アトピー性皮膚炎

🧠 全体像：アトピー性皮膚炎 atopic dermatitis, AD アトピー性皮膚炎（atopic dermatitis, AD） atopic dermatitis, AD（アトピー性皮膚炎） は、皮膚バリア異常と2型炎症 type 2 inflammation 2型炎症（type 2 inflammation） type 2 inflammation（2型炎症） が相互に増幅する、慢性・再発性で強い掻痒を伴う皮膚炎である。治療の土台は保湿と外用抗炎症治療 anti-inflammatory therapy 抗炎症治療（anti-inflammatory therapy） anti-inflammatory therapy（抗炎症治療） で、中等症〜重症では光線療法 phototherapy光線療法（phototherapy） phototherapy（光線療法）、生物学的製剤、JAK阻害薬などを個別に選ぶ。

病態

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='filaggrin'>フィラグリン</span>異常などの<span class='jp-term jp-term-diagram' title='genetic predisposition'>遺伝素因</span>・環境因子"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stratum corneum barrier'>角層バリア</span>障害・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ceramide'>セラミド</span>低下"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transepidermal water loss, TEWL'>経皮水分喪失</span>増加・乾燥"]
    B --> D["刺激物・アレルゲン・微生物が侵入"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='type 2 inflammation'>2型炎症</span>：IL-4・IL-13・IL-31など"]
    E --> F["掻痒・皮膚炎"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='scratching (excoriation)'>掻破</span>"]
    G --> B

IgE高値や喘息・アレルギー性鼻炎allergic rhinitisアレルギー性鼻炎（allergic rhinitis）allergic rhinitis（アレルギー性鼻炎）・食物アレルギーfood allergy 食物アレルギー（food allergy）food allergy（食物アレルギー） の合併は多いが、IgE高値は診断必須条件ではない。皮膚バリア障害impaired skin barrier皮膚バリア障害（impaired skin barrier）impaired skin barrier（皮膚バリア障害）、免疫異常、黄色ブドウ球菌の定着、神経性掻痒が複合して病態をつくる。¹

全身性のTh2主導の疾患で、皮膚では好酸球性・海綿状cavernous 海綿状（cavernous）cavernous（海綿状） の炎症が起こり、年齢で分布と形態が変わる。アトピーatopy アトピー（atopy）atopy（アトピー） （環境物質に対する家族性の過敏性で、IgE産生の亢進や薬理学的反応性の変化を伴う）にはIgE関連の外因性と、IgEに関連しない内因性の型があり、前者の素因が強い人にアトピー atopy アトピー（atopy） atopy（アトピー） 性疾患（アトピー性皮膚炎atopic dermatitis, ADアトピー性皮膚炎（atopic dermatitis, AD）atopic dermatitis, AD（アトピー性皮膚炎）・食物アレルギーfood allergy食物アレルギー（food allergy）food allergy（食物アレルギー）・気管支喘息bronchial asthma気管支喘息（bronchial asthma）bronchial asthma（気管支喘息）・アレルギー性鼻結膜炎allergic rhinoconjunctivitisアレルギー性鼻結膜炎（allergic rhinoconjunctivitis）allergic rhinoconjunctivitis（アレルギー性鼻結膜炎））が集まる。アトピーatopy アトピー（atopy）atopy（アトピー） そのものの定義は小児期のアレルギー疾患とアトピー atopyアトピー（atopy） atopy（アトピー）が正本である。

有病率prevalence 有病率（prevalence）prevalence（有病率） は小児で最大20%、成人で1〜3%とされる²。

⚠️ 授業資料との差：授業資料は有病率 prevalence 有病率（prevalence） prevalence（有病率） を「若年成人2〜10%、小児で最大20%」と示す。成人の値は資料や集団で幅があり、アジア太平洋のガイドラインは「小児の最大20%、成人の1〜3%」と記す²。成人の数字は覚えず、「小児に多く、成人にも残る」とつかむ。

診断と重症度評価

診断は、掻痒、典型的な形態・分布、慢性・再発性経過を臨床的に統合して行う。個々の患者に無差別な食物アレルギー food allergy 食物アレルギー（food allergy） food allergy（食物アレルギー） 検査を行わない。³

⚠️ SCORADは診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） ではなく重症度評価尺度である。「主要項目3つ＋副項目3つ」は古典的なハニフィン・ラジカ基準 Hanifin and Rajka diagnostic criteria ハニフィン・ラジカ基準（Hanifin and Rajka diagnostic criteria） Hanifin and Rajka diagnostic criteria（ハニフィン・ラジカ基準） に由来し、現在の実臨床ではより簡潔な臨床診断基準も用いられる。²

SCORADの重症度は、従来「25未満＝軽症、25〜50＝中等症、50超＝重症」と区切って治療の段階づけに使われてきた。成人・青年673例を医師 medical doctor 医師（medical doctor） medical doctor（医師） の全般評価に合わせて層別した研究では、SCORADの層は0〜9.9が消退、10.0〜28.9が軽症、29.0〜48.9が中等症、49.0以上が重症と、従来の25・50とは少しずれた区切り（29と49）で提案された⁴。25と50は目安として覚え、実際の評価は症状・睡眠・生活への影響と合わせて判断する。

診断基準

アトピー性皮膚炎atopic dermatitis, AD アトピー性皮膚炎（atopic dermatitis, AD）atopic dermatitis, AD（アトピー性皮膚炎） に特異的な検査所見 Laboratory findings 検査所見（Laboratory findings） Laboratory findings（検査所見） はなく、診断は臨床基準で行う。古典的なハニフィン・ラジカ基準 Hanifin and Rajka diagnostic criteria ハニフィン・ラジカ基準（Hanifin and Rajka diagnostic criteria） Hanifin and Rajka diagnostic criteria（ハニフィン・ラジカ基準） は今も世界で最も使われている²。

ハニフィン・ラジカ基準Hanifin and Rajka diagnostic criteria ハニフィン・ラジカ基準（Hanifin and Rajka diagnostic criteria）Hanifin and Rajka diagnostic criteria（ハニフィン・ラジカ基準） （1980）は、主要項目3つ以上と副項目3つ以上を満たす。

副項目は23項目あるが、単独で診断を決めるものではない。

UK改訂基準はこれを5項目に絞った簡便な基準で、「痒みのある皮膚疾患（小児では、保護者が報告する掻く・こする行動）」に加えて、次のうち3つ以上を満たす。

UK基準は、病院外来の200例の検証で感度69%・特異度96%、表現を整えた版を小児114例で検証して感度85%・特異度96%であった⁵。診察室で2分以内に確認でき、脱衣せずに使えることが利点である。

日本皮膚科 dermatologic 皮膚科（dermatologic） dermatologic（皮膚科） 学会の診断基準 diagnostic criteria診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準）（アトピー性皮膚炎atopic dermatitis, AD アトピー性皮膚炎（atopic dermatitis, AD）atopic dermatitis, AD（アトピー性皮膚炎） 診療ガイドライン2024、表1）は、上の2つの国際基準とは項目が異なる。①瘙痒 pruritus瘙痒（pruritus） pruritus（瘙痒）、②特徴的皮疹と分布、③慢性・反復性経過recurrent course 反復性経過（recurrent course）recurrent course（反復性経過） （乳児では2か月以上、その他では6か月以上を慢性とする）の3基本項目をすべて満たすものを、症状の軽重を問わずアトピー性皮膚炎 atopic dermatitis, AD アトピー性皮膚炎（atopic dermatitis, AD） atopic dermatitis, AD（アトピー性皮膚炎） と診断する。基本項目を満たさない疑診 suspected diagnosis 疑診（suspected diagnosis） suspected diagnosis（疑診） 例は、急性または慢性の湿疹とし、年齢や経過を参考にして診断する。家族歴・合併症（気管支喘息bronchial asthma気管支喘息（bronchial asthma）bronchial asthma（気管支喘息）、アレルギー性鼻炎allergic rhinitisアレルギー性鼻炎（allergic rhinitis）allergic rhinitis（アレルギー性鼻炎）・結膜炎）・毛孔follicular ostium 毛孔（follicular ostium）follicular ostium（毛孔） 一致性 concordance 一致性（concordance） concordance（一致性） の丘疹による鳥肌 cutis anserine 鳥肌（cutis anserine） cutis anserine（鳥肌） 様皮膚・血清総IgEtotal serum IgE 血清総IgE（total serum IgE）total serum IgE（血清総IgE） 値の上昇は、診断の参考項目で、基本項目には入らない。同ガイドラインは、世界的にはハニフィン・ラジカ基準 Hanifin and Rajka diagnostic criteria ハニフィン・ラジカ基準（Hanifin and Rajka diagnostic criteria） Hanifin and Rajka diagnostic criteria（ハニフィン・ラジカ基準） とU.K. Working Party基準が頻用されていると記す。⁶

⭐ 実際の診断は、「痒み＋年齢相応の典型的な形態と分布＋慢性・再発性の経過」を統合する。この3つを押さえれば、副項目の暗記は不要である。

年齢による分布

関連所見には、デニー・モーガン皺襞Dennie-Morgan foldデニー・モーガン皺襞（Dennie-Morgan fold）Dennie-Morgan fold（デニー・モーガン皺襞）、ヘルトーゲ徴候Hertoghe sign ヘルトーゲ徴候（Hertoghe sign）Hertoghe sign（ヘルトーゲ徴候） として知られる外側眉毛の菲薄化、耳介下亀裂infra-auricular fissure耳介下亀裂（infra-auricular fissure）infra-auricular fissure（耳介下亀裂）、白色皮膚描記症white dermographism白色皮膚描記症（white dermographism）white dermographism（白色皮膚描記症）、毛孔性角化症keratosis pilaris 毛孔性角化症（keratosis pilaris）keratosis pilaris（毛孔性角化症） がある。いずれも補助所見であり単独では診断しない。

基本治療

外用薬は「怖いから少量」ではなく、指先単位fingertip unit 指先単位（fingertip unit）fingertip unit（指先単位） などを用いて必要量を説明する。外用抗菌薬topical antibiotic外用抗菌薬（topical antibiotic）topical antibiotic（外用抗菌薬）、消毒薬disinfectant消毒薬（disinfectant）disinfectant（消毒薬）、外用抗ヒスタミン薬をADそのものへ一律に用いない。

重症度に応じた段階づけ

欧州の段階的な治療図（授業の図は成人用）は、SCORADの重症度ごとに「基礎治療の上に選択肢を足していく」形で示される。各段階で追加の選択肢が加わり、二次感染secondary infection 二次感染（secondary infection）secondary infection（二次感染） があれば抗菌薬・消毒薬disinfectant 消毒薬（disinfectant）disinfectant（消毒薬） を足し、効かないときは使い方（アドヒアランスadherenceアドヒアランス（adherence）adherence（アドヒアランス））と診断を見直す。

ステロイドの「クラス」は欧州の4段階（Iが弱い、IIが中等度、IIIが強力、IVが最強）で、日本の5段階とは数え方が違う。

⚠️ 授業資料との差：この段階図はJAK阻害薬が登場する前の版で、重症の選択肢はデュピルマブ dupilumab デュピルマブ（dupilumab） dupilumab（デュピルマブ） までである。現行の欧州ガイドライン（EuroGuiDerm 2022）の全身治療は、従来型conventional 従来型（conventional）conventional（従来型） の免疫抑制薬 immunosuppressant 免疫抑制薬（immunosuppressant） immunosuppressant（免疫抑制薬） （アザチオプリンazathioprineアザチオプリン（azathioprine）azathioprine（アザチオプリン）・シクロスポリンciclosporinシクロスポリン（ciclosporin）ciclosporin（シクロスポリン）・ステロイド・メトトレキサート・ミコフェノール酸モフェチルmycophenolate mofetilミコフェノール酸モフェチル（mycophenolate mofetil）mycophenolate mofetil（ミコフェノール酸モフェチル））、生物学的製剤（デュピルマブdupilumabデュピルマブ（dupilumab）dupilumab（デュピルマブ）・レブリキズマブlebrikizumabレブリキズマブ（lebrikizumab）lebrikizumab（レブリキズマブ）・ネモリズマブnemolizumabネモリズマブ（nemolizumab）nemolizumab（ネモリズマブ）・オマリズマブomalizumabオマリズマブ（omalizumab）omalizumab（オマリズマブ）・トラロキヌマブtralokinumabトラロキヌマブ（tralokinumab）tralokinumab（トラロキヌマブ））、JAK阻害薬（アブロシチニブabrocitinibアブロシチニブ（abrocitinib）abrocitinib（アブロシチニブ）・バリシチニブbaricitinibバリシチニブ（baricitinib）baricitinib（バリシチニブ）・ウパダシチニブupadacitinibウパダシチニブ（upadacitinib）upadacitinib（ウパダシチニブ））を扱う⁸。日本のガイドラインも、中等症〜重症の追加治療にシクロスポリン ciclosporinシクロスポリン（ciclosporin） ciclosporin（シクロスポリン）、生物学的製剤、JAK阻害薬、紫外線療法phototherapy 紫外線療法（phototherapy）phototherapy（紫外線療法） を挙げる（次節）。SCORADの値で機械的に段階を決めず、患者ごとに選ぶ。2018年の欧州コンセンサスも、アトピー性皮膚炎atopic dermatitis, AD アトピー性皮膚炎（atopic dermatitis, AD）atopic dermatitis, AD（アトピー性皮膚炎） の臨床的な多様性を考慮し、高度に標準化した治療規則は勧めないと述べる⁹。アリトレチノインalitretinoin アリトレチノイン（alitretinoin）alitretinoin（アリトレチノイン） の承認適応 authorized indications 承認適応（authorized indications） authorized indications（承認適応） は国で異なる。

中等症〜重症の治療

局所治療を最適化しても制御不十分なら、年齢、併存症、妊娠可能性、感染リスク、検査モニタリング、患者希望を踏まえて専門医が選択する。

全身性副腎皮質ステロイドsystemic corticosteroid 全身性副腎皮質ステロイド（systemic corticosteroid）systemic corticosteroid（全身性副腎皮質ステロイド） は反跳性増悪 rebound flare 反跳性増悪（rebound flare） rebound flare（反跳性増悪） と累積 cumulative 累積（cumulative） cumulative（累積） 毒性のため、慢性管理には推奨されない。鎮静性抗ヒスタミン薬はADの炎症そのものを治療する薬ではなく、掻痒へのルーチンの第一選択とはしない。睡眠障害が強い場合などでは、補助的な短期使用を個別判断する。³ 日本の指針は、抗ヒスタミン薬を、抗炎症外用薬と保湿外用薬による治療の補助療法 adjuvant therapy 補助療法（adjuvant therapy） adjuvant therapy（補助療法） として提案し（CQ19、推奨度2、エビデンスレベルlevel of evidence エビデンスレベル（level of evidence）level of evidence（エビデンスレベル） B）、使うなら非鎮静性 nonsedating 非鎮静性（nonsedating） nonsedating（非鎮静性） の第二世代抗ヒスタミン薬 second-generation antihistamine 第二世代抗ヒスタミン薬（second-generation antihistamine） second-generation antihistamine（第二世代抗ヒスタミン薬） を選択するとする。抗ヒスタミン薬だけで治療することは推奨せず、小児への第一世代抗ヒスタミン薬 first-generation antihistamines 第一世代抗ヒスタミン薬（first-generation antihistamines） first-generation antihistamines（第一世代抗ヒスタミン薬） の長期使用は、睡眠の質に影響するため推奨されない。⁶

感染合併症

• 黄色痂皮・膿疱・急な悪化：膿痂疹impetigo膿痂疹（impetigo）impetigo（膿痂疹）化を疑い、病変範囲に応じて抗菌治療を行う。
• 疼痛を伴う単調 monotone 単調（monotone） monotone（単調） な小水疱や打ち抜き状びらん punched-out erosion打ち抜き状びらん（punched-out erosion） punched-out erosion（打ち抜き状びらん）、発熱：カポジ水痘様発疹症 eczema herpeticum カポジ水痘様発疹症（eczema herpeticum） eczema herpeticum（カポジ水痘様発疹症） を疑い、検査を待たず全身性アシクロビル治療を開始する。
• 眼周囲病変、角膜症状、全身状態不良は緊急評価する。

まとめ

• ADはバリア障害と2型炎症 type 2 inflammation2型炎症（type 2 inflammation） type 2 inflammation（2型炎症）、掻痒―掻破サイクルitch-scratch cycle 掻痒―掻破サイクル（itch-scratch cycle）itch-scratch cycle（掻痒―掻破サイクル） が相互増幅する疾患である。
• SCORADは重症度尺度 severity scale 重症度尺度（severity scale） severity scale（重症度尺度） であり、診断は掻痒・典型分布・慢性再発性を統合する。古典的なハニフィン・ラジカ基準 Hanifin and Rajka diagnostic criteria ハニフィン・ラジカ基準（Hanifin and Rajka diagnostic criteria） Hanifin and Rajka diagnostic criteria（ハニフィン・ラジカ基準） （主要3＋副項目3）と、5項目で簡便なUK改訂基準（痒み＋3項目以上）がある。日本皮膚科 dermatologic 皮膚科（dermatologic） dermatologic（皮膚科） 学会の基準は、瘙痒pruritus瘙痒（pruritus）pruritus（瘙痒）・特徴的皮疹と分布・慢性反復性経過 recurrent course 反復性経過（recurrent course） recurrent course（反復性経過） の3項目である。
• 従来のSCORAD 25・50による段階づけ（基礎治療に、軽症は外用、中等症はプロアクティブ proactive (therapy) プロアクティブ（proactive (therapy)） proactive (therapy)（プロアクティブ） 治療や紫外線、重症は全身治療を足す）は目安で、現行はJAK阻害薬や新しい生物学的製剤を含めて患者ごとに選ぶ。
• 保湿と適切な外用抗炎症治療 anti-inflammatory therapy 抗炎症治療（anti-inflammatory therapy） anti-inflammatory therapy（抗炎症治療） が土台で、難治例には現行の生物学的製剤やJAK阻害薬を選ぶ。
• 全身性ステロイドの慢性使用を避け、カポジ水痘様発疹症eczema herpeticum カポジ水痘様発疹症（eczema herpeticum）eczema herpeticum（カポジ水痘様発疹症） を見逃さない。