接触皮膚炎（刺激性・アレルギー性）と間擦疹

🧠 全体像：接触皮膚炎 contact dermatitis 接触皮膚炎（contact dermatitis） contact dermatitis（接触皮膚炎） は、外から触れた物質で起こる皮膚炎である。皮膚を直接傷める「刺激性」と、免疫が覚えて起こす「アレルギー性」に分ける。刺激性は誰にでも・初回の曝露でも起こり、濃度と時間に比例する。アレルギー性は感作が済んでいることが前提のIV型反応で、再曝露の24〜48時間後に出て、接触部位を越えて広がる。2つはしばしば重なる——刺激で壊れたバリアからアレルゲンが入り込み、慢性の手皮膚炎では両方が同時に働く。見分ける手がかりは、曝露の病歴と皮疹の分布・経過、そしてパッチテストpatch testパッチテスト（patch test）patch test（パッチテスト）である¹。

刺激性とアレルギー性の比較

flowchart TD
    A["曝露部位に一致した皮膚炎"] --> B["曝露歴を聞く<br>職業・化粧品・装身具・外用薬・洗浄剤・手袋"]
    B --> C["灼熱感・疼痛が主で接触部に限局<br>原因を除くと軽快"]
    B --> D["掻痒が主で拡大・遷延<br>原因を避けても治りにくい"]
    C --> E["刺激性を考える"]
    D --> F["アレルギー性を考える"]
    E --> G["原因の除去とバリア回復"]
    F --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='patch test'>パッチテスト</span>で原因抗原を確認"]
    G --> I["遷延・慢性の手皮膚炎ではアレルギー性の併存を<span class='jp-term jp-term-diagram' title='patch test'>パッチテスト</span>で確認"]

刺激性接触皮膚炎

急性

職場・家庭・庭・趣味での毒性物質 toxic substance 毒性物質（toxic substance） toxic substance（毒性物質） への曝露で起こる。いちばん激しいのは濃い酸・アルカリで、化学熱傷chemical burn化学熱傷（chemical burn）chemical burn（化学熱傷）になる。

防御の主役は角層stratum corneum角層（stratum corneum）stratum corneum（角層）（厚さと脂質層 lipid layer脂質層（lipid layer） lipid layer（脂質層））である。このため部位で入りやすさが変わる。

刺激物は性質で整理する。

障害の機序は、フリーラジカルfree radicals フリーラジカル（free radicals）free radicals（フリーラジカル） の発生、表皮酵素の阻害、DNA合成・修復の障害、脂質層lipid layer 脂質層（lipid layer）lipid layer（脂質層） と細胞膜の損傷、血管拡張と血管内血栓である。

症状は掻痒と疼痛で、淡紅色から濃赤色の紅斑、出血・水疱・膿疱、びらん・痂皮・鱗屑を生じる。接触した範囲に鋭く限局し、非対称で境界が明瞭なのが特徴である。治療は、原因物質causative agent 原因物質（causative agent）causative agent（原因物質） の除去（洗い流す）、外用または全身の副腎皮質ステロイド、鎮痛薬analgesic 鎮痛薬（analgesic）analgesic（鎮痛薬） である。化学物質chemical substance 化学物質（chemical substance）chemical substance（化学物質） の付着では、まず多量の流水で洗い流す。

慢性（累積性）

弱い刺激への反復曝露が積み重なって起こる。アトピー素因atopic diathesis アトピー素因（atopic diathesis）atopic diathesis（アトピー素因） のある人は危険が高い。外因に加えて皮膚側の変化——緩衝能 buffer capacity緩衝能（buffer capacity） buffer capacity（緩衝能）、脂質膜（セラミドceramideセラミド（ceramide）ceramide（セラミド））、水分保持能の低下——が重なる。好発部位は手・眼瞼・肛門周囲である。

皮疹は苔癬化 lichenification苔癬化（lichenification） lichenification（苔癬化）・鱗屑・亀裂fissure 亀裂（fissure）fissure（亀裂） が主である。治療は、刺激物の回避と安静、外用ステロイドtopical corticosteroid外用ステロイド（topical corticosteroid）topical corticosteroid（外用ステロイド）、保湿剤moisturizer 保湿剤（moisturizer）moisturizer（保湿剤） （脂質膜の補充）で、アレルギー性接触皮膚炎allergic contact dermatitis アレルギー性接触皮膚炎（allergic contact dermatitis）allergic contact dermatitis（アレルギー性接触皮膚炎） の併存がないかを必ず確かめる。

手皮膚炎

手は刺激への曝露とアレルゲンへの曝露が最も重なる部位である。欧州の9施設の紹介患者427例では、手湿疹hand eczema 手湿疹（hand eczema）hand eczema（手湿疹） の診断のうち刺激性とアレルギー性の接触皮膚炎 contact dermatitis 接触皮膚炎（contact dermatitis） contact dermatitis（接触皮膚炎） を合わせて58%を占め、38%が追加診断を1つ、26%が2つ以上もっていた²。つまり手皮膚炎は多因子の病態で、「刺激性か、アレルギー性か」と二者択一にせず、アトピー素因atopic diathesisアトピー素因（atopic diathesis）atopic diathesis（アトピー素因）・内因性の湿疹と合わせて評価する。

手袋は、内側に綿手袋、外側に防護手袋の二重にする。汗と閉塞自体が刺激になるためで、手袋の材質がアレルゲンになることもある。手湿疹hand eczema 手湿疹（hand eczema）hand eczema（手湿疹） の全体像は汗疱状湿疹dyshidrotic eczema / pompholyx汗疱状湿疹（dyshidrotic eczema / pompholyx）dyshidrotic eczema / pompholyx（汗疱状湿疹）とアトピー性皮膚炎atopic dermatitis, ADアトピー性皮膚炎（atopic dermatitis, AD）atopic dermatitis, AD（アトピー性皮膚炎）、疾患としての整理は手湿疹hand eczema手湿疹（hand eczema）hand eczema（手湿疹）を参照する。

間擦疹

皮膚どうしがこすれ合って生じる急性の浅い炎症である。自然の皺と、肥満でできる皺に生じる³。肥満では接触する皺が増え、糖尿病は肥満を介して危険因子になる。

• 好発部位：腋窩・鼠径・性器・指間web space (interdigital space)指間（web space (interdigital space)）web space (interdigital space)（指間）、包皮を切除していない包皮
• 成り立ち：機械的な浸軟 maceration浸軟（maceration） maceration（浸軟）、汗、細菌と真菌の増殖が重なる
• 皮疹：皺襞 fold 皺襞（fold） fold（皺襞） に沿った紅斑で、周囲に小さな丘疹が散らばる（衛星状 stellate (star-shaped)星状（stellate (star-shaped)） stellate (star-shaped)（星状））ことがある。この衛星病変 satellite lesion 衛星病変（satellite lesion） satellite lesion（衛星病変） はカンジダの感染が加わった目印にもなる

管理は、湿気と摩擦を減らすこと（吸湿性のパウダーやバリアクリーム creamクリーム（cream） cream（クリーム）、軽くて締め付けない吸湿性の衣類、運動後のシャワーと十分な乾燥）である。二次的な細菌・真菌感染があれば、病原体に応じて抗菌薬や抗真菌薬を使う³。

💡 間擦部intertriginous (area) 間擦部（intertriginous (area)）intertriginous (area)（間擦部） の紅斑は「刺激だけ」とは限らない。カンジダ症、白癬、脂漏性皮膚炎seborrheic dermatitis脂漏性皮膚炎（seborrheic dermatitis）seborrheic dermatitis（脂漏性皮膚炎）、逆位乾癬inverse psoriasis 逆位乾癬（inverse psoriasis）inverse psoriasis（逆位乾癬） が同じ部位に出るため、衛星病変satellite lesion衛星病変（satellite lesion）satellite lesion（衛星病変）・鱗屑・他部位の病変を手がかりに分ける。

おむつ皮膚炎diaper dermatitis おむつ皮膚炎（diaper dermatitis）diaper dermatitis（おむつ皮膚炎） は、尿・便・湿潤・摩擦に二次感染 secondary infection 二次感染（secondary infection） secondary infection（二次感染） （カンジダ・連鎖球菌streptococcal連鎖球菌（streptococcal）streptococcal（連鎖球菌））が加わる、乳児の最も多い慢性刺激性皮膚炎 irritant dermatitis 刺激性皮膚炎（irritant dermatitis） irritant dermatitis（刺激性皮膚炎） である。凸面に紅斑・びらんが出て、皺は通常免れる。病型とケアは小児科の該当ノートに譲る。

アレルギー性接触皮膚炎

成り立ち

表皮が主体の炎症で、遅延型過敏反応delayed-type hypersensitivity (DTH) 遅延型過敏反応（delayed-type hypersensitivity (DTH)）delayed-type hypersensitivity (DTH)（遅延型過敏反応） （IV型）の原型である。経過は2段階に分かれる。

flowchart TD
    A["低分子の物質が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stratum corneum'>角層</span>を越えて表皮へ入る"] --> B["皮膚の蛋白と結合し抗原として処理される"]
    B --> C["所属リンパ節でT細胞が感作される<br>この時点では皮疹は出ない"]
    C --> D["同じ物質に再曝露する"]
    D --> E["皮膚の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='memory T cell'>記憶T細胞</span>が活性化"]
    E --> F["24〜48時間後に湿疹反応"]

感作は、アトピーatopy アトピー（atopy）atopy（アトピー） 皮膚や傷んだ皮膚で起こりやすい。一般人口で1種類以上の接触アレルゲンに感作されている人の割合は、研究の中央値で約21%（範囲12.5〜40.6%）、ニッケルnickel ニッケル（nickel）nickel（ニッケル） だけで約8.6%と高い⁴。

⚠️ 授業資料との差：授業資料は接触アレルギー contact allergy 接触アレルギー（contact allergy） contact allergy（接触アレルギー） 性皮膚炎の「生涯有病率lifetime prevalence 生涯有病率（lifetime prevalence）lifetime prevalence（生涯有病率） 15%」を示す。感作されている割合（一般人口で約2割）と、実際に皮膚炎を発症する割合は別の量で、研究や定義で幅が大きい。「15%」は覚える値ではなく、感作者は人口の2割前後に達するという理解にとどめる⁴。

主な接触アレルゲン

ニッケルnickel ニッケル（nickel）nickel（ニッケル） は耳のピアスが危険因子で、女性の手湿疹 hand eczema 手湿疹（hand eczema） hand eczema（手湿疹） の危険因子にもなる⁴。

臨床像

診断：パッチテスト

病歴で疑ったら、パッチテストpatch testパッチテスト（patch test）patch test（パッチテスト）で原因抗原を確かめる。これは生体で行う誘発試験で、標準化した一定量のアレルゲンを基剤に入れ、背部上方に貼る。貼付は2日間が推奨され、除去したあとに複数の時点で判定する⁵。

授業の「48時間・72時間・1週間」は、この最適な計画（2日目・3日目または4日目・7日目前後）に一致する⁵。米国メイヨー・クリニックの後ろ向き解析 retrospective analysis 後ろ向き解析（retrospective analysis） retrospective analysis（後ろ向き解析） （金属と副腎皮質ステロイドのアレルゲンが主）では、3日目と5日目の判定が最適とされ、金・パラジウムやネオマイシン neomycin ネオマイシン（neomycin） neomycin（ネオマイシン） などの外用抗菌薬 topical antibiotic 外用抗菌薬（topical antibiotic） topical antibiotic（外用抗菌薬） では7日目以降の追加判定が役立ち、一部の保存剤・香料の反応は5日目以降に消えた⁶。ただし副腎皮質ステロイドでは遅発の陽性が少なかったと報告されており、欧州の指針がステロイドを7日目前後の判定が要るアレルゲンに挙げるのとは食い違う。判定は少なくとも2回、できれば3回行うと覚える。

日本の指針（接触皮膚炎contact dermatitis 接触皮膚炎（contact dermatitis）contact dermatitis（接触皮膚炎） 診療ガイドライン2020）では、判定の時期と記号の書き方が異なる。 貼付は48時間で、除去したあと、反応が消退する15〜30分後に判定する。判定は、貼付後48、72または96時間、そして1週間後に行う。複数回判定する理由として、金属試薬は刺激反応を誘発しやすいこと、一方、硫酸フラジオマイシン、ステロイド含有外用薬、金などは陽性反応が4日目、もしくはそれ以降に遅れて誘発される傾向があることを挙げる。上の「7〜30%」という見逃し率は日本の指針には書かれておらず、欧州の指針の記述である⁵。

判定の記号は、日本基準とICDRG基準で同じ「+」でも所見が異なる。

日本基準は++以上を、ICDRG基準は+以上を陽性反応とする。どちらの基準で記録したかを確かめて読む。⁷

次の表は欧州の指針の判定記号で、貼付部の紅斑・浸潤・丘疹・小水疱の程度により記録する⁵。

疑わしい反応（?+）も、ネオマイシンneomycin ネオマイシン（neomycin）neomycin（ネオマイシン） のように臨床的に重要なことがあり、濃度を変えた再検査や使用試験で確かめる。

⭐ 陽性＝原因、ではない。陽性反応は、病歴・皮疹の分布・曝露の実際と照らして「臨床的に意味があるか」まで判断して初めて診断になる。

治療

治療には3つの目標がある。

1. 急性の炎症を治す
2. 皮膚バリア機能skin barrier function 皮膚バリア機能（skin barrier function）skin barrier function（皮膚バリア機能） を回復する
3. 再発を避ける（原因の同定と回避がいちばん効く）

⚠️ 授業資料との差：授業資料は、アレルギー性接触皮膚炎allergic contact dermatitis アレルギー性接触皮膚炎（allergic contact dermatitis）allergic contact dermatitis（アレルギー性接触皮膚炎） の治療に抗ヒスタミン薬と抗菌薬を並べて挙げる。抗菌薬は感染の徴候がある場合の補助であり、一律には使わない。治療の組み立ては、疑わしい刺激物・アレルゲンの回避、エモリエントemollient エモリエント（emollient）emollient（エモリエント） と外用ステロイド topical corticosteroid 外用ステロイド（topical corticosteroid） topical corticosteroid（外用ステロイド） によるバリア回復と炎症抑制が中心になる¹。

関連する病型

• 光接触皮膚炎photocontact dermatitis光接触皮膚炎（photocontact dermatitis）photocontact dermatitis（光接触皮膚炎）：露光部 sun-exposed area 露光部（sun-exposed area） sun-exposed area（露光部） に出る。光パッチテストphotopatch test 光パッチテスト（photopatch test）photopatch test（光パッチテスト） で確かめる。→ 皮膚炎・湿疹群の臨床病型と治療
• 蛋白接触皮膚炎protein contact dermatitis蛋白接触皮膚炎（protein contact dermatitis）protein contact dermatitis（蛋白接触皮膚炎）・接触蕁麻疹contact urticaria接触蕁麻疹（contact urticaria）contact urticaria（接触蕁麻疹）：湿疹ではなく即時型 immediate-type 即時型（immediate-type） immediate-type（即時型） の反応。手湿疹hand eczema 手湿疹（hand eczema）hand eczema（手湿疹） の診断区分の1つである²。蕁麻疹の側は蕁麻疹の病態機序と臨床病型の接触蕁麻疹 contact urticaria 接触蕁麻疹（contact urticaria） contact urticaria（接触蕁麻疹） を参照
• うっ滞性皮膚炎stasis dermatitisうっ滞性皮膚炎（stasis dermatitis）stasis dermatitis（うっ滞性皮膚炎）：下腿の静脈うっ滞 venous stasis 静脈うっ滞（venous stasis） venous stasis（静脈うっ滞） に接触皮膚炎 contact dermatitis 接触皮膚炎（contact dermatitis） contact dermatitis（接触皮膚炎） が重なりやすい。→ 下肢静脈疾患・血栓後症候群post-thrombotic syndrome, PTS血栓後症候群（post-thrombotic syndrome, PTS）post-thrombotic syndrome, PTS（血栓後症候群）

まとめ

• 接触皮膚炎contact dermatitis 接触皮膚炎（contact dermatitis）contact dermatitis（接触皮膚炎） は、刺激性（直接傷害・用量依存dose-dependent用量依存（dose-dependent）dose-dependent（用量依存）・接触部に限局）と、アレルギー性（IV型・感作が前提・接触部を越えて拡大）に分ける。
• 急性の刺激性は濃い酸・アルカリによる化学熱傷 chemical burn 化学熱傷（chemical burn） chemical burn（化学熱傷） が代表で、慢性（累積cumulative 累積（cumulative）cumulative（累積） 性）は洗浄剤・水仕事・体液などの反復曝露が原因になる。好発部位は手・眼瞼・肛門周囲である。
• 手皮膚炎は多因子で、刺激性とアレルギー性が重なる。手袋は内側に綿、外側に防護手袋の二重にする。
• 間擦疹intertrigo 間擦疹（intertrigo）intertrigo（間擦疹） は皮膚の摩擦と浸軟 maceration 浸軟（maceration） maceration（浸軟） で起こる。カンジダ・白癬・脂漏性皮膚炎seborrheic dermatitis脂漏性皮膚炎（seborrheic dermatitis）seborrheic dermatitis（脂漏性皮膚炎）・逆位乾癬inverse psoriasis 逆位乾癬（inverse psoriasis）inverse psoriasis（逆位乾癬） と見分ける。
• アレルギー性は、パッチテストpatch test パッチテスト（patch test）patch test（パッチテスト） を2日間貼付し、除去後（2日目）・3日目または4日目・7日目前後に判定する（授業の48時間・72時間・1週間と一致）。日本の指針は、48時間貼付後に除去し、48、72または96時間、そして1週間後に判定する。陽性は臨床的な意味づけまで行う。
• 治療は原因の除去と回避が土台で、バリア回復と外用ステロイド topical corticosteroid 外用ステロイド（topical corticosteroid） topical corticosteroid（外用ステロイド） を使う。抗菌薬は二次感染 secondary infection 二次感染（secondary infection） secondary infection（二次感染） があるときに限る。