と全症状の消退まで）は、経過を追えた39例で3〜35日（平均12.2日）であった。80例に重篤な全身合併症は生じなかった¹。落屑desquamation 落屑（desquamation）desquamation（落屑） と爪甲 nail plate 爪甲（nail plate） nail plate（爪甲） の脱落は数週遅れて現れるが、いずれも自然に回復する。基礎にあるアトピー性皮膚炎 atopic dermatitis, AD アトピー性皮膚炎（atopic dermatitis, AD） atopic dermatitis, AD（アトピー性皮膚炎） の治療は、急性期を過ぎてから通常どおり再開する。

まとめ

• エクゼマ・コクサッキウムeczema coxsackium エクゼマ・コクサッキウム（eczema coxsackium）eczema coxsackium（エクゼマ・コクサッキウム） は、アトピー性皮膚炎atopic dermatitis, AD アトピー性皮膚炎（atopic dermatitis, AD）atopic dermatitis, AD（アトピー性皮膚炎） の湿疹部位にコクサッキーウイルス Coxsackievirus コクサッキーウイルス（Coxsackievirus） Coxsackievirus（コクサッキーウイルス） （主にA6）が播種する手足口病 hand, foot, and mouth disease 手足口病（hand, foot, and mouth disease） hand, foot, and mouth disease（手足口病） の非典型型で、2011〜2012年の北米流行を機に認識された。
• 小児80例の検討では99%が水疱・びらん性皮疹を呈し、55%で皮疹が湿疹部位に集中した。既存の皮膚疾患を持つ患者の82%はアトピー性皮膚炎 atopic dermatitis, AD アトピー性皮膚炎（atopic dermatitis, AD） atopic dermatitis, AD（アトピー性皮膚炎） であった。
• 手掌・足底の落屑 desquamation 落屑（desquamation） desquamation（落屑） （1〜3週後、52%）と爪甲 nail plate 爪甲（nail plate） nail plate（爪甲） の脱落（4〜6週後、24%）が遅れて現れるが、いずれも自然に回復する。
• ⚠️ 最重要はカポジ水痘様発疹症 eczema herpeticum カポジ水痘様発疹症（eczema herpeticum） eczema herpeticum（カポジ水痘様発疹症） との鑑別である。カポジ水痘様発疹症eczema herpeticum カポジ水痘様発疹症（eczema herpeticum）eczema herpeticum（カポジ水痘様発疹症） は全身性抗ウイルス薬を要する救急、本症は支持療法で自然軽快する——迷う段階ではカポジ水痘様発疹症 eczema herpeticum カポジ水痘様発疹症（eczema herpeticum） eczema herpeticum（カポジ水痘様発疹症） として動く。
• 診断は臨床所見 clinical signs 臨床所見（clinical signs） clinical signs（臨床所見） が中心で、検査の主目的は単純ヘルペスウイルス herpes simplex virus, HSV 単純ヘルペスウイルス（herpes simplex virus, HSV） herpes simplex virus, HSV（単純ヘルペスウイルス） の除外である。抗ウイルス薬は不要で、罹病期間duration of disease 罹病期間（duration of disease）duration of disease（罹病期間） は経過を追えた39例で平均12日、重篤な全身合併症は報告されていない。